RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2018

I. Latar Belakang:
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud
akuntabilitas Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai
mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan
capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian
kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan. Audit internal merupakan salah satu
mekanisme untuk menilai kinerja supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya
mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja
tahunan. Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja
puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan
audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana
program audit.

II. Tujuan Audit

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan
kinerja.

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKM

IV. Objek Audit

Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
Capaian kinerja pelayanan
Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria Audit
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien,
sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
 VIII. Instrumen audit:
Instrumen daftar tilik yang disusun berdasarkan SOP
Buku Pedoman
Instrumen Akreditasi Puskesmas

Lampiran 2: Jadwal audit internal

Jadwal Audit Internal Tahun 2018

Unit Kerja
JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUS SEP OKT NOV DES
Yang Diaudit
UKM GIZI GIZI KIA KIA
Tim Audit AA AA AA AA
BB BB BB BB
CC CC CC CC
DD DD DD DD

Lampiran 3: Rincian Kegiatan Audit/Rencana Audit

No Unit
Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/
kerja Proses/kegiatan Tempat
Auditor yang digunakan waktu waktu
/Sasaran yang diaudit pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
audit
1 UKM: AA Pemeriksaan SOP Pengukuran 1 Juni 1 Desa A
Kesehatan BB ANC LILA 2018 September
Ibu dan CC 2018
Anak DD

2 UKM: AA Posyandu 5 Instrumen 10 15 Mei Desa A

Gizi BB Meja Akreditasi BAB IV : Februari 2018
CC 4.3.1 2018
DD
Buku Pedoman
Kader Posyandu
Menuju Keluarga
Sadar Gizi Dirjen
Bina Gizi dan KIA
Kemenkes Tahun
2013

Instrumen
Akreditasi BAB IV :
4.2.2
Lampiran 4 : Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan UKM (KIA)

Auditor : 1. AA, 2. BB, 3. CC, 4.DD
Waktu pelaksanaan : 1 Juni 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit

Apakah pelayanan Pengukuran lila Pengukuran lila -

dilakukan oleh dilakukan oleh dilakukan oleh
tenaga yang bidan bidan yang
terlatih? sudah memiliki
sertifikat
kompetensi

Apakah alat Tersedia alat Pita LILA Penggantian

pengukuran dalam pengukuran ditemukan alat
kondisi baik? LILA berupa dalam kondisi
pita cm kusut dan sudah
terlipat

Apakah ibu hamil Ibu hamil Sesuai dengan -

dipersilahkan menekuk SOP
SOP untuk menekuk tangan 90
1. Pengukuran tangan 90 derajat? derajat
LILA
Apakah lengan Bidan Bidan Bidan harus
yang diukur adalah melakukan melakukan memahami
lengan yang tidak pengukuran pengukuran SOP dengan
biasa digunakan pada lengan LILA di lengan baik
untuk bekerja? ibu hamil kiri, tanpa
bertanya pada
ibu lengan yang
biasa digunakan
untuk bekerja

Apakah dilakukan Bidan Sesuai dengan -

penentuan titik melakukan SOP
tengah lengan? penentuan titik
tengah lengan

Apakah pita LILA Bidan Bidan mengukur Bidan harus

sudah dilingkarkan melingkarkan LILA ibu hamil memahami
di titik tengah pita centimeter dengan posisi SOP dengan
lengan dengan di titik tengah lengan tertutup baik
posisi bebas baju? lengan baju
Apakah pita Pita centimeter Sesuai SOP -
centimeter dilingkar
dilingkarkan dengan tidak
dengan tidak terlalu
terlalu ketat/longgar
ketat/longgar?

Apakah hasil Ibu Hamil Buku KIA, Kartu Dilakukan

pengukuran mempunyai Ibu dan Buku lokakarya
dicatat di Buku KIA, Buku KIA, Kartu Kohort diisi oleh mini tiap
kartu ibu dan buku Ibu dan Buku Bidan secara bulan untuk
Kohort, untuk Kohort berkala. membahas
kemudian dikaji permasalahan
bersama dengan di tiap
petugas gizi? Tersedianya Tidak adanya program
Petugas Gizi koordinasi
yang kompeten antara bidan
dengan petugas
gizi, sehingga
tidak adanya
foll-up dari
petugas gizi
terhadap ibu
dengan KEK
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Gizi
Auditor : 1. AA 2. BB 3. CC 4. DD
Waktu pelaksanaan : 10 februari 2018 dan 15 mei 2018

Instrumen Audit:

N Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

o audit audit

1 Instrumen Apakah ada SK tentang Ada Tidak semua Lakukan

Akreditasi jenis jenis pelayanan Indikator kinerja perbaikan
Puskesmas yang ada di Puskesmas? program terhadap SK
BAB IV : tertuang dalam jenis jenis
SK Indikator pelayanan
4.3.1
Program

2 Apa saja kegiatan dari Kegiatan program

program gizi? gizi :
a. Posyandu
b. Pembagian
TTD remaja
putri
c. Monitoring
konsumsi
garam iodium
di tingkat RT

3 Buku Berapa jumlah kader ≥ 5 orang (posyandu ≤ 5 orang

Pedoman yang hadir dalam satu madya/purnama)
Kader posyandu?

4 Posyandu Apakah semua kader Semua kader di Ada kader yang Pelatihan
Menuju yang ada di posyandu posyandu telah belum terlatih kader untuk
Keluarga telah terlatih untuk terlatih sistem 5 meja yang belum
Sadar Gizi sistem 5 meja? terlatih
Dirjen
Refresing
Bina Gizi kader
dan KIA
5 Kementria Apakah kegiatan Posyandu Posyandu belum Perbaiki
n posyandu menjalankan menjalankan sistem 5 menjalankan
Kesehatan sistem 5 meja? meja sistem 5 meja
(hanya
tahun
menjalankan 4
2013
meja)

6 Apakah kader posyandu Kader posyandu Dilakukan pada -

melakukan pendaftaran melakukan proses secarik kertas
kepada pendaftaran yang diselipkan
bayi/balita/bumil/wus/p di KMS
us yang datang
berkunjung?

7 Apakah kader posyandu Kader posyandu Dilakukan -

melakukan dibantu petugas dengan benar
penimbangan dengan kesehatan melakukan
dacin, pengukuran penimbangan,
TB/PB melalui proses pengukuran TB/PB
prosedur yang benar? dengan prosedur yang
benar

8 Apakah kader posyandu Kader posyandu dan Dilakukan -

melakukan pengisian petugas kesehatan dengan benar
KMS dan pencatatan? melakukan pengisian
 KMS dan pencatatan

9 Apakah kader posyandu Kader posyandu Penyuluhan Perlu

dan petugas kesehatan melaksanakan belum dapat ditingkatkan
melakukan penyuluhan? penyuluhan dilaksanakan dan diperbaiki

10 Apakah sarana yang ada Adanya sarana Kurang sarana Koordinasi

di posyandu memadai? prasarana dan dengan lintas
(kursi/meja/AT sektor untuk
K) bantuan sarana

11 Apakah alat bantu Terdapat alat bantu Alat bantu Pengadaan alat
penyuluhan tersedia di penyuluhan (leaflet, penyuluhan bantu
posyandu? lembar balik, masih kurang penyuluhan
foodmodel, dsb?

12 Instrument Apakah ada keterlibatan Terdapat surat Belum adanya Perlu

akreditasi dari lintas sektor (kades, pemberitahuan komunikasi melibatkan
BAB IV PKK, PLKB, dan guru kegiatan posyandu dengan lintas lintas sektor
4.2.2 PAUD)? yang ditujukan sektor dalam kegiatan
kepada lintas sektor yang dapat
dibahas dalam
lokakarya mini
lintas sektor
atau
musrembangde
s
Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Unit Pendaftaran UNIT : KIA

Kriteria Audit SOP

Bagian I : Rincian Ketidak Sesuaian

Uraian Ketidak Sesuaian Bukti – Bukti Objektif Metode Audit

Terdapat 6 ibu hamil KEK dari Terdapat kesalahan Observasi, Wawancara

10 ibu hamil yang diperiksa pengukuran LILA yang dapat
LILA dilihat dari alat pengukuran
dalam kondisi tidak baik dan
Petugas tidak bekerja sesuai
dengan SOP

Bagian 2 : rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian

Analisis akar permasalahan

1. Petugas yang terkait dengan pelayanan tidak bekerja sesuai dengan SOP
2. Tidak adanya pengecekan terhadap alat secara berkala
3. Kurangnya koordinasi antara petugas program satu dengan program lainnya

Tindakan Perbaikan dan waktu penyelesaian

1. Melakukan Lokakarya Mini rutin dan terjadwal setiap bulan
2. Melakukan peningkatan kompetensi terhadap petugas yang melakukan pelayanan
3. Dibuatkan Daftar Lembar Tilik untuk setiap kegiatan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang
1. Dilakukan Monitoring secara berkala

Kriteria audit Instrumen Akreditasi

Puskesmas BAB IV : 4.3.1 ;
BAB IV 4.2.2 dan Buku
Pedoman Kader Posyandu
Bagian I : Rincian ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti bukti objektif Metode audit
Sistem 5 meja belum seluruhnya Pelaksanaan meja 4 belum Wawancara
dijalankan dilaksanakan Observasi
Tidak ada keterlibatan lintas Tidak ada arsip surat keluar Periksa dokumen
sektor terkait pada kegiatan untuk lintas sektor terkait tentang
posyandu pelaksanaan posyandu
Bagian II : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan :
1. Kurang keterampilan kader posyandu ini dikarenakan masih ada kader yang belum terlatih
2. Komunikasi lintas sektor terkait masih kurang
Tindakan Perbaikan dan waktu Penyelesaian
1. Diadakan refresing kader posyandu pada bulan februari
2. Peningkatan komunikasi dengan minilokakarya linsek bulan maret
Upaya pencegahan supaya tidak terulang
Kegiatan refresing kader dan mini lokakarya harus rutin dilaksanakan secara berkesinambungan
Auditor Audit

Tanggal :
Bagian III : Serifikasi auditor tentang rencana kegiatan

LAMPIRAN VI
 Form monitoring tindak lanjut audit internal

Waktu
Uraian Analisis Target
Rencana Tindak Penanggung Pelaksanaan Status
No Ketidaksesuaian Ketidaksesuaian Waktu
Lanjut jawab tindak penyelesaian
masalah masalah Penyelesaian
lanjut
1 Tidak adanya Kurangnya Diadakan lokakarya 1 bln CC Juli
komunikasi koordinasi mini per bulan
antara petugas antara program
gizi dengan satu dengan
petugas bidan program
lainnya
2 Petugas tidak Kurangnya Peningkatan 1 bln DD Juli
melakukan keterampilan Kompetensi Petugas
tindakan sesuai Petugas
dengan SOP
3 Posyandu Kader posyandu Refresing kader 1 bln AA Februari
belum belum terlatih
menjalankan
sistem 5 meja
4 Tidak ada Komunikasi Diadakan 2 BB Maret
keterlibatan dengan lintas komunikasi/sosialisas
lintas sektor sektor terkait i pada mini lokakarya
terkait pada masing kurang linsek
pelaksanaan
posyandu
LAPORAN AUDIT INTERNAL

KELOMPOK UKM
1. Daniati, A.Md. Kep
2. Mutiara Rahmadina, A.Md.Keb
3. Ni Kadek Ayu Swandewi, A. Md. Gz
4. Ece Tetroman,S.kep
5. Murniati, A.MKL
6. Paulina Koljaan
7. Alberthin, A.Md. Keb
8. Laila Tatroman, A.Md.Keb
9. Syilpia Essy Yalmaf, A.Md.Kep
10. Mukadim Tatroman
11. Marwa Tuding, A.Md.Keb
 I. Latar belakang
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu dimonitor dan
dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal bagi masyarakat baik dalam
pelayanan kesehatan perseorangan maupun pelayanan kesehatan masyarakat.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi,
laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan,
penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi dilakukan analisis dan upaya
perbaikan yang berkesinambungan, sehingga proses pelayanan akan menjadi lebih baik.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Sehubungan dengan kasus yang ditemukan di Puskemas A yaitu ditemukannya
jumlah ibu hamil dengan LILA dibawah 23,5 (KEK) serta pelaksanaan sistem 5 meja
yang masih kurang dan kurangnya peran serta lintas sektor terkait pada pelaksanaan
Posyandu. Agar pelaksanaan audit internal terhadap program KIA dan Gizi dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun kerangka acuan audit.

II. Tujuan audit

2.1 Tujuan Umum :
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian proses pelayanan, dan capaian kinerja
pelayanan KIA dan posyandu.
2.2 Tujuan Khusus :
1. Melakukan penilaian dan meningkatkan pelayanan ANC dan Posyandu
2. Meningkatkan peran serta Lintas Sektor terkait

III. Lingkup Audit

1. Pelayanan ANC
2. Pelayanan Posyandu

IV. Objek Audit

1. Terlaksananya audit terhadap pelayanan ANC
2. Terlaksananya audit terhadap pelayanan posyandu
V. Standar/Kriteria yang digunakan
1. Instrumen akreditasi puskesmas
2. SOP pelayanan
3. Buku Pedoman Kader Posyandu
 VI. Auditor

1. AA

2. BB

3. CC

VII. Proses audit

Audit pelayanan ANC dilakukan pada tanggal 1 Juni 2018 di Puskesmas A oleh tim
Audit yang terdiri dari AA, BB dan CC yang diawali dengan wawancara dengan Bidan
Koordinator, kemudian dilakukan wawancara dengan petugas gizi dan kader posyandu
pada tanggal 10 Februari 2018 dan melakukan observasi langsung di Posyandu.

Selain itu dilakukan peninjauan dokumen atau rekaman yang ada mengenai agenda surat
keluar yang ditujukan kepada lintas sektor terkait untuk pelaksanaan posyandu

Dilakukan pembahasan hasil audit dengan bidan koordinator, petugas gizi, dan kader
serta pembahasan tentang rencana tindak lanjut.

VIII. Hasil dan analisis hasil audit

Dari hasil audit ditemukan bahwa petugas kesehatan terkait yaitu bidan belum melakukan
pelayanan sesuai dengan SOP yang berlaku, dan juga belum adanya koordinasi antara
pegawai bidan dengan petugas gizi.

Kegiatan posyandu belum melaksanakan sistem 5 meja, masih ada kader yang belum
terlatih, masih kurangnya sarana prasarana di posyandu dan kurangnya peran serta lintas
sektor pada kegiatan tersebut.

IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan
auditee

Rekomendasi yang disepakati yaitu dilakukan mini lokakarya lintas program setiap
bulan, mini lokakarya lintas sektor setiap 3 bulan secara berkesinambungan, pelatihan
kader untuk kader yang belum mendapat pelatihan dan peningkatan kompetensi petugas
kesehatan.