SENARAI SEMAK

PERMOHONAN PROGRAM LATIHAN SUBKEPAKARAN

Penting: Setiap dokumen hendaklah dikemukakan dalam dua (2) Salinan yang
lengkap dan telah disahkan
Diisi oleh:
Calon KKM

1 Borang Permohonan Subkepakaran (KKM/HLP Subkepakaran)

2 Borang Perakuan Bahagian/Unit Sumber Manusia (Lampiran A)

3 Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini dan disahkan

4 Sijil Pewartaan sebagai Pegawai Perubatan Pakar

Surat pengesahan (Covering Letter) daripada Pengarah Hospital
5 berkaitan kesesuaian pegawai untuk mengikuti latihan dari segi
pengalaman, sikap dan minat

Borang Referee (Borang R) diisi oleh 2 orang yang berlainan

6 (Berlakri)

7 Pengesahan pengisytiharan harta yang disahkan

8 Salinan Kad Pengenalan

PERAKUAN PEMOHON

Nama:

Jawatan:

Jabatan:

UNTUK KEGUNAAN BAHAGIAN PENGURUSAN LATIHAN KKM

Nama:

Jawatan:

Jabatan:

CATATAN:

Permohonan diterima/ditolak

Jika di tolak Nyatakan : _____________________________________________________