MEDICAL fohmon.Gohmen DEVICES Formulario de Solicitud de informacion COMPANIES | Médica para LATAM Para: LATAM Medical Affairs! via e-mail: RA Fecha: DETALLES DEL PROFESIONAL DE LA SALUD SOLICITANTE CMédico D)Entermero Fj Farmacéutico [] Otros Caredumce Nombre: Jel Anclersen (pee eae Hospital inetiueién: nshld, Ajecpnal de Concerolog’ Diressin: (alle 1H9-¥5 Direcoin de coro electrénico: Johns hoper Bev? vercle. Com. to yg Canal de respuesta deseado: [] Correo electrénico [A Teléfono Firma del HCP” 5 Lee ] PRonucto sopae et cust se consuita: Sutuin Prolere 3-6 (| PREGUNTA: 0 oy y acapta meet Pali de Praia conoid sono declafuca contin. Concerts [venice Sele utc de Siten en el eprb adverro gue Se fratard en le teunicn EL REPRESENTANTE J8,) DEBE DILIGENCIAR: La consulta incluye un Evento Adverso 0 Reclamo de Producto: si Ono En caso afirmativo, se reportd mediante el procesimiento apropiado: [KISi (No [Nombre del representante: lnformes de ventas Adversos Feuer coruneare cr el eoeserane les en caso e que ocura n evento savers 0 reste ingotants shear musta procs y Scone cons rematunsloeses ara nolfcasion Weotsi tars (ATAU, eperande on Jebasen 8 Johnson do Brandis» Com de Protos pa Sade Lisa yo cule a Jatnson&onnson, puede reco ust y poze aun des personas de coerced con scnnasad pot ik! oy ats Sle iota én, exter do sumcnabars In ntomacin mises ahetade Ex ones agus la eaatad co ntesh Moses aos tes ‘irri cons blgacones de gtaria pon coneranizhcon prove asus nice parasaponofe maces ehoande ‘rarajo ce ecenes etree laonegoacn coe Sse Ss nye ein yn Pan et ss Sarton tn rene aa ‘ein orores aon ces pat, En cto Jo que dae evar coreg. scusiaaro ex Gala gatsonals surapsrnies for sled othe ‘taquerpropuna edna, comuniqueve con Mocca Afars LATAW saves do coe sgdlfamatonsegns tke IaTaMs con ‘Br Selcted de ifernadonttca so Wate por Maca Aa LATA, que opera en Jahn & Johnson do Ba hla e Cams do Prods para Saude ida yo caer ca el Jdnaon & leiean, sue recon yfrenen Sobeiucne oe ntfs Nees acorn ‘los dsostios Nice coneremzacos taj ax macesa Advanced Sinlantch Prosucts (ASP) Becrce Picea DePuy Syaten