INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL DEL NOROESTE

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES #2

NOMBRE:PERALTA GASTELUM ARACELI

NSS: 03211761704 4F1974OR
FECHA: 18/03/2022
00: 15 HORAS
Cirugia General cama 4122 - HGR01

NOTA DE VALORACIÓN POR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Se trata de paciente femenino de 45 años de la cual solicitan valoracion para soporte multiorgánico con
antecedentes de HAS en tratamiento d elarga evolucion encontrándose con diagnostico de Fistula
enterocutanea/Sepsis/IRA, la cual se encuentra en cama 4122 del servicio de cirugia general, se encuentra
paciente en malas condiciones generales, sin interaccion con el medio.

Actualmente:
SV: TA 90/66mmHg, FC 134lpm, FR 29rpm, SatO2 96%, T 35.9°C.
- NEUROLÓGICO: sin aporte de sedante, infusion con dexmetomidina, sin datos de hipertesnion itracraneana,
pupilas 2mm, hiporrefelxicas encontrándose con ECG de 5 puntos.
-CARDIOHEMODINÁMICO: Se mantiene paciente con requermiento de aminas vasoactivas a dosis de
0.19mcg/kg/hra, con taquicardia sinusal, pulsos periféricos disminuidos, encontrando piel fría, llenado capilar de 4
segundos.
- RESPIRATORIO: Se encuentra ncon taquipnea mostrando respiracion de Kussmaul, tórax integro sin lesiones, con
murmullo vesicular normal sin estertores sibilantes o crepitantes.
- GASTROMETABÓLICO: Se mantiene en ayuno encontrando abdomen globoso con fistula en flanco izqueirdo con
salida de secreiosn purulenta, fétida, balndo depresible, no se encuentran megalias. S eencuentra con acidosis
metabólica msotrando Ph de 7.43 con Co2 de 10 Po2 de 163 Hco3 6.6
- NEFROURINARIO: Con sonda foley a derivación con orina de aspecto turbio, sin uso de diurético, con oliguria,
mostrando aumento de azoados con urea de 74 BUN 35 con Cr de 0.73

Laboratorios 17.03.2022: Creatinina 0.7, Glucosa 121, Bun 35, Urea 75, Potasio 4.5, Sodio 134, Leucocitos 44.00,
Hb 12.6, HTO 36.5, Plaquetas 407.000 TP 13.9 TTP 35.1 Inr 1.21 Fibrinogeno 415

Se encuentra paciente con datos de falla multiorgánica con ventana neurologica, hemodinamica, renal, por
oliguria, presentando SOFA score de 8 puntos con mortalidad de 33%, siendo ya valorado por medicina interna
quien comenta que de igual manera se negaron los familiares al manejo requerido, por lo que por parte d eterapia
intensiva se explica a familiar la necesidad del amnejo avanzado de la vía aérea para la estabilización por el
deterioro neurológico y el alto riesgo de muerte, aun así el hijo se niega al tratamiento, por lo que se informa a
servicio tratante que al no aceptar manejo inicial, no se ofrecerá manejo en terapia intesiva por lo que no se
acepta paciente, en caso de que el paciente cambie de opinión y se inicie manejo incial, solicitar nueva
interconsulta a nuestro servicio.

Escal Puntos mortalidad

a
SOFA 8 33%
Dr. Cesar
Dominguez Santana MB MEEC 992720667
Dr. Angel Perez Molina R5MEEC 98275277