SOLICITUD DE REEMBOLSO PARA . GASTOS DENTALES &Bci Vida PARTE 1.. DECLARACION DEL ASEGURADO. FOLIO N° ING) NSiit=H es FSSC O MUU EsS OSA ee Ue Pet Her Cue NOMBRE DE} PAGIENTE IAGNOSTICO PRECISO FECHA DEL DIAGNOSTICO. Eo [JFONASA [7ISAPRE (nombre) Raye) LA- Autorzacidn: Yo, por la presente autorizo a cualquier Dentista, Médico, Hospital, Farmacia, Ci a Organizacion, @ suministrar cualquier informacion relacionada con la historia dental, tratamiento o beneficic r este reclamos @ Contraloria Dental de Bci Seguros de Vida S.A., con el objeto de validar y determinar los bens epto de esie reclamo. /2-dIC- 201 FECHA PARTE 2. DEBE SER COMPLETDA POR EL ODONTOLOGO i NOMBRE PROFESIONAL RUT eee RUG =SaeSeNns liasnaazs-3 [acivorny | of FECHAINICIO TRATAMIENTO FECHA TERMINO TRATAMIENTO _{CONTINUIDAD TRATAMIENTO? in cosc Az" Molen DETALLE DEL TRATAMIENTO +.- TRATAMIENTO PIEZAS DENTARIAS, DETALLE TRATAMIENTO Y COMPLETAR DIAGRAMA [eS CLO SSS 2207s) ONTO NS) UL UA 40060 J006e Nemes ror INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL DIAGRAMA - Piezas Ausentes indicar con X. Piozas Extraidas indicar con E. - Piezas Obturadas in dicar rellenando el circulo en la parte correspondiente, - Prétosis Fija o Removible, ofectuar dibujo circundando los circulos.2. TRABAJOS DE LABORATORIO 3.. TRATAMIENTOS PROLONGADOS DE ORTODONCIA pes saesar FECHAT®CONTROL N°CONTROLACTUAL —DURACION APARATOS _INSTALACION FSO} VALORES APARATOS(S) CONTROLES MENSUALES FECHA CONSULTA Panel VALOR CONSULTA(S) eSUaEN l SOE OES Maris Una vez terminado el tratamiento, emita boleta de honorarios adjuntando el presupuesto, para ser presentados a la compariia de| ‘Seguros. Siempre se debe presentar documentos originales. La Compafia reembolsara sélo las prestaciones efectuadas y canceladas, no se reembolsaran prestaciones contra presupuestos| cancelados en forma anticipada, por lo tanto, al presentar la bolete oor tratamiento anual, se bonificard sobre lo realizado a a fecha, oF Tria FECHA IRNA ODONTOLOGO SUSAN Eee ea Oe eos) | DATOS A COMPLETAR POR EL ASEGURADO TITULAR PARTE 1: Declaracién de Asegurado DATOS A COMPLETAR POR El. ODONTOLOGO PARTE 2 \dentificacién det Profesional Descripcin de! Tratamiento Descripcion dal tipo de prestaciones, material y la cantidad. Identiicacion del nimero de piezas dentarias tratadas. En tratamientos prolongados camo ortodonca,rehabiltacién, indicar los valores clinioos unitarios. Identificar fecha de ejecucisn de las prestaciones. Ejemplo: Insiacién, primer control, cementacién, et. EEInfomaciondetaiada en wun ucts Val pa asiooga y accrere UI ©) Uc. CHristus Detalle de Cuenta Episodio: SP1005899857 Nombre del pacienta; HEGTOR ENRIQUE MIRANDA ARAYA Descipcion Convenior Particular Rut. Delpciente: 80116500 ‘Ambit: ‘Amoutatono Fecha Nacimionto: 26.11.4961 Ejecutvo HBAEZAB sexo tmascutino Ru Mace: 17593089-3 Prevision Particular Nombre Medico _—_-VIGTOR ADRIAN RAMIREZ IBARRA Detalle de Prestaciones Prestacign oa Fonaee Norte ‘Canta Monta peczio8 PRMERA CONSULTA EXAVEN Y DAGNOSTICN 10080 8 0085 Forma de Pago Tino de oan Neo, Desumento Mont “an De Creo aoooa28s ‘0300 Tora TO Detalle de Boletas emitidas Empresa “po Bota cna Bola CONSULTAS MEDICAS ¥ PROCE ‘oa Evens 122018 (CENTRO MEDICO IRARRAZAVAL, Pagina: 1624Uc CHRISTUS SERVICIOS AMBULATORIOS SPA ESTABLECHAENTOS MEDICOS DE ATENCION AMBULATORIA (CENTROS MEDICOS) RU. 767640979 MARCOLETA 952 LOCAL SANTIAGO CENTRO SANTIAGO ‘TELEFONG: (26-2) 7545431 Red de Salud uc + CuRistus RUT : 76.754.097-3 BOLETA NO AFECTAO EXENTA ELECTRONICA N° 206764 S.l.l. - SANTIAGO ORIENTE s1142.2019 ‘PRIMERA CONSULTA EXAMEN Y DAGNOSTICO (O ‘Emitide Por: HBAEZAB ORIGINAL, UC CHRISTUS SERVICIOS AMBULATORIOS SPA ESTABLECIMIENTOS MEDICOS DE ATENCION AMBULATORIA(CENTROS MECICOS) RUT: 767500573, ARCOLETA 352LOCAL 4 SANTIAGO CENTRO- SANTAGO TELEFONO: (66.2) 7545431, Red de Salud UC - CHRISTU Nombre» HESTORENRIGUE WRINGAARIVA Fecha de Emisiin sur” i smaeo | Eniodio 088057 coco esate ‘ended Valor Exar + “080 Bag Mph™ [= RUT : 76.754.097-3 BOLETA NO AFECTA O EXENTA ELECTRONICA N° 206764 $.L. - SANTIAGO ORIENTE ORIGINAL, soma Romine TESTOR ROVE MANGA TATA Fecha deEmisign 211122010 Episodio __: 1005856067 (codigo Deiale z ‘Gantdad Valor Exons ‘PRIVERA CONSULTA EXAMENY DAGNOSTICO (© 1 ‘0060 Eiito Por HBAEZAS i | =