PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

No Tiket Vaksinasi : J-0006Y51V NIK : 127604******0001

Nama : FAHMI SEPTIAN Umur : 35 Thn
Jenis Kelamin :L Nama Vaksin : CoronaVac
Batch : 202109182M Dosis : 1
Tanggal Vaksin : 15/12/2021
No Fase : Kegiatan Paraf Paraf
Petugas Pasien
1 Pra Persiapan diri perawat dan pasien
Interaksi 1. Mengeksplorasi perasaan diri, ketakutan, dan fantasi
2. Menganalisis kekuatan profesional diri dan
keterbatasan
3. Mendapatkan data awal tentang klien : Nama Klien :
Fahmi Septian , Umur : 35 Thn, Jenis Kelamin : Laki-
laki. Klien vaksinasi dosis 1
4. Membuat rencana pertemuan/kontrak dengan klien
(Jadwal Vaksinasi)
Persiapan alat dan tempat :
1. Buku catatan/status klien (skrinning vaksinasi klien)
2. BMHP vaksinasi dan Vaksin
3. Klien dan perawat duduk berhadapan dengan
mengambil jarak terapeutik (± 70 cm)
4. Ruang nyaman dan kondusif
2 Orientasi : 1. Berikan salam terapeutik, perkenalkan diri dan
tanyakan/sebut nama klien : “Selamat pagi, Bang.
Silahkan duduk di tempat yang sudah saya sediakan.
Saya perawat Wandi dari Puskesmas Sambas yang
akan bertugas melakukan tindakan penyuntikkan
vaksinasi Covid-19. Terima kasih Abang telah
mempercayakan kami untuk mendapatkan vaksinasi
Covid-19”. Ijin kan saya bertanya apakah nama
Abang : Fahmi Septian. Umur :35 Tahun. Akan
mendapatkan vaksinasi dosis 1
2. Evaluasi/Validasi: “Bagaimana perasaan Abang
sekarang?”. “Saya lihat Abang sangat tertekan dan
 takut atas penyuntikkan vaksinasi ini”.
3. Kontrak:
Jelaskan tujuan pertemuan (sesuai rencana) :
“ Baik Abang saya akan menjelaskan : Tujuan dari
vaksinasi ini, nama vaksin yang akan disuntikkan,
proses penyuntikkan vaksin, efek samping yang dapat
muncul nantinya saat setelah di vaksin dan tindakkan
yang harus dilakukan jika efek samping vaksin
muncul. “ Saya sampaikan juga bahwa jarum yang
kita gunakan 1 jarum untuk 1 orang dan vaksin yang
kita gunakan Halal”
Lakukan kontrak waktu : “ Abang, proses penyuntikkan
vaksin ini akan memakan waktu ±3 dtk.
Lakukan kontrak tempat :
“Baiklah Abang. Adapun lokasi tempat penyuntikkan
akan kita lakukan disini. Dimana lokasi ini telah
kita siapkan sesuai dengan standar kenyamanan
pasien.
3 Kerja : a. “Apakah yang Abang rasakan sekarang?” (tunggu
respon klien). ‘”Sebelum saya melakukan vaksinasi
apakah ada yang mau Abang tanyakan kepada
saya?”.(tunggu respon klien).”Abang. apakah sudah
siap. Biasakah kita mulai. Trimakasih Abang.
Jempol buat keberanian Abang. “
“ Baik Abang. Kita akan mulai penyuntikkan vaksinnya
ya.” “ Saya ingin menyampaikan pada Abang pada
saat saya nanti memasukkan jarum suntiknya, saya
menyarankan Abang agar menarik nafas. Hal ini
diharapkan dapat mengurangi rasa sakit jarum yang
masuk ke dalam tubuh.
Prose penyuntikkan dilaksanakan sesuai dengan SOP.
4 Terminasi : Evaluasi subjektif/ Objektif : “Bagaimanakah
perasaan Abang sekarang?”. “Berdasarkan tindakan
tadi kita identifikasi bersama bahwa Abang sudah
tidak takut untuk di vaksinasi dosis ke 2”.
Kontrak yang akan datang : “Baiklah, Bang. Proses
suntikkan dosis 1 telah selesai. Saya berharap Abang
dan keluarga sehat tanpa ada keluhan setelah vaksinasi
dosis 1 ini.” “ Saya berharap Abang datang kembali
untuk melakukan vaksinasi dosis 2 ke Puskesmas
Sambas Kota Sibolga pada hari/tanggal : Rabu,12
Januari 2022 Sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
Rencana Tindak Lanjut :
“saya harap Abang dan keluarga tetap melakukan
tindakan protokol kesehatan walapun sudah di vaksin”
“ saya juga berharap Abang tidak lupa untuk jadwal
vaksin dosis 2, jika abang tidak melakukan vaksin ke
2 lebih dari 6 bulan, maka abang akan masuk kategori
pasien Drop Out yang artinya vaksin 1 tidak berlaku
lagi. Akan diulang tahapan vaksinasinya”
“ Saya mohon kiranya Abang bersedia memberikan
informasi kepada tetangga, saudara dan masyarakat
agar mereka bersedia untuk di vaksin Covid-19”
“ Setelah dari meja penyuntikkan ini saya harap
Abang bersedia menunggu sebentar di tempat yang
telah kami siapkan agar petugas kami dapat
mengamati/observasi Abang. Setelah itu. Abang akan
mendapatkan kartu vaksinasi. Dapat Abang boleh
pulang dari Puskesmas sambas. Trimakasih Abang”.
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

No Tiket Vaksinasi : Q-002JCLMW NIK : 127120******0005

Nama : NICHOLAS TRESOR VEINARD Umur : 10 Thn
Jenis Kelamin :L Nama Vaksin : CoronaVac
Batch : 202110118J Dosis : 2
Tanggal Vaksin : 03/02/2022
No Fase : Kegiatan Paraf Paraf
Petugas Pasien
1 Pra Persiapan diri perawat dan pasien
Interaksi 1. Mengeksplorasi perasaan diri, ketakutan, dan fantasi
2. Menganalisis kekuatan profesional diri dan
keterbatasan
3. Mendapatkan data awal tentang klien : Nama Klien :
NICHOLAS TRESOR VEINARD , Umur : 10 Thn, Jenis
Kelamin : Laki-laki. Klien vaksinasi dosis 2.
4. Membuat rencana pertemuan/kontrak dengan klien
(Jadwal Vaksinasi)
Persiapan alat dan tempat :
1. Buku catatan/status klien (skrinning vaksinasi klien)
2. BMHP vaksinasi dan Vaksin
3. Klien dan perawat duduk berhadapan dengan
mengambil jarak terapeutik (± 70 cm)
4. Ruang nyaman dan kondusif
2 Orientasi : 1. Berikan salam terapeutik, perkenalkan diri dan
tanyakan/sebut nama klien : “Selamat siang, Adik.
Silahkan duduk di tempat yang sudah saya sediakan.
Saya perawat Wandi dari Puskesmas Sambas yang
akan bertugas melakukan tindakan penyuntikkan
vaksinasi Covid-19. Terima kasih Adik telah
mempercayakan kami untuk mendapatkan vaksinasi
Covid-19”. Ijin kan saya bertanya apakah nama
Adik : NICHOLAS TRESOR VEINARD. Umur :10
Tahun. Akan mendapatkan vaksinasi dosis 2
2. Evaluasi/Validasi: “Bagaimana perasaan Adik
sekarang?”. “Saya lihat Adik sangat berani dan
semangat terhadap penyuntikkan vaksinasi ini dosis
 2 ini ya”. ‘Bagaimana yang dirasakan saat vaksinasi
dosis 1 waktu itu?. Apakah ada timbul gejala efek
samping akibat vaksinasi dosis 1?”
3. Kontrak:
Jelaskan tujuan pertemuan (sesuai rencana) :
“ Baik Adik saya akan menjelaskan : Tujuan dari
vaksinasi dosis 2 ini, nama vaksin yang akan
disuntikkan, proses penyuntikkan vaksin, efek
samping yang dapat muncul nantinya saat setelah di
vaksin dan tindakkan yang harus dilakukan jika efek
samping vaksin muncul. “ Saya sampaikan juga
bahwa jarum yang kita gunakan 1 jarum untuk 1 orang
dan vaksin yang kita gunakan Halal”
Lakukan kontrak waktu : “ Adik, seperti dosis 1
kemarin, proses penyuntikkan vaksin dosis 2 ini akan
memakan waktu ±3 dtk.
Lakukan kontrak tempat :
“Baiklah Adik. Adapun lokasi tempat penyuntikkan
akan kita lakukan disini. Dimana lokasi ini telah
kita siapkan sesuai dengan standar kenyamanan
pasien.
3 Kerja : a.“Apakah yang Adik rasakan sekarang?” (tunggu
respon klien). ‘”Sebelum saya melakukan vaksinasi
apakah ada yang mau Adik tanyakan kepada saya?”.
(tunggu respon klien).”Adik. apakah sudah siap.
Biasakah kita mulai. Trimakasih Adik. Jempol buat
keberanian Adik. “
“ Baik Adik. Kita akan mulai penyuntikkan vaksinnya
ya.” “ Saya ingin menyampaikan pada Adik pada
saat saya nanti memasukkan jarum suntiknya, saya
menyarankan Adik agar menarik nafas. Hal ini
diharapkan dapat mengurangi rasa sakit jarum yang
masuk ke dalam tubuh.
Prose penyuntikkan dilaksanakan sesuai dengan SOP.
4 Terminasi : Evaluasi subjektif/ Objektif : “Bagaimanakah
perasaan Adik sekarang?”. “ Berdasarkan tindakan
tadi kita identifikasi bersama bahwa Adik sangat
senang telah mendapatkan dosis lengkap vaksinasi
Covid-19”.
Kontrak yang akan datang : “Baiklah, Adik. Proses
suntikkan dosis 2 telah selesai. Dan untuk kategori
umur Adik yang belum 18 tahun keatas, adik hanya
dapat 2 dosis vaksinasi. Saya berharap Adik dan
keluarga sehat tanpa ada keluhan setelah vaksinasi
dosis 2 ini.”
Rencana Tindak Lanjut :
“saya harap Adik dan keluarga tetap melakukan
tindakan protokol kesehatan walapun sudah di vaksin
dengan lengkap”
“ Saya mohon kembali kiranya Adik bersedia
memberikan informasi kepada tetangga, saudara dan
masyarakat agar mereka bersedia untuk di vaksin
Covid-19”
“ Setelah dari meja penyuntikkan ini saya harap Adik
bersedia menunggu sebentar di tempat yang telah
kami siapkan agar petugas kami dapat
mengamati/observasi Adik. Setelah itu. Adik akan
mendapatkan kartu vaksinasi. Dapat Adik boleh
pulang dari tempat ini. Trimakasih Adik”.
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tongkol No.11 Sibolga
Telp. (0631) 23103 Kode Pos 22524

No Tiket Vaksinasi : Q-002AJCAV NIK : 120107******0001

Nama : Rahel Grace Taruli Simbolon Umur : 7 Thn
Jenis Kelamin :P Nama Vaksin : CoronaVac
Batch : 202110118J Dosis : 2
Tanggal Vaksin : 14/01/2022
No Fase : Kegiatan Paraf Paraf
Petugas Pasien
1 Pra Persiapan diri perawat dan pasien
Interaksi 1. Mengeksplorasi perasaan diri, ketakutan, dan fantasi
2. Menganalisis kekuatan profesional diri dan
keterbatasan
3. Mendapatkan data awal tentang klien : Nama Klien :
Rahel Grace Taruli Simbolon, Umur : 7 Thn, Jenis
Kelamin : Perempuan. Klien vaksinasi dosis 2.
4. Membuat rencana pertemuan/kontrak dengan klien
(Jadwal Vaksinasi)
Persiapan alat dan tempat :
1. Buku catatan/status klien (skrinning vaksinasi klien)
2. BMHP vaksinasi dan Vaksin
3. Klien dan perawat duduk berhadapan dengan
mengambil jarak terapeutik (± 70 cm)
4. Ruang nyaman dan kondusif
2 Orientasi : 4. Berikan salam terapeutik, perkenalkan diri dan
tanyakan/sebut nama klien : “Selamat pagi, Rahel.
Silahkan duduk di tempat yang sudah saya sediakan.
Saya perawat Wandi dari Puskesmas Sambas yang
akan bertugas melakukan tindakan penyuntikkan
vaksinasi Covid-19. Terima kasih Rahel telah
mempercayakan kami untuk mendapatkan vaksinasi
Covid-19”. Ijin kan saya bertanya apakah nama
Rahel : Rahel Grace Taruli Simbolon. Umur :7
Tahun. Akan mendapatkan vaksinasi dosis 2
5. Evaluasi/Validasi: “Bagaimana perasaan Rahel
sekarang?”. “ Saya lihat Rahel ceria hari ini.
Bagaimana apakah Rahel sudah siap untuk
 mendapatkan vaksinasi dosis 2. ‘Bagaimana yang
dirasakan saat vaksinasi dosis 1 waktu itu?. Apakah
ada timbul gejala efek samping akibat vaksinasi
dosis 1?”
6. Kontrak:
Jelaskan tujuan pertemuan (sesuai rencana) :
“ Baik Rahel saya akan menjelaskan : Tujuan dari
vaksinasi dosis 2 ini, nama vaksin yang akan
disuntikkan, proses penyuntikkan vaksin, efek
samping yang dapat muncul nantinya saat setelah di
vaksin dan tindakkan yang harus dilakukan jika efek
samping vaksin muncul. “ Saya sampaikan juga
bahwa jarum yang kita gunakan 1 jarum untuk 1 orang
dan vaksin yang kita gunakan Halal”
Lakukan kontrak waktu : “ Rahel, seperti dosis 1
kemarin, proses penyuntikkan vaksin dosis 2 ini akan
memakan waktu ±3 dtk.
Lakukan kontrak tempat :
“Baiklah Rahel. Adapun lokasi tempat penyuntikkan
akan kita lakukan disini. Dimana lokasi ini telah
kita siapkan sesuai dengan standar kenyamanan
pasien.
3 Kerja : b. “Apakah yang Rahel rasakan sekarang?”
(tunggu respon klien). ‘”Sebelum saya melakukan
vaksinasi apakah ada yang mau Rahel tanyakan
kepada saya?”.(tunggu respon klien).”Rahel. apakah
sudah siap. Biasakah kita mulai. Trimakasih Rahel.
Jempol buat keberanian Rahel. “
“ Baik Rahel. Kita akan mulai penyuntikkan vaksinnya
ya.” “ Saya ingin menyampaikan pada Rahel pada
saat saya nanti memasukkan jarum suntiknya, saya
menyarankan Rahel agar menarik nafas. Hal ini
diharapkan dapat mengurangi rasa sakit jarum yang
masuk ke dalam tubuh.
Prose penyuntikkan dilaksanakan sesuai dengan SOP.
4 Terminasi : Evaluasi subjektif/ Objektif : “Bagaimanakah
perasaan Rahel sekarang?”. “ Berdasarkan tindakan
tadi kita identifikasi bersama bahwa Rahel sangat
senang telah mendapatkan dosis lengkap vaksinasi
Covid-19”.
Kontrak yang akan datang : “Baiklah, Rahel. Proses
suntikkan dosis 2 telah selesai. Dan untuk kategori
umur Rahel yang belum 18 tahun keatas, Rahel hanya
dapat 2 dosis vaksinasi. Saya berharap Rahel dan
keluarga sehat tanpa ada keluhan setelah vaksinasi
dosis 2 ini.”
Rencana Tindak Lanjut :
“saya harap Rahel dan keluarga tetap melakukan
tindakan protokol kesehatan walapun sudah di vaksin
dengan lengkap”
“ Saya mohon kembali kiranya Rahel bersedia
memberikan informasi kepada tetangga, saudara dan
masyarakat agar mereka bersedia untuk di vaksin
Covid-19”
“ Setelah dari meja penyuntikkan ini saya harap Rahel
bersedia menunggu sebentar di tempat yang telah
kami siapkan agar petugas kami dapat
mengamati/observasi Rahel. Setelah itu. Rahel akan
mendapatkan kartu vaksinasi. Dapat Rahel boleh
pulang dari tempat ini. Trimakasih Rahel”.