BOLETIM PET VOLUN 04/2015 MANEJO DA DOR EM CAES E GATOSINDICE BOLETIM PET ™- INTRODUGAO. a —— IMPORTANCIA DO MANEJO DADOR FISIOPATOLOGIA D4 DOR, RECONHEGIMENTO DA DOR ‘TRATAMENTO DA DOR ——____ OPOIDES: ANTHINFLAMATOROS NAO ESTEROIDAS — AGENTES ADJUVANTES PARA O TRATAMENTO DADOR ESCADA DA DOR REFERENCIAS BIBLIOGRAFIGAS ‘SOLUQOES AGENER UNIAO PARA 0 MANEJO DA DOR EM CAES E GATOS:| a BOLETIM PET Profa, Dra. Denise Tabacchi Fantoni ——7ofesso8 Tha (MWe Docente do Depio, de Ciruga e verre te Seo tia ‘Anestesiologia da FMVZ - USP ee ee snaigesia, choaus hemodiuicéo ea INTRODUGAO Durante muites décadas a dor foi considerada —_enimais néo possuiam os mesmos atributos fisiol6- uma parie essenciel do processo de cura, uma —_gicos capazes de gerar as sensagdes dolorosas, consequéncia natural de diferentes doengas @ especialmente por no serem sencientes. Alem situagdes como o trauma, os disso, era enraizado entre nds procedimentos oirtirgicos, algo a médicos veterinarios, que o ser tolerade @ inerente a0 ser animeis deveriam permaneoer vivo. Esse conceito permeou 0 . com dor pois se movimentariam nosso pensamento durante os: menos, contriouinde para uma muitos miénios de existéncia do ’ melhor cicatrizago @ reparacao homem moderma fazendo com cirtrgica. que @ presenga da dor ou a necessidace premente de seu iratarnenta fossem pouco valor tomaram-se caricatos frente as zadas, especialmente para os ias evidéncias cientificas que animais, Estes foram ainda mais, comprovaram qua os animas viimacos por conceitos arcaioos, pois mutos tolalmente aptos para experimentar dor, acreditavam que os animais nfo experimentavama assim como os seres humenos, beneticiam-se de dor & semelhanca do homem, Enire as varias — tratamento anaigésico @ que a presanga sustenta- razées desta diferenca, acreditava-se qua os — da da dor 86 traz consequéncias nefastas, IMPORTANGIA DO MANEJO DA DOR Felzmente estes concsilos Neste aspecto, hoje Qutro especto crucial a sé que a dor nce Para o tutor, a percepoao de que ser levado em consideragao atada de forma o 6 0 fato do controle da dor adequada acareta ateragdes “euanimalndo est sofrendo€um estar sesociado a um melhor importantes em diversos ‘Ponto alto na relagao veterinario, —_resuitacio global do tralamen: sistemas orgénicos. Taguicar: paciente e cliente. Sentirqueo io, soja sie citirgioo ouclrico, dia, hipertensdo, taquipneia, veterinério esta preocupado como tanto do ponto de visia organi. prostragéo, depressao, perda bem estar do animal cria uma ‘co quanto do proprio bem estar de apetite, alteragdes imuno: sltuagaio de comprometimento 0 animal e de seu tutor. Certa- l6gicas © da coagulagao S80 maior perante o propritéria. Tene para tulcr, apercepgao alguns exemplos de altere: que seu animal nfo esté sofren- gdes Que podem acompa: do, esta livre de dor e que apre- nhar os animais com dor. Ainda, a dor aguda, trata- _senta qualidade de vida néo obsiante a stuagao da de forma inadequada, pode evolir en 30a clinica, é um ponto alto na relacdo veterinario, 60% dos casos para a dor crér paciente cliente. Sentir que o veterinério estépreacupado com o bem estar do animal or una situaglo de comprometimento maior perante 0 proprielario, Também ha que se ressaltar que em varios momentos @ doenga esté fora da expectat- va de cura 9 assim, conferir conforto e melhora da qualidade de vida do animal, 6 um importante ato. FISIOPATOLOGIA DA DOR ——— A dor tem a fungao de preservar a vida ou a integrdade fisica do indivdua © por esta razlo dizemos que ela, a priori, tem um, BOLETIM PET - tores, terminagées nervosas lies encontradas nos mais diferentes tecidos (pele, visooras, perios- teo, vasos sanguineos, misculo esquelético) que transformam 0 impuiso quimico em impuiso el6tr- co, O impulso caminha pelo nervo chegando ao como dorsal da medula (CDM). Nesta estrutura 0 impulso pode progredir por tratos nervoses (feixes neuronais de projseao ascendente) alcangando os centros cerebrals superiores & causando a sense: go de dor propriamente dila, ou pode ser bloque- ado por sistemas que modulam ou bloqueiam a sua ascenséa. Os jémacos empregados para 0 controle panel fsiol6gico muito importante. ‘Ador pode ser da dor poderéo agir em qual- Entratanto, quando este fenéme- ereeiade woe quer uma das fases: transdu- no & duradouro @ exacetbado. 88 Som ertrio temporal $40 (impuso quimico transfor respostas que ocorem no orga- nismo so extremamente deleté- rias, pois como mencionado ante riommente, igo repercutir desiavo- ravelmente em todo 0 organism. Ela pode ser de origam somética ou visceral @ pode corer por diferentes causas (cAncer, trauma, doenga artiou: lar, discopatia, neuropatia diabética entre outras). Pode ser inicialmente classficada de acordo com um critério temporal em dor aguda ou crGnica 6 em relago a sua origam em dor inflamatéria ou dor neuropética. A dor inflamatéra 6 a qua ocore pela lesfo tecidual, como por exemplo aqueta que advém do trauma cinirgico, ao passo que a dor neuropética é 4 quo corre par lesao dirata do sistema nervoso, No caso da dor inflamatéria, as células lesionades linea uma série de substancies, entre elas o potassio, ons hidrogeniGnicos e ATP, enzimas que No meio extracelular atuam sobre © cininogSnio formancio a bracicinina, além de degradaram os acidos graxos de cadeia longa, Inicia-se assim uma cascata de fenémenos que cursarn com a produgdo de substancias derivadas da quebra do Acido aracd6nico e intensa vasodilataao por agao da bradicinina. Dentre as substancias oriundas da metabolizagéo do dcido aracdnico esto as pros- taglandinas que estimulam fortemente os nociceo- ‘em dor aguda ou crénica e em relacdo a sua origem ‘em dor inflamatéria ou dor neuropatica. mado em elétrico), transmissao {2 impuiso 6 conduzido desde o nocisaptor até © como dorsal da medula), modulagao {na medula espinhal © percepgao, quando o estimulo nociceptive atinge 0 cortex cerebral sendo finalmente percebido como dor (Figura 1), Os principais neurotransmissores axci- tatérios que participam da conducdo do impulso na medula s&o 0 glutamato, a substéincia P e 0 agpartato, a0 passo que os inbitérios sa 0 écido- -gama-arrino buttico (GABA\, a glicina, a serotoni- 1na, a noradrenalina, a enosfalina ¢ a acaticolina Os recoptoras que responder & acéo dos neuro- tansmissores exciletoios so 0 AMPA (éci afa-amino-3-hidroxi-6-meti-4-isoxazol propiérico) 20 NMDA (N-meti-D-aspartato) Quando a dor é classificada como neurapatioa, entende-se que em algum momento (oresente ou passado) ocoreu a injria do tecido nervoso, ou ‘seja, a dor poderd estar presente ern uma situagao ‘na qual jd houve a reparagao da leséo inicial, mes devido a alteragdes estruturais € bicouimicas, a sensagéo dolorosa 6 perpetuada, A classiicagao da dor desta maneira é impor- ‘tanta e durante a avaliagdo do quadro de dor deve ser considerada, pois a presenga do componente neuropatico da dor les%o nervosa) au a cronifica-BOLETIM PET Figura 1: Processos da transmissio da cor @ atuago dos térmacos. 940 de um processo doloroso qualquer implicaré no emprego de férmacos proprios. A dor crérica é aquela resultante da perpetua .¢20 da dor aguda além do tempo normal previsto para a reparagao tecidual. Na iteratura este terip0 @ distinto entre os diferentes, autores, podendo veriar de 3 6 meses. Por exerplo, 58 considerames uma cirurgia de josho sem intercorrén- clas cinirgicas, caso 0 animal continue apresentan do dor decorridos 3 mesas do procadimento, esta j4 poderé ser considerada crénica, © importante é se ‘ter em mente que o problema néo apenas uma questéio de némina. Quando ocorre a croniticagéo do proceso doloraso, provavelmente ateragdes estruturais e broavimicas importantes j& oooreram em todas as estrulures envolvidas na ativagio, propagagao, processamento @ modulago do sistema nociceptive, @ ponio de haver hipersensi- A classificagéo da dor (inflamatéria ou neuropética) é importante e durante a avaliagéo do quadro de dor deve ser considerada pois a presenga do componente neuropatico da dor {(lesdo nervosa) ou a cronificago de um proceso doloroso qualquer implica no emprego de farmacos proprios. bilzagdo de estruturas centrais ¢ periiéicas que perpetuam e ampificam o fenémeno dotoroso independentements da estimulago peritérica continuar presente, Estas modificagées ro sistoma nociceptive podem coorrer tanto devido 2 lasdo Gireta do sistema nervoso (dor neuropética) como por sensibilzagao continua do siste- ma de ativagao neuronal, ou seja, pela cronificagdo de um proceso agudo, Estas altoragbes expi- cam porque um estimulo antes inécua como 0 rogar de um dedo na regiéio acometi- da acarreta uma resposta exagerada do animal (alodinia) ou porque um estimulo numa regiéo sadia porém préxima aquela afetada tamoém esenoadeia uma resposta de dor (hiperalgesia) Estes mecanismos de perpstuagao do fenémeno doloroso explicarn porque 0 tratamento, no caso da dor crénica, é especializado.RECONHECIMENTO DA DOR Um dos grandes desafios no tratamiento da dor & sem ctivida alguma 0 seu reconhecimento. ‘Alguns animais demonsiram claramente que néo esto bem por meio de alteragdes de comporta- mento facilmente notadas pelo tutor ou pelo médica veterinario. Os ces por exemiplo, podem ficar amuados, perder o apetite, morder quando tocados, vocalizar, perder 0 interesse por brinca- deiras entre outras alteragdes. JA os gatos, até mesmo por serem caga- dores soliérios na nature- za, tendem a demonstrar a dor de forma menos veemente. Na dor aguda geraimente as mudangas de comporarnenta $0 mais drésticas @ portanto chamam mais a ateng&o oo tutor. Entvetanto a dor crénica, por exemplo a ‘do c&noer, € mais insidio- a, Se instala paulatinamente, fazerdo cam que as alteragtes de comportamanto surjam também de ‘orma rais lenta, fazendo com que o tutor muitas vezes no s3 dé conta que seu animal esta com dor. Na vardade, na maioria das vezes, a dor no & a queixa principal quando 0 tutor leva seu animel cam algum tipo de neoplasia para 0 velerinério. Por esta 1270, deve-se insislir no ciagnéstioo da dor, inquirindo ao tutor se o animal apresentou altera- bes recenterriente, se_modiicau algum hébito. Um questionario de avaliagdo de qualidade de vida para ces com cancer & um instrumento interes sante para avalar o animal inicialmente, a sua resposta ao tratamerta, bam como a evolugao do quadto, € 0 tutor fica particulamente contente em participar mais ativamente deste proceso, De fato, 0 que & imprescindivel ¢ avaliarmos 0 grau de dor de forma mais sistemética, atrbuindo nesta avaliagao uma nota que pernita identificar a0 longo do tatarnento se 0 animal esta malhorando ound. Na literatura estéo cisponiveis varios instru- mentos que nos permitem graduar a dor mais Qa ‘© reconhecimento da dor 6 muitas vezes um desafio. Os cées por exemplo, podem ficar amuados, perder o apetite, morder quando tocados, vocalizar, perder 0 interesse por brincadeiras entre outras alteragdes. Ja os gatos, até mesmo por serem cagadores solitarios na natureza, tendem a demonstrar a dor de forma menos veemente. BOLETIM PET ™ acuradaments tomando a escoha de tarmaces, doses € associagdes enelgésicas menos empiri- cas. Hé escalas subjetivas como a escala numér- ca verbal na qual o cuidacior cu 0 médico veterind- tio atrioui uma nota de 0 a 10 para o animal senco © zero a auséncia de dor @ 10 a piar dor possival simplesmente observando seu comportamento. ‘Apesar de subjetiva, esta escala, assim como a Escala Visual Analogica (EVA), na gual emiprega-se uma linha de 10 m para pontuarmos a dor (0 sem dor, 10 pior dor possive), 6 uma feramenta bem simples de ser utlizada no dia a ia, podende também ser aplcada ao tutor do animal oara auuliar na avaliagao do animal Uma modificagao da EVA & aquela na qual se realza a avaliagéo visual porém interaginda com o animal (DNAS - Dynamic and Interactive Visual Analogue Scale). A avaliagdo 6 realizada em 4 fases muito simples. nicialmente © animal 6 avaliado & distncia notando-se seu comportamento & postura. Num segundo momento, aproxima-se do animal ¢ verfioa-se se howve alguma mudanga. Na terceira etapa, avelia-se por meio de uma presséo na ferida cirirgica ou na leséo, a resposta que 0 animal apresenta frente a essa manioulaogo, E na guerta etapa realiza-se uma aveliagdo global do grau de dor e nivel da sedacao. Findas as 4 etapas de avaliag&o, pode-se atribuir uma nota por meio desta avalagéo conjunta. Faciltando a quantificago da dor, pode-se também atribuir uma nota frente a resposta & manipulag&o da ferida cirdrgica. Assim, o animal sem dor recebe a nota 0 pois no responde 20 estimulo de presséo na ferida; 1 0 que esboga uma leve resposta, como por exemplo um meneio de cabega quando a ferida é pressionada, mas no quando tocada; 2 0 animal que ainda aparenta estar bem, porém so retrai quando a ferida 6 tocada; 3 6 a nota doBOLETIM PET Modificagao da Escala Visual Analdgica pelo método de interagao com o paciente (DIVAS - Dynamic and Interactive Visual Analogue Scale) 0-0 paciente néo se manifesta ao toque da lesdo 1-0 paciente reage & press da leséio, mas n€o ao toque da mesma 2-0 pacionte se retri perante 0 toque da lestio 3 - 0 paciente permite © toque, mas resposta 4 exacerbada eo mesmo 4-0 pacienta se manifesta sem ao manos haver 0 toque na leséio animal que ainda permite que a ferida soja tocada, mas responde veementemente 80 toque; e 4 6 aqusla situagéo na qual o avaliador nem sequer precisa tocar a ferida cirtrgica para desencadear uma resposta do paciente. So partanto cinco pontos (0-4) que podem ser transportados para a EVA levando-se em conta que nesta escala a pontuagéo é de Oa 10, Por outro lado, as escalas mais objetias com- preendem uma avalagéo mais pormenorizada, com a andlise de parémetros de cornportarnento, maenifestagdes posturais, alteragdes de frequéncia cardiaca, pressao arterial entre outras. As princi- pais escalas empregadas so a de Glasgow modi- ficada, a de Melboume, a de Colorado, ¢ a proposta por Brondani et al. (2012). Embora estas: escalas sejam mais adequadas para a avaliagéo da dor, 80 mais difcals de serem implementadas na rotina diiria de uma clinica, necessitando muitas vezas uma maior expertise do avaliador € certamente damandanclo mais tempo. © impor- ‘ante 6 que utiizemos algum método sistematizado de avaliagao com o qual possamos avaliar a dor da forma continuada e comparando as diferentes tapas de todo 0 provesso. De qualquer maneira também deve-se ter em. mente que 0 reconhecimento da dor deve envolver uma avaliagae muttifatorial. Além das escalas e da avalago dos parémetros jé mencionados, deve-se levar em conta 0 grau de dastruigao tecidual que o procedimento ou 0 trauma ou ainda o tipo de ‘tumor acarretam. Desta maneira sabe-se que os Procedimentos de pequena monta cursam com dor leve pois @ leséio tecidual & pequena. Procedi- mentos como a castragao de fémeas, que envo!- vem um trauma tecidual maior, podem gerar dor moderad, 8 passo que uma amputagso de um membro acometido por osteosarcoma de gran- des proporgées a gerar dor intensa. Pode-se ainda alcangar um patamar maior ck dor, que seria ©.de dor excruciante/torturante, como seria o caso da ciscopatia cervical, a ablaga de conduto auci- tiva, a dor provocada pela trombose venosa (Figu- ra 2). Deve-se levar em consideragao que 0 grau de dor varia sobremaneira com a presenga de inflamago excessiva e injria de tecido nervoso. aeFigura 2: Graus de dor previstos de acordo com procedimentos realizados ou doenga ee Dor leve J Limpeza J Sutura de pele J Retirada de pontos Dor moderada J Cirurgia Intraocular Dor forturante 4 Castragao de fémea 5D cite shen Abscessos com shat ‘comprometimento de tecidos : Colica de origem isquémica adjacentes Politraumatismo grave _/ Artroscopias J Cirurgia de hérnia umbilical J Obstrucao uretral TRATAMENTO DA DOR Os pontos chave para 0 sucesso na tratamento da dor podem ser visualizados no Quadro 1, 6 G0 pautados por trés pilares fundamertals: a avalagao meticulosa @ continuada do paciente @ do grau de dor apresentado; o tratamento individu- alizaco para cada paciente; 0 grau de dor estabe- lecido conforrne a escada analgésica da Organiza- ‘980 Mundial de Sade (OMS) (Figura 2). Entretanto, 0 principio fundamental para o trata- Dor intensa J. Enucleagao J Fratura patolégica J Politraumatismo J Cirurgias ortopédicas J Artroscopia/tomia J Discopatia cervical mento da dor é que éla deve ser sempre tratada, no havendo qualquer situagao na qual a cor deve ser tolerada, © tratamento farmacolégico da dor é baseado no ernprego dos opicides, ant-infamatérios no esteroidais (AINES) e anestésicos locals, alér do uso dos adjuvantes como a cotamina, os antide- pressivos tricicioos, os anticomuulsivantes €, em casos especiais, 08 alfa-2 agonistas, BOLETIM PET. ™,BOLETIM PET Quadro 1: Regres {undamentais para a instituicdo @ a sucesso cA terapia analgésica 1. Fazer um plansjamento antecipado da terapie analgésica de acodo com o procedimento a ser realizado, 2, Estabelecer a terania analgésica de acorda com o grau de dor que a procadimento acareta e valendo-se da Escada de Tratamento da Dor proposta pela Organizactio Mundial da Satie, 3. Empreger 0 concelto de analgesia mutimadal assaciando, sempre que passive, férmacos de diferentes classes, 4, Utlizar sempre 0 conceito de analgesia de horéro, ou seja, empregar @ prescrever os analaésioos en orérios pré-estabelecidos e no apenas quando 0 animal apresentar dor. 5, Quantficar 0 graui de dor au a presenga de dor cortinusdamente, ajustendo doses quando possivel ‘ou remanejando 0 tratamenta se nacessério; considerer qua a experiéncia dla dor varia de indivduo para indviduo. 6. A dor deve sempre ser tratada, no importando sua origem, grau, se é aguda ou crénica, 7. Para @ dor aguda Considerar que 0 grau de dor é mais Intenso nas primeiras 24h, sendo que as primis 6 horas s8o crticas. Figura 3: Escada ce Tiatamento da Dor da Organizagao Mundial de Sade (OMS} Opioides potentes + AINES Anestésicos locais e/ou adjuvantes Opioides fracos + AINES Anestésicos locais e/ou adjuvantes OPIOIDES AINES, dipirona Os opioidies ainda so consideracios os agantas padrdo ouro para o ‘ratamento da dor pois promo- ‘yer sou efetivo controle, além de sedacao e uma sensago de euforia, Em termos de efeitos adiver- ‘sos, quando administrados de forma adequada e em doses pertinentes a situagdo apresentada e a esoécie, s8o de pequena monta © facilmente controlades. No Quadro 2 encontram-se desert- tas as principais alteragdes associadas ao uso dos oploides. importante ressattar que efeitos sistémi- 0s tals como bradicardia © depressao respiratéria, estdo mais relacionados ao uso dos opicidesfortes, & via de administragéio e sobretude a dose destes agentes. Por exemplo, @ morfina e a meperi- dina, quando administradas pela va intrevenosa de forma répida em bolus, podem acarretar liberacao de histamina ¢ hipotenso, razo pela qual estes agentes devem ser adrinistrados lentamente quando emnpregada esta via a evitados em pacien- tes portadores de mastocitoma. Outro efeito adver- so importante da morfina é a mese que pode ocor- era despeito da administragao de acepromazina, quel dirinui esta incidéncia em 50%, ou metocio: pramida, Por esta razéo © de mansita ideal, a melhor forma de se utlizar a morfina nos cBes é aciministré-la no perfodo trans-operatério, quando o animal jd se encontra em plano de anestesia, ou ptéximo ao témino da clrurgia, minimizando assim Co risco de aspiragéo. Em recente revisio sobre este tema, demionstrou-se que 0 risoo de pneumonia por aspirago em cées 6 mais comum do que se imagina e a incidéncia maior do que em huranos, Este é um risco que pode ser facilmente evitado a0 se empregar outros férmacos analgésicos na MPA, pois deve-se levar em consideragao que @ pneu- monia por aspirago pode levar 0 animal ao ébito @ por-mativo injustiicével. Mesmo empregando-se a morfina pela via subcutanea, em doses mais altas, de 0,4 2.0.5 ma/kg, os episédios emétioos ainds podem ocorrer, O tramadol nao promove émese o por ser farraco de ago mista fatua em receptor opioide mi - 11 e diminui a recaptagao de noradrona: lina e serotonina), sabidamente néo promove depressao cardiovascular € respratéria. Jé a mori naeametaciona, por serem opioidk BOLETIM PET promover bracicardia @ hipotenstio, além de dopressio respratéxa, efeitos todos associados as doses adiministradas ¢ via de administragao. Entre- ‘tanto, se empregados de maneira adequada, so excelentes agentes, De maneira geral os opicides potentes, devem ser utlizados de forma ouidadosa, ¢ administrados com observagao atenta do animal Ponto importante taminém em relag&o a0 uso adequado dos opicides 6 que a dose deve sor ajustada para cada individuo. Geralmente inicla-se a terapia com doses mais balxas e se faz incremen tos paualinos caso hala necessidade, sobretuda ros anirnais geridtioos, No caso da morfina, incrementos de 0,1 mg/kg a cada 10 minutos podem ser realizacios até que se alcance a analgesia adequada; para 0 tramadol incrementos de 1 mg/kg s30 também factiveis © para a metaciona de 0,05 a 0,1 mg/kg (Uma grande ventagem deste grupo de férmacos reside na expressiva Guantidade de agentes disso- nivels no mercade @ nas varias apresentacdes {oomprimidos, formulagdes injetéveis, formuiagdes para administtacdo tanscérica). Isto posstolta que asies agentes sejam empregados de véries formas, faciltando a adequagao das doses © 0 periodo de administrago. A morfina por exemplo, quando acministrada na. dose de 0,1 mg/kg peta via intravenosa, epresenia duragdo de ago de 4 horas; pela via epidural de 24 horas. Ademais, os analgésicos opioides também apresentam diferen- tes poténcias, fato que facilta a escolha dest agentes para as diversas situagdes de dor, Assim Cen es Cue Sree cn mee See ACY Peete eu ee SCE eee Sue Eo folate) CNet Ree aac) ee oo Cm Ls Poe eon En Bee Det Ree ere Rad respiratéria, estao mais r Bee ee Coe co Ee gO ee ene Pe ene Tut ete cee ee hei Se na Pease no Sto AML Pee OCR Rc og eee eee eesBOLETIM PET Quadro 2: Principais efeitos adversos relacionacios ao uso dos férmacos opiaides Efeitos adversos dos opioides Retengao urinéria —Hipo/hipertermia sendo, podem ser dlassiicades de acorco com ‘sua poténcia em apioides fortes (fentani, remifenta- nil, morfina, buprenorfina e metacona por exerplo} @ em opioides fracos (tramadol, codeina e butorfa- nol). De mansira geral os opicides fracos so utlizados para o tratamento da dor leve a modera- da 20 pas80 que 08 fortes para as dores mais intensas. Também s80 clasificados de acordo com sua agéo agonista (agonista pleno ou parca), agonista-antagonista ou antagonista nos diferentes receptores opioides, pois estes férmacos atuam em receptores espectiions que, quando ativacos, Quadro 3: Receptores opioides © agéo desencadeacia, desencadeiam uma ago espectiica (Quadro 3), Por outta lado, no caso dos antagoristas, séo capazes de antagonizar @ ago do agente agonis- ta, Esta 6 outra interessante caracteristica deste incrfvel grupo de férmacos, pois agentes com ago agonista-antagonista, como a nalbufina, so cava~ zas de antagonizer @ depresséo respirat6ria ou & cistoria desencadeada pela ago agonista no receptor ide um agente puro e ainda serem capa- zes de promover a analgesia por sua aco agonista em receptor K. Be Noo ee OC ec) Analgesia espinhal Hyd, analgesia som efeito Analgesia supraespinhal He 5, i, analgesia ‘sem efoito Sistema respirat6rio He depressio sem efeito ‘Tato gastrointestinal rs irinui sem efeito Sedacao Be aumenta ‘som ofolto Apotte woe aumenta, eae Distoria « aumenta ‘sem efelto Protectina /GH , aumonta ---- Diurese Ee aumenta Liberagtio ACH h, 2-7: Se SR a Liberace DopaminaBOLETIM PET ™. ANTI-INFLAMATORIOS NAO ESTEROIDAIS ——____ ‘Sao fémacos amplamente uilizados para o trata- mento da dor em arimeis. Possuem agao ant-infla- matéria, antitérmica e analgésica a qual pode variar em magritude de acordo com 0 agente. O principal mecanismo de ago destes férmacos esté relacio- nado ao bloquelo das cicloxigenases 1 @ 2 (COX-1 2 COX-2}, acaretando desta forma a inibicdo da fornagao de vérias substéncias fundamentals para ‘0 bom funclonamento do organismo. Dependendo do agente havera bloqueio mais importante da COX-1 ou da COX2, fato que estaré relacionado também & maior incidéncla ou néo de efeitos acver- 08, De maneira geral, 0s agentes com ago inbits- ria mais pronunciada da COX-1 acarretam efeitos adversos mais importantes, mas 0 bloqueio da COX-2 também pode ser prejudicial AGOX-1 é responsével pela sintese das prosta- @andinas, prostacidinas e tomboxanas que mediam a protegao da mucosa géstrica, causam vasocilatago renal e a agregacdo plaquetéia entre outtas fungdes. Assin sendo, quando de seu bloguio, estas agdes podem ser total ou parciah mente inibidas acarretando efeitos adversos impor tantes tals como sanaramento © ulosragio da mucosa gastrca, insuficiéncia renal aguda e sangre- menio. A chance destes efeitos oocrerem aumenta em situagées nas quais ha hipotensao, hipavoleia, em pacientes idosos e nas associages com) aminoglicosideos, Por estas razées, a administragao do AINE na medicagéo pré-anestésica deve ser evitada pois em qualquer procedmento, mesmo ‘ue todos os quidados sejam tornados, pode cor rer hipotenso e/ou sangramento. Aderrais, vérios estudos apontam que 0 uso preemptive (antes da incisdo cindrgica) do AINE nao esté associado a dlminuigao do grau de dor no pés-operatério, ou a necessidade de menores doses e em maiores inter- valos de tempo, ou seja, 0 real efeito preemptivo no 6 observado. No caso da COX-2, sabe-se que seus metabsi- tos esto relacionados & mediagéo da liberago de renina, ragulag&o da excregao de sédio @ manuten- co do fluxo senguineo renal, ou seja, ela também est relacionada a fungées fisilégicas importantes. Eniretanto, a expresso da COX-2 aumenta em quase 20 vezes quando ha injiia tecidual e hfiama- 80, a0 paseo que na expressfio da COX-1 0 aumento 6 da ordem de apenas 2 @ 3 vezes, raz80 pala qual os férmaces com ag89 mais seletiva na COX-2 possuem uma efetiva ago anti-inlamatéria ‘com menor chance de promoverem efeitos adver- 508, [sto nao significa que ages deletérias também no possam ser observadas quando do emprego dos AINES mais seletivos, Porém a chance de coor rerem & certamente menor. Contudo, 08 mesmos ‘cuidados quanto & administragao destes {érmacos devern ser observados: avaliagao frequente, seguir a posdlagia recomendada e evitar 0 emprego nas. situagdes que podem propiciar ooorénoia dos efeitos adversos, jA mencionadas anteriormente. Outro aspecto a ser considerado é 0 uso destes agentes nos gatos, uma vez que, em decoréncia da maior dificuldade de glucuronidagéo nesta espé- Gie, a toxidade é mais itequente. Em estudo de farmacocinética da déoada de 90, os autores, ‘observaram que a mela vida do carprafeno no gato pode varier de 9 a 49 horas (Taytor et al. 1996). Por ‘outro lado, em estudo mais recente, esse farmaco, quando administrado pela via subcutainea em gatos num perfodo de 6 dias, no causou aualauer efelto adverso (Steagal et al. 2008). De manetra geral s80 considerados agentes com ago predominente em COX-2 0 carprofeno, o meloxicam, vedaprofeno de ago selativa na COX-2 0 mavacoxib ¢ 0 froco- 2x figura 4). (Fantoni et el. 2015) Figura 4: Grau de seletividede para. COX-1 ou COx2 SeletividadeBOLETIM PET A chance de efeitos adversos com o uso de AINES aumenta em situa: Ce aca OM aC aun Pe eee RL or Peete Con aur Toon ee SES Coa Cee ee a Rue eg ere a aT Peete eno un mi cr ec! Rear utc Ue eee anteriormente sao de extrem: Nao obstante as consideragées apontadas, os AINES sao exoelentes férmacos para 0 tratamento da dor e devem estar presentes para 0 controle da mesma em seus graus conforme agonta a Escada de Tratamento da Dor da OMS, uma vez que contri- tbuer da maneira impar para uma menor sensibil- zacéo dos naciceptores, Outro férmaco empregado com sucesso no ‘ratamento da dor em oes @ gatos € a dipirona, Ne Re ci Ue MC Dee ieee Re Me aie) SUC especialmente quando associada aos opioides € AINES, Acredita-se que a dipirona alue por um mecanismo diferente ao dos AINES e, por esta raz, raramente so cbservados efeitos adversos, A cipirona quando associada aos AINES e opioides promove um melhor incremento da antinocicep- G0, fato evidenclado em estucos experimantais, em humanos e no cdo. Quadro 4: Doses e vias de adiministragéo dos AINEs comumente utlizados em cas @ gatos GATO.BOLETIM PET AGENTES ADJUVANTES PARA O TRATAMENTO DA DOR Ha muitos anos, térrmacas indicados para o trata- mento de outras doengas tém sido utlizados também para o tratamento da dor, sobretdo a dor crérica de origem neuropética ou nao. HA varias classes de agentes sendo ullizades atualmente como anticonvulsivantes, antidepressivos, bifosfo- nados [inibem a atividade osteoctéstica), bioquea- dores de receptors NMDA, bloqueadores de receptores da neurokinna 1 {maropitan) entre outros. Alguns apresentam resultados mais satisfa- tGrios do que outros, sendo gue hé agentes que ainda aprosectam respostas inconsistentes. Alau- mas opgdes séo apresentadas a seguir. Os anticonvulsivantes como a gabapentina séio capazes de diminuir os disparos @ a alividade de alta frequéncia neuronal, So férmacos bem tolerados eM ces @ gatos promovenda sadagao © sonolén- ia como principals efetos adversos, As doses veriam de 6 a 10 mg/kg podindo ser administrados cada 12.0424 horas. Os antideoressivos tricislicos séo outra classe de fémacos que podem ser utiizados & semelhanga da gabepentina. O agente mais empregado é a arritipiina na dose de 0,5 a 2 mg/kg a cada 24 horas. Este agente cormega a apresentar os melho- res efeitos apos 3 a 5 clas de seu inicio. Tanto a gabapentina quanto a amttipitlina S80 introduzidos no perioda nature por conta de seda- 0 adicionel ¢ incugS0 do sono, fato importante para os arimais quu9 se encontram com muita dor & privagdo do sono, Podem ser utlizados isoladanen- te nos quadros de dor orénica leve ou associados Quadro 5: Protocoiss de tratamento da dor 0s AINES @ opioides quando a dor & mais intensa. Qutro grupo de féimacos que tem ganhado Snfasa atualmente no tratamento da dor orénica 6 0 dos bloqueadores de receptores NMDA, sendo os, principais representantes a cotamina ¢ a amantadi- nna, A cetamina tem sido empregada com sucesso em vérios casos de cAes e gatos com dor orénica. Uma forma de adrrinistré-la 6 pola via euboutinea ou via oral, na dose de 0,3 mg/kg és vezes por cia, durante 3 dias. Deve-se ter em mente entretanto que séo Pouos os estudos prospectives, randomizados, encobertos com os farmacos mencionadas neste topico, havendo muito mais relatos passoais Propriamente ditos que artigos cientificos sob o tema Deve-se levar em conta também que, am da terapia farrmacoligica, outras formas de tratamanto podem ser associadas como a acupuntura, a ‘isioterapia os cuidados pallativos que, em geral, muilo contriouem para a melhora do quadro clinico do dor. As vezes pequenos aspectos da vida dria do paciente padem ser incrementacos contriouindo para uma melhora sensivel do quadro apresentado. Assim, por exemplo, clta-se o uso de colchdes adequados (casca de ovo) pare evitar escaras nos animais que ficam muito tempo deitados, pisos apropriados para @ dearibulago, controle do peso ‘em animeis obesos, ambiente acolhedor com temperatura agradével, alimentacao palatavel e de facil adminisiracdo.BOLETIM PET ee —————————————— ee Finalmente, ap6s uma breve revistio dos princi- pais farmacos © aspectos relacionados ao trata: mento da dor, deve-se ter em mente que a dor serd tratada de forma adequada epenas se féma- cos, doses @ a indvidualizagéo da terapéutica forem instituidos corretamente. A Organizagéio Mundial da Satide, na década de 80, estatveleceu que a medicagao para a dor deva ser estabslecida de scordo com a escada representativa dos Giferentes niveis de dor (Figura 2). Assim, para 0 tratamento da dor love, devem ser utiizados os anaigésicos no opioides como os AINES e/ou & PONTOS CHAVE TIT dipirona, Para o tratarnento da dor mederada, aos AINES e dipirona cleve-se obrigatoriamente asso- iar um opioids fraco (tramadol, codéina), Para 0 tratamenio da dor intensa devem ser empregados 08 AINES, opioide forte (morfina, metadona, fenta- nil) e/ou aiprona. Especialmente neste grau de dor, © emprego de anestésicos lacais também 6 man- Gatério € deveria estar sempre presents. Lembrar que, para qualquer grau de dor crénica, com ou sem 0 componente neuropaticn, os fémacos agjuvantes dever sor associados. * A dor pode ocasionar alteragGes importantes em diversos sistemas organicos. Hipe7=ns0, atteragéo Imunoligica e cistirbios da coagulagéo so alguns dos efeitos deletérios oa dar no corganismo. * O controle da dor esta associado a um melhor resultado global do tratamento, seja ele CGrérgico ou clinico, tanio do ponto de vista arganioo quanto do préprio bam estar do animale de seu futon. * Aclassificagao da dor pode ocorrer pelo critério temporal (cior aqiida ou cronioa) ou de acardo ‘com sua arigem (dor inflamatéria ou dor neuropatica) ‘¢ A dor orénica 6 aquela resukante da perpeluagéo da der aguca além do tempo nomeal previsto para ‘a reparagéio tecidal © A dor neuropatica 6 aqusla que resultou de uma injiria do tecida nervoso (no presente ou no pasado} e que mesma jd havendo a reparagao da leso inicisl, a sensago dolornsa é pemetuada. * Na dor aguda as mudancas de comportamento so mais drésticas ¢ portanto chamam mals a ‘tengo do tuter, ao passe que na dor crénica, as eteragtes de comportamento surgem de forma Ienta, fazenda com que o tutor muitas vezes nfio se dé conta que seu animal esta com dor, '* Aidentificagao da dor pode ser um desafio, poranto 6 iimpertarta que utlizemas: algun método sisternatizado de avalagSo com o qual possamos avalar a dor de forma continvada ¢ comparando 63 diferentes eianas de todo 0 processo, Um método muito born © pratico de avaliagao da dor 6 a Escala Visual Analégica pelo métado da interag&o com o paciente (DIVAS). '* O tratamento farmacolégico da dor basela-se no uso de opicides, antvinflamatérias nao -esteroidais (AINES) e dipirona, além co uso dos adjuvantes como cetamina, antidepressivos ‘riciclioos, anticonwUsivantes 6, em casos especials, alfa-2 agonistas., * Além do conhecimento das classes farmacolégicas, de sous bensficias @ possivels efeitos ‘adversos, deve-se levar cm consideraco aspecies colidianos da vida co paciante, como mudanea ambiental e terapias adjuvantes, como acupuntura ou reabilitaggo.BOLETIM PET. ™. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1, Brondani, J. T:; Luna, S. P.L. Beier, S. L.; Minto, B. W.; Padovani, C. R. Analgesic efficacy of perioperative use of vedaprofen, tramadol or their combination in cats undergoing ovariohysterectomy. Journel of Feline Medicine and Surgery, v. 11, p. 420-429, 2009, 2. Campagnol, D.; Teixeire-Neto, Fu., Peccinini, RG. ; Oliveira, FA.; Alaides, R.K.; Medeiros, LQ. Comparison of the effects of epidural or intravenous methadone on the minimum, alveolar concentration of isoflurane in dogs. Veterinary Joumal, v.192, n. 8, p. 311-316, 2012 8. Chiaretti, A; Viola, L.; Piettini, D.; Piastra, M.; Savioli, A; Tortorolo, L.; Caldareli, M.; Stoppa, F;; Di Rocco, C.: Preemptive analgesia with tramadol and fentanyl in pediatric neurosurgery. Childs Nervous System, v.16, n.2, p. 93-99, 2000. 4, Evangelista MC, Siva PA, Cardazo LB, Kehvegian MA, Rossetto TC, Matera JM, et al Comparison of preoperative tramadol and pethidine on postoperative pain in cats undergoing ovarichysteractomy. BMC Veterinary Research.; v. 10, n.1, p. 252, 2014 5. Fantoni, D.T;K.K; Ameida, Ti; Amiorésio, AIM. A comparison of pre and post-operative vedaprofen with ketoprofen for pain control in dogs. BMC veterinary Research, v.11, n.24, 2016. 6. Garofalo, N.A.; Teixeira Neto, Fu; Pereira, C.D.N.; Pignaton, W.; Vicente, F; Alvaides, R.K. Carciorespiratory and neuroendocrine changes induced by methadone in conscious and in isoflurane anaesthetised dogs. Veterinary Joumal, v. 194, N.3, p. 896-404, 2072. 7. _Holyer, PW, Management of Acute and Surgical Pain, Serinars in Veterinary Medicine and ‘Surgery (Small Animals). p.108-114, 1997. 8. Martins, T., Kahvegian, M.A.; Noel-Morgan, J.; Leon-Romén, MA.; Otsuki, D.A.; Fantoni, D.T. Comparison of the effects of tramadol, codein, and! ketoprofen alone or in combination on postoperative pain and on concentrations of blood glucose, serum cortisol, and serum inlereukin-6 in dogs undergoing mendlectomy or mandibulectomy. American Joumal of Veterinary Research, v. 71, n.9, p.1019-26, 2010. 9. Mastrocinque, S.; Fantori, D.T. A comparison of preoperative tramadol and morphine for the Control of early postoperative pain in bitches submitted to ovariosalpingohysterectomy. Veterinary Anesthesia and Ansigesia, v.80, n.4, p.220-228, 2008 10. Mastrocinque, S.; Fantoni, D.T.; Almeida, T. F.; Imagawa, V.H.; Tatarunas, A.C.; Matera, J.M. ‘Comparison of epidural ar systemic tramadol and epicural morprine in the control of postoperative pain in bitches submitted to ovariohysterectomy. Journal of American Animal Hospital Association, v, 48, n.5, p. 310-319, 2012 11. Mathews, KA, Pain management for the pregnant, lactating, and necnatal to pediatric cat and dog, The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, v.38, n.6, p.1291-308, 2008.BOLETIM PET AGENER UNIAO, 12. 13. 44, fe 16. 17. 18. 19. 21. 22, 23, Mathews, KA. Pain Assessment and general approach to management. The Veterinary Clinics of North America - Small Animal Practice, v.60, n.4, p.729-755, 2000. Mathews, K.A.; Paley, D.M.: Foster, R.A. Valliant, AE.; Young, 8.8. A comparison of ketorolac with flunixin, butorphanol and oxymorphone in controling postoperative pain in ‘dogs. Canadian Veterinary Joumal, v. 37, p. 557-67, 1996. Monteiro, ER; Figueroa, C.D.; Chama, J.C.; Campagna, D., Bettini, C.M. Effects of methadone, alone or in combination with acepromazine or xylazine, on sedation and physiologic values in dogs. Veterinary Anaesthia and Analgesia, v. 35, n.6, p.519-27, 2008 Montoiro, E,R.; Junior, A.R.; Assis, H.M.; Campagnol, D,; Quitzan, J.G. Comparative study on the sedative effects of morphine, methadone, butorphanol or tramadol, in combination with acepromazing, in dogs. Veterinary Anaesthia and Analgesia, v.38, n.1, p.25-88, 2009, (Ong, C.K.; Lin, P: Seymour, RA.; Jenkins, B.J. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesthesia and Analgesia, v.100, n.3, p. 767-73, 2008. Ovbey, D.H., Wilson, D.V:; Bednarsii, R.M.; Hauptman, J.G.; Stanley, B.J.; Radlinsky, MG,; Larenza, M.P; Pypendop, B.H.; Rezende, M.L, Prevalence and tisk factors for canine post-anesthetic aspiration pneumonia (1999-2009): a multicenter study. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, v.4, p.127-36, 2014. Pakean, Z.; Koo, B. The post-operative analgesic effects of epidurally administered morphine and transdermal fentaryl patch after ovariohysterectomy in dogs. Veterinary ‘Aneesthia and Analgesia, v. 37, p. 57-65, 2010. Steagal, PVM; Camiceli, P.; Taylor, PM.; Luna, S.PL., Dixon, M., Ferreira, TH. Effects of ‘subcutaneous methadone, morphine, buprenorphine or saline on termal and pressure ‘thresholds in cats. Joumal of Veterinary Pharmacology Therapeutics, v. 29, p. 531-37, 2006. Steagall, PV.M.; Moutinho, FQ.; Mantovani, .B.; Passarell, D.; Tomassian, A. Evaluation of the adverse effects of subcuineos carprofen over six days in healthy cats. Research in Veterinary Science, v.86, n. 1, p.115-20, 2009, ‘Tasaka, A.C. Antinflamatérios nao esteroidais. In: Spinosa, H.S.; Gémiak, §.L,, Bemard, M\M.; Farmacologia Aplicada & Medicina Vaterinévia, 4 Ed, Rio de Janeiro: Guanabera Koogan, p.284 a 272, 2006. Taylor, PM.; Delatour, P; Landoni, FM. et al. Pharmacodynamics and enantiosalective pharmacokinetics af carprofen in the cat. Research in Veterinary Science, v.60, p.144-5, 1996. Valverde, A; Cantwell, S.; Heméndez, J. Brotherson, ©. Effects of acepromazine on the incidence of voriting associated with opioid administration in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, v. 3, n.1, p.40~45, 2004,SOLUGGES AGENER UNIAO PARA O MANEJO DA DOR EM CAES E GATOS e ketojet Cetoprofeno Indicagoes: ‘Artl-rflamatoto, analasst térmico para caes € gatos, Posologia e modo de usar: ~ Dose: mg de open per asrema ce peo do oir case 2 * conprni ce Kate 20m pr cade 201g co pon, naa 24 horas, por aS das. + Apresentagao: Ketojet 5 mg e Ketojet 20 mo catucho contend 10 compxtridos palaivels @ bissuicados Caracteristicas @ beneficios: ‘Aus rapidement para recigtio do edomas. Som efeitos nacios sobre as aioulandoe Fé adminictragéo: comptimidos pabsavess © bissulcados. ‘Tabela de doses 1A SAUDE ANIMALSOLUGOES AGENER UNIAO PARA © MANEJO DA DOR EM CAES E GATOS Carproflan Carprofeno + Indicagées: Art nlamaierin, nelstsico © antiérnica pera ces, ‘+ Posologia e modo de usar: Dose: 2.2 mg per qulegrara do poso do ania, a cada 12 horas ou 4,4 mg por quikgrama de paso do animal, a cada 24 horas durante 14 des, + eomprimida de Carprofan 25 mg pera cada 10 ka de peso, acacia 12 horas, por 14 des. + comorimido oe Cerprovian 75 mg pave cada 50 kc de eco, a cada 12 horas, por 14 dis. + comprmido de Carprelan 100 mg para cada 40 kg de peso, a cada 12 horas, por 14 dias. Cbs: A medicago pode se fascia cada 24 horas com @doss dobrada vido tabela de doses. * Aprosentacao: Carproflan 25 mg, Carproflan 75 mg e Carprofian 100 mg ccartucho contendo ‘4 comprmidos palalaves @bissulcados * Caracteristicas e benoficios: = Seguranga comprovacia para uso prolongad. Excelente efi em processos degenaratios das Fl ecminisrago: comprimicos paiataves @lnssuicacos. s @amn neopasias. ‘Tabola de doses > 40 Kg Administrar uma associagio adequada SAUDE ANIMALRrefRt fore) =oe vols sane non O MANEJO DA DOR EM CAES E GATOS Cronidor Cloridrato de Tramadol + Indicagées: Alivio da dor de rau rraderado a intenso, de cardieraguco ou crtrica nos cfs @ gas. + Posologia © modo de usar: 1142 ma por qulograma de peso do animal, a cada 6a S horas durante S a5 das ou clio do médioo veterinio. (ns: dose tami poder ser lustada 2 cite do médico vetenio + Aprosentag! Cronidor Cloridrato de Tramadol) 12 mg Ccatucto cantando 10 comprimidas palatvets & bissulcados + Caractorsticas © benoficios: Uso para oittamenio da dor aguda ou ordnica em cfs @ gos. ~ Aralgasia comparada & ca marina em doses ecpipotentes, + Potenza o efsito anaigssioo dos artinlaratrios. Fl adminlsago: corrprimicos palaévels @ bisscados, ‘Tabela do doses aes ers ea eee) (2 mK We ele meee | SEC ECE TTT NER SAUDE ANIMAL,DorlessV Ago orae \) Cronidor © Tramadol Agener para caes e gatos 0 seu Tramadol de confianca esta mudando de cara e de nome. Dorless V Agora é Cronidor. Mesmo produto, mesma composicao, * Oanalgésico opioide de primeira escolha. * Omelhor tratamento para a dor aguda e cr6nica. a Tradi¢do e confianca do Cronidor hl de . Tramadol Agener que vocé ja conhece. S6 depende da CS sia Pan Gn, NER bay www.agener.com.br SAUDE ANIMAL SAC 0800 7011799