NO.

KAJI LUAS RUMAH M2 JUMLAH KAMAR TIDUR KEBIASAAN MEMBUKA JENDELA

MENJEMUR KASUR KODING
JUMLAH KAMAR TIDUR
TIDAK ADA 1
SATU KAMAR 2
2-3 KAMAR 3
> 3 KAMAR 4

KEBIASAAN MEMBUKA JENDELA

YA 1
TIDAK 2

MENJEMUR KASUR
YA 1
TIDAK 2
NO KAJI DARIMANA ASAL AIR AIR UNTUK MANDI DAN MENCUCI
PENGURASAN PENAMPUNG AIR ADA PENAMPUNG AIR UNTUK MASAK DAN MINUM
KODING
DARIMANA ASAL AIR
SUMUR POMPA 1
MATA AIR 2
SUMUR GALI 3
AIR SUNGAI 4

AIR UNTUK MANDI DAN MENCUCI

SUMUR POMPA 1
SUMUR GALI 2

PENGURASAN PENAMPUNG AIR

1X SEMINGGU 1
2X SEMINGGU 2
>2X SEMINGGU 3
LAIN-LAIN 4

ADA PENAMPUNG AIR UNTUK MASAK DAN MINUM

YA 1
TIDAK 2
NO KAJI ADA TEMPAT SAMPAH PENGELOLAAN SAMPAH SELANJUTNYA KODING
ADA TEMPAT SAMPAH
YA
TIDAK

PENGELOLAAN SAMPAH
BAKAR
TIMBUN
BUANG SUNGAI
LAIN-LAIN
ADA TEMPAT SAMPAH
1
2

PENGELOLAAN SAMPAH SELANJUTNYA

1
2
BUANG SUNGAI 3
4
NO KAJI APAKAH ADA TEMPAT PEMBUANGAN TINJA KODING
APAKAH ADA TEMPAT PEMBUANGAN TINJA
YA 1
TIDAK 2
AT PEMBUANGAN TINJA
NO KAJI ADA SALURAN AIR LIMBAH KODING
ADA SALURAN AIR LIMBAH
YA 1
TIDAK 2
NO KAJI JENIS PENDIDIKAN APA YANG DIBUUTHKAN KODING
JENIS PENDIDIKAN APA YANG DIBUUTH
KESEHATAN IBU DAN ANAK
CARA PENANGGULANGAN KESEHATAN
PEMBINAAN KESEHATAN LANSIA
PEMBINAAN KESEHATAN REMAJA
LAIN-LAIN
 DIDIKAN APA YANG DIBUUTHKAN
AN IBU DAN ANAK 1
NANGGULANGAN KESEHATAN 2
AN KESEHATAN LANSIA 3
AN KESEHATAN REMAJA 4
5
NO KAJI PELAYANAN YANG SERING DIGUNAKAN KEPUASAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN
SUMBER PENYULUHAN KESEHATAN KODING
PELAYANAN YANG SERING DIGUNAKAN
PUSKESMAS 1
RS 2
DR PRAKTIK 3
PERAWAT KLINIK 4
BIDAN PRAKTIK 5
KLINIK DOKTER 6
LAIN-LAIN 7

KEPUASAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN

SANGAT PUAS 1
PUAS 2
CUKUP PUAS 3
KURANG PUAS 4

SUMBER PENYULUHAN KESEHATAN

RS 1
PUSKESMAS 2
DOKTER KLINIK 3
PERAWAT 4
BIDAN KLINIK 5
DOKTER KLINIK 6
LAIN-LAIN 7
NO KAJI SARANA TRANSPORTASI KELUARGA PENGAMAN KEBAKARAN DIRUMAH
APAKAH ADA SARANA PENGAMAN
APAKAH KELUARGA MERASA NYAMAN TINGGAL DI LINGKUNGAN
KODING SEMUANYA
YA 1
TIDAK 2
NO KAJI ADA PARTAI POLITIK YANG MENONJOL DILINGKUNGAN
ADAKAH MASYARAKAT YANG SERING TERLIBAT SIAPA PENGAMBIL KEPUTUSAN
KODING
ADA PARTAI POLITIK YANG MENONJOL DILINGKUNGAN
YA 1
TIDAK 2

ADAKAH MASYARAKAT YANG SERING TERLIBAT

SELALU 1
KADANG-KADANG 2
TIDAK PERNAH 3

SIAPA PENGAMBIL KEPUTUSAN

KETUA RW 1
LURAH 2
TOMA 3
LAIN-LAIN 4
NO KAJI ADAKAH SARANA KOMUNIKASI JENIS BAHASA METODE PENYAMPAIAN
APAKAH ADA MASALAH KOMUNIKASI BILA ADA SEBUTKAN KODING
ADAKAH SARANA KOMUNIKASI
YA
TIDAK

JENIS BAHASA
INDONESIA
DAERAH
ASING

METODE PENYAMPAIAN
MEDIA ELEKTRONIK
MEDIA CETAK
POSYANDU
PERTEMUAN ANTAR MASYARAKAT

APAKAH ADA MASALAH KOMUNIKASI

ADA
TIDAK ADA
AH SARANA KOMUNIKASI
1
2

1
2
3

DE PENYAMPAIAN
ELEKTRONIK 1
2
3
MUAN ANTAR MASYARAKAT 4

H ADA MASALAH KOMUNIKASI

1
2
NO KAJI PENGHASILAN SELURUH KELUARGA DLM SEBULAN DANA UNTUK KESEHATAN
MEMILIKI JAMKESMAS/JAMKESDA KODING
PENGHASILAN SELURUH KELUARGA DLM SE
<750.000
750000-1.000.000
1000000-1500000
1.500.000-SEBUTKAN

DANA UNTUK KESEHATAN

YA
TIDAK

MEMILIKI JAMKESMAS/JAMKESDA
YA
TIDAK
N SELURUH KELUARGA DLM SEBULAN
1
2
3
4

KESEHATAN
1
2

MKESMAS/JAMKESDA
1
2
NO KAJI KEBIASAAN MEMANFAATKAN WAKTU LUANG TEMPAT REKREASI YANG DIKUNJUNGI
KODING
KEBIASAAN MEMNFAATKAN WAKTU LUANG
NONTON TV 1
NGOBROL DENGAN TETANGGA 2
REKREASI 3
KEGIATAN KEAGAMAAN 4
TIDAK ADA 5

TEMPAT REKREASI YANG DIKUNJUNGI

TAMAN KOTA 1
KOLAM RENANG 2
MALL 3
BIOSKOP 4
PANTAI 5
GUNUNG 6
KOLAM PANCING 7
LAIN-LAIN 8