SGY TE CONG HOA XA HQI CHU NGHIA VIET NAM. THANH PHO HO CHi MINH Dée lap ~ Ty do—Hanh phic BENH VIEN TU DU 86: 4635 /Q_-BVTD Thinh phé Hé Chi Minh, ngay3\ thang nam 2020 QUYET DINH Ban hanh phac dé didu tri GIAM DOC BENH VIEN TU DU Céin cit Quyét dinh sé 1507/QD-UB ngay 08/04/2004 cita UBND TP. HCM v8 vide cho phép d6i tén Bénh vién Phy scin TP. HCM thamh Bénh vién Ti Di true thuge Sé ¥ té TP. HCM va quy dinh chite nding, nhiém vu ciia Bénh vién Tie Dit; Cain cite Quyét dinh sb 2912/OD-SYT ngay 12/9/2014 cita Sa ¥ 16 TP. HCM vé vige Ban hanh Quy ché té chite va hoat déng ctia Bénh vién Tir Di; Cain cit n6i dung céc bién ban cuge hop xét duyét phic dé diéu tri; Xét dé nghj cia H6i déng Thude va Diéu tri va Truong phong Ké hoach Téng hop Bénh vién Tie Dit. QUYET BINH: Diéu 1. Nay dng y ban hanh kém theo Quyét dinh nay tai liéu “Phac dd chan dodn va diéu trj thai ngoai tir cung” tai Bénh vign Tir Dé (dinh kém). Didu 2. “Phéc d6 chan dodn va diéu trj thai ngoai tt cung” la tai liéu tham khao chinh cita bénh vign trong c6ng tac digu tr] va quan ly chuyén mén. Didu 3. Cac Ong (Ba) Truéng phong Ké hoach Téng hgp, Truéng céc khoa Jam sang va céc nbn vién y té lién quan céng tac tai Bénh vién Tir Dai c6 tréch nhiém thi hanh Quyét dinh nay ké ti ngay Ley oe BS CKIL Nguya Bé My NhiSOY TE CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM THANH PHO HO CHi MINH Doc lap - Ty do - Hanh phic BENH VIEN TU DU PHAC BO CHAN DOAN VA DIEU TRI THAI NGOAI TU CUNG (Ban hanh kém theo Quyét dinh s61634/OD-BYTD ngay?\ / + /2020 cua Bénh vign Tie Dit) I. DINH NGHIA Thai ngoai tir cung (TNTC) la trimg thy tinh lam té va phat trién 6 mét vj tri ngoai budng tir cung. WL. YEU TO NGUY CO VA PHAN LOAI 2.1. Yéu t6 nguy co” - Viém sinh duc, dic biét do Chlamydia trachomatis - Tién sir phdu thuat ng dan trimg: tai tao dng din trimg, néi éng dan trimg, sau triét san - Tién sit TNTC - H6 tro sinh san: kich thich rung trimg, thy tinh trong éng nghiém (TTTON) va chuyén phi - Bat thuong gidi phdu dng dan trimg: polyp, tai thiva... - Dat dung cy tir cung ft c6 nguy co TNTC hon nhiing ngudi khong 4p dung phuong phép trénh thai nao. tiét trénh thai dudng udng, trénh thai kn cp that bai, tién cin pha thai, say thai hay mé ly thai khéng lam tang nguy co TNTC. 2.2. Phan loai ém 1/ 80 thai ky tu nhién. thai ty nbién HB tro sinh san vai trang, GemEE TSK | gon ke 7.95% vei tring 96.3% * econ 20 82.2% oan bing doen béng 92.7% 79.6% loa ve 52% r| thailae 8 bung thai CTC oa Kee tnaicre 1a" Oise alc es Hinh 1: Céc vi tri TNTC Nguén: Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10" edition Ill. CHAN DOAN 3.1. Thai ngoai tir cung tai 6ng dn trimng chura vo a) Co nang: tam ching dién hinh gém tré kinh, rong huyét, dau bung.b) Thue thé: - Khéng thay ddi sinh hiéu, - Bung khéng cng hay cng nhe, cé thé cé phan ting phic mac - Am dgo ra huyét hoe khong - Tit cung hoi to mém it cung tim, mém - Cé thé séy dug khéi canh tir cung dau, né. c) Can lam sang: - Dinh lugng f-hCG: + Thue hign do néng 49 B-hCG 2 lin cach nhau méi 48 gid + Néu B-hCG tang t6i thiéu 60%: theo déi thai trong ti cung + Lap lai B-hCG 2-7 ngay sau dé thy vao sy thay ddi clia B-hCG cach nhau 48 gid. ~ Siéu Am: + Sigu am chén doan xéc dinh TNTC khi c6 thi thai c6 yolk sac hodc ph6i hodc ca hai nim & phan phy va long tir cung tréng, khéng c6 toi thai. + B-hCG > 1.500 mIU/mL: siéu 4m nga 4m dao thay tui thai + B-hCG > 6.500 mIU/mL: siéu 4m nga bung thy tui thai. + Phan biét voi tui thai gia: tui thai that co hai vong déng tam duoc chia béi khoang echo kém, cé vién héi 4m day (mang rung bao) va nim Ich mét bén néi mae tir cung + Hinh anh TNTC dién hinh la vong nhdn/vong dng, dau higu vong tron hia (‘ring of fire” sign) qua sigu ém Doppler. + Néu siéu 4m nga am dao khéng thay thai trong tir cung va B-hCG < 1.500 mUI/mL c6 thé do (1) thai trong tt cung binh thuémg nhung qué sém; (2) thai trong ti cung bat thong; (3) méi sdy thai; (4) thai ngoai tir cung; (5) thai khéng xéc dinh vj tri. d) N6i soi 6 bung: - La tigu chudn vang chan dodn TNTC nhung néu thai qué nhé 06 thé bo sét khoang 2-5% trong hop kh6ng phat hién duge vj tri thai e) Huit/nao sinh thiét budng tt cung: - Duge chi dinh khi thai khéng phat trién trong long tir cung hole siéu am khong xée dinh vj ti thai. - Chan dodn sdy thai sém khi hié va B-hCG giém > 50% sau 12-24 gi - Néu khéng thdy té bao nhau va B-hCG binh nguyén hoc ting sau hut bung tir cung goi ¥ con s6t nhau hoa c6 TNTC. di té bao Ing nhau trong mé bénh pha 3.2. Thai ngoai tir cung 6 dng dan trig 48 vo - Co nang: tré kinh, rong huyét, dau ha vi, c6 thé ¢é cdc trigu ching kich thich phuic mac - Thy thé: + Thay d6i sinh higu + Chisé séc tang+ Bung cng dau, cé phan img thanh bung + Kham 4m dgo: tir cung va phan phy khé xée djnh do dau. Cling 43 sau cng dau. ~ Chge dé cing dd: cé mau sim khéng déng. Can nhic tinh can thiét cia viée thuc hién chgc dé cing dé sau, nh nang kink, rong huyét, dau ving chau kéo dai iu chimg kich thich bang quang, tryc trang - Thiéu mau - Kham am dao: khdi canh tir cung cé gidi han khéng ré, cing dau. 3.4. Thai trong 6 bung - Xuat d6 1/10.000-1/25.000 trudng hop sinh séng. - Co nang: giéng nhu TNTC 6 éng dn tring - Thue thé: ; + So bung cé thé cham cde phan thai nim sét thanh bung + 50-70% truéng hop cé ngéi thai bat thing. - Khém 4m dao két hop khém bung: phat hién thai nim bén ngoai mét tir cung kich thudc binh thudng. - Siéu am: thai nam ngoai ti cung, xen gitta céc quai rudt, thai cham tang truéng, kich thuéc nhé hon tuéi thai - X quang Kkhéng chuan bj khéng cé béng mé, tir cung bao quanh thai. Béng hoi rudt nim chéng Jén cdc phan thai. Chup nghiéng thdy c6t séng lug cia me nam vat qua céc phan thai ~ Cé thé chup cét lép hode cng huéng tir gitp chin doén, 3.5. Thai & 6 tir cung - Chiém khoang 1/9.000-1/12.000 thai ky. iéu adm: léng tir cung tréng, cé tt cung phinh trén, tir cung hinh déng hd cét, tai thai hién dién bén duéi ché vao cia déng mach tir cung. Khéng cé “ddu hiéu trugt” va cé thé nhin th4y mach mau quanh tai thai. Siéu 4m gitip phan biét TNTC 6 cé tit cung véi sdy thai dang tién trién. 3.6. Thai & budng trig - Chiém 1/7.000-1/40.000 thai ky. Trigu chmg giéng nhu TNTC 6 nhting i Methotrexate (MTX) don liéu - Huyét dng hoc én dinh (khéng séc) - B-hCG < 5.000 mUI/mL - Kich thuéc khdi thai <4 cm (qua siéu 4m) ~ Khéng c6 phoi thai, tim thai trong khéi TNC (qua siéu 4m). 4.2. Diéu kign did TX lidu adi - Huyét d6ng hoc 6n dinh - Néng d6 B-hCG tir 3.500 mUI/mL dén < 5.500mUI/mL - Kich thudc khéi thai <4 cm (qua siéu 4m) - Khéng c6 phéi thai, tim thai trong khoi TNTC (qua siéu am).43, Didu tri iu tri MTX da lidu 65 dinh - Huyét dong hoc én dinh - B-hCG > 5.000 mIU/mL va < 10.000 mIU/mL. - Kich thuéc khéi thai < 5 cm (qua siéu 4m) - TNTC doan ké <3 cm, ~ Huyét dong hoc khéng én dinh, cé dau hiéu chodng, Hb/Hct giam - Cé dau higu v6: dau bung dudi nhiéu va tang dan, siéu am lyong dich 6 bung ude lugng > 300 mL hay cé dich 6 bung - Cé phéi hop thém thai trong tir cung - Dang cho con bi - Dj img MTX - Cé cdc bénh néi khoa: suy gan, suy than, loét da day, suy gidm mién dich, suy tly... - Ngudi bénh tir chéi diéu trj MTX hoac khéng thé theo dai lau dai - Bat thudng xét nghiém tién héa tri (bach cdu < 3.000/mm’, clu < 100.000/mm’, tang men gan SGOT, SGPT > 100 UI/L, ting BUN creatinine, r6i Joan déng mau. ..). 4.5 Xét nghiém tién héa tri - Téng phan tich té bao mau - Nhém méu ABO, Rhesus - Déng méu toan b> ~ Chie nang gan, chite nang than - X quang tim phdi thang -ECG 4.6. Cae phe ad diéu trj TNTC bing MTX - Higu qua diéu tri thanh céng TNTC bing MTX dudng toan than la 70- 95%. a) Phac dé don liéu - Tiém bap (TB) MTX 50 mg/m? bé mat da hode 1 mg/kg vao ngay thit 1 (liga 1). ~ Dinh lugng B-hOG ede ngay 4 va 7 + Néu B-hCG giam > 15% ngay 7 so véi ngay 4: dinh rong B-hCG hang tudn cho dén khi am tinh. + Néu B-hCG gidm < 15% ngay 7 so véi ngay 4: MTX 50 mg/m? bé mat da hoc 1 mg/kg (TB) (liéu 2) va dinh Iugng B-hCG vao ngay 14. - Dinh lugng B-hCG ngay 14 uu BACG gidm > 15% ngay 14 so véi ngay 7: dinh lugng B-hCG hang tuan cho dén khi am tinh, + Néu B-hCG giam < 15% ngay 14 so véi ngdy 7: MTX 50 mg/m? bé mat da hofc 1 mg/kg (TB) (liéu 3) vao ngay 14 va dinh lwgng B-hCG vao ngay 21. = Sau 3 ligu MTX, néu B-hCG gidm < 15% so véi Ian xét nghiém trude chuyén diéu tri phau thuat.b) Pha dé ligu déi ~ Ligu MTX thir 1: 50 mg/m? bé mat da hode I ma/kg (TB) vio ngay thir 1. - Ligu MTX thir 2: 50 mg/m? b8 mat da hoZe 1 mg/kg (TB) vao ngay thir 4. - Dinh lugng B-hCG ngay 4 va ngay 7: + Néu B-hCG giam > 15% ngay 7 so v6i ngay 4: dinh lrgng B-hCG hang tuan cho dén khi 4m tinh. + Néu B-hCG gidm < 15% ngay 7 so v6i ngay 4, MTX 50 mg/m? bé mat da hofc 1 mg/kg (TB) vao ngay 7 (liéu 3) va dinh lugng B-hCG ngay thir 11. - Dinh lugng B-hCG ngay 11 + Néu B-hCG giam > 15% ngay 11 so véi ngay 7, dinh lugng B-hCG hang tuan cho dén khi am tinh. + Néu B-hCG gidm < 15% ngay 11 so véi ngay 7, MTX 50 mg/m? bé mat da hoac 1 mg/kg ngay thir 11 (TB) (liéu 4) va dinh lugng B-hCG ngay thir 14. - Néu B-hCG khéng giam sau 4 liéu MTX: chuyén diéu tri phdu thuat. ©) Phac dé da ligu - MTX ligu Img/kg (TB) vao céc ngay 1,3,5,7. - Xen ké acid folic liéu 0,1 mg/kg (TB) vao cae ngay 2,4,6,8. -Pinh lugng B-hCG vao cdc ngay tiém MTX va tiép tuc tiém MTX cho dén khi B-hCG giam > 15% so voi inh lugng trude dé. ~ Néu B-hCG gidm > 15% so v6i lin din Iwgng truée d6: ngimg tiém MTX inh long B-hCG hang tuan cho dén khi 4m tinh (cé thé can 1, 2, 3 hay 4 - Néu néng 46 B-hCG khéng giam sau 4 liu MTX chuyén sang ph4u thuat. 4.7. Tac dung khéng mong muén cia MTX -Trigu chimg duong tiéu héa: budn nén, nén, viém niém mac migng thudng gp sau nhiéu ligu MTX. - Xuat huyét 4m dao luong it. ~Dau bung thudng gap sau tiém MTX 2-3 ngay. Néu loai trir dau bung do v6 éng dan trimg va huyét déng hoc én dinh thi theo d6i Hemoglobin va luong dich 6 bung qua siéu 4m. - Tang men gan thudng tré vé binh thudng sau khi ngimg tiém MTX. - Rung téc: hiém g3p. - Viém phéi: ngudi bénh can bdo véi bac si khi c6 sét hode bat ctr triéu chimg hé hap. 4.8. Luu y khi diéu tri MTX ~ Nén tranh céc hoat déng thé Ie manh va khéng quan hé tinh dye cho dén khi didu tri khdi vi nguy co vo TNTC. -Khéng nén sir dung cdc thy pham hoac thudc 6 chtta acid folic, thude khang viém khéng steroid trong qué trinh diéu tri vi cé thé lam giam hiéu qua MTX. -Tranh tiép xtc anh n&ng mat trdi trong qué trinh diéu tri han ché nguy co viém da do MTX.- Khuyén cdo tri hoan mang thai it nhat 3 thang sau lidu MTX cuéi cing. - Siéu 4m khéng duge chi dinh thudng quy dé theo doi dap img diéu tri. . DIEU TRI TNTC KHONG CAN THIEP - Can nhc theo déi déi vai TNTC khi + BhCG <200 mUI/ml (88% TNTC sé tu thodi trién) + BehCG < 1.000 mUL/ml kém huyét dng hoc én dink, kich thuée khéi TNIC <2 em (77% TNTC ty thoai trién). Tuy nhign, can tu vén nguy co c6 thé vo khdi TNTC va phai phdu thus. VI. DIBU TRI NGOAI KHOA TNTC TAI ONG DAN TRUNG 6.1. PTNS bao ton éng dn tring: xé dng dan trimg léy khdi thai, digu - B-hCG < 5.000 mUI/mL - Kich thuée tui thai <4 em - Khéng c6 tim thai - Khong cé tién str tao hinh trén ong dan tring 6.2. Phau thuit ndi soi cat Sng din trig - Huyét dong khOng én dinh, c6 trigu chimg vo cba khdi TNTC hoge déu higu chay méu trong 6 bung: dau bung nhi os ~ C6 chéng chi dinh ode that bai v6 i ndi khoa MTX. - Cé chi dinh phau thuat di kém nhu: dogn san, cit éng dan trimg bi tr dich va chuan bj TITON. 6.3. Phau thuat nGi soi léy khéi thai hodc xé/cdt xén géc tir cung trudng hop kh6i thai 6 doan ké. 6.4, Khi ngudi bénh c6 choang mét méu phai phdu thugt mé bung hé, khéng thuc hign phau thuat ndi soi. TAI LIEU THAM KHAO 1, Bénh vign Tir Dé (2019), Thai ngoai ti cung - Tai ligu n6i b6 - “Phac dd Bénh vién Tir Do”, tr.209-215. . ACOG (2018), “Tubal Ectopic Pregnancy, ACOG Practice Bulletin Number 193” Cheng X, Tian X, Yan Z, Jia M, Deng J, Wang Y, et al. (2016) “Comparison of the fertility outcome of salpin-gotomy and salpingectomy in women with tubal pregnancy: a systematic review and meta-analysis”. PLoS One 201651 1:e(0152343). Hamed HO, Ahmed SR, Alghasham AA. (2012) “Comparison of double- and single-dose methotrexate protocols for treatment of ectopic pregnancy”. Int J Gynaecol Obstet 2012; (116):67-71 . Megraw — Hill (2009), “Ectopic Pregnancy”, Williams Obstetrics, 23th Edition International edition, New York. Obstetrics and Gynecology, Seventh Eaitigneg GUM Roc. ry p e = Nd “att CKTL Nguyén BS MY Ni