HOJA DE ENTREVISTA

PEDIATRICA

Nombre del Entrevistador:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Apellidos y nombres: C.I. Fecha de consulta

Sexo Fecha de nacimiento Edad

M F
Lugar de nacimiento Lugar de residencia Grupo étnico

Peso Estatura Grupo sanguíneo

Dirección Celular Escolaridad

SI NO
Apellidos y nombres de la madre Apellidos y nombres del padre

Representante:

Motivo de la consulta:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Parentesco Diabetes Epilepsias
Cáncer Tuberculosis
Hipertensión Tabaquismo
Asma Alcoholismo
Alergias Drogadicción
Congénitas Enfermedades mentales
Otros:

ANTECEDENTES CLINICOS DEL NIÑO

Antecedentes pre-natal y post-natal (embarazo, parto, lactancia)

Enfermedades, traumatismos o cirugías previas

Alergias

Medicación:
Dispositivos de ayuda:

Vacunación en regla:

Discapacidad SI NO Tipo de Discapacidad:

Porcentaje de Discapacidad:

ANTECEDENTES DE DESARROLLO DEL NIÑO

Inicio De Gateo: Inicio De Sedestacion:

Inicio De Marcha: Inicio De Bipedestacion:

Problemas De Alimentación Al Nacer Y Hasta El Inicio Del Lenguaje:

Primer Año

ANTECEDENTES SOCIOAFECTIVOS Y PSICOSOCIALES

Relación entre Paciente y Familiares

¿Cómo se relaciona fuera de su núcleo Familiar?

¿Cómo se relaciona con los demás niños?

¿Qué lo hace feliz, lo entristece y enoja?

 Situación legal del padre:

 Situación legal de la madre:

 Situación económica:

 Edad del padre:

 Edad de la madre:

 Ocupación del padre:

 Ocupación de la madre:
  Con quien vive:

 Hermanos:

RUTINA DIARIA

Descripción:

DESEMPEÑO ESCOLAR
Escuela

Curso

Rendimiento académico

Conducta

Relación entre
compañeros

Observaciones:
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