FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 12-04-2022 Tanggal Pengkajian : 21 April 2022

Nomor RM : 00558 RS/Ruangan : Ebony

Diagnosa Medis : Hernia Inguinalis Lateralis (HIL)

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Tn.S

2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : 20-08-1963 (59 tahun)

4. Golongan darah (rhesus) : -

5. Status : K aw in

6. Agama : Islam

7. Suku/Kewarganegaraan : Kaili/Indonesia

8. Latar belakang pendidikan : S M P

9. Jenis pekerjaan : Karyawan

10. Pendapatan per Bulan : -

11. Alamat : Ds. Dolo

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : Ny. A

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Golongan darah : -

4. Latar belakang pendidikan : SMA

5. Jenis pekerjaan : wiraswasta

6. Hubungan dengan Klien : Anak pasien

7. Alamat : Ds. Kalukubula

II. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri Akut

2. Riwayat keluhan utama : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri dan
ada benjolan pada skrotum akibat sering
mengangkat beban berat.

Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada benjolan bagian

skrotum, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 4, dan bengkak pada area skrotum.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? : Pasien
mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya

2. Riwayat penyakit sebelumnya

Diagnosa apa, kapan : tidak pernah

Dirawat dimana : tidak pernah

3. Riwayat operasi :-

Jenis operasi, kapan : Pasien mengatakan tidak pernah operasi

Dirawat dimana :-

3. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? :

Pasien mengatakan tidak pernah menerima transfuse darah

4. Riwayat mendonorkan darah, kapan? : Pasien mengatakan tidak pernah

mendonorkan darah

5. Riwayat alergi

Alergi terhadap apa : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi

Sejak kapan :-

Reaksi :-

Tindakan :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan: Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit
keturunan

2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 3 Orang

3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: Pasien mengatakan
 dikeluarganya tidak memiliki penyakit menular maupun penyakit keturuan.
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum Sekarang
Sakit
1 Pola makan teratur teratur
. Frekuensi 3 X sehari 3 X sehari
Jumlah dihabiskan Tidak dihabiskan,
setiap kali makan
merasa mual, tidak
nafsu makan
Menu favorit Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
Malam = 8Jam
2. Pola tidur dalam sehari Malam = ± 8 Jam,
Siang/Sore = 1 jam
Siang/Sore = ± 1 Jam
Tidak ada Tidak ada
Ada keluhan?

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang

3. Pola BAK ± 7 X sehari 6 kali sehari
Warna Bening Warna kuning pekat
Jumlah - -
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
4. Pola BAB ± 2 X sehari 1 kali
Warna Kuning Kuning
Konsistensi lembab Lembab
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Pola seksual - -
 Ada keluhan? Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
6. Kebiasaan olahraga ± -x/minggu ±-x/minggu
7. Ritual keagamaan
8. Merokok Tidak Tidak

9. Minum alkohol TIDAK TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi dirumah (nama dan dosisnya)

Pasien mengatakan mengkonsumsi obat paracetanol selama dirumah

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : Sedang

2. Penampilan : Kurang baik

3. Bentuk tubuh/postur: normalchest

4. Hygiene personal : tidak dikaji

5. Ekspresi wajah : Tenang

6. Gaya/cara bicara : Normal

7. Gerakan involunter : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN: Compos Mentis
2. GCS: Eye = 4, Verbal = 5, Motorik= 6
3. TINGGI BADAN : 155 cm
4. BERAT BADAN :70 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi : 89x/menit

Suhu badan : 36,8°C

Pernapasan : 20 kali/menit

6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : Normal tidak terdapat kelainan
 *Bentuk kepala : Normal, bulat
*Jenis rambut dan warna : Rambut lurus berwarna hitam
*Penyebaran rambut : Merata
*Kebersihan rambut : Rambut pasien nampak bersih dan terawat
Palpasi:
*Benjolan : Tidak ada benjolan
*Nyeri :Tidak ada nyeri yang dirasakan
*Luka : Tidak ada
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : Simetris kiri dan kanan
*Warna kulit : Sawo Matang
Palpasi:
*Benjolan : tidak ada benjolan
*Lesi : tidak ada lesi
*Nyeri : tidak ada nyeri tekan
Tes kekuatan otot-otot wajah : Pada saat dilakukan pemeriksaan otot wajah
berfungsi dengan baik
Tes sensitivitas kulit wajah : Pada saat dilakukan pengkajian kulit wajah
merespon dengan baik
8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : Simetris kiri dan kanan

*Bulu mata: penyebaran, warna : MERATA/HITAM

*Keadaan palpebra, warna : Baik

*Keadaan konjungtiva, warna : Anemis
*Warna sklera : Tidak ada perubahan warna
*Ukuran pupil :Kanan= ±2 mm, Kiri= ±2mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + , Kiri +
*Alat bantu : Tidak menggunakan alat
bantu
*Hordeolum : Tidak ada
Tes lapang pandang : Pasien mampu menyebutkan apa yang
diperagakan oleh pemeriksa
Tes otot/reaksi dekat : Pasien dapat melakukan rekasi pada
otot wajah
Tes buta warna : Pasien tidak memiliki buta warna
9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : Simestris kiri dan kanan
*Kebersihan telinga : kurang bersih
*Membran timpani : Telinga pasien berfungsi dengan baik
*Serumen : Terdapat serumen
 *Pengeluaran cairan : Tidak ada pengeluaran cairan
*Tinitus : Tidak ada tinitus
*Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi:
*Nyeri : Tidak ada nyeri
*Benjolan : Tidak ada benjolan
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara danos) :Kanan= normal
Kiri=normal
Weber (hantaran tulang) : Kanan=normal Kiri =normal
Swabach (os.matoid) : Kanan=normal Kiri=normal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
*Keadaan bibir : Normal
*Warna bibir : Bibir pasien nampak lembab
*Warna mukosa mulut : Mukosa mulut lembab
*Kebersihan lidah : Lidah bersih
*Warna lidah : Warna lidah normal
*Kebersihan gigi : Bersih
*Kondisi gigi : Lengkap
*Keadaan tonsil : Baik
*Caries : Tidak ada caries
*Karang gigi : Terdapat karang gigi
*Stomatitis : Tidak ada ditemukan
*Ginggivitis : Tidak ada ditemukan
*Memakai gigi palsu : Tidak memakai gigi palsu
*Menggunakan asesoris : Tidak ada penggunaan aksesoris
*Gangguan bicara : Tidak ada
*Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan (tidak dikaji) : Manis : Pasien dapat
merasakan rasa manis
Pahit : Pasien dapat
merasakan rasa pahit
Asam : Pasien dapat
merasakan rasa asam
Asin : Pasien dapat
merasakan rasa asin
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : Simetris tidak ada kelaian
*Kebersihan mucosa : Hidung bersih
 Palpasi:

*Menggunakan implan : Tidak ada penggunaan implan

*Sinusitis : Frontal : Tidak nyeri

Etmoidal : Tidak nyeri

Maxilaris : Tidak nyeri

Tes penghidu : Hidung pasien berfungsi dengan

baik
12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : Simetris kiri dan kanan
*Struma : TIDAK ADA
*KelenjarThyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar
thyroid
*Tonic neckrefleks : -

Auskultasi:
*Arteri carotis : Tidak terdengar tetapi teraba
Palpasi:
Masa : Tidak ada ditemukan
Nyeri : Tidak ada nyeri
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : Merata
*Bentuk dada :Normochest
*Pergerakan dada saat napas : Simetris kiri dan kanan
*Upaya pernafasan : Tidak menggunaan otot bantu pernafasan
*Pola pernapasan : Pola nafas teratur
*Jenis pernapasan : Diafragma
*Empisema subkutis :
Palpasi:
*Massa : Tidak ada
*Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
*Vocal fremitus : Pada saat pengkajian didapatkan
hasil normal berirama secara
teraur
*Fraktur costae : Tidak ada ditemukan
Perkusi:
*Suara paru-paru : Terdengar suara sonor

Auskultasi paru-paru:
 *Suara napas, letak : Terdengar bunyi nafas vesikuler
Menggunakan benda asing : Tidak menggunaan benda asing
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
*Spider naevi, lokasi : Tidak ada
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : Teraba di costae 5
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = ICS 2
BAWAH = ICS ke-5
KANAN = ICS ke-3
KIRI = ICS ke-5
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : Reguler
*Bunyi tambahan : Tidak ada bunti tambahan
b. Payudaya (Tidak dikaji)
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : -

Palpasi:
*Nyeri : -
*Benjolan : -
c. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : Tidak ada kelaian yang ditemukan
*Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan implan

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : Tidak ada nyeri punggung

Inspeksi

*Bentuk perut : Simetris kiri dan kanan

*Kulit : Sawo matang,
*Menggunakan benda asing :.Tidak ada penggunaan benda asing
Auskultasi
*Aorta abdomen : Terdengar
*Bising usus : -
*Peristaltik usus : 10 kali/menit
Palpasi
*Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
*Lien : Lien tidak teraba
*Nyeri tekan : Tidak ada nyeri yang dirasakan
*Nyeri lepas : Tidak ada nyeri yang dirasakan
 *Massa : Tidak ada massa
Perkusi
*Bunyi : Timpani
14. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:

*Keadaan : Simestris kiri dan kanan

*Jumlah jari : Lengkap
*Warna kuku : Merah muda
*ROM : Aktif, pasien dapat menggerakan
Kedua tangannya
*Capillary Refill Time (CRT): ≤ 2 detik
*Luka, lokasi : Tidak ada luka
*Clubbing finger : Tidak ada

Palpasi:

*Nyeri otot : tidak ada nyeri

*Tonus otot : tidak ada tonus otot

*Kekuatan otot : ┼

Extermitas Bawah

Inspeksi:

*Keadaan : Simetris kiri dan kanan

*Jumlah jari : Lengkap
*Warna kuku : Merah muda
*ROM : Aktif, pasien dapat mengerakkan
kedua kakinya
*Luka, lokasi : Tidak ada luka
*Oedema : Tidak terdapat pembengkakan

Palpasi:

*Hernia femoralis : Tidak ada

*Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
*Oedema (grade) : Ada pembengkakan
*Kekuatan otot : ┼

Perkusi

*Refleks patella : Ada, normal

*Refleks patologis : tidak dikaji
15. Kulit
 *Warna : Sawo matang
*Turgor : Elastis
*Kelembaban : kering
*Rash : Tidak ada
*Lesi : Tidak ada
*Benjolan : Tidak ada benjolan
*Masa : TIDAk ada
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. WBC : 8.0 103/mm3
2. HB : 11.5 103/mm3
3. PLT : 294 103/mm3
4. GDS : 72 g/dL

IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. IVFD RL 0,5% 20 tpm
2. Inj. Antrain 12 jam/iv
3. Inj. Ceftriaxone 12 jam/iv
4. Inj. Ondansentron 8 jam/iv
5. Inj. Ranitidine 8 jam/iv
6. Drips Metronidazole 12 jam/iv
7. Inj. Metoclopramide 10 mg 12 jam/iv
 KLASIFIKASI DATA
Kategori & Sub kategori
Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori

DS :
Respirasi DO
DS :
Sirkulasi DO : - Tekanan darah 150/80 mmHg
- Nadi: 90 x/menit
Fisiologis Nutrisi dan DS: - Pasien mengatakan nafsu makan
Cairan menurun dirasakan sejak 3 hari yang
lalu, setiap kali makan akan merasa
mual
DO : - Nafsu makan berubah
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Tenaga yang dimiliki pasien
berkurang

DS :
Eliminasi DO :

Aktivitas Dan DS : Pasien mengatakan nyeri punggung

Istirahat tembus ke paha dan kaki kanan
- Pasien mengatakan tangan terasa kram
DO: - Pasien nampak lemah
- Pasien nampak lemas

DS:
Neurosensori DO:
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO:

Nyeri dan DS :- Pasien mengatakan nyeri pada benjolan

Kenyamanan - Pasien mengatakan nyeri dirasakan
dengan skala 4
Psikologis
DO: Pasien nampak meringis jika nyeri
muncul
DS:
 Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
DS :
Kebersihan diri DO :
Perilaku Penyuluhan dan DS:
DO:
pembelajaran
Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi DO:

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS: Pasien datang dengan Nyeri berhubungan Terjadinya gangguan

keluhan ada rasa nyeri di dengan trauma jaringan aliran darah di usus

perut kanan bawah dan (usus terjepit) yang terjepit yang

ada benjolan di skrotum. menyebabkan kematian

DO: Pasien tampak jaringan (Nekrosis) dan

meringis kesakitan, ada menimbulkan Perforasi.

benjolan pada kemaluan

(+)

S: 37°C N: 72x/mnt RR:

34x/mnt TD: 120/90

mmHg, oedeme (+)

2. DS: Pasien mengeluh Nyeri berhubungan Terputusnya kontuinitas

nyeri bagian luka post-op. dengan trauma jaringan jaringan kulit pada

DO: Keluhan lemah, (insisi bedah) post-op, yang

 kesadaran CM, pasien menstimulasi saraf

tampak meringis nyeri dan menimbulkan

kesakitan, dan berhati-hati rasa nyeri.

saat bergerak.

S: 36°C , N: 80 x/mnt ,

RR: 34 x/mnt TD: 160/70

mmHg, oedeme (-), BAB

(-), BAK (+) kuning

jernih, Flatus (-)

3. DS: Pasien mengatakan Intoleransi aktifitas Efek luka operasi yang

nyeri bagian operasi berhubungan dengan menimbulkan rasa mual

berkurang, namun pasien respon tubuh akibat yang memicu terjadinya

merasa mual dan lemas. luka post-op. intoleransi aktifitas

DO: Pasien telihat lemas. terhadap respon tubuh.

S: 37°C, N: 82 x/mnt , RR

32 x/mnt, TD: 130/70

mmHg, oedeme (-) , mual

(+) muntah (-) flatus (+)

BAB (+) agak keras

kecoklatan, BAB (+)

kuning jernih.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. nyeri berhubungan dengan trauma jaringan (usus terjepit).

 2. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan post-op (insisi bedah)

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan respon tubuh akibat luka post-op

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan

(PES) Hasil

1. Nyeri berhubungan dengan Tujuan: Nyeri a.       Mengkaji tanda-tanda

trauma jaringan (usus berkurang/hilang (1-2 nyeri pasien.

terjepit). hari) b.      Mengajarkan tehnik

Kriteria Hasil: Pasien relaksasi.

tampak rileks dan c.       Memberi posisi semi

keluhan nyeri (-) fowler.

d.      Memberi informasi

yang akurat untuk

mengurangi rasa sakit.

e.       Kolaborasi dalam

pemberian terapi.

2. Nyeri berhubungan dengan Tujuan: Nyeri a.       Mengkaji

trauma jaringan post-op berkurang/hilang (1- 5 pengalaman nyeri

(insisi bedah) hari) pasien, tentukan tingkat

Kriteria Hasil: nyeri yang dialami.

Keluhan nyeri b.      Memantau keluhan

berkurang, pasien nyeri.

rileks, dan skala nyeric.       Mengjarkan tehnik

0. relaksasi.
 d.      Menganjurkan

mobilisasi dini.

e.       Kolaborasi dalam

pemberian terapi.

3. Intoleransi aktifitas Tujuan: Aktifitas a.       Menjelaskan batasan

berhubungan dengan respon dapat maksimal aktifitas pasien sesuai

tubuh akibat luka post-op. terjadi. kondisi

Kriteria Hasil: b.      Meningkatkan

Memperlihatkan aktifitas secara

kemajuan aktifitas s.d bertahap.

mandiri dan ada c.       Merencanakan waktu

respon positif istirahat sesuai jadwal.

terhadap aktifitas. d.      Memotivasi

peningkatan dan beri

penghargaan pada

kemajuan yang telah

dicapai.

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Tanggal/Waktu No. DK Tindakan Keperawatan dan Hasil

 1. Tindakan:

a.       Kaji tanda-tanda nyeri (0-10)

b.      Ajarkan tehnik relaksasi.

c.       Berikan posisi semi fowler.

d.      Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi

rasa sakit.

e.       Kolaborasi dalam pemberian terapi.

Hasil:

a.       Skala nyeri sedang (4-5)

b.      Pasien tampak lebih rileks.

c.       Keluhan nyeri berkurang.

18 Juni 2012 2. Tindakan:

a.       Kaji pengalaman nyeri pasien, dan menetukan

tingkat nyeri yang dialami.

b.      Pantau keluhan nyeri.

c.       Ajarkan tehnik relaksasi.

d.      Anjurkan mobilisasi dini.

e.       Kolaborasi dalam pemberian terapi.

Hasil:

a.       Skala nyeri sedang 4-5

b.      Keluhan nyeri berkurang.

c.       Pasien sudah bisa beristirahat dengan tenang.

3. Tindakan:

a.       Jelaskan batasan aktifitas pasien sesuai kondisi.

 b.      Tingkatkan aktifitas secara bertahap.

c.       Rencanakan waktu istirahat sesuai jadwal.

d.      Berikan motivasi peningkatan dan memberi

penghargaan pada kemajuan yang telah dicapai.

Hasil:

a.       Pasien tampak lebih rileks.

b.      Pasien sudah dapat melakukan eliminasi sendiri.

c.       Keluhan nyeri 0.

d.      Pasien diizinkan pulang.

EVALUASI (CATATAN PENGEMBANGAN)

No.DK Tgl/Jam Evaluasi Hasil (SOAP)

1 S: Pasien datang dengan keluhan ada rasa nyeri di

perut kanan bawah.

O: Pasien tampak meringis kesakitan, ada

benjolan pada kemaluan (+) S: 37°C N: 72x/mnt

RR: 34x/mnt TD: 120/90 mmHg, oedeme (+)

A: Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan

(usus terjepit).

P:

a.       Mengkaji tanda-tanda nyeri pasien.

b.      Mengajarkan tehnik relaksasi.

c.       Memberikan posisi semi fowler.

d.      Memberikan informasi yang akurat untuk

mengurangi rasa sakit.

 e.       Kolaborasi dalam pemberian terapi.

2 S: Pasien mengeluh nyeri bagian luka post-op.

O: Keluhan lemah, kesadaran CM, pasien tampak

meringis kesakitan, berhati-hat saat bergerak.

S: 36°C , N: 80 x/mnt , RR: 34 x/mnt TD: 160/70

mmHg, oedeme (-), BAB (-), BAK (+) kuning

jernih, Flatus (-)

A: Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan

post-op (insisi bedah)

P:

a.       Mengkaji pengalaman nyeri pasien, dan

menetukan tingkat nyeri yang dialami.

b.      Memantau keluhan nyeri.

c.       Mengajarkan tehnik relaksasi.

d.      Menganjurkan mobilisasi dini.

e.       Kolaborasi dalam pemberian terapi.

3 S: Pasien mengatakan rasa nyeri sudah berkurang,

namun ada rasa lemas, dan mual.

O: Pasien telihat lemas.

S: 37°C, N: 82 x/mnt , RR 32 x/mnt, TD: 130/70

mmHg, oedeme (-) , mual (+) muntah (-) flatus

(+) BAB (+) agak keras kecoklatan, BAB (+)

kuning jernih.

A: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

respon tubuh akibat luka post-op.

 P:

a.       Menjelaskan batasan aktifitas pasien sesuai

kondisi.

b.      Meningkatkan aktifitas secara bertahap.

c.       Merencanakan waktu istirahat sesuai jadwal.

d.      Memotivasi peningkatan dan memberi

penghargaan pada kemajuan yang telah dicapai.