KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

HANG TUAH PEKANBARU
Jl. Mustafa Sari No. 5 Tangkerang Selatan Pekanbaru, Telp. (0761) 33815 Fax.(0761) 863646

FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KELAYAKAN UJI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon pengajuan uji etik terhadap penelitian
yang akan dilakukan, berikut saya lampirkan data diri dan kelengkapan:

Nama Peneliti : Anggita Maharani

NIM/ NIDN/NIP : 17021039
Judul Penelitian : Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis
Berdasarkan Quality Assurance Periode Triwulan di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Annisa Kota Pekanbaru Tahun 2019
Responden/ Subjek Penelitian : Berkas Rekam Medis Pasien

No. HP/ WhatsApp : 0812 6126 6237

Berkas Admistrasi Keterangan (Cek List)

Protokol Penelitian (5 Rangkap)
Informed Consent (5 Rangkap)
 Lembar Pemohonan Responden (Berisi rincian informasi
yang diberikan kepada calon subjek, sebelum meminta
persetujuan
 Lembar Kesediaan/ Persetujuan Responden
Instrumen Penelitian (5 Rangkap)
Panduan Wawancara* (5 Rangkap)
Lembar Observasi** (5 Rangkap)
Proposal Penelitian (1 Rangkap)

Demikian formulir permohonan uji etik saya ajukan, atas perhatian dan tindak lanjut Ibu,
saya ucapkan terimakasih.

Pekanbaru, 14 April 2020

Peneliti,

(Anggita Maharani)

Note:
* Untuk Jenis Penelitian Kualitatif.
** Untuk Jenis Penelitian Observasional.
Cek List (√) dilakukan oleh kesekertariatan ETIK STIKes HTP