CLASE 1 FISIOLOGÍA

Fisiología de la oclusión basada en la evidencia: Fundamentos para la práctica clínica.

Sujeto adaptado VS. Sujeto con TMD

 Postura corporal
 Unidad cráneo-cérvico-mandibular
 Competencia labial-postura lingual
 Modo respiratorio

Vamos a revisar todos estos puntos.

¿Qué es un sujeto adaptado o asintomático? ¿Qué es un sujeto enfermo, que tiene disfunción
temporomandibular o desordenes temporomandibulares o trastornos? No importa la sigla porque está
diciendo que es un sujeto enfermo.

Sujetos

 Sanos
 Adaptado: un sujeto que funciona, puedo hacer un plan de tratamiento y un pronóstico y
parto trabajando inmediatamente.

ADAPTIVE TRANSITION  MALDAPTIVE

 Desordenes temporo-mandibulares (TMD)

Cada vez que ustedes hacen la historia clínica, remota familiar, remota personal, la actual, una vez que
ustedes hacen el examen clínico intraoral, extra oral, piden exámenes de laboratorio o de imagen, lo
que ustedes estimen conveniente.

Van a llegar al DIAGNOSTICO es lo más importante para saber qué tipo de paciente tengo en el sillón.

Sano: sujeto que tiene una perfecta armonía de la forma y la función, es decir, un ser humano que si
nosotros lo examinamos no encontramos nada distinto de lo que es lo ideal.

Lo que más van a encontrar ustedes en el sillón son pacientes adaptados (Okeson, los llama
asintomáticos).

¿Qué importancia tiene eso? Es que en sujetos sanos, adaptados o asintomáticos, tienen una gran
capacidad de adaptación, de manera que si nosotros necesitamos cambiar la localización de contactos
dentarios, necesitamos hacer cambios en la dimensión vertical oclusal del paciente para rehabilitar, el
paciente tiene gran capacidad de adaptación.

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Siendo adaptado puedo hacer un plan de tratamiento y un pronóstico y parto trabajando
inmediatamente.

Muy distinto es la situación si una vez que yo hice todo ese proceso para el diagnóstico mi diagnóstico
fue que era un paciente enfermo, eso significa que sus mecanismos de adaptación fisiológicos fueron
sobrepasados, ese sujeto colapso, porque tener desordenes temporo-mandibulares es una
enfermedad y cuando tenemos una enfermedad viene los tratamientos, no se pueden realizar
tratamientos definitivos, sino transitorios, cuando logremos adaptar al paciente recién trabajamos de
forma definitivo.

Entonces, no es lo mismo un paciente sano, adaptado o asintomático a un paciente enfermo.

Diagnóstico de los desórdenes temporo-mandibulares (TMD): Del RCD/TMD al DC/TMD. ¿Cuáles son
los nuevos desafíos?

Ahora viene otro problema, ¿Cómo diagnosticamos a los sujetos enfermos? ¿Qué instrumentos
usamos?

En la época antigua, todos usaban distintos criterios, entonces, un paciente lo veía un colega y decía
que el paciente no estaba enfermo, otro decía que el paciente estaba enfermo, entonces no se llegaba
a un diagnostico parecido.

Aparece Dworkin en el año 92´ y dijo pongamonos de acuerdo para hacer diagnóstico y apareció esto
RCD/TMD, criterios diagnósticos para la investigación de los desórdenes temporomandibulares, hace
unos 4-5 años estamos usando el DC/TMD, criterios diagnósticos para los desórdenes
temporomandibulares.

Este DC/TMD ya ha sufrido cambios en estos pocos años.

TMD

 Grupo heterogéneo de patologías que afectan las ATM, los músculos mandibulares o ambos.
(trastorno musculo esqueletal)
 Caracterizados por la descripción clásico de la triada de los signos clínicos:
 dolor muscular y/o de la ATM. (tenemos como objetivar el dolor y hay exámenes
clínicos)
 Ruidos articulares. ( clic, crepitación)
 Restricción, desviación o deflexión del patrón de apertura. (clínico)
 Condición dolorosa oro facial más común de origen no dentario.

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 *Desviación latero-discal: se considera cuando
es mayor a 2mm, porque los pacientes no son
simétricos (corriente norteamericana).

Esto último (Condición dolorosa oro facial más

común de origen no dentario) basado en este
paper del 2014, lo más probable es que estos
número (los que están en el paper) estén
aumentados con el confinamiento.

“Los desórdenes temporomandibulares son un

problema de salud pública, afectan aproximadamente del 5% al 12% de la población, los TMD es la
segunda condición más común musculo- esqueletal (primero está el dolor crónico de espalda), que
resulta en dolor y discapacidad. El TMD relacionado con el dolor puede afectar las actividades diarias,
el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida de la persona.”

Los TMD son algo importante para el sujeto.

TMD

Lo más aceptado es considerarlos dentro del “modelo

biopsicosocial de la enfermedad” que lleva implícito una
etiología multifactorial.

Bio es un componente, psicosocial es otro componente, el

individuo es uno solo, estamos reconociendo que la etiología es multifactorial.

Vamos entiendo que es esto de biopsicosocial, bio es lo que todos debemos manejar como dentista,
bio la unidad cráneo-cervico-mandibular, tiene que ver con los músculos, con las articulaciones, con la
oclusión, posición de la cabeza, competencia labial, posición de lengua, modo respiratorio, se supone
que nosotros manejas eso.

Pero que es lo que ha faltado en nuestra formación es que el ser humano no es solo bio, no es solo
unidad cráneo-cervico-mandibular, sino que hay un componente psicosocial, la caja negra, donde
están metidos los aspectos voluntarios, las emociones, el tema límbico, la rabia, la ira, la ansiedad,
cuadros depresivos, trastornos motores, parkinson, etc.

A veces creemos que solucionamos un problema en la mordida y está todo listo. Eso ya es del pasado.
Desde el 2000 usamos el concepto biopsicosocial.

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 TMD

En base a la literatura, la etiología

de los TMD es compleja, con
múltiples factores de riesgo
involucrados: biológicos,
ambientales, conductuales,
cognitivos, sociales y
emocionales, los cuales pueden
contribuir al desarrollo de signos y
síntomas de TMD.

Okeson con una publicación del

año 2013, Okeson habla de
individuos asintomáticos, es decir,
su sistema masticatorio funciona
normalmente, no le duele nada, no tiene ni un problema, no siente ruidos raros, nada.

Eso no significa que nosotros como dentista no podamos encontrar que cuando palpamos una
partecita del musculo ahí le duele un poquito, el paciente dice “sabe que doctor cuando abro la boca
siento un ruido” y lo dice de forma chistosa, que no le duele pero para nosotros un ruidito nos dice que
algo está pasando en la relación disco-cóndilo.

Hay muchos factores que pueden genera un cambio en este sujeto:

 Aspectos oclusales
 Traumatismos
 Estrés emocional
 Estrés emocional, diestres
 Dolores a tejidos profundos
 Parafunciones

El enemigo número uno, el bruxismo ojo el bruxismo no es una enfermedad, así que ustedes no digan
que trate el bruxismo, lo que es enfermedad son los trastornos temporomandibulares el bruxismo es
una parafunción que hoy en día ha cambiado mucho lo que enseñamos hasta tres o cuatro años atrás,
desde el año 2018 hay un nuevo una nueva definición, el bruxismo es una parafunción se define como
una actividad muscular y esta actividad parafuncional puede ser una sobrecarga al sistema y puede ser

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un factor de riesgo para generar una enfermedad que son los trastornos temporomandibulares. Los
sujetos que tienen problemas de oclusión todos se enferman? NO, de que depende? Depende del eje 2
de la capacidad de adaptación de cada individuo y de qué depende la capacidad de adaptación de cada
individuo? uno de su carga genética buena o mala del punto de vista general, es decir, ser más
vulnerable o ser más susceptibles de colapsar, de factores biológicos de factores hormonales es decir
estos aspectos que podrían ser que fueran factores de riesgo para generar factores
temporomandibulares, en algunos pacientes bruxar no genera un transtorno, en algunos pacientes la
oclusión no genera el trastorno. Vemos muchas veces pacientes que no tienen mesa oclusal posterior
otras veces no tienen guía anterior pero tienen un eje 2 sano y eso ¿qué significa? que tiene una
tremenda capacidad de adaptación, hay otros pacientes que se ve que esto está medio bien pero si
tienen el eje 2 malo, colapsan fácilmente, el hecho de que un paciente presente desórdenes
temporomandibulares tiene que ver con la capacidad de adaptación tiene que ver con el eje 2.

Eso es lo que tenemos que agradecerle a Dwoykin y a

LeResche. Ellos nos enseñaron el criterio diagnóstico para la
investigación de los desórdenes temporomandibulares y está
el Eje 1 aspecto Bio, el eje 2 aspectos psicosociales

 EJE I: Formularios y especificaciones del examen físico

clínico. Instrucciones para calificar y evaluar
 EJE II: Instrucciones de cuestionarios bioconductuales
para puntuación y evaluación

Para determinar los signos y síntomas de TMD, el RCD/TMD utiliza un examen y una historia clínica
estandarizada.

Eje I:

 Grupo I: Desordenes Musculares

à I.a: Dolor Miofascial
à I.b: Dolor Miofascial con limitación de apertura bucal
à I.c: Sin diagnostico del grupo I
 Grupo II: Desplazamientos Discales
à II.a: Desplazamientos Discal con Reducción
à II.b: Desplazamientos Discal sin Reducción y sin limitación de apertura
à II.c: Desplazamientos Discal sin Reducción y con limitación de apertura
à II.d: Sin diagnostico del grupo II

 Grupo III: Artralgia, Artritris, Artrosis

à III.a: Artralgia

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 à III.b: Osteoartrosis de la ATM
à III.c: Osteoartritis de la ATM
à III.d: Sin diagnostico del grupo III

RCD/TMD utilizado en examen y una historia clínica estandarizada, donde en el Eje 1 el componente
bio tenia el grupo 1 que eran los desórdenes musculares y ahí había una subdivisión dolor miofascial
acuérdense que es cuando es fascial con sc, es la fascia muscular, no es la cara.

El segundo era dolor miofascial con limitación de apertura y el último es el sin diagnóstico. En grupo
después en el grupo dos estaban los desplazamientos discales que se dividían en desplazamiento discal
con reducción desplazamiento discal sin reducción y sin limitación de apertura , discal sin reducción y
con limitación de apertura y último el sin diagnóstico del grupo 2 y el grupo 3 donde estaban las
artralgias artritis y artrosis qué se estudia en artralgia osteoartrosis osteoartritis y sin diagnóstico, esto
es conversable pero nos ayuda a ordenar porque nosotros hace muchos años sabíamos que habían
pacientes que tenían TMD que eran más miogenicos otros que eran más artrogenicos y habían otros
que eran mixtos, entonces esto nos ayudaba a ordenar que este paciente era más artro, mío o mixto
porque al mezclarlos todos no es correcto desde el punto de vista de estudio pero hoy en día si ustedes
ven un paper, cuando el colega dice que tomó una muestra de un paciente con desorden mandibular,
tiene que decir qué instrumento uso y tiene que decir si es que era miogenicos era artrogenica o era
mixto no puede echar en un solo sacó todo.

EJE II

Evaluación de factores psicosociales

 Grado de dolor crónico ( 0 a 4)
 Nivel de depresión: Normal, moderado, severo
 Escala de síntomas físicos no específicos: Normal, moderado, severo.
 Limitación asociada al funcionamiento mandibular.

Quizás lo que más debemos es que no haya puesto el dedo en la llaga en que nosotros nos miramos los
factores psicosociales del eje 2, en la época del se suponía que cuando uno se enfermaba en el punto
de vista psicosocial era solamente un cuadro de depresión, con los años nos hemos dado cuenta que la
depresión es una parte de un problema psicosocial.

Evaluación de factores psicocosiales

Entonces, ¿Qué es lo importante? Sacarlos de la maldición del 50%, la maldición del 50% ¿cuando yo
digo que un colega está abajo la de la maldición del 50%?, cuando esté colega sólo se preocupa del
paciente mirándole oclusión, cuando el sujeto está en Céntrica, sabe Mucho de excéntrica, protrusiva
laterotrusión, contactos prematuros, interferencias oclusales, sabe Mucho de como esto es el punto

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fisiología muscular la posición muscular de contacto, sabe Mucho de la articulación temporo-
mandibular. él sólo es un dentista 50% es decir no de nota de 1 a 7 es un 3,5, Esa es roja porque tiene
nota roja porque está mirando la mitad del paciente, él no mira el eje 2l el componente psicosocial.

Por lo tanto……

 El eje I describe los desordenes músculos esqueletales y …..

 El eje II describe los aspectos psicosociales de la persona que tiene el desorden.
 Este fue el cambio en el paradigma.

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¿Qué es lo que le agradecemos a Dwoykin? que nos sistematizo con el Eje 1 el componente Bio, donde
miramos todo lo que nos gusta los desordenes musculo esqueléticos pero el eje 2v que describe los
aspectos psicosociales de la persona que tiene el desorden ahí está ese fue el cambio del paradigma.

Ahora, ¿Qué fue lo que paso? Después del año

92 cuando ya estábamos pasados del 2010 unos
12 años atrás, el RDC si bien todos debemos ser
agradecidos del rdc habían cosas que sobraban
y habían cosas que faltaban, entonces, en un
grupo de congresos grandes, fue donde empezó
a ser el germen en un gran congreso, esto hay
que mejorarlo,  en 2014 DC/TMD es donde empieza la investigación para el criterio diagnóstico de los
desórdenes temporomandibulares pasamos a el criterio diagnóstico, ya no sólo es para la investigación
Y eso es muy importante, porque hoy en día cuando uno muestra un paper, donde se usaron pacientes
enfermos generalmente ahora te piden que hayas clasificado con DC/TMD.

En la historia clínica habían cosas que faltaban

que se agregaron aquí la pueden ver se agregó, la
examinación se agregaron cosas en la palpación
sucedió al revés al comienzo se pensó que
mientras más músculos se examinaban era mejor
pero se dieron cuenta que habían cosas que
confundían que no eran buenas y aquí se tomó
otra decisión se prefirió focalizar en el dolor del
Temporal y el masetero.

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 Entonces no podemos decir que es lo mismo no se
le vaya a ocurrir decir eso, el DC/TMD es un
instrumento mejorado y como el aspecto elegidos
el aspecto psicosocial Nosotros somos sólo dentista
no tenemos por qué ser psicólogos psiquiatras no
tenemos que ser neurólogos tampoco es la idea
pastelero de tus pasteles, pero es importante para
el diagnóstico saber qué pasaría con el paciente, un
paciente con desordenes con un desorden
temporomandibular hay que preguntarse ¿si este
paciente colapso, su mecanismo de adaptación fue
sobrepasado porque está con di estrés? hay que
saberlo y hay formularios en internet.

*Estrés: respuesta
del organismo
frente a factores
estresores.

*Diestres: tengo
signos y síntomas
que muestran que
estoy estresado.
Ej: sueño
fragmentado,
insomnio de conciliación.

*Trastorno de ansiedad.

Todo esto relacionado con el componente psicosocial. Para esto existen cuestionarios para evaluar
posibles trastornos. Con esto complemento mi diagnostico y podre derivar al especialista adecuado
(psicólogo, psiquiatra).

Usted le puede decir al paciente que rellene un cuestionario PHQ-4, esto está con puntaje si el
paciente excede la norma este paciente está con diestres y eso ¿Qué significa? eso indica que yo
necesito como dentista derivarlo a un psicólogo para que haga psicoterapia, yo voy a seguir haciendo
lo que tengo que hacer como dentista pero el pronóstico del tratamiento va a tener mejor resultados si
a el paciente lo ayudó a con el diestrés que tiene.

Si el paciente tiene depresión PHQ-9 y si veo que se escapa de los rangos con un cuadro depresivo se
tiene que ir con un psiquiatra

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Para un trastorno de ansiedad donde todo tiene que ser rápido, todo el mismo día, trastorno de
ansiedad, ¿como se pesquisa? se pesquisa con el cuestionario GAD-7 cuando hay un trastorno de
ansiedad, que no es lo mismo que diestrisis, tiene un manejo médico, también tiene fármacos tanto el
cuadro depresivos como los trastornos de ansiedad, tienen manejos que tienen que ver con el aspecto
psicólogo, psiquiatra y neurólogo.

No crean que la cosa ha sido fácil , desde el 2014

se ha juntado y aparece una dama Ambrosina
Michelotti es italiana, estos hicieron
recomendaciones al consorcio del RDC de cuáles
eran los pasos, como hacer para que fuese una
salida digna y fácil del RDC al DC no es algo rápido.

En el 2018, Klasse , Manfredini,

Gouley, De Laat, nos dicen que hay
que ir haciendo ajustes al DC/TMD,
nos costó mucho en Chile sacaron los
formularios el 2014 2015 2016 para
nuestro aspecto había que traducirlos y después chequear que estas traducciones fueran correctas en
Chile recién el segundo semestre del 2018 tuvimos acceso a todos estos formularios en español.
Nosotros hemos estado más atrasados y estos nos dicen que ya hay que ir pensando en que hay que ir
ajustando cosas que no tienen por ejemplo aspectos genéticos, aspectos epigenéticos y variables
neurobiológicas.

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Como los pacientes tiene una susceptibilidad y/o vulnerabilidad muy individual a un curso particular
de una enfermedad y/o respuesta al tratamiento, seria prudente incluir factores genéticos y
epigeneticos. Actualmente se reconoce que los factores genéticos juegan un papel en la etiología de
las condiciones de dolor persistente, supuestamente al modular procesos subyacentes como la
sensibilidad nociceptiva, el bienestar psicológico, la inflamación y la respuesta autónoma.

Los pacientes tienen una susceptibilidad y vulnerabilidad muy individual a un curso clínico particular de
una enfermedad y o respuesta al tratamiento, es lo mas importante en clínica, son distintos,
responden distintos.

Sería prudente incluir factores genéticos y epigenética. ¿Qué son los factores epigenética? (Responden
en el chat pero no dice que respondieron) Rspta de google: estudios de expresión de genes que no
obedecen a una alteración de la secuencia de ADN y que son heredables.

INCORPORACION PSICOSOCIAL…

Factores epigeneticos juegan un papel fundamental en una enfermedad y se refiere a la modulación

genética a través del ambiente; como también lo son los factores biopsicosociales lo que permitirán
obtener un marco pronostico del paciente, dándonos una idea mas fidedigna de como un paciente
reaccionará a un tratamiento.

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Este paper del año 2019 de la revista cráneo, respecto a la evaluación de desordenes
temporomandibulares y la salud oral en pacientes adolescentes con maloclusiones y en tratamiento
de ortodoncia, obtuvo como conclusión que la forma del DC/TMD (nueva clasificación de desordenes
temporomandibulares basada en la evidencia y en su aplicación clínica y de investigación) dependerá
tanto del eje I y eje II, por lo tanto hay que utilizarlos para diagnósticos de los desordenes asociados al
dolor

Año 2020 se publica el estudio comparativo entre

los pacientes con depresión y ansiedad con
desordenes temporomandibulares y la población
general, teniendo como población general a
sujetos adaptados y asintomáticos. Este estudio
nos entrega como resultado la importancia del
uso de cuestionarios en paciente sintomáticos y
con esto obtener resultados respecto al eje II.

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Postura corporal

Se define como la relación entre un segmento o parte del cuerpo relacionada con otros segmentos
adyacentes y la relación entre todos los segmentos.

Es un indicador de eficacia biomecánica, equilibrio y coordinación neuromuscular.

El sistema neuromuscular es el responsable del mantenimiento de la postura del cuerpo, no solo del
cuerpo también, de la mandíbula y permite que ocurra el movimiento.

Lo que significa que un problema en cualquier parte, como la cadera del cuerpo puede afectar la
oclusión, ya que se alteran las cadenas musculares y estas con mas cadenas musculares y afecta al
sistema neuromuscular.

El sistema neuromuscular es el responsable del mantenimiento de la postura del cuerpo, no solo del
cuerpo también, de la mandíbula y permite que ocurra el movimiento.

En el plano sagital una columna debe tener curvaturas, y estas curvaturas necesitan ser movimientos
libres entre las distintas curvaturas las que son 4 en el plano sagital:

- la primera es lordosis cervical

- segunda curvatura es la cifosis torácica
- tercera curvatura es lordosis lumbar
- cuarta es cifosis sacra

Hay rangos que si se ven aumentados o disminuidos son hiperlordosis o hipolordosis respectivamente,
curvaturas deben ser móviles, ya que si hay fusión entre 2 vertebras esa columna no funciona igual ya
que puede presentar 10 veces mas resistencia que un paciente normal , ya que si se unen y ejercen
resistencia, generará dolor.

En el plano frontal posterior la columna debe ser

recta y si llega a presentar desviaciones se
llamará escoliosis, lo que se puede manifestar
intraoral, como por ejemplo con desviación de
línea media, clase de angle tipo 2, posibilidad de
mordida cruzada unilateral.

Entonces si nosotros miramos dentro de boca,

podemos decir que este paciente tiene la línea
media corrida, tiene clase II en un lado y en el
otro no. Lo que vemos en boca tiene que ver con la posición postural.

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POSTURA CORPORAL

Las curvaturas de la columna aumentan la resistencia de los discos intervertebrales frente a fuerzas
axiales compresivas.
Una columna con 4 curvaturas móviles tiene 10 veces más resistencia que una columna recta.

Existe una relación entre plano oclusal, plano ótico y el plano visual, pero no es suficiente porque todo
esto está influenciado si hay problemas de la cintura escapular, de la cintura pelviana.

Articulo:
En los años 90 ya se hicieron publicaciones donde todo un grupo de gente de Alemania donde se
demostró de que si una pierna era más corta que la otra o si en una pierna el apoyo era distinto que
en la otra todo esto se reflejaba en las cadenas musculares, llegando incluso a la oclusión por eso es
muy importante.

UNIDAD CRÁNEO-CERVICO-MANDIBULAR

El concepto de sistema estomatognático se encuentra ya obsoleto, ya que fue definida con ciertos
rangos extremos y delimitaciones; el sistema estomatognático define como aquella área que está
involucrada una línea horizontal que pasa por los arcos supraorbitarios (1° déficit: no involucra la
frente), línea horizontal que pasa por el hueso hioides (2° déficit: no involucra la musculatura
infrahioidea) y un plano frontal que pasa por la apófisis mastoides. El sistema estomatognático no
involucra relación cráneo cervical, no involucra curvatura de columna y nosotros sabemos de qué
relación cráneo-cervical y curvatura de columna tienen efectos muy relevantes en la oclusión dentaria.

Déficits del concepto de sistema estomatognático:

 No involucra la frente
 No involucra la musculatura infrahioidea
 No involucra relación cráneo-cervical
 No involucra curvatura de columna.

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Por esto debemos cambiar sistema estomatognático por unidad cráneo-cérvico-mandibular

COMPONENTES FISIOLOGICOS BASICOS

 Componente neuromuscular
 Articulaciones temporomandibulares
 Periodonto
 Oclusión
 Relación cráneo-cervical y curvatura de columna cervical

En la relación cráneo-cervical con curvatura de

columna normal (una lordosis fisiológica), involucra
unas ciertas características de la oclusión.
Si por algún motivo hay xifosis o hiperlordosis eso
produce cambios en la oclusión.
En el año 1982 en el 1° numero de la revista CRANIO

En 1982, el nos dijo que nosotros los dentistas

funcionábamos en esa época con un oclusor de bronce y
creíamos que ese era el mundo, nosotros vivíamos con solo
MIC, no teníamos posición muscular de contacto, no
teníamos relación céntrica.

En resumen, de forma sencilla de todo lo que nos enseñó él, es que la posición de la cabeza influencia
los contactos dentarios; por ejemplo:

 Si al pedirle a un paciente que abra la boca y que cierre y al momento de cerrar la boca el
paciente extiende la cabeza por sobre columna, los contactos serán más retrusivos.
 Si al colocar papel articular al paciente y baja la cabeza (flectar la cabeza), los contactos serán
más protrusivos.

Importante: antes de marcar los contactos siempre tomar en cuenta la posición de la cabeza.

Lo que vemos en esta imagen es un MIC, relación dentaria; lo que

se llama elegantemente oclusion de acomodo o de conveniencia
(es el MIC que tiene el paciente).
Este MIC podria ser una buena relación dentaria o podria ser un
mal MIC.

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No crean siempre que un MIC es un buen MIC
Si este paciente es un paciente adaptado yo puedo reprogramar, cambiar el engrama de la
musculatura para ver si este es un buen o un mal MIC.

 Si el paciente está en el sillón, sentado derecho con cabeza mirando al frente y le pido que muerda
con las muelas.

¿QUÉ CARACTERÍSTICAS DEBE TENER UN BUEN MIC, COMO DEBEN SER LOS CONTACTOS DENTARIOS
EN MIC?

1. Contactos bilaterales (ambos lados)

2. Contactos simultáneos (al mismo tiempo)
3. Contactos simétricos (misma distribución y número de contactos en lado derecho e
izquierdo) ej.: si a un lado tengo 3 y al otro 4, no son simétricos, pueden ser bilaterales y
simultáneos pero no simétricos
Si los contactos no son simétricos puede influir en la actividad eléctrica de los músculos.
4. Contactos puntiformes (puntos)
5. Múltiples

CARACTERISTICAS:
DEBE EXISTIR UN CONTACTO INTENSO A NIVEL DE LOS DIENTES POSTERIORES Y UN CONATCTO LEVE
(EN SALIVA) DE LOS DIENTES ANTERIORES.
LOS CONTACTOS DEBEN SER MULTIPLES, BILATERALES, SIMETRICOS, SIMULTANEOS Y PUNTIFORMES.

El contacto en saliva en dientes anteriores, es porque recibirían fuerza oblicuas, solo los posteriores en
MIC reciben fuerzas axiales.

Observaciones :
Oclusión en céntrica: paciente deprogramado.

¿Que uso para marcar los contactos dentarios en oclusión global?

 Papel articular en herradura (el grosor del mismo puede alterar la oclusión del paciente)
 El grosor ideal no debe ser mayor a los 40 micrómetros
 No me sirve el de 200 micrómetros

Este cuadro es de un
paper de hace poco
tiempo, nos muestra
una gran cantidad de
nombres, donde
detallan el grosor de
distintas marcas de
papel de articular. El

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punto de todo esto es que lo ideal es comprar papel en forma de herradura con no mas de 40
micrómetros de grosor. Cuando un sujeto ocluye en MIC y se usa un papel de articular de herradura
de 40 micrómetros o menos, los contactos esperados deben ser de distinta intensidad, los mas
intensos serán los posteriores.

La razón por la cual los contactos de los dientes anteriores deben ser mucho mas suaves que en los
posteriores es porque las piezas posteriores son capaces de recibir mas carga, ya que son
multiradiculados, es decir, tienen mayor área periodontal, tienen mayor soporte óseo y un mecanismo
hidráulico vascular, que cuando se intruye la pieza el líquido se mete en el trabeculado óseo, es un
sistema amortiguador, y la otra razón y mas importante es porque las piezas posteriores reciben
cargas axiales que son las que mejor soportan.

Si el sujeto esta en MIC y los contactos posteriores fueran iguales a los anteriores, la carga que
recibirían los dientes anteriores no serían axiales, serían cargas oblicuas. Entonces si los dientes
anteriores tienen contactos intensos en MIC se protruirían y produciría perdida ósea.

El concepto de la oclusión mutuamente protegida es que cuando estamos en MIC los contactos deben
ser mucho mas intensos en las piezas posteriores ya que están mejor preparadas para recibir fuerzas
axiales y los dientes anteriores deben contactar en saliva, es decir, fuerzas muy suaves. Por eso se dice
que en MIC los dientes posteriores protegen a los anteriores.

En el concepto de oclusión mutuamente protegida, cuando el sujeto estando en MIC y protruye la

mandíbula deslizando los bordes incisales inferiores siguiendo la cara palatina de los incisivos
superiores hasta llegar a bis a bis, es lo que conocemos como guía anterior. Durante la realización de
esta guía las piezas posteriores deben quedar en inoclusión y es lo que se conoce como Fenómeno de
Christensen. Esta es la segunda parte de la oclusión mutuamente protegida.

Cuando el sujeto esta en una posición excéntrica protrusiva contactante de la mandíbula en la guía
anterior, son los dientes anteriores los que protegen a las piezas posteriores, debido a que evita que
estos reciban fuerzas oblicuas perjudiciales

Luego de realizar un implante osteointegrado y esperar el debido tiempo para la osteointegración,

cuando se va a hacer la rehabilitación de la corona ¿cómo se debe dejar el contacto dentario de esa
corona implanto soportada?

Luego de usar el papel de articular en herradura de 40 micrómetros o menos y marco que todos los
dientes anteriores tenían un contacto mas suave, es decir, en saliva; imaginen que la pieza que se va a
restaurar es un incisivo lateral. ¿Esa pieza se debe dejar con contacto en saliva igual que los incisivos
naturales? O ¿en inoclusión? O ¿con un contacto mas suave que los naturales?, debe ser un contacto
mas suave debido a que la corona sobre implante no tiene fibras periodontales que puedan contribuir
a realizar la movilidad dentaria fisiológica, recordemos que existen dos tipos primaria, que esta dada

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por el ligamento periodontal (la mas importante) y la movilidad dentaria fisiológica secundaria, que
esta dada por el hueso, la deformación del hueso alveolar. El implante esta osteointegrado al hueso,
peor el hueso no es un fierro y tiene una pequeña deformación.

Todo esto se traduce a que cuando el sujeto esta en MIC y los contactos de adelante están en saliva no
pueden ser iguales los contactos en los dientes naturales a los implantes, ya que cuando el sujeto
aprieta los dientes naturales se intruyen porque tienen movilidad dentaria fisiológica primaria y como
los implantes no tienen esta movilidad, si dejamos el contacto igual que en los dientes naturales
pasaría a ser un supracontacto para el implante.

¿Cómo se puede dejar ese contacto más suave?

Después de marcar con un papel de 40 o 20 micrómetros, cuando ya vamos a hacer el contacto final se
usa uno de 8 micrómetros y así nos aseguramos que el contacto del implante sea mas en saliva, lo mas
suave posible.

¿Por qué no se deja la corona sobre implante en inoclusión?

Porque se extruiría el antagonista, y a la larga generaría una interferencia oclusal.

Paper: Comparisson between conventional and computerized methods in the assessment of an

occlusal scheme.

 Año: 2019. Journal of Oral Rehabilitation.

 Authors: Ricardo Antonio Bernando Dias – Maria Joao
Pascoal Rodrigues – Ana Lucia Messias – Fernando
Alberto Deométrio Alves Guerra – Daniele Manfredini.
 Existe la opción de hacer comparación con distintos métodos el contacto del esquema oclusal. En
este paper dice que se comparan 3 métodos para chequear los contactos dentarios: el método
clínico con papel de articular, método a través de fotografías y un método electrónico.

Ellos encontraron que la correlación entre los métodos fue

de débil a moderado y que lo mas importante que nos dice
es que el problema de los métodos computarizado es el
grosor de la platina o sensor (T-Scan) que es de 100
micrómetros. Antiguamente median 200 micrómetros,
después mejoraron los T-Scan y median 150 micrómetros,
en este paper usaron uno mejorado: el T-Scan III HD de
100 micrómetros; este no es un grosor adecuado y no
marca lo que necesitamos evaluar, es muy grueso.

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La conclusión del paper fue que la determinación computarizada para determinar los contactos
dentarios tiene importantes limitaciones potenciales, relacionadas con el grosor del sensor. Esta
limitación sugiere que para los propósitos clínicos del día a día el papel de articular (en herradura,
añade el Dr) cuando queremos marcar oclusión global es el mejor del que disponemos.

Con la tecnología mientras los sensores no bajen de 100 a 50 micrometros recién vamos a poder
conversar, por que por el momento la mejor herramienta es con algo que sea menor a 40
micrometros.

Competencia labial postura lingual

Al hablar de estabilidad dentaria tiene que ver con

múltiples factores, los contactos dentarios con las
cadenas musculares deben estar en equilibrio, lo que
significa que si tengo labios que no son competente
y tengo una lengua interpuesta, los contactos
dentarios cambiaran y no solo en los dientes
naturales sino que también en un implante
osteointegrado si no me preocupe de la
incompetencia labial o postura de lengua el contacto que dejo con el papel articular no sirve de nada si
hay un desequilibrio de las cadenas musculares, que están trabajando mal, y no solo es importante que
haya competencia labial sino que también una buena posición de lengua en reposo, por que en el
plano frontal la estabilidad dentaria no solo tiene que ver en las piezas posteriores los contactos

pág. 19
stopper y equalizer el plano sagital, el contacto A,B,C en el plano Fontal, o soporte óseo o como esta el
periodonto, tiene que ver como están las cadenas musculares, buena posición de lengua, cadena
externa buccinador que este en equilibrio por que si se pierde la estabilidad dentaria no va a andar,
una cadena muscular sin compensación de la otra, mueve dientes naturales y el implante aun que este
óseo integrado, tiene una movilidad dentaria secundaria dada por el hueso alveolar.

*IMPORTANTE: equilibrio de las cadenas musculares.

Buena postura de lengua: contacta la punta de la lengua en la papila interincisiva, partes laterales de la
lengua con las partes laterales del paladar duro, la parte central no contacta.

¿Cuál es una postura de lengua normal en reposo?

La punta de la lengua contactando la zona de la papila incisiva, y en el cíngulo de las caras palatinas de
los dientes incisivos superiores. La lengua se dispone como una cuchara, cada vez que uno come
alimentos solidos, se forma un bolo que se pone en el dorso de la lengua, de manera que la lengua
tiene la memoria del bolo y la porción central de la lengua no contacta el fondo del paladar duro sino,
que contactan las partes laterales de la lengua con las partes laterales del paladar duro y con las caras
palatinas y linguales de las piezas posteriores, haciendo un balance entre la fuerza interna y externa
que hace el buccinador, si ambos están en equilibrio y tenemos stopper y equalizer y contacto A, B, C y
un buen periodonto estamos bien. Resumen: punta de la lengua contactando en zona retro incisiva de
la papila y cara del cíngulo de piezas superiores, luego partes laterales de la lengua con partes laterales
del paladar duro, la porción central no contacta, y si el sujeto tiene un modo respiratorio nasal para
que el aire entre por la nariz debe pasar después por la naso y oro faringe, y para esto el velo del
paladar desciende. En personas con modo de respiración nasal cuando el velo del paladar desciende
genera un sellado (la lengua contacta por delante, los lados y por atrás) y la porción central que no
contacta genera el espacio sub palatal que es importante de considerarlo, ya que cuando la lengua esta
en reposo en este espacio se genera una presión negativa, que es un mecanismo pasivo de control de
la posición postural mandibular, por lo que la competencia labial es muy importante que se considere
en el examen extra oral y ¿ como me aseguro de eso? mirando que los labios estén juntos por que si lo
están, significa que el sujeto respira por la nariz y me da una idea indirecta de que la postura de lengua
esta bien. Si tienen paciente que le harán rehabilitación de la oclusión y sus labios están separados.

¿Cómo se sabe si esta respirando por la boca o tiene respiración mixta? si la respiración es bucal, la
lengua esta en posición baja para que el aire entre por la boca, pero si la lengua esta baja, el hioides
también, la vía aérea esta estrechada, hay cambios en la relación cráneo cervical, en la columna lo que
es un desastre. Por lo que, si un rehabilitador no ha visto el modo respiratorio y la posición de la
lengua, esta todo descompensado por lo que no puedo hacer una buena rehabilitación.

pág. 20
Espacio Subpalatal

Cuando la lengua está en posición de reposo y existe un sellado periférico de la lengua, su porción
central no contacta con el paladar duro y se genera una presión negativa que constituye un
mecanismo pasivo de control de la posición postural mandibular.

Paper del año 2016, que muestra espacio sub palatal, que genera presión negativa que un mecanismo
pasivo del control de la posición postural mandibular, solo existe siempre que el sujeto tenga modo
respiratorio nasal y competencia labial, lo que implica que tenga una postura normal de lengua en
reposo. Para sentirlo deben sentarse derechos mirando al frente y decir “ enn”, al paciente no hay que
decirle que ponga la lengua en el lugar, por que pueden generar un empuje que puede ser peor que
antes, si no que indicarle que deben decir “enn”, pero como no puede estar todo el día diciendo eso,
hay que darle una opción alternativa para que se mantenga en e plano medio sagital y luego del “enn”
que diga “suzy”, la posición la lengua es distinta ya que en la posición “enn” es mas superior y “suzy”
inferior, por lo que cuando queremos que tenga la lengua en posición postural normal indicar “enn” y
que de vez en cuando diga “suzy” ya que la lengua baja un poco y la gracia de esa posición es que se
mantiene en el plano medio sagital, y nos aseguramos que la lengua no se mueva a los lados, que es
algo muy dañino.

Trabajo del año 2011 que muestra que un paciente con mordida
abierta anterior con empuje lingual que genera anteposición. No
todas las mordidas abiertas son por la lengua, hay algunas que son
esqueletales.

El propósito de este estudio fue evaluar la percepción sensorial del

paciente de aquellos que tenían mordida abierta con empuje lingual

pág. 21
comparados con un grupo control queriendo determinar donde estaba
la sensibilidad del paciente usando dos test

1. Test estereognosis oral: es la capacidad que comparar tamaño,

forma y textura de algo que llevaremos a la boca sin ayuda de la
visión. Se coloca en distintas partes pero principalmente en la
punta de la lengua, que es lo que nos interesa a nosotros en
fisiología, si evaluamos tamaño puede ser un cuadrado más grande y una chico, sí vemos forma
puede ser círculos, cuadrados o triangulo, y textura una lisa y otro rugoso, se evalúa su
capacidad en puntaje comparado con paciente control.
2. Test de discriminación de dos puntas: donde se usa compás, se aplican las dos puntas y se le
pregunta al paciente cuantas siente, y así se va disminuyendo la distancia de esas dos puntas
hasta que el paciente indique que siente solo una y se anota la distancia.

La comparación demostró que la capacidad de discriminar forma, tamaño y textura, en los sujetos
control (que no tienen interposición de lengua o empuje lingual) es mucho mayor en comparación con
los sujetos con interposición lingual, dicho de otra manera, los sujetos con empuje lingual tienen
disminución de su capacidad de estereognosis oral. En el test de discriminación de 2 puntas, mirando la
punta de la lengua (ya que en los otros lados no hubo diferencia) los pacientes control pueden
distinguir 2 puntas separadas apenas por 1mm, en cambio los que tienen empuje lingual recién sienten
2 puntas estando separadas al 1.6mm, es decir, tienen deterioro en la capacidad de diferenciar las 2
puntas. Esto lo deben recordar ya que nos sugieren que, la sensibilidad esta alterada y eso explica por
que el control motor esta alterado. Por lo que en vez que colocar esas rejillas a los pacientes para que
la lengua no avance, hoy el concepto moderno es enviar a los pacientes que tienen empuje lingual con
el kinesiólogo y fonoaudiólogo para que haga ejercicios para recuperar la sensibilidad normal y al
lograrlo se recupera el control motor y su fineza.

Observaciones: En la punta de la lengua, los pacientes que tienen lengua que empuja, tienen alterada
la capacidad de estereognosis. Problema control sensoriomotriz.

Modo Respiratorio

Indica la vía mediante la cual se produce el influjo de aire durante la inspiración en reposo.

 Nasal
 Bucal
 Mixto

pág. 22
Es la vía por la cual ingresa el flujo de aire normal durante la inspiración en reposo, donde debiéramos
estar con los labios juntos (competencia labial) y respirando por la nariz (modo respiratorio nasal), no
me gusta el modo respiratorio bucal ni mixto por que baja la lengua, el hioides, se (estrecha) altera la
via aérea, altera la posición de cabeza y la posición de columna y si cambia la posición de cabeza
cambian los contactos dentarios y lengua.

Un trabajo del 2016 nos muestra que pasa con el ph intraoral (no tocare la temperatura por que al Dr
no le gusta) ¿Qué diferencias esperarían entre el pH intraoral en el sujeto que tiene un modo
respiratorio nasal con uno bucal?

Que el pH sea más ácido, más bajo, menor pH, ustedes saben que a menor pH, mayor acidez. Veamos
si es cierto, el único problema que tiene este paper, no es el mundo real, porque aquí había un
paciente que tenia un modo respiratorio nasal, se midió el pH intraoral, y luego se le colocó un clip
nasal, y mediante un clip nasal, se le obligó a respirar por la boca y se midió el pH intrabucal cuando
esta durmiendo, respirando por la boca, no es real porque seria mejor tomar una población donde
realmente sea respirador bucal comparado con gente respiradora nasal, aquí da una idea pero no es la
esencia.

pág. 23
En vigilia pH 7.3, cuando duerme en la noche, modo respiratorio nasal: pH 7, y con clip para que tenga
respiración bucal: pH 6.6, el pH es menor, aumento la acidez, aumenta la concentracion de protones, y
eso es estadísticamente significativo, por qué es importante, conclusión: puede ser un factor causal de
enfermedades dentales como erosión dental y caries y por eso es importante fijarse el modo
respiratorio del paciente.

En sus fichas preguntan si roncan o no?, no lo hacen y es importante hacerlo

pág. 24
¿Por que es importante preguntarle al paciente si ronca o no? porque este paper que es del 2014 (The
prevalence of OSA in snorers presenting with various chief complaints: a pilot study) quisieron ver la
prevalencia de OSA (apnea obstructiva durante el sueño) en pacientes que roncan. Dicho de otra
manera, cuando un paciente me dice que ronca, ¿qué porcentaje de pacientes que roncan tiene OSA?
De 273 pacientes que roncaban, la incidencia de OSA es alta: 96%, es mucho! Es cierto que tienen
distintos niveles de OSA.

Porcentualmente:

 4% de pctes con OSA: Apnea, hipoapnea menor de 5

 21% tenían OSA leve
 29% OSA moderada
 44% (casi la mitad) OSA severa
 2% (critico)

pág. 25
La otra pregunta: ¿por qué es importante que nosotros sepamos eso? Porque este trabajo (Use of
blood biomarkers to screen for obstructive sleep apnea) 2018, nos muestra la posibilidad que con
biomarcadores sanguíneos ver, tener un criterio predictor de si el paciente puede tener OSA o no. No
vamos a mandar a cualquier paciente a polisomnografia que es un examen caro, implica estar yendo,
estar toda una noche, no, por eso es bueno tener predictores, biomarcadores. ¿por qué a un
rehabilitador, a un implantólogo le interesa esto?, eso no será más importante para la gente de
ortodoncia? Bueno, uds quieres hacer rehabilitación, y lo ideal es que el paciente no se les muera, que
sacan con hacer lindas rehabilitaciones, si el viejo se quedó dormido y se muere. Este trabajo es muy
importante porque demuestra que los pacientes que tienen OSA que no están en tratamiento, tienen
incremento de hipertensión, enfermedad cardiovascular, falla cardiaca, infarto, obesidad, disregulación
metabólica, diabetes mellitus, quedarse dormido en horario de vigilia, depresión, accidentes por
quedarse dormido manejando por ejemplo, todo tipo de causa mortalidad. Es decir, es muy relevante
que nosotros podamos ayudar a los seres humanos. Entonces, estos autores que hicieron, chequearon
5 factores predictores, 5 biomarcadores: 1. Hemoglobina glicosilada, 2. Proteína C reactiva, 3. Acido
úrico, 4. Eritropoyetina, 5. Interleukina 6 (IL-6). Ahí están los 5 biomarcadores para ver su capacidad
predictora de OSA.

pág. 26
Estudiaron 264 pacientes la combinación (anotarlo porque le encanta preguntarlo) Hemoglobina
glicosilada + proteína C reactiva + eritropoyetina (HbA1c + CRP + EPO) permitió un criterio predictor
de un área bajo la curva de 0.78, muy superior a esta Escala de Epworth que da un factor predictor de
0.53, de manera que entonces cuando un paciente dice que ronca, que se queda dormida, al paciente
se manda a tomar estos 3 exámenes, y si estos parámetros están aumentados por sobre la norma le
vamos a decir que esta en serio riesgo de OSA, y va a tener que ir hacerse una polisomnografía, va a
haber un equipo de salud que lo va a ayudar. Esto es grave, todo esto que vimos atrás tiene que ver
con problemas de infarto, de síndromes metabólicos. Para ayudar al paciente, esta el n° 1, el gold
standard de tratamiento en los pacientes que presentan OSA, es el C-PAP que es la presión de aire
positiva continua vía nasal, el único problema que tiene en los adultos jóvenes que están en una vida
sexual muy activa, es que usarlo en la casa implica tener una maquinita, ponerse una mascarilla que es
muy mata pasiones, por eso en adultos jóvenes no tienen adherencia al uso del C-PAP, en esas
situaciones, el dispositivo de avance mandibular es una buena opción. Publicación del Journal of
dental research (Critical issues in dental and medical management of obstructive sleep apnea) 2019.

pág. 27
Aspectos clínicos tanto médicos como odontológicos de manejo de los pacientes con OSA.

Hoy se sabe que con menos del 50% de avance.

pág. 28
pág. 29
DIMENSION VERTICAL

El concepto de rostro que involucra 3 tercios (sup, medio,

inferior), el concepto de cara involucra 2 mitades (sin área de
frente, mitad sup o inferior de la cara).

DIMENSION VERTICAL

Es la distancia entre 2 puntos arbitrarios ubicados en la línea media, donde uno representa el
componente fijo (cráneo, maxilar) y el otro el componente móvil (mandíbula). Habitualmente el
superior se ubica en la parte más prominente de la nariz o punto subnasal y el inferior en la mayor
convexidad del mentón o en el borde inferior de la mandíbula.

¿Por qué es importante la DV?

- Paciente desdentados totales,

- Paciente desdentado parcial,
- Paciente con intensa atrición dentaria
- Paciente con dispositivos oclusales
- Pacientes con tratamientos ortodóncicos

pág. 30
 - Pacientes con cirugías ortognáticas, que eso genera cambios en la DV.

Hay varias dimensiones verticales, hay 4 DV de importancia clínica, que nosotros enseñamos siempre:

1. Dimensión vertical oclusal (DVO)

2. Dimensión vertical postural (DVP)
3. Dimensión vertical de reposo neuromuscular (DVRPN)
4. Dimensión vertical optima (DVOP)
DVO:

Tenemos los 2 puntos arbitrarios en la línea media, el instrumento: puede ser un pie de metro digital o
este. Como queremos medir la DVO le decimos al paciente que se coloque en MIC. Y nos falta: LA
POSICION DE CABEZA. Cabeza derecha mirando al frente, muy importante porque si no lo hacemos,
nuestra medición no va a ser correcta.

Dimensión vertical postural (DVP)

 La mandíbula debe estar en la posición postural o de reposo clínico o PPM

 Se solicita a la paciente deglutir, o pronunciar la palabra Missisipi, o humedecer sus labios y
quedarse tranquila

DVP:

Tenemos los puntos, el instrumento, le decimos al sujeto que degluta saliva (método de deglución ) o
método fonético (diga misisipi , 66, cualquier palabra con S) o que humedezca sus labios y se quede
tranquilita. Pero aquí es mas relevante que la cabeza este derecha. Para medir la DVP la mandíbula
debe estar en posición postural mandibular (PPM) esta posición varia de una persona a otra, varia de
un día a otro, varia de un momento a otro. Es muy variable, porque hay muchos mecanismos que la
controlan:

1. Mecanismos de control pasivos o No Nerviosos:

- Efecto de la fuerza de gravedad, por eso no es lo mismo si el paciente esta derecho, o
inclinado en un ángulo de 135° o si está en posición supina decúbito dorsal, va a cambiar la
acción de fuerza de gravedad y va a cambiar la PPM.
- Propiedades viscoelásticas musculares
- Espacio subpalatal
También es regulada por:

2. Mecanismos de control activos o Nerviosos

- Propioceptivo muscular (reflejo miotático) huso muscular
- Propioceptivo articular (propioceptores articulares). dependiendo de la posición de la
mandíbula

pág. 31
 - Mecanorreceptores periodontales
- Mecanorreceptores mucosales
- Control de la musculatura intrafusal a través del sistema meda (ventromedial)
- Sistema limbico (componentes emocionales) cuando vamos a mediar la PPM el paciente
tiene que estar muy tranquilo. Si esta apurado, estresado, el sistema limbico va a ser que la
posición postural mandibular no sea la correcta.
- Áreas visuales, se sabe que la actividad eléctrica de los m. temporales y maseteros,
especialmente el temporal anterior es muy sensible si el paciente esta con los ojos abiertos
que con los ojos cerrados. Hay que respetar, lo que al paciente le sea más cómodo para que
este lo más tranquilo posible.
¿Perdió DVO o no?

Se muestra una parte no más, solo sale la zona anterior, y ¿que

mantiene la dv? La mesa oclusal posterior. De manera que este
paciente con lo que se esta mostrando no puedo decir si el paciente
perdió la DVO porque no estoy mostrando la mesa oclusal posterior,
si hay soporte molar. Sí puedo decir algo: este paciente ¿qué ha
perdido?, puedo ver que sus coronas ha perdido casi la mitad. Ha perdido LA GUIA ANTERIOR, no
tiene guía de christensen. Lo mas probable que si nosotros le decimos a este paciente que haga una
trayectoria protrusiva, va a haber contacto en las piezas dentales posteriores.

Cuando el paciente tiene atrición en piezas posteriores ¿ha perdido DVO? ¿necesariamente ha tenido
desgaste oclusal?

pág. 32
 Trabajo de 2019, Calamita, Este autor
nos dice que es posible que se
preserve esa distancia debido a una
compensación dentoalveolar. Que no
necesariamente todas las personas
con atrición dentaria, tienen perdida
de DVO.

Varios autores han comentado la naturaleza

dinámica de nuestro complejo dentoalveolar y el
sistema masticatorio. Entonces, mientras la
pérdida de DVO puede ser consecuencia de
desgaste dentario, la DVO original puede haberse
preservado debido a mecanismos
compensatorios dentoalveolar que involucran la
extrusión de los dientes desgastados.

OKESON en el año 2015 dice: ¿Cuándo uno altera la Dimensión Vertical

Oclusal se producen desordenes temporomandibulares?

La evidencia disponible es débil y parece indicar que el sistema

estomatognático tiene la habilidad de adaptarse rápidamente a cambios
moderados en la DVO, sin embargo, se debe tener en consideración que
algunos pacientes pueden desarrollar síntomas transitorios, pero a
menudo son autolimitantes sin mayor consecuencia.

¿Qué le falta considerar a Okeson que nosotros conversamos que tiene mucho que ver con la
respuesta que dan los pacientes?.

pág. 33
“La maldición del 50%” El componente biopsicosocial, eje 2.

El componente psicosocial tiene mucho que ver cuando nosotros hacemos cambios en los contactos
dentarios, las personas que tienen un eje II mediantemente sano, tienen gran capacidad de
adaptación, las personas con trastornos temporomandibulares tienen su eje II “malito” y les cuesta
mucho más acostumbrarse.

IMPORTANTE:

- El efecto de la pérdida de la DVO depende del estado del EJE II del paciente, el cual es un factor
determinante de su CAPACIDAD DE ADAPTACIÓN.
- En pacientes con TMD (desordenes temporomandibulares) los cambios en la DVO deben formar
parte de procedimientos clínicos con el propósito de llevar al paciente desde un estado de TMD
a un estado de paciente adaptado.

¿Existe una relación entre la morfología cráneofacial y el espacio de inoclusión fisiológico?

Para responder aquella pregunta, ellos miraron

el angulo del plano mandibular

Plano de Frankfort:  El propósito del presente estudio fue relacionar la

pasa de porion a
nivel orbitario
morfología facial con respecto al espacio de inoclusión
fisiológico.
 Se realizó en 10 sujetos y se utilizó un kinesiógrafo.
 Se midió el ángulo formado por el plano de Franfort y el
plano mandibular.

IMPORTANTE:

pág. 34
MESOFACIAL: 20-28 GRADOS.

DOLICO VERDADERO: Cuando el ángulo del plano mandibular es MAYOR a 30 grados (high-angle
group), rotación posterior de la mandíbula, divergencia del plano mandibular con respecto a la base
craneal y que tienen una altura de rama pequeña.

BRAQUIFACIAL: Cuando el paciente tiene ángulo MENOR de 20 grados (low-angle group), rotación
anterior de La mandíbula, más paralelismo del plano mandibular con respecto a la base craneal, altura
de rama normal o a veces mal alta.

Dimensión vertical postural (DVP)

 La mandíbula debe estar en la posición postural o de reposo clínico o PPM

 Se solicita a la paciente deglutir, o pronunciar la palabra Missisipi, o humedecer sus labios y
quedarse tranquila

El espacio de inoclusión fisiológico clínico fue significativamente mayor en el grupo con ángulo < 20°
(promedio = 4.6 mm. +/-1.4) en comparación con el grupo con ángulo > 30° (promedio = 3.1 mm., +/-
1.1).

Un segundo estudio en el año 97, Michelotti

Ambrosinia. dice que:

Ella usa grados de 20° y 28°. Para los efectos es lo

mismo... el fin es que el espacio en oclusión fue
mayor en los de ángulo menor de 20° confirmando
el trabajo anterior.

Un tercer estudio por Arturo Manns y colaboradores

en el que hicieron lo siguiente:

Quisieron comparar a dolico y braquifaciales con

respecto al espacio en oclusión.

En lugar de usar el ángulo del plano mandibular, usaron

un método esqueletal: el cefalograma de ricketts. (Vert
de Ricketts)

Estudiaron 30 braqui y 30 dolicos.

pág. 35
Usaron dos métodos: P1: DEGLUCIÓN y P2: FONETICA.

pág. 36
Entonces en ese Cuadro se ve que Arturo confirma al igual que en los otros dos estudios mencionados
anteriormente, que quien tiene más espacio en oclusión fisiológico, son los braquifaciales.

pág. 37
 Esa imagen nos muestra
la trayectoria de la mandíbula en sujetos braqui y sujetos dólico. Los braqui tienen una trayectoria más
vertical cuando abre, en comparación con los dólicos que es más oblicuo, y eso tiene que ver con el eje
de acción muscular

Importante porque cuando vas a hacer un cambio en la parte anterior (incremento) de 8mm, como los
sujetos braqui tienen una trayectoria más vertical, en la zona del primer molar cambia 6mm; en
cambio en un sujeto dólico que se ve una trayectoria más oblicua, cuando haces ese cambio de 8mm
en anterior, en la zona de los molares el cambio es de 4 mm. Esto nos dice que si yo hago un

pág. 38
incremento de la dimensión vertical oclusal del paciente, hay que ser más cuidadoso y prudente con
los pacientes BRAQUIFACIALES.

(imagen F) Si yo hago el mismo cambio de 8

mm en la zona anterior y en la zona del primer
molar cambia 4 mm, ahí menos problemas de
vista de la fonoarticulación, punto de vista
deglución.

(imagen E) Si yo en un paciente braqui, adelante hago un cambio de 8 mm, atrás se produce un cambio
de 6mm, aquí va a haber un gran problema desde el punto de vista de la fonoarticulacion, entonces
que esta diciendo esto, en que sujetos braqui, se debe ser mas prudente, cambiar lo justo y necesario
en el incremento de la dimensión vertical.

Paper tourburg ¿???

Implicaciones clínicas

Restaurando la dimensión vertical oclusal (DVO) es posible introducir pequeños incrementos en

pacientes cara corta o braquifaciales. En cambio, en los pacientes cara larga o dólicos verdaderos, lo
opuesto es lo esperable sin que sea tan deletéreo para la función.

Cuando debemos hacer un aumento de DVO se debe ser prudente, lo estrictamente necesario, en el
incremento en los braqui, de manera mas prudente por que la mandíbula se traslada mas
verticalmente y eso que significa, que, si uno hace un incremento mas exagerado con un paciente
braqui, el paciente va a estar reclamando una vez que haga la rehabilitación ya que le costara hablar,
articular, problemas en la deglución etc.

En resumen, los Braqui tienen mas espacio de inclusión. Con esta información cuando hacemos
incremento de la dimensión vertical oclusal, hay que hacerlo de manera mas prudente.

pág. 39
 Paper del año 2019, donde hacen observación de dos
años de incremento de la dimensión vertical

Dos años después de incrementar la DVO, no produjo

mayor problema, fue bien tolerado por el paciente, cuando uno tiene cuidado, hacen manejo con el
conocimiento.

Miren caso horrible (figura 1) mordida cubierta y fue solucionado.

Miren el caso clínico, mirada maxilar, mandibular y oclusión. Hicieron un trabajo en provisorio, se dio
tiempo para que el paciente se acomodara, luego se hizo las rehabilitaciones definitivas y al control
después del seguimiento sin mayor problema, respetando todo lo visto desde el punto de vista del
conocimiento.

pág. 40
Paper (2018), se tomaron 3 grupos de pacientes, en distintas condiciones, el grupo 3 eran pacientes
rehabilitados sobre implantes, prótesis implanto soportada.

Grupo 1-2 tenían distintas características

Diferentes casos

Caso 1, como se rehabilito, incrementando 4 mm de DV

Caso 2, difícil, incrementaron 11 mm de DVO.

Caso 3, mordida invertida, incrementaron 8 mm de DVO.

Lo importante de todo lo que estamos viendo, la gran queja de los pacientes fue la gran dificultad
fonoarticulatoria después de la rehabilitación.

Entonces en que pacientes se puede tener mucha dificultad, fonoarticulatoria y deglución, cuando
nosotros hacemos incrementos imprudentes de la DVO, que traía originalmente el paciente, en los
sujetos braqui.

Dimensión vertical de reposo neuromuscular

pág. 41
 En los años 1981, nosotros publicamos un trabajo con
Arturo Manns, que dio origen DV de reposo
neuromuscular.

Porque hicimos este trabajo en el año 79, se decía que la

menor actividad tónica de los músculos, se registraba
cuando la mandíbula estaba en DV postural, se decía
cuando existía el espacio de inoclusion fisiológico. Existía otro grupo en el mundo que decía que no,
que en la DV postural, no había actividad eléctrica de lo músculos.

Como eran dos posiciones tan divergentes, dijimos esto es muy distinto hagamos el trabajo, es decir o
hay actividad eléctrica o no hay, vamos a investigar quien tiene la razón, si los que dicen hay o los que
dicen que no hay actividad eléctrica muscular.

Diseñamos dispositivos algo hechizos, hecho con una regla metálica, un mango de bicicleta, unas púas,
a los pacientes se les colocaba una tela adhesiva marcada con un punto y mediamos la distancia con
una regla.

Registramos la actividad eléctrica de 3 músculos, masetero, temporal anterior y posterior.

Vea al paciente derecho y le dijimos colóquese mordiendo con las muelitas (MIC) y que vaya abriendo
lentamente y la actividad comienza a disminuir, sin detenerse hasta que llegue a la apertura máxima, la
actividad comienza a aumentar.

Acá se ve lo mismo con una técnica de electromiograma integrado, que es el área bajo la curva.

Primera curva hay una actividad eléctrica de salto al iniciar, el individuo va abriendo, la actividad
eléctrica disminuye y sigue abriendo y empieza a aumentar hasta la apertura máxima, entonces con
Arturo dijimos están equivocados:

 1º es mentira lo que dicen que no hay

actividad eléctrica, porque nosotros registramos
actividad eléctrica en toda la trayectoria de
apertura.
 2º después con Arturo nos dimos
cuenta que estaban equivocados, porque decían
que era en el espacio de inclusión, esta menor
actividad, nosotros la veíamos clínicamente cuando
el sujeto tenia una separación mucho mayor que el espacio de inoclusion.

En el musculo masetero, este el promedio de todos los sujetos estudiado, la menos actividad esta, a
una distancia de la DV oclusal de 9-10 mm. Es decir, si yo tengo un sujeto en MIC que tiene 60 mm, en
estas 2 puntas estando en MIC, la menor actividad es cuando, la distancia es en 70 mm, 10 mm.

pág. 42
Nosotros sabemos que el espacio de inoclusion es de 5-4 mm
y que significa, la menor actividad se registró cuando hay una
separación, que en el caso del masetero fue de 9-10 mm.

En el caso del temporal anterior, no fue una zona san

circunscrita fue un área, lo mismo en el temporal posterior.

Noten que el temporal anterior, la actividad era mas allá del

espacio de inclusión (EI) de 0,5-4 mr.

La mayor actividad estaba a separación mayor.

Entonces con Arturo dijimos el mayor marcador para nosotros

es el musculo Masetero (BIOMARCADOR), mas circunscrita a
la bajada. Y es lo que usamos en los trabajos posteriores.

Nosotros le pusimos a esta DV, el nombre de DV

de reposo neuromuscular, ha aquella dimensión
vertical, en la que se registra la menor actividad
tónica o menor actividad basal de los músculos
elevadores mandibulares.

Nótese si nosotros miramos el masetero que es circunscrito a una

separación de 0,5 -4 mm la disminución de la actividad eléctrica es
cerca de un 10%, pero si nosotros separamos a la menor actividad que
es 10 mm es de un 26%.

¿Para qué sirve esto?

Si tenemos un paciente con dolor muscular en los maseteros y quiero que se pacifique rápido, ¿ será
mejor utilizar un dispositivo 1,2,3 mm o mejor uno de 6,7,8 mm?

pág. 43
Respuesta : no ahí duda, que va a ser mucho mejor un dispositivo o plano más grueso, que es
absolutamente distinto a lo que se enseñaba en esa época.

Ambrosina Michelloti (Prosthet el año 1997) plantea que existen dos dimensiones verticales:

 DV postural o de reposo clínico. Es

cuando la mandíbula esta en posición
postural o de reposo clínico.
Esta es muy importante en
rehabilitación, por que es la que
usamos, cuando tenemos que
reconstituir el espacio de inclusión. Por
eso hablábamos como es el espacio
cuando el paciente es braqui o dólico.

 DV de reposo neuromuscular o de
menor actividad electromiografía de
los músculos. Ella indico que la posición
de reposo neuromuscular es mayor que
la DV postural .

Si yo quiero que un paciente que está con dolor muscular pacifique muy rápidamente, voy a usar un
dispositivo más gordo acercándome a esta otra DV.

En el año 2007 ,se pidió hacer una revisión con los mejores trabajos del mundo, respecto a la DV.

De 8 trabajos seleccionados ,están 2 trabajos

nuestros.

pág. 44
 En el 2016 ,alemanes dicen es cierto, que cuando esta
a una separación de 6 mm, vean Uds. como la
actividad electromiografía es menor y también nos
refiere al trabajo nuestro.

¿Cuál es la importancia clínica de la DV de

reposo neuromuscular?

De

demostrar que la actividad electromiografía , disminuía mas

allá de e. Fisiológico , mas allá de la posición muscular
mandibular , nos preguntamos ¿ esto sirve para algo?
¿tiene alguna importancia clínica la DV de reposo
neuromuscular? y lo publicamos dos años después.

Este estudio de una muestra grande de pacientes, en

donde le medimos a cada uno, cual era la separación en la
que se registraba la menos actividad eléctrica del
masetero.

Se quería demostrar si el grosor del dispositivo

realmente redunda en una mayor pacificación
neuromuscular. Usaron un dispositivo de canino a
canino (dispositivo de Esbet o frontal anterior), que

pág. 45
dejaba a los dientes posteriores en inclusión ,que se usa mucho como pacificador de la
neuromusculatura.

En el estudio había 3 grupos de 20 personas cada uno:

 Grupo I: altura de dispositivo a 1mm de DVO

 Grupo II: altura del dispositivo ajustada a la mitad de la diferencia de la DVO y DVRNM (la
menor actividad EMG tónica del m. masétero) = 4.25mm.
 Grupo III: altura ajustada a las DVRNM = 8.25mm.

Grupo II (grupo B) grupo intermedio , altura promedio del

dispositivo, ajustada a la diferencia entre la DVO y DV de
reposo neuromuscular , de manera que en este grupo el
promedio fue 4,25 mm.

Grupo III (foto C) es el mas revolucionario ,el promedio del

dispositivo fue 8,25 mm.

Hicimos chequeos de las sintomatología del cuestionario

clínico. A los 3 grupos los controlamos a las 24, 72 hrs ,
1º,2º,3º semanas .

Por que hasta 3 semanas, por que ese dispositivo dejaba en inoclusion las piezas posteriores , no
queríamos que se produjera extrusión dentaria.

Observen el grafico, a las 72 hras , el grupo II y III había mas disminuido de la sintomatología ,en
comparación al grupo I, ósea estaban mejorando. A las 2 semanas era espectacular y a las 3s.
estadísticamente el dispositivo de mayor grosor mostraba una mejoría mas rápida ,con el solo hecho
de incrementar el grosor del dispositivo.

La sintomatología disminuía mucho mas en el grupo II y III que en I (era el Gold estándar de ese
momento).

Lo mismo a la sensibilidad de los músculos a la palpación. Miren la sintomatología de lo que es a nivel

de dolor muscular y alivio de la articulación(mejoría).

En esta época que hicimos los trabajos , no teníamos idea de la importancia de los biotipos faciales,
con respecto a la trayectoria de la mandíbula, cuando el sujeto habría la boca.

Si Uds. se fijan El grupo 3 tuvo un incremento mayor de dimensión vertical

pág. 46
Recuerden que este grupo tuvo 8 mm, 8. 25 de incremento y del grupo 2 tuvo 4. 25 entonces de
acuerdo a lo que yo mostré en esta diapositiva

EXPLICACION: la elección de los pacientes fue al azar en ambos grupos.

Visto desde otra manera el grupo 2 en comparación con el grupo 3 estuvo conformado más por
braquifaciales o por dolicofaciales? el grupo 2 tuvo una mejoría en la sintomatología. Muy buena
similar al grupo 3, el incremento de la dimensión vertical fue casi la mitad, entonces el grupo 2 en
comparación al grupo 3 estuvo constituido por más sujetos braqui o dolicofacial? Cual tiene mas
trayectoria de la mandíbula cuando empieza abrir? Cual es aquel que si tu cambias 8 mm en la
dimensión vertical? Es el braquifacial, entonces en resumen cuando ustedes tienen un paciente que
tiene  mucho dolor muscular, a un paciente braqui basta con colocarle un dispositivo q incremente 4 o
5 mm y va a ver como la mandíbula se desplaza verticalmente, eso significa que vamos  a tener
eficiencia en disminución de la actividad eléctrica, en cambio un sujeto dólicofacial le puede hacer un
dispositivo de 8 mm y no le va a hacer mayor problema porque atrás va a cambiar mucho menos.
Entonces, resumen los sujetos braqui con pequeños incrementos del grosor del dispositivo colocando
en 5 o 4mm nos va ir tan bien como si colocamos 8 mm en un sujeto dólico. Como en los sujetos braqui
la mandíbula tiene una trayectoria más vertical a diferencia del dolicofacial.

Les presento un trabajo que realice con dos estudiantes y un grupo de colegas que participaron en la
investigación.

Quisimos ver que pasaba cuando un individuo usa 3 meses un dispositivo, tomamos una muestra,
usamos un criterio diagnóstico de los desórdenes o
trastornos temporomandibulares  y tomamos
pacientes solo con dolor miogénico y le tomamos la
radiografía inicial con vertical verdadera en posición
postural mandibular y usaron un dispositivo el
dispositivo de estabilización por 3 meses y queríamos
ver que pasaba con la sintomatología muscular con la
relación craneocervical y actividad eléctrica.

pág. 47
 A los pacientes fue difícil hacerlos que usaran el
dispositivo 24 horas diarias, llegamos a un acuerdo que
lo usaron toda la noche y una cierta cantidad de horas
en el día y usamos solo en pacientes que tuvieran dolor
miofacial

Este es el dispositivo que ellos usaron, un dispositivo de estabilización con guía e hicimos algo: a todos

le hicimos 6 mm hoy en día no haría eso , hoy en día a

los pacientes braqui les colocaríamos 4 o 5 mm y a los que son dolicos les colocaríamos 8mm.

Entonces hicimos mediciones cefalométricas antes y a los 3 meses del uso del dispositivo, medimos la
actividad electromiografía, se observó una remisión del dolor miofascial en todos los pacientes al final
del periodo de estudio sin cambios significativos en la relación craneocervical y la actividad
electromiografía en un primer momento se produjo una disminución, una pacificación y luego el
sistema fue acomodándose de acuerdo a los parámetros normales desde el punto de vista de la
actividad tónica, disminuyo la sensibilidad dolorosa de los músculos. El mensaje de esta publicación es
que al contrario de lo que uno pudiese pensar el uso
durante largo tiempo de un dispositivo oclusal no genera
cambios significativos en la relación craneocervical, la
unidad craneocervicomandibular cuando tu incrementas la
dimensión vertical tiene cambios, se va acomodando busca
su homeostasis, nos permite corroborar que los
dispositivos oclusales son una herramienta útil. Cuando
nosotros tenemos pacientes con trastornos temporo
mandibulares.

pág. 48
MECANORRECEPTORES PERIODONTAL

Tenemos evidencia de que la estimulación de mecanorreceptores periodontales, realmente se

proyecta hacia el nervio trigémino de ahí al tálamo y de ahí a la corteza del sujeto, eso se demostró en
el año 2014. En este estudio mediante resonancia magnética en tiempo real. Se demostró que cuando
nosotros estimulamos clínicamente a las piezas dentarias hay actividad cortical, hay cortezas
subestesica primaria, secundaria, de manera que esto confirma el conocimiento que hay producción
cortical

Características

 Similares a los receptores de Ruffini

de la piel
 Permiten información de tamaño,
forma, textura y dureza de los
alimentos para educar las fuerzas
durante la masticación y la deglución
 Presentan especialidad direccional (menor umbral de excitación y máxima frecuencia de
descarga en determinadas direcciones de fuerzas aplicadas al diente)

pág. 49
 Envían aferencias que desencadenan respuestas reflejas (pausa matriz y reflejo de apertura
mandibular)
 Envían aferencias trigémino – talámicas – corticales que permiten la sensopercepción oclusal

Los receptores periodontales juegan un papel muy importante para determinar el tamaño forma
textura, dureza, que nos permite adecuar la fuerza durante la masticación y la deglución.

Lo que ha cambiado es la naturaleza de los mecanorreceptores periodontales se parecen a

los receptores de Ruffini ¿por son tan importantes? Porque los receptores de Ruffini son receptores de
adaptación lenta, no pueden en el ser humano haber receptores de adaptación rápida, porque en el
ser humano son todos tipo Ruffini. El primer y el segundo cambio importante es que lo q estimulaba a
los receptores periodontales era la presión en el periodonto, tampoco es correcto por que los
receptores de Ruffini son receptores de distensión de la piel, es decir cuando nosotros aplicamos
fuerza en los dientes el área del periodonto donde descarga es aquella área de distensión es distinta a
presión.

Hay grandes diferencias

1. Los mecanorreceptores periodontales son tipo Ruffini en el ser humano

2. Responden a la distención en el periodonto

3. Son de adaptación lenta, es decir, se descarga mientras este aplicado el estímulo en el diente todo el
tiempo

*No tienen un distribución uniforme en todo el periodonto.

Los receptores periodontales tienen una especificidad direccional, significa que cuando uno aplica una
fuerza en una dirección hay receptores que son muy sensibles a esa dirección, si uno cambia la
dirección de la aplicación de la fuerza ahora es más sensible otro receptor para esa dirección.

La información aferente que viaja por los mecanorreceptores hacia el sistema nervioso central genera
en los núcleos trigeminales dos respuestas reflejas, las dos son inhibitorias de las motoneuronas alfa de
los músculos mandibulares, es decir, las aferencias a partir de los receptores periodontales que son
llevadas a los núcleos trigeminales generan 2 respuestas reflejas que son inhibitorias de las
motoneuronas alfa que controlan lis músculos mandibulares, una respuesta refleja es la pausa motriz,
y la otra es el reflejo de apertura mandibular.

Además la información de los receptores periodontales no solo genera estas respuestas reflejas
inhibitorias en los núcleos trigeminales, sino que esta información viaja al tálamo y de ahí a la corteza
eso es lo que llamamos aferencia trigeminotalamocortical y esa información de los receptores

pág. 50
 periodontales que viaja vía trigeminotalamocorteza es la que determina
sensopercepción oclusal es la sensación consciente de la oclusión

Este paper del año 1993 (Periodontal neural endings intimately relate to epitelial rests
of Malassez in humans. A light and electron micrsocope study) demuestra que en el ser
humano hay terminaciones tipo Ruffini, es decir los mecanorreceptores periodontales
en el ser humano son Ruffini.

¿Y porque son de adaptación lenta? Aferente

periodontales humano que descarga continuamente
durante las cargas sostenida aplicada al diente. Los
receptores periodontales que corresponden a receptores
tipo Ruffini son de adaptación lenta. Cuando ustedes
aplican una carga al diente descarga los receptores
periodontales todo el tiempo mientras estés aplicando la
carga, si aumentas la carga aumenta la descarga, todo el
tiempo aumenta mas la carga aplicada al diente más descarga, siempre mientras termina la carga
termina la descarga.

Los mecanorreceptores periodontales de adaptación lenta son tipo Ruffini y responden a la distención
en el periodonto. Los receptores periodontales en seres humano son tipo Ruffini, responden a la
distención en el periodonto y son de adaptación lenta, la cuarta hay terminales nerviosos en el
ligamento

periodontal humano, tienen una terminación muy

abundante de receptores periodontales a nivel
apical, también abundante en esta zona que
corresponde al fulcrum, entonces los

pág. 51
mecanorreceptores periodontales no tienen una distribución homogénea en todo el periodonto,
donde más se distribuyen estos receptores periodontales en el región periapical, luego en la región del
fulcrum y muy poquito en la región cervical próxima a la cresta alveolar. Entonces la distribución no es
homogénea.

Aquí hay una imagen de como se distribuyen los receptores periodontales en los caninos de gato. Los
receptores son neuronas y una neurona tiene un soma, un cuerpo. Existen dos posibles ubicaciones del
soma de las neuronas mecanorreceptores periodontales.

1. Núcleo Mesencefalico: Una posibilidad es que se localice en el Núcleo Mesencefalico. Cuando el

soma del receptor periodontal se ubica en el Núcleo Mesencefalico el receptor esta ausente en
cervical y fulcrum, en la zona inferior del fulcrum encontramos pocos. A nivel periapical 109, a nivel
apical 252 , si yo sumo estas dos zonas me da 361. Su principal área de distribución es en la zona
periapical.

2. Ganglio Trigeminal, Semilunar o Gasser: La

localización cambia, sumatoria mayor en zona
del fulcrum o centro de rotación.

Resumiendo:

 La distribución de los receptores

periodontales no es igual.
 Cuando el soma del mecanorreceptor se
encuentra en el Núcleo Mesencefalico su
distribución es en la zona periapical.
 Cuando el soma del mecanorreceptor se
encuentra en el Ganglio Trigeminal su
distribución es en la zona del fulcrum.

El estímulo que determina la descarga aferente de los mecanorreceptores periodontales es la

distensión en el ligamento periodontal. No es la presión.

La distensión va a depender de la dirección, magnitud y velocidad de la fuerza aplicada.

Umbral de los Mecanorreceptores Periodontales

Tenemos que comparar el umbral en los dientes anteriores que son unirradiculados, con menor área
periodontal, con los dientes posteriores que son multirradiculados teniendo mayor área periodontal.

Un aspecto que tiene que ver con el umbral es el área periodontal.

pág. 52
Lo que determina la descarga a nivel de los receptores periodontales es la distensión, tanto a nivel de
los dientes anteriores como posteriores. Como el área periodontal de los dientes anteriores es menor,
para lograr una distensión para que los receptores descarguen debo aplicar una menor fuerza,
comparado con los molares que tienen mayor área periodontal donde debo aplicar una fuerza mayor.

En una fuerza axial para descarguen los receptores periodontales:

 Menor área, menor fuerza para lograr distensión.

 Mayor área, mayor fuerza para lograr distensión.
El umbral de distensión periodontal tiene una relación directa con la fuerza aplicada e inversamente
con el área periodontal. Necesitare menor fuerza en los dientes anteriores, como
tengo que aplicar menor fuerza, el umbral en dientes anteriores es menor.

Dientes anteriores: el umbral es menor, la excitabilidad es mayor, son mas sensibles.

Dientes posteriores: el umbral es mayor son menos sensibles.

 El umbral táctil a la distensión depende del área periodontal y de la

densidad de inervación
 Los dientes anteriores tienen menor área periodontal y una mayor densidad
de inervación en comparación con los dientes posteriores.
Umbral menor, campo receptivo mas pequeño. Son mas sensibles.
 Los dientes posteriores tienen el umbral alto, son menos sensibles. Se debe aplicar mayor
fuerza porque tienen mayor área periodontal y menor densidad de inervación. Esta área se
ocupa para masticar, triturar, para moler alimento.

Diente unirradicular:

 El umbral es menor con fuerzas oblicuas u horizontales en comparación con fuerzas axiales.
 Las fuerzas oblicuas u horizontales tienden a desestabilizar el diente, por lo que el organismo se
protege. Son fuerzas nefastas.

Cuando yo aplico una fuerza axial (aunque sea una mentira)

yo tengo una distención muy parecida en todo el
periodonto. (es mentira ya que tengo en un área mas y en
otras menos) Hay una gran área de distención.

Cuando yo aplico una fuerza oblicua el diente rota en torno

al fulcrum, al centro de rotación (unirradiculado) y se
genera presión y distención. El área de distención cervical

pág. 53
no es muy importante ya que presenta pocos receptores pero el área mas apical no. Son áreas de
distención pequeñas, menores. Si el área de distenciones menor necesito menor fuerza para que los
receptores descarguen, fuerzas oblicuas el umbral es menor porque el área de distención es menor.

Resumen

En el mismo diente cuando aplico fuerzas oblicuas el umbral es menor en

comparación con fuerzas axiales porque al aplicar fuerza oblicua el diente rota en
torno al fulcrum y el área de distención es mas pequeña y eso significa que con
menos fuerza llego al umbral para que los receptores descarguen.

¿Para qué sirve que el diente sea mas sensible, que tenga menor umbral en fuerzas
oblicuas? Para protección. Las fuerzas oblicuas u horizontales tienden a
desestabilizar el diente, por lo que el organismo se protege. Son fuerzas nefastas.
El organismo se defiende siendo mas sensible, teniendo menor umbral. Esto es la
base de la oclusión, de la guía.

Cuando estamos en MIC en protrusión el diente anterior recibe fuerzas oblicuas, mas sensibles, menos
umbral, inhiben eficientemente la actividad de los músculos en posiciones excéntricas, cuando reciben
fuerzas oblicuas los mecanorreceptores tienen menor umbral, descargan a menor fuerza e inhiben
eficientemente la musculatura.

*GUIA ANTERIOR: evita que los dientes posteriores reciban fuerzas oblicuas, por eso cuando llega un
paciente se debe devolver la guía anterior lo antes posible de forma provisoria.

Dientes multirradiculares:

 Diferencia es el fulcrum

pág. 54
  El umbral es menor con fuerzas oblicuas u horizontales, en comparación con fuerzas axiales.
 Las fuerzas oblicuas u horizontales tienden a desestabilidad el diente, por lo que el organismo
se protege.
 Son fuerzas nefastas.

El fulcrum se encuentra en la zona de la furca.

El umbral de los mecanorreceptores periodontales frente a fuerzas axiales que son las fisiológicas es
mas alto.

Cuando aplicamos fuerzas oblicuas u horizontales el diente rota a nivel del fulcrum generando zonas de
distensión que son áreas de distención mas pequeñas que hacen con fuerzas mas bajas el umbral sea
menor.

En los molares también el umbral es menor frente a fuerzas oblicuas. Fuerzas oblicuas son nefastas.

En los molares también se cumple que el umbral es mayor en fuerzas axiales (fisiológicas), se distribuye
en una mayor área periodontal, mayor área de distensión.

¿Por qué se localizan en esta zona el fulcrum en dientes unirradiculados?

Si yo trazo una horizontal que pase por las crestas alveorales y trazo una línea horizontal que pase por
la base de las crestas alveolares, si yo divido la distancia en 3/3. EL fulcrum se localiza en la unión del
tercio cervical con el tercio medio.

Si la persona tiene una periodontitis moderada y pierde hueso, ¿Qué pasa con el fulcrum? Este se
modifica. Esto sirve para dientes mandibulares y maxilares, en esta situación el fulcrum de apicaliza.

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Trabajo del 2005, muestra que los receptores periodontales son de adaptación lenta, unos se saturan
muy rápido, y otro mas lento, lo que significa que en los dientes anteriores hay entre un 60-80% tiene
un comportamiento hiperbólico, significa que descarga gran

pág. 56
La manipulación fina en los molares es menor.

CLASE 2

MASTICACION HABITUAL

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