DIR 3 de l'Entitat: L01070223

Codi SIA del Procediment: 2831424

A-1 DECLARACIÓ RESPONSABLE DE CANVI DE

TITULARITAT (art 12)
Dades de l'interessat

Tipus de persona NIF/CIF

Nom Primer cognom Segon cognom

(Solament si Tipus de persona = Física)

Raó Social

(Solament si Tipus de persona = Jurídica)

Dades del representant

Tipus de persona NIF/CIF

Nom Primer cognom Segon cognom

(Solament si Tipus de persona = Física)

Raó Social

(Solament si Tipus de persona = Jurídica)

Poder de representació que ostenta

Nom del Conveni

(Solament si Poder de representació que ostenta = Estic adherit a un conveni amb aquesta administració per representar a l'interessat)

Dades a l'efecte de notificacions

Mitjà de notificació Correu electrònic Mòbil

Pais Província Municipi Nucli disseminat Codi Postal

Tipus Via Adreça Número / Km Bloc Escala Planta Porta Extra

Exposa / Sol·licita

Exposa

Sol·licita

Informació addicional

Informació addicional

Documentació Obligatòria

Certificat tècnic acreditant manteniment condicions títol habilitant i adaptat accessibilitat, o compta amb la corresponent exempció

Certificació Descriptiva i Gràfica de l'Immoble

CONTRACTE DE LLOGUER O ESCRIPTURA DE PROPIETAT O NOTA SIMPLE INFORMATIVA

Declaro

De conformitat amb la Llei 7/2013, de 26 de novembre, de règim jurídic d’ instal·lació, accés i exercici d’activitats a

les Illes Balears,

DECLAR sota la meva responsabilitat

1. Que les dades contingudes en aquest document són certes i tenc coneixement que la falsedat de les dades

declarades comportarà l’impossibilitat de continuar amb l’exercici de l’activitat

2. Que compleix els requisits establerts en la normativa vigent i de conformitat amb el planejament urbanístic.

Es recorda que l’activitat objecte d’aquest canvi de nom haurà de complir amb la normativa d’accessibilitat i

supressió de barreres arquitectòniques que li sigui d’aplicació o, disposar de l’exempció del seu compliment

per part de la Conselleria d’Habitatge o de la documentació exigida als Annexos 1 i 2 de l’Ordre del conseller d’

Agricultura, Medi Ambient i Territori, d’1 d’octubre de 2012, per la qual es desplega el procediment per

concedir exempcions del compliment del Reglament per a la millora de l’accessibilitat i la supressió de

barreres arquitectòniques.

3. Que mantindré els requisits de la lletra anterior durant tota la vigència i tot l’exercici de l’activitat

4. Que estic en possessió d’una pòlissa de responsabilitat civil vigent i al corrent de pagament

5. Que estic en possessió de l’ús i gaudiment de l’establiment on es desenvolupa l’activitat

6. Que disposo de la documentació que així ho acredita a l’emplaçament de l’activitat per al seu control i

inspecció

Consentiment i Deure d'Informar als Interessats sobre Protecció de Dades

He estat informat de què aquesta Entitat tractarà i guardar les dades aportades en la instància i en la documentació que l'acompanya
per a la realització d'actuacions administratives

Informació bàsica sobre protecció de dades

Responsable Ajuntament de Felanitx

Finalitat Tramitar procediments i actuacions administratives.

Legitimació Compliment d'una missió realitzada en interès públic o en l'exercici de poders públics atorgats a aquesta Entitat.

Se cediran dades, si escau, a altres Administracions Públiques i als Encarregats del Tractament de les Dades. No hi ha previsió de transferències a
Destinataris
tercers països.

Drets Accedir, rectificar i suprimir les dades, així com altres drets, tal com s'explica en la informació addicional.

Informació Pot consultar la informació addicional i detallada sobre Protecció de Dades en la següent adreça
Addicional https://ajfelanitx.eadministracio.cat/privacy
Signatura

PRESTA EL SEU CONSENTIMENT perquè l'entitat realitzi consultes de les dades del sol·licitant/representant a través de la Plataforma
d'Intermediació de Dades i altres serveis interoperables

Signatura

Municipi Data

En , el
(dd/mm/aaaa)