Tanggal Survei : 30 Januari 2015________________ Nama Surveyor : __________________________

KUESIONER JOB ANALYSIS RS X

Berkaitan dengan kegiatan penyusunan Remunerasi RS X, maka setiap unit kerja baik
struktural maupun fungsional dimohon kerjasamanya untuk turut berperan serta dalam
pengisian kuesioner Job Analysis guna penyusunan konsep penilaian kinerja non keuangan di
lingkungan RS X.

I. IDENTITAS DIRI:
1. Nama :

2. Nomor telepon yang bisa dihubungi :

3. Pangkat/Golongan :-

4. Unit Kerja dalam struktur organisasi (saat ini) : Komite Medik

5. Jabatan dalam struktur organisasi (saat ini) : Ketua

6. Unit Kerja dalam tugas tambahan : Instalasi Rawat Jalan

7. Jabatan dalam tugas tambahan : Dokter Fungsional Poli Mata

8. Jabatan sebelumnya : Ketua Komite Rekam Medik

9. Lama kerja di RS X : Sejak Bln Januari Thn 1998 ( 17 Thn)

10. Lama kerja di unit kerja sesuai struktur organisasi : Sejak Bln Juli Thn 2004 ( 10 Thn)

11. Lama kerja di unit kerja tugas tambahan : Sejak Bln Januari Thn 1998 ( 17 Thn)

Keterangan Cara Pengisian Identitas:

1. Nama : Diisi nama Anda sendiri;
2. Nomor telepon yang bisa dihubungi : Diisi nomor telepon/HP yang bisa dihubungi untuk
keperluan konfirmasi data jika diperlukan;
3. Pangkat/Golongan : Diisi pangkat/golongan Anda saat ini sesuai SK
terakhir;
4. Unit kerja dalam struktur organisasi : Diisi unit kerja/instalasi tempat Anda bekerja saat
ini sesuai dengan Struktur Organisasi RS X;
5. Jabatan dalam struktur organisasi : Diisi nama/istilah jabatan/pekerjaan yang Anda
emban saat ini sesuai dengan Struktur Organisasi
RS X;
6. Unit kerja dalam tugas tambahan : Diisi unit kerja/instalasi tempat Anda bekerja saat
ini sebagai tugas tambahan;
7. Jabatan dalam tugas tambahan : Diisi nama/istilah jabatan/pekerjaan yang Anda
emban saat ini sebagai tugas tambahan;
8. Jabatan sebelumnya : Diisi nama/istilah jabatan/pekerjaan yang
diemban di RS X sebelum mengemban jabatan
sesuai struktur organisasi saat ini;

Halaman 1 dari 14
9. Lama kerja di RS X : Diisi bulan dan tahun awal masuk di RS X serta
lama (periode waktu) bekerja di RS X yang
dihitung dari awal masuk hingga hari wawancara
(dalam satuan tahun pembuatan ke bawah);
10. Lama kerja di unit kerja sesuai struktur organisasi : Diisi bulan dan tahun awal masuk di
unit kerja saat ini serta lama (periode waktu)
bekerja di unit kerja saat ini yang dihitung dari
awal masuk hingga hari wawancara (dalam satuan
tahun pembulatan ke bawah);
11. Lama kerja di unit kerja tugas tambahan : Diisi bulan dan tahun awal masuk di unit
kerja yang menjadi tugas tambahan serta lama
(periode waktu) bekerja di unit kerja yang menjadi
tugas tambahan yang dihitung dari awal masuk
hingga hari wawancara (dalam satuan tahun
pembuatan ke bawah).

II. ISIAN URAIAN JABATAN

1. Atasan Langsung.
Atasan langsung adalah seseorang yang karena jabatannya mempunyai wewenang langsung
terhadap bawahan yang dipimpinnya, atau orang yang kepadanya Anda harus
mempertanggungjawabkan pekerjaan Anda.

Silahkan mengisi tabel di bawah ini dengan nama jabatan yang diemban oleh atasan
langsung Anda (BUKAN NAMA ORANG/PEJABATNYA).

Jabatan Atasan Langsung

No
(1)
a. Berdasarkan Jabatan dalam Struktur Organisasi
1 Direktur

b. Berdasarkan Jabatan sebagai Tugas Tambahan

2 Kepala Instalasi Rawat Jalan

2. Bawahan langsung.
Mohon Anda sebutkan bawahan langsung dalam unit kerja Anda sesuai dengan struktur
Organisasi RS X sesuai dengan petunjuk pengisian bawahan langsung di bawah ini. (Bila
tidak ada bawahan langsung, silahkan dikosongi dan melanjutkan ke bagian tugas pokok).

Petunjuk pengisian bawahan langsung:

A. Diisi nama/ istilah jabatan bawahan langsung Anda (sebagai pejabat/ koordinator/
penanggung jawab atau sebagai pelaksana/ fungsional).
B. Diisi jumlah tenaga sesuai jabatan bawahan langsung Anda (sebagai pejabat/ koordinator/
penanggung jawab atau sebagai pelaksana/ fungsional).

Jenis Tenaga (Jabatan) Jumlah Tenaga

No
(A) (B)
a. Berdasarkan Jabatan dalam Struktur Organisasi
1 Sekretaris Komite Medik 1

Halaman 2 dari 14
 Jenis Tenaga (Jabatan) Jumlah Tenaga
No
(A) (B)
2 Sub Komite Kredensial Medik 1

3 Sub Komite Mutu Profesi Medik 1

4 Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik 1

b. Berdasarkan Jabatan sebagai Tugas Tambahan

-

3. Tugas Pokok.
Tugas pokok adalah pekerjaan yang dibebankan sehingga wajib dikerjakan dan menjadi
tanggung jawab seseorang / sasaran utama yang dibebankan kepada seseorang untuk
dicapai.

Apakah tugas pokok dari jabatan yang Anda emban sesuai Struktur Organisasi RS X
tertulis?
a. Ya, (sebutkan) dalam dokumen Peraturan RS X No 237/xxxxx/PER/IX/2010
b. Tidak

Mohon Anda menyebutkan tugas pokok dari jabatan Anda sesuai struktur organisasi RS X.

Petunjuk Pengisian Tugas Pokok:

(a) Perencanaan: Diisi tugas pokok atau tugas utama tentang perencanaan program atau
kegiatan terkait dengan jabatan yang diemban saat ini sesuai struktur organisasi;
(b) Pengorganisasian dan Pembinaan: Diisi Tugas pokok atau utama tentang
pengorganisasian unit kerja dan pembinaan bawahan, jajaran staf baik tenaga medis
maupun non medis terkait dengan jabatan yang diemban saat ini sesuai struktur
organisasi;
(c) Pelaksanaan Kegiatan/Program: Diisi Tugas pokok atau utama sebagai pelaksana
program atau kegiatan berkaitan dengan pelayanan kesehatan terkait dengan jabatan
yang diemban saat ini sesuai struktur organisasi;
(d) Monitoring dan Evaluasi: Diisi Tugas pokok atau utama tentang evaluasi program
atau kegiatan terkait dengan jabatan yang diemban saat ini sesuai struktur organisasi;
(e) Tugas Lainnya: Diisi tugas pokok atau utama dari jabatan yang diemban sesuai
struktur organisasi saat ini selain perencanaan, pengorganisasian dan pembinaan,
pelaksanaan kegiatan/program, serta monitoring dan evaluasi program/kegiatan;
(f) Frekuensi implementasi tugas pokok atau utama. Diisi dengan memberikan tanda
centang (√) pada kolom Hr (pekerjaan harian), M (pekerjaan mingguan), Bl (pekerjaan
bulanan), 3B (pekerjaan 3 bulanan atau triwulan), Sem (pekerjaan semesteran), T
(pekerjaan tahunan), atau In (pekerjaan insidental), dan menuliskan frekuensi jika
memilih L (lainnnya);

Halaman 3 dari 14
(g) Output pekerjaan: Diisi hasil (output) baik yang berupa dokumen maupun non
dokumen dari tugas dan atau pekerjaan Anda terkait dengan jabatan/pekerjaan yang
diemban saat ini sesuai struktur organisasi.

Frekuensi (f)
Output
No Tugas Pokok H B L
M 3B Sem T In Pekerjaan (g)
r l
Perencanaan (a)
1 Menyusun rencana  Dokumen
pengembangan rencana
pelayanan medis pengembangan
pelayanan medis
2 Menyusun rencana  Dokumen
pendidikan rencana
berkelanjutan tenaga program
medis pendidikan
berkelanjutan
tenaga medis
3 Menyusun rencana kerja  Dokumen
dan anggaran Komite rencana kerja
Medik dan anggaran
Komite Medik

Pengorganisasian dan Pembinaan (b)

1 Rapat koordinasi internal  Notulensi rapat
Komite Medik koordinasi
Komite Medik

Pelaksanaan Kegiatan/Program(c)
1 Mengatur secara rinci  Bukti
kewenangan melakukan kewenangan
pelayanan medis melakukan
(delineation of clinical pelayanan medis
privileges) bagi staf staf medis
medis yang akan
melakukan pelayanan
medis di rumah sakit
2 Memelihara kompetensi  Kegiatan
dan perilaku para staf pembinaan staf
medis yang telah medis
memperoleh izin
3 Melakukan kredensial  Proses
dan rekredensial bagi kredensial dan
seluruh staf medis yang rekredensial staf
akan melakukan medis
pelayanan medis di
rumah sakit
4 Memelihara mutu profesi  Pelayanan medis
staf medis bermutu
Halaman 4 dari 14
 Frekuensi (f)
Output
No Tugas Pokok H B L
M 3B Sem T In Pekerjaan (g)
r l
5 Menjaga disiplin, etika,  Pelayanan prima
dan perilaku profesi staf staf medis
medis
Monitoring dan Evaluasi (d)
1 Audit medik  Laporan hasil
audit medik

2 Rekredensial staf medis  Laporan

rekredensial staf
medis

Tugas Lainnya (e)

1 Mengusulkan medical  Dokumen
staff by laws/revisi untuk medical staf by
disahkan oleh direktur law/revisi
dan memantau
pelaksaannya

4. Tugas Tambahan.
Tugas Tambahan adalah pekerjaan di luar tugas pokok jabatan sesuai struktur organisasi
yang dibebankan kepada seseorang sebagai tugas tambahan.

Apakah Anda juga mengemban jabatan/pekerjaan lain (di luar jabatan/pekerjaan

yang Anda emban sesuai Struktur Organisasi RS X)sebagai tugas tambahan Anda?
a. Ya, sebutkan tugas tambahan sebagai Dokter Fungsional Poli Mata
Jika menjawab ya, silahkan menjawab pertanyaan selanjutnya dan mengisi tugas pokok
dari tugas tambahan Anda pada tabel yang telah disediakan.
b. Tidak
Jika menjawab tidak, silahkan melanjutkan mengisi kuesioner nomor 5.

Apakah ada Surat Keputusan atau dokumen lain yang menjadi dasar pelaksanaan
tugas tambahan yang Anda emban?
a. Ya, (sebutkan) dalam dokumen Surat Perintah Direktur No 231/XXX/I/98
b. Tidak

Apakah tugas pokok dari jabatan yang Anda emban sebagai tugas tambahan tertulis?
a. Ya, (sebutkan) dalam dokumen _____________________________________________________________
b. Tidak

Mohon Anda menyebutkan tugas pokok dari tugas tambahan diluar jabatan yang
Anda emban sesuai struktur Organisasi RS X.

Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan:

(a) Perencanaan: Diisi tugas pokok atau tugas utama tentang perencanaan program atau
kegiatan terkait dengan jabatan pada tugas tambahan yang diemban saat ini;
Halaman 5 dari 14
(b) Pengorganisasian dan Pembinaan: Diisi Tugas pokok atau utama tentang
pengorganisasian unit kerja dan pembinaan bawahan, jajaran staf baik tenaga medis
maupun non medis terkait dengan jabatan pada tugas tambahan yang diemban saat ini;
(c) Pelaksanaan Kegiatan/Program: Diisi Tugas pokok atau utama sebagai pelaksana
program atau kegiatan berkaitan dengan pelayanan kesehatan terkait dengan jabatan
pada tugas tambahan yang diemban saat ini;
(d) Monitoring dan Evaluasi: Diisi Tugas pokok atau utama tentang evaluasi program
atau kegiatan terkait dengan jabatan pada tugas tambahan yang diemban saat ini;
(e) Tugas Lainnya: Diisi tugas pokok atau utama dari jabatan pada tugas tambahan yang
diemban saat ini selain sebagai perencana, pengorganisasian dan pembinaan,
pelaksanaan kegiatan/program, serta monitoring dan evaluasi program/kegiatan;
(f) Frekuensi implementasi tugas tambahan. Diisi dengan memberikan tanda centang (√)
pada kolom Hr (pekerjaan harian), M (pekerjaan mingguan), Bl (pekerjaan bulanan),
3B (pekerjaan 3 bulanan atau triwulan), Sem (pekerjaan semesteran), T (pekerjaan
tahunan), atau In (pekerjaan insidental), dan menuliskan frekuensi jika memilih L
(lainnnya);
(g) Output pekerjaan: Diisi hasil (output) dari tugas dan atau pekerjaan Anda terkait
dengan jabatan/pekerjaan yang diemban saat ini sesuai struktur organisasi.

Frekuensi (f) Output

N
Tugas Tambahan H B Se I L Pekerjaan
o M 3B T
r l m n (g)
Perencanaan (a)
1 Memberikan usulan  Pengembanga
pengembangan pelayanan n/inovasi
mata pelayanan
mata

Pengorganisasian dan Pembinaan (b)

-

Pelaksanaan Kegiatan/Program (c)

1 Memberikan pelayanan  Pelayanan
mata
mata

Monitoring dan Evaluasi (d)

1 Evaluasi pelayanan mata  Laporan
evaluasi
kinerja
pelayanan
mata

Tugas Lainnya (e)

1 Bakti sosial rumah sakit  Kegiatan
Halaman 6 dari 14
 Frekuensi (f) Output
N
Tugas Tambahan H B Se I L Pekerjaan
o M 3B T
r l m n (g)
bakti sosial
rumah sakit

5. Kewenangan.
Kewenangan adalah hak dan kekuasaan membuat keputusan, memerintah, dan
melimpahkan tanggung jawab kepada orang lain yang bersifat prerogative (hanya ada pada
Anda) dan dapat diambil tanpa persetujuan orang lain

Mohon Anda menyebutkan kewenangan yang Anda miliki terkait dengan jabatan
atau pekerjaan Anda.

Petunjuk Pengisian Kewenangan:

A. SDM : Diisi bentuk hak yang dapat dilakukan terkait dalam pelaksanaan jabatan yang
diemban saat ini terkait dengan SDM di unit kerja.
B. Peralatan, sarana prasarana, dan logistik medis/non medis : Diisi bentuk hak yang dapat
dilakukan terkait dalam pelaksanaan jabatan yang diemban saat ini terkait
dengan peralatan, sarana prasarana, dan logistik medis/non medis.
C. Keuangan : Diisi bentuk hak yang dapat dilakukan terkait dalam pelaksanaan jabatan yang
diemban saat ini terkait dengan keuangan di unit kerja.
D. Lainnya : Diisi bentuk kewenangan selain tentang SDM maupun peralatan, sarana
prasarana, logistik medis/non medis, serta keuangan.

No Kewenangan dari Jabatan yang Diemban Sesuai Struktur Organisasi

.
Apakah kewenangan yang Anda miliki dari
jabatan yang Anda emban sesuai SO tertulis? a. Ya, dalam
dokumen__________________________
b. Tidak
A. SDM
1 Mengkoordinasikan tugas sub komite dan sekretaris komite medik

2 Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the

profession)
3 Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)

B. Peralatan, sarana prasarana, dan logistik medis/non medis

1 Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan, dan
pemeliharaan peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan pelayanan
medis

Halaman 7 dari 14
No Kewenangan dari Jabatan yang Diemban Sesuai Struktur Organisasi
.

C. Keuangan
-

D. Lainnya, sebutkan .....

-

No Kewenangan dari Jabatan yang Diemban sebagai Tugas Tambahan

.
Apakah kewenangan yang Anda miliki dari
jabatan yang Anda emban sebagai tugas a. Ya, dalam
tambahan tertulis? dokumen__________________________
b. Tidak
A. SDM
-

B. Peralatan, sarana prasarana, dan logistik medis/non medis

1 Mengusulkan kebutuhan peralatan, sarana prasarana, dan BHP medis untuk
keperluan pelayanan mata.

C. Keuangan
-

D. Lainnya, sebutkan ............................................................................

-

6. Tanggung Jawab.
Tanggung jawab adalah keadaan wajib menanggung segala sesuatu (jika terjadi apa-apa
dapat dituntut, dipersalahkan, diperkarakan, dsb.)

Halaman 8 dari 14
 Mohon Anda menyebutkan tanggung jawab yang Anda miliki terkait dengan jabatan
atau pekerjaan Anda.

Petunjuk Pengisian Tanggung Jawab:

A. Kegiatan/Program : Diisi bentuk tanggung jawab dalam pelaksanaan jabatan yang
diemban saat ini terkait dengan kegiatan/program di unit kerja.
B. SDM : Diisi bentuk tanggung jawab dalam pelaksanaan jabatan yang diemban
saat ini terkait dengan SDM.
C. Fasilitas : Diisi bentuk tanggung jawab dalam pelaksanaan jabatan yang diemban
saat ini terkait dengan fasilitas.
D. Keuangan : Diisi bentuk tanggung jawab dalam pelaksanaan jabatan yang diemban
saat ini terkait dengan keuangan.
E. Lainnya : Diisi bentuk tanggung jawab selain tentang kegiatan/program, SDM,
fasilitas, maupun keuangan.

No Tanggung Jawab dari Jabatan yang Diemban Sesuai Struktur Organisasi

.

Apakah tanggung jawab yang Anda miliki

a. Ya, dalam
dari jabatan yang Anda emban sesuai SO
dokumen__________________________
tertulis?
b. Tidak
A. Kegiatan/Program
1 Bertanggung jawab terhadap pengembangan pelayanan medis di rumah sakit.

2 Bertanggung jawab terhadap penyusunan/revisi pedoman praktik klinik.

3 Bertanggung jawab terhadap penyusunan/revisi medical staf by law.

4 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan audit medis.

B. SDM
1 Bertanggung jawab terhadap peningkatan profesionalisme staf medis.

2 Bertanggung jawab terhadap pengembangan staf medis.

3 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kredensial/rekredensial staf medis.

C. Fasilitas
-
Halaman 9 dari 14
No Tanggung Jawab dari Jabatan yang Diemban Sesuai Struktur Organisasi
.

D. Keuangan
-

E. Lainnya, sebutkan ....

-

No Tanggung Jawab dari Jabatan yang Diemban sebagai Tugas Tambahan

.
Apakah tanggung jawab yang Anda miliki
dari jabatan yang Anda emban sebagai tugas a. Ya, dalam
tambahan tertulis? dokumen__________________________
b. Tidak
A. Kegiatan/Program
-

B. SDM
-

C. Fasilitas
-

D. Keuangan

Halaman 10 dari 14
No Tanggung Jawab dari Jabatan yang Diemban sebagai Tugas Tambahan
.

E. Lainnya, sebutkan Pelayanan

1 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pelayanan di poli mata.

7. Koordinasi.

Mohon Anda menyebutkan bentuk dan jenis koordinasi terkait dengan pelaksanaan
jabatan Anda baik dengan pihak internal Rumah Sakit maupun eksternal Rumah
Sakit.

Koordinasi di Internal Unit Kerja

Diisikan aspek kegiatan yang perlu dikoordinasikan antar individu di internal unit kerja.
A. Diisi aspek / bentuk / kegiatan koordinasi yang dilakukan;
C. Diisi dengan memberikan tanda centang (√) pada kolom Hr (koordinasi harian), M
(koordinasi mingguan), Bl (koordinasi bulanan), 3B (koordinasi 3 bulanan atau triwulan),
Sem (koordinasi semesteran), T (koordinasi tahunan), atau In (koordinasi insidental),
dan menuliskan frekuensi jika memilih L (lainnnya).

Aspek / bentuk / kegiatan yang Intensitas / Frekuensi Koordinasi

No. dikoordinasikan (C)
(A) Hr M Bl 3B Sem T In L
a. Berdasarkan Jabatan yang Diemban Sesuai Struktur Organisasi
1 Rapat internal komite medis 

b. Berdasarkan Jabatan yang Diemban sebagai Tugas Tambahan

1 Kepala Instalasi Rawat Jalan 

2 Perawat Poli Mata 

Koordinasi dengan Unit Kerja Lain di RS X

Diisikan aspek kegiatan yang perlu dikoordinasikan dengan unit kerja lain di RS X.
A. Diisi aspek / bentuk / kegiatan koordinasi yang dilakukan;
B. Diisi nama instalasi/unit kerja dan/atau individu yang menjalin koordinasi;
C. Diisi dengan memberikan tanda centang (√) pada kolom Hr (koordinasi harian), M
(koordinasi mingguan), Bl (koordinasi bulanan), 3B (koordinasi 3 bulanan atau

Halaman 11 dari 14
 triwulan), Sem (koordinasi semesteran), T (koordinasi tahunan), atau In (koordinasi
insidental), dan menuliskan frekuensi jika memilih L (lainnnya).

No. Aspek / bentuk / Instalasi / Unit Intensitas / Frekuensi Koordinasi

kegiatan yang kerja /
dikoordinasikan Individu yang (C)
(A) terkait Hr M Bl 3B Sem T In L
(B)
a. Berdasarkan Jabatan yang Diemban Sesuai Struktur Organisasi
1 Koordinasi Kabid 
pelayanan medis Keperawatan
dengan keperawatan
2 Penyampaian Direksi 
rekomendasi
pelayanan medis
3 Pengelolaan IPSRS 
peralatan medis

b. Berdasarkan Jabatan yang Diemban sebagai Tugas Tambahan

1 Pemberian resep Ins. Farmasi 

2 Pemeriksaan Lab Ins. 

Laboratorium
3 Pemeriksaan Ins. Radiologi 
Radiologi

Koordinasi dengan Pihak Eksternal RS X

Diisikan aspek kegiatan yang dikoordinasikan dengan instansi lain di luar RS X (RS lain, Dinas
Kesehatan, Pihak Asuransi, dll) yang berkaitan dengan peningkatan pelayanan kesehatan dan
jejaring pelayanan kesehatan.
A. Diisi aspek / bentuk / kegiatan koordinasi yang dilakukan;
B. Diisi nama instansi lain di luar RS X (RS lain, Dinas Kesehatan, Pihak Asuransi, dll) yang
menjalin koordinasi dengan RS X berkaitan dengan peningkatan pelayanan kesehatan
dan jejaring pelayanan kesehatan;
C. Diisi dengan memberikan tanda centang (√) pada kolom Hr (koordinasi harian), M
(koordinasi mingguan), Bl (koordinasi bulanan), 3B (koordinasi 3 bulanan atau
triwulan), Sem (koordinasi semesteran), T (koordinasi tahunan), atau In (koordinasi
insidental), dan menuliskan frekuensi jika memilih L (lainnnya).

No. Aspek / bentuk / Nama Instansi Intensitas / Frekuensi Koordinasi

kegiatan yang Lain (C)
dikoordinasikan (B) Hr M Bl 3B Sem T In L
(A)
a. Berdasarkan Jabatan yang Diemban Sesuai Struktur Organisasi
1 Controlling RS Y 
kerjasama Pelayanan
Kesehatan
(Pemeriksaan
Halaman 12 dari 14
 No. Aspek / bentuk / Nama Instansi Intensitas / Frekuensi Koordinasi
kegiatan yang Lain (C)
dikoordinasikan (B) Hr M Bl 3B Sem T In L
(A)
Penunjang & Rujukan
2 Menentukan / SMF Mata RS X 
membentuk peer
group

b. Berdasarkan Jabatan yang Diemban sebagai Tugas Tambahan

-

III. ISIAN SPESIFIKASI JABATAN

1. Pendidikan formal (terakhir).

Lulus Penyelenggara Gelar yang

Jenis Pendidikan Formal
Pendidikan Pendidikan Diperoleh
(1)
(2) (3) (4)
Pendidikan Spesialis Mata 1993 FK Unair Sp.M.

Keterangan cara pengisian tabel pendidikan formal (terakhir)

1. Diisi jenjang pendidikan terakhir yang Anda miliki sesuai ijazah;
2. Diisi tahun lulus pendidikan;
3. Diisi institusi penyelenggara pendidikan;
4. Diisi gelar yang diperoleh setelah lulus pendidikan.

2. Pengalaman kerja.

Struktural/ Lama Pengalaman

Nama Jabatan Organisasi Unit Kerja
No Fungsional (bulan, tahun)
(1) (2) (3)
(4) (5)
1 Kepala Dinas Puskesmas S Manajerial Des 1983 sd. Sept
Puskesmas Kesehatan 1986
2 Kepala SMF RS Y Bagian Mata Manajerial Jan 1992 sd. Des
Mata 1996
3 Ketua Komite RS X Komite Manajerial Januari 1998 sd.
Rekam Medis Rekam Medis Juli 2004
sd.

sd.
Keterangan cara pengisian pengalaman kerja yang pernah dimiliki
1. Diisi pengalaman selama bekerja baik di dalam maupun di luar RS X sesuai bidang
pekerjaan/jabatan yang diemban berdasarkan struktur organisasi saat ini;

Halaman 13 dari 14
2. Diisi nama institusi/organisasi tempat bekerja saat menjalani pekerjaan/mengemban
jabatan yang dimaksud;
3. Diisi unit kerja tempat menjalani pekerjaan/mengemban jabatan yang dimaksud;
4. Diisi pekerjaan/jabatan yang diemban termasuk sebagai struktural atau fungsional;
5. Diisi waktu menjalani pekerjaan/mengemban jabatan yang dimaksud, menyebutkan dari
(bulan, tahun) sampai dengan (bulan, tahun).

3. Pelatihan yang pernah diikuti (3 tahun terakhir).

Bidang Waktu Lama Keberadaa

Penyelenggar
N Jenis Pelatihan Pelatihan Pelatiha Pelatiha n Sertifikat
a Pelatihan
o (1) (2) n n (6)
(5)
(3) (4)
1 Fellow Vibrio Fungsiona 1999 480 jam Jakarta Eye a. Ada
Retina l (3 bln) Center b. Tidak Ada
2 Training Vibrio Fungsiona 2005 80 jam Singapura Eye a. Ada
Retina l (2 mgg) Center b. Tidak Ada
3 Workshop Manajerial 2010 16 jam PERSI a. Ada
Komite Medik (2 hr) b. Tidak Ada
a. Ada
b. Tidak Ada
a. Ada
b. Tidak Ada
Keterangan cara pengisian pelatihan yang pernah diikuti
1. Diisi nama, jenis, dan/atau bentuk pelatihan yang pernah diikuti sesuai bidang
pekerjaan/jabatan yang diemban berdasarkan struktur organisasi saat ini;
2. Diisi keterangan mengenai bidang pelatihan mencakup bidang struktural (manajerial) atau
fungsional;
3. Diisi waktu pelaksanaan pelatihan (tahun);
4. Diisi lama mengikuti pelatihan (dalam satuan jam pembulatan ke bawah);
5. Diisi nama institusi penyelenggara pelatihan;
6. Dilingkari pada jawaban yang sesuai terkait ada tidaknya sertifikat pelatihan.

Halaman 14 dari 14