JENIS STATUS

NAMA UMUR SUKU PEKERJAAN

KELAMIN PERKAWINAN
NO KAJI

STATUS GIZI
NO KAJI BB TB STATUS GIZI
KODING
STATUS GIZI
LEBIH 1
NORMAL 2
KURANG 3

MASALAH KESEHATAN

KELUHAN KESEHATAN FUNGSI KELUHAN KESEHATAN KELUHAN KESEHATAN

NO KAJI
PENGLIHATAN FUNGSI PENDENGARAN FUNGSI PERNAPASAN

BATUK LAMA
TELINGA
PENGLIHATA NYERI PADA PENDENGARAN DISERTAI
N KABUR MATA BERAIR
BERDENG
MATA BERKURANG KERINGAT
ING
MALAM

RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

KENCING PENYAKIT ASAM
NO KAJI HIPERTENSI RADANG SENDI JANTUNG
MANIS KULIT URAT

POLA PERILAKU KESEHATAN

NO KAJI KEBIASAAN MAKEBIASAAN M KEBIASAAN MAKEBIASAAN MAKAN MINUM KOP
MEROKOK > 3

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO KAJI POLA MAKAN POLA MINUM POLA BAB POLA BAK POLA TIDUOLAHRAGA
 PENDIDIKA
N TERAKHIR

KELUHAN KESEHATAN
KELUHAN KESEHATAN FUNGSI JANTUNG KELUHAN KESEHATAN FUNGSI PENCERNAAN
FUNGSI PERNAPASAN

JANTNG NYERI
SESAK CEPAT NYERI ULUH MAKAN DAN
BERDEBA PUSING DAERAH MUAL MINUM
NAFAS LELAH HATI
R-DEBAR TENGKUK BERLEBIH

MENARIK GANGGUAN
TB PARU GINJAL GASTRITIS STROKE STRESS
DIRI JIWA

POLA PEMANFAATAN PMENGKONSUM KEBIASAAN BEROLAHRAGA

PERIKSA KE PERIKSA KE POSYANDU LANSIA

KODING
BAIK 1
CUKUP 2
KURANG 3
 KELUHAN KESEHATAN FUNGSI KELUHAN KESEHATAN KELUHAN KESEHATAN
FUNGSI PENCERNAAN
PERGERAKAN KAKI FUNGSI PERSARAFAN FUNGSI PERKEMIHAN

NYERI
NYERI KAKI
PERUBAHAN NYERI PERSENDIA KEHILANGAN BAK
SAAT
KEBIASAAN BAB PINGGANG N ATAU LUMPUH RASA TREMOR BANYAK
BERJALAN
BENGKAK

KODING
YA 1
TIDAK 2

KODING
YA 1
TIDAK 2
KELUHAN KESEHATAN
FUNGSI PERKEMIHAN

SERING BAK
SAAT MALAM
NO KAJI LANTAI RUMAH LICIN TANGGA TDK ADA PENGAMAN LANTAI KAMAR MANDI LICIN
 LINGKUNGAN SEKITAR
LANTAI SEKITAR RUMAH RUMAH
PENERANGAN DALAM RUMAH CUKUP LICIN BEBRBATU/TDK RATA
ADA SELOKAN
TERBUKA DISEKITAR
RUMAH KODING
YA 1
TIDAK 2
 LANSIA
MEMILIKI
PENGHAS ADA
JIKA IYA ILAN DUKUNG
LANSIA RATA- MENCUK AN DANA
PUNYA RATA UPI DARI JIKA IYA
PENGHAS PERBULA KEBUTUH SUMBER DARIMAN
NO KAJI ILAN N AN LAIN, A
 MEMERIK FASILITAS LANSIA UPAYA
FASILITAS SAKAN KESEHAT MEMPUN MENGAT
KESEHAT KESEHAT AN YAI ASI
AN YANG AN TERJANG JAMINAN JIKA IYA MASALAH
DIGUNAK SECARA KAU OLEH KESEHAT BERBENT KESEHAT
NO KAJI AN TERATUR USIA AN UK? AN
KODING
FASILITAS KESEHATAN YANG DIGUNAKAN
RS 1
PUSKESMAS 2
DR PRAKTIK 3
KLINIK 4
LAIN-LAIN 5

MEMERIKSAKAN KESEHATAN SECARA TERATUR

YA 1
TIDAK 2

FASILITAS KESEHATAN TERJANGKAU OLEH USIA

YA 1
TIDAK 2

LANSIA MEMPUNYAI JAMINAN KESEHATAN

YA 1
TIDAK 2

JIKA IYA BERBENTUK?

AKSES 1
KARTU SEHAT/JPS 2
LAIN-LAIN 3

UPAYA MENGATASI MASALAH KESEHATAN

BELI OBAT WARUNG
DIBAWA KESARANA KESEHATAN
DIBERI JAMU TRADISIONAL
DIBAWA KEDUKUN/ORANG PINTAR
 BERINTER
AKSI
DENGAN LANSIA
KELUARG IKUT LANSIA
A DAN KEGIATAN LANSIA MELAKUK JIKA
LINGKUN JIKA YA SOSIAL MENGUN AN TIDAK
GAN DENGAN DILINGKU JIKA YA, JUNGI KEGIATAN ALASANY
NO KAJI SOSIAL SIAPA NGAN APA? SANAK REKREASI A APA
KODING
BERINTERAKSI DENGAN KELUARGA DAN LINGKUNGAN SOSIAL
YA 1
TIDAK 2

LANSIA IKUT KEGIATAN SOSIAL DILINGKUNGAN

YA 1
TIDAK 2

JIKA YA, APA?

PENGAJIAN 1
ARISAN 2
KESENIAN 3
PERKUMPULAN ANTAR USIA LANJUT 4
OLAHRAGA SENAM 5
LAIN-LAIN

LANSIA MENGUNJUNGI SANAK

YA 1
TIDAK 2

LANSIA MELAKUKAN KEGIATAN REKREASI

YA 1
TIDAK 2
 MENGETAHUI PENGETA
CARA HUAN
TAU MASALAH PENCEGAHAN TENTANG
KESEHATAN DAN POLA
YANG PERAWATAN HIDUP
NO KAJI DIALAMI PENYAKIT SEHAT
KODING
SUDH TAHU DAN JELAS 1
TAHU TAPI BELUM JELAS 2
BELUM TAHU 3