PROPOSAL

NAMA KEGIATAN

DISUSUN OLEH :
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
JURUSAN ORTOTIK PROSTETIK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

SURAKARTA
2017/2018
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
JURUSAN ORTOTIK PROSTETIK
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Jl. Kapt Adi Soemarmo, Tohudan, Colomadu, Karanganyar
57173, Telp. 0271-725370, 726472 Fax. 0271-710377.

Karanganyar, 1 Juni 2018

No : no/HMJ_OP/nama acara/bulan/tahun
Lamp. : 1 bendel
Hal : Pengajuan proposal “nama kegiatan”

Yth.
Ketua Jurusan Ortotik Prostetik Politeknik Kesehatan Surakarta
Di Tempat

Dengan hormat,
Himpunan Mahasiswa Jurusan (HMJ) merupakan organisasi ekskutif
mahasiswa ditingkat jurusan di Politeknik Kesehatan Surakarta.
Kami selaku panitia bermaksud menyampaikan Proposal Nama Kegiatan
secara tertulis kepada Politeknik Kesehatan Surakarta. Adapun rencana kegiatan
serta anggaran dana seperti yang terlampir dalam bentuk proposal. Besar harapan
kami agar Politeknik Kesehatan Surakarta dapat menerima proposal ini.
Demikian proposal ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya,
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Himpunan Mahasiswa Jurusan Ketua Panitia
Jurusan Ortotik Prostetik

S. Angga Widyatama Nama Ketua

NIM. P27227016105 NIM
Mengetahui,
Sub Unit PPMK
Jurusan Ortotik Prostetik

Dwi Setyawan, Dipl.OT, SST.OP, M. Kes

NIP 19871013 201402 1 002
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
JURUSAN ORTOTIK PROSTETIK
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Jl. Kapt Adi Soemarmo, Tohudan, Colomadu, Karanganyar
57173, Telp. 0271-725370, 726472 Fax. 0271-710377.

LEMBAR PENGESAHAN
Dengan ini kami memohon pengesahan “Nama Kegiatan” sesuai dengan
rencana dan anggara dana yang telah kami susun.
Atas terkabulnya permohonan pengesahan ini, kami sampaikan terimakasih.

Karanganyar, 1 Desember 2017

Koordinator Divisi xxx Ketua Panitia

Nama Koordinator Nama Ketua

NIM. P2722701xxxx NIM. P2722701xxxx
Ketua Badan Perwakilan Mahasiswa Ketua Himpunan Mahasiswa Jurusan
Jurusan Ortotik Prostetik Jurusan Ortotik Prostetik

Alfiana Fitri Istiqomah S. Angga Widyatama

NIM. P27227016084 NIM. P27227016105
Mengetahui,
Ketua Prodi DIV Ketua Prodi DIII
Jurusan Ortotik Prostetik Jurusan Ortotik Prostetik

Drs. Alfan Zubaidi, M.Kes Agus Setyo Nugroho, SST.OP, M.Kes

NIP. 19640826 1989003 1 001 NIP 19840829 201012 1 006
Menyetujui,
Ketua Sub Unit PPMK
Jurusan Ortotik Prostetik Jurusan Ortotik Prostetik

dr.Yopi Harwinanda Ardesa, M.Kes Dwi Setyawan, Dipl.OT, SST.OP, M. Kes

NIP. 19750514 200604 1 003 NIP 19871013 201402 1 002
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
JURUSAN ORTOTIK PROSTETIK
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Jl. Kapt Adi Soemarmo, Tohudan, Colomadu, Karanganyar
57173, Telp. 0271-725370, 726472 Fax. 0271-710377.

KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Esa, bersama ini kami menyusun
proposal kegiatan nama kegiatan. Proposal ini dirasakan sangat perlu sekali dalam
melaksanakan program kerja yang memerlukan metode kerja yang sistematis dan
komprehensif.
Semoga proposal ini diambil manfaatnya sehingga dalam pelaksanaan
kegiatan nama kegiatan nanti berjalan dengan aman dan lancar sesuai dengan
yang kita harapkan. Kepada semua pihak yang membantu dan terlibat secara
langsung maupun tidak langsung kami ucapkan terimakasih. Kritik dan saran
sangat kami harapkan demi perbaikan selanjutnya. Semoga amal kebaikan kita
diterima Allah Yang Maha Kuasa.

PANITIA
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
JURUSAN ORTOTIK PROSTETIK
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Jl. Kapt Adi Soemarmo, Tohudan, Colomadu, Karanganyar
57173, Telp. 0271-725370, 726472 Fax. 0271-710377.

A. PENDAHULUAN
(Berisi alasan dilakukannya kegiatan)
Berisi 3 paragraf
Paragraf 1 – berisi mengenai gambaran, pengertian, keadaan umum yang ada
Paragraf 2 – berisi mengenai keadaan yang seharusnya ada (yang diharapkan)
Paragraf 3 – solusi yang diberikan oleh panitia/ pengurus

B. LANDASAN DAN DASAR

Demi terwujudnya asas kekeluargaan, gotong royong dan kehidupan
demokratis di kalangan organisasi mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Surakarta maka seluruh kegiatan yang dilaksanakan
berdasarkan pada :
1. Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial No. 298/Menkes-
Kesos/SK/IV/2001 tentang organisasi dan Tata kerja Politeknik Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1277/Menkes/SK/XI/2001 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen
Kesehatan
3. UUDKM Politeknik Kesehatan Surakarta
4. AD dan ART HMJ Jurusan Ortotik Prostetik Poltekkes Kemenkes
Surakarta
5. Program kerja Himpunan Mahasiswa Jurusan Ortotik Prostetik periode
2017/2018
6. xxx.

C. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan dari kegiatan ini adalah
1. Xxx
2. Xxx
3. Xxx.
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
JURUSAN ORTOTIK PROSTETIK
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Jl. Kapt Adi Soemarmo, Tohudan, Colomadu, Karanganyar
57173, Telp. 0271-725370, 726472 Fax. 0271-710377.

D. SASARAN
Sasaran kegiatan ini adalah (Berisi siapa sasaran kegiatan)
1. Xxx
2. Xxx
3. xxx.

E. DESKRIPSI KEGIATAN
(berisi uraian singkat mengenai rencana berlangsungnya kegiatan
tersebut, minimal dalam 2-3 kalimat)

F. TEMPAT DAN WAKTU

Nama Kegiatan akan dilaksanakan pada :
tanggal :
tempat :
waktu :

G. RENCANA KEGIATAN
RENCANA SUSUNAN KEGIATAN
Nama Kegiatan
WAKTU ACARA KOORDINATOR
xx-xx WIB xxx xxx
xx-xx WIB xxx Xxx
xx-xx WIB xxx Xxx
xx-xx WIB xxx Xxx
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
JURUSAN ORTOTIK PROSTETIK
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Jl. Kapt Adi Soemarmo, Tohudan, Colomadu, Karanganyar
57173, Telp. 0271-725370, 726472 Fax. 0271-710377.

H. KEPANITIAAN

Pelindung : dr. Yopi Harwinanda Ardesa, M.Kes.

(Ketua Jurusan Ortotik Prostetik)
Pembina : Dwi Setyawan, Dipl. OT., SST OP
(Kemahasiswaan Jurusan Ortotik Prostetik)
Pengawas : Drs. Alfan Zubaidi,. M. Kes
(Kaprodi DIV Jurusan Ortotik Prostetik)
Agus Setyawan Nugroho, SST OP, M.Kes
(Kaprodi DIII Jurusan Ortotik Prostetik)
Penanggungjawab : S. Angga Widyatama (P27227016105)
(Ketua Himpunan Mahasiswa Jurusan)

: xxx
(P2722701xxxx)

Sekretaris : xxx
(P2722701xxxx)

Bendahara : xxx
(P2722701xxxx)

Sie Acara : xxx (P2722701xxxx)

xxx (P2722701xxxx)
xxx (P2722701xxxx)

Sie Humas : xxx (P2722701xxxx)

xxx (P2722701xxxx)
xxx (P2722701xxxx)
xxx (P2722701xxxx)
Sie Korlap : xxx (P2722701xxxx)
xxx (P2722701xxxx)
Sie Perkab : xxx (P2722701xxxx)
Xxx (P2722701xxxx)
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
JURUSAN ORTOTIK PROSTETIK
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Jl. Kapt Adi Soemarmo, Tohudan, Colomadu, Karanganyar
57173, Telp. 0271-725370, 726472 Fax. 0271-710377.

xxx (P2722701xxxx)
Sie Konsumsi : xxx (P2722701xxxx)
xxx (P2722701xxxx)
xxx (P2722701xxxx)
Sie Pubdekdok : xxx (P2722701xxxx)
xxx (P2722701xxxx)

I. ANGGARAN DANA
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
JURUSAN ORTOTIK PROSTETIK
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Jl. Kapt Adi Soemarmo, Tohudan, Colomadu, Karanganyar
57173, Telp. 0271-725370, 726472 Fax. 0271-710377.

1. Pemasukan
No. Asal Dana Nominal
1. Xxx Rp Xxx,00

Total Rp Xxx,00

2. Pengeluaran
No. Keperluan Nominal
1. Xxx
- xxx Rp Xxx,00
- xxx Rp Xxx,00
2. Xxx
- xxx
5 x Rp x.xxx,00 Rp Xxx,00
- xxx
80 x Rpx.xxx,00 Rp Xxx,00
3. xxx Rp Xxx,00
Total Rp Xxx,00

3. Rekapitulasi Dana
No. Keterangan Jumlah
1. Pemasukan Rp Xxx,00
2. Pengeluaran Rp Xxx,00
Total Rp Xxx,00

J. PENUTUP
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
JURUSAN ORTOTIK PROSTETIK
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Jl. Kapt Adi Soemarmo, Tohudan, Colomadu, Karanganyar
57173, Telp. 0271-725370, 726472 Fax. 0271-710377.

Demikian proposal ini kami buat yang diharapkan dapat menjadi

acuan dalam kegiatan yang telah direncanakan ini. Atas segala bantuan
dan perhatian dari berbagai pihak, kami ucapkan terima kasih.