SOLICITUD DE REEMBOLSO PARAGASTOS DENTALES § BCI PARTE 1 DECLARACION DEL ASEGURADO FOLIO N® [NOMBRE DEL ASEGURADO TITULAR [RUT ASEGURADO TITULAR Hecrae tvniie Yoram Lpaya B.0U $00 ~O [NOMBRE DEL PACIENTE PRECIEO. “FECHA BEL DIAGNOS! lca [NOMBRE DE: LLINSTHUGION SALUD PREVISIONAL Ll ronasa [Zhicspre nombre) Da oA said 23/42/20, —23/g/2eit ik PARTE 2: DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONTOLOGO [TELEFONO. [NOMBRE PROFESONAL. [ROT RIE DELPROFESIONAL Rime Coluo Copds [gs%e.cse-k [29sasoaw 5 ‘FEGHA TERMING nea (ESE Mave FONTFACE | Spates 0 ERNE C0000 eee BRT SE 2l- (2-19 Lar-(2-1 por concopto de esto reciamo. DETALLE DEL TRATAMIENTO 4-TRATAMIENTO PIEZAS DENTARIAS, DETALLE TRATAMIENTO Y COMPLETAR DIAGRAMA CON SW FECHA DE ATENCION (DDMMWAA) | VALORUNTTARIO [TOTAL | [Resins comme zz] 14 5.031 eet TOMO TOTAL ToT CANTIOAD DE DOCUMENTOS(2.-TRABAJOS DE LABORATORIO FECHA WWIEZAS) |] __ VALOR UNTTARIG] VALOR TOTAY] PRESTAGION eR (eantioan Es i 3.-TRATAMIENT( DOS DE ORTODONCIA [TIPOS DE APARATOS [FECHA FECHA |VALORES hi IWeTALACION |1=8.cONTR |APARATOS (8)| Gonfrofes Wensualae [FECHA CONSULTA [DESCRIPCION To] ALOR CONSULTA 4OTROS TRATAMIENTOS PROLONGADOS (Disfuncién, Rehabiltaclon) FECHA CONSULTA, IDEECRIPCION Tage VALOR CONSULTA [COMENTARIOS ODONTOLOGO: [iMPORTANTE: lia Compania de Seguros. Siempre se debe presentar documentos originales, bonificaré sobre lo realizado a la fech Una vez terminado el tratamiento, emita bcleta de honorarios adjuntando el prespuesto, para ser presentados 2 lLa Compania reembolsara solo las prestaciones efectuadas y canceladas, no se reembolsaran prestaciones contra presupuestos cancelados en forma anticipada, por lo tanto, al prasentar boletas par tratamiento anual, se aK sR SDONTOLOGO [INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR FORMULARIO DE REEMBOLSO IDATOS A COMPLETAR POR EL ASEGURADO TITULAR PARTE 1 :Deciereciin del Asegureco DATOS A COMPLETAR POR EL ODONTOLOGO PARTE 2 identiicacin del Profesional JDescriacion del Tratamiento Descriocién del tic de prestaciones, material y la cantidad Iéentifcacién del nimero de piezae dentarias tratadas En tratarientos prolongados como ortedancia,rshabltacién, indicar los valores clnicos untiaris, Identiicar fecha de ejecucién de las prestaciones. Ejemplo: Instalacién, primer cortvol, cementacion etRed de Salud PRESUPUESTO AMBULATORIO (82 UC CHRISTUS “MR convo aerotn ceNTRO MEDICO RARRAZABAL N° de Presupuesto : 124456 Fecha emisién: 21.12.2019 Centro emision CENTRO MEDICO IRARRAZABAL, FechaVieence cet 2oai Nombre Paciento -MIRANDAARAVAHECTORENRIQUE Rut 80116500 TeletonotGeiular 990142067 oreo ‘nmiranda@pocesudiciatcl Previsién Pertcular Rut Médico 18382284-K ‘Tipo Contato Nombre Médico -COLLAO CEPEDA JAIME Senicio ‘ODONTOLOGIA Detalle de Presupuesto BONTOLOGIA ur. étig0 ne Pestacion/ Céxioo| Cantidad Valor Vaio ‘nese Pieze Deserpcién Interne Unto Total Dental | ‘0000 RHO RESTAURACIONES ESTETICA (CLASE 2701010. oot 55071 55.071 mo 03 “TOTAL POR TIPO DE PRESTAGIOI 5.071 Tota: 26.071 pes 1923 _Red de Salud ‘S2 UC - CHRISTUS Edenes habeus, eds on 24 ors ables Bos) Iomanionstataaaen way cers © Yalos pr edsiogey uasttons Detalle de Cuenta Episodio: SP1005961602 ‘Nombre del paclenta: HECTOR ENRIQUE MIRANDA ARAYA Descipctn Convenio: RED - BANMEDICA LIBRE ELECCION Rut Delpaciente: 8011650-0 ‘Amato: “Ammbulatorio Fecha Nacimiento: 25.11.1961 Eiecutvo: MOJEDAG Sexo: Masculine Rut Modica 1902284. revision ISAPRE BANNEDICA S.A Nombre Medico: JAIME COLAO CEPEDA Dotalle de Prestaciones Frestociéo (Cis.Fonase Nombre (Gants ‘Monte ro101009 RHO REGTAURAGIONES ESTETCA (CLASSI) 7 San ore r Forma de Pago ‘Two ge pane | Nr, Documente Monto Tay be creato rccoacee ‘sort a Sor Detalla de Bolotas emitidas Emovesa “ipo Goleta eche Bolete ‘nro. Bota CONSULTA meoIcAS ¥ PROCE owt Eee autaa018 oose0e013 son Page: 1401Uc clnisTUS SERVICIOS AMBULATORIOS SPA [ESTABLECIMIENTOS MEDICOS DE ATENCION AMBILATORIA (CENTROS MEDICS) RUT: Terssoors MaRCOLETA 392 LOCAL ¢ ‘SANTIAGO CENTRO- SANTAGO, TELEFONO: (562) 27543831, Red de Salud _ =a RUT : 76.754.097-3 BOLETA NO AFECTA ° EXENTA ELECTRONICA N° 209913 S.LI. - SANTIAGO ORIENTE Feche de Emisién 124422010 cbdigo Deiat Vator Brent seat “Emitife Por: NOJEDAG ORIGINAL, soe. go Uc CHRISTUS SERVICIOS AMBULATORIOS SPA ESTABLECIMIENTOS MEDICOS DE ATENCION ANBULATORIA(CENTROS MEDICOS) RUT: 767540873 MARCOLETA 352LOCAL 4 SANTIAGO CENTRO. SANTIAGO TELEFONO: (96:2) 27549431 TOTAL RUT : 76.754.087-3 NP 209913, BOLETA NO AFECTA O EXENTA ELECTRONICA Redde Salud UC + CHRISTUS * $.1.1. - SANTIAGO ORIENTE Teng STOR SRSUHURDA ARIA Fecha de Gmision 21.42.2010 pur” ‘scrresoo Epos tones [coago _Detate Contes aie Grant RHO RESTAURACIONES ESTETICA (CLASEIDD 1 55a Eide Por: NOJEDAG ORIGINAL, ssn aan TOTAL