PELAIHARI,…..

NOVEMBER 2022

KEPADA YTH.
BUPATI TANAH LAUT
UP. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAN PENGEMBANGAN SDM
KABUPATEN TANAH LAUT
DI –
PELAIHARI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : OULIA FEBRIANOOR, A.MD.KEP
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PELAIHARI, 09 OKTOBER 1994
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN : D3 KEPERAWATAN
ALAMAT : JL. MATAH II RT/RW. 007/003 KEL. KARANG TARUNA KEC.
PELAIHARI
NO HP : 085345117774
EMAIL : OULIAFEBRIANOOR@GMAIL.COM

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI

PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DALAM JABATAN TERAMPIL-PERAWAT DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT TAHUN ANGGARAN 2022.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, DENGAN INI DISAMPAIKAN FILE DOKUMEN

KELENGKAPAN YANG TELAH DI UNGGAH PADA LAMAN HTTPS://SSCASN.BKN.GO.ID SEBAGAI
BERIKUT :
1. SURAT LAMARAN YANG DITUJUKKAN KEPADA BUPATI TANAH LAUT UP KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA.
2. ASLI IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI
3. PASFOTO FORMAL TERBARU DENGAN LATAR BELAKANG MERAH.
4. E-KTP /SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN DARI DINAS KEPENDUDUKAN DAN
CATATAN SIPIL
5. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN DAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN
KEABSAHAN DATA.
6. SURAT TANDA REGISTRASI (STR)
7. SURAT KETERANGAN LAINNYA BERDASARKAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL
TENAGA KESEHATAN NOMOR HK.01.03/F/2268/2022 TANGGAL 28 OKTOBER 2022

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI DIBUAT DAN DISAMPAIKAN ATAS PERKENANNYA

DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

(OULIA FEBRIANOOR, A.MD.KEP)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oulia Febrianoor, A.Md.Kep

NIK : 6301030910940002
Tempat dan Tanggal Lahir : Pelaihari, 09 Oktober 1994
Agama : Islam
Formasi Yang Dilamar : Terampil-Perawat
Alamat : Jl. Matah II RT/RW. 007/003 Kel. Karang Taruna Kec. Pelaihari

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pertanyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Pelaihari,…..November 2022

Yang Membuat Pernyataan

Oulia Febrianoor, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Oulia Febrianoor, A.Md.Kep

NIK : 6301030910940002
Tempat dan Tanggal Lahir : Pelaihari, 09 Oktober 1994
Agama : Islam
Formasi Yang Dilamar : Terampil-Perawat
Alamat : Jl. Matah II RT/RW. 007/003 Kel. Karang Taruna Kec. Pelaihari

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya unggah pada laman sscasn.bkn.go.id
untukkeperluan melamar menjadi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian kerja Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Laut Tahun Anggaran 2022 adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan
hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undnagan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari,…..November 2022

Yang Membuat Pernyataan

Oulia Febrianoor, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jl. H. Boejasin Nomor 09 Telepon (0512) 21098

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Dasuki, S.AP
NIP : 19721211 199203 1 003
Jabatan : Kabid Sumber Daya Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Oulia Febrianoor, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Pelaihari, 09 Oktober 1994
Pendidikan : D3 Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : Public Safety Center 119 / Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Telah melaksanakan tugas sebagai PTT Perawat selama 2 tahun 6 bulan, terhitung mulai tanggal 21 April 2020
sampai dengan tanggal surat keterangan ini saya buat dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pelaihari, …. November 2022

Kabid Sumber Daya Kesehatan

H. Dasuki, S.AP
NIP. 19721211 199203 1 003