GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA

GINECOLOGÍA I

REF. GINECOLOGÍA GORI J.

 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS
INTRODUCCIÓN
En la actualidad las infecciones cérvico vaginales
(CV) se clasifican en infecciones de origen
endógeno y exógeno.
En la actualidad, las infecciones Cervico
Vavinales pueden clasificarse en dos grandes
grupos: las infecciones exógenas o de
transmisión sexual (ITS) y las infecciones
endógenas (IE).
Las exógenas son algunas de las infecciones
de transmisión sexual (ITS) que pueden
diagnosticarse en el tracto genital inferior
(TGI), pero existen muchas otras que se
expresan con otros síndromes, como puede
ser la úlcera genital (p. ej., herpes genital, sífilis,
etc.).
MICROBIOTA VAGINAL HABITUAL
La microbiota normal o habitual es el conjunto de
microorganismos que se localizan de manera
normal en distintos sitios del cuerpo humano.
Es importante tener en cuenta los siguientes
aspectos relacionados con la microbiota vaginal:
Reconocer qué microorganismos colonizan
normalmente la vagina en distintas etapas de la
vida de la mujer (p.ej., es común que, en forma
iatrogénica, se traten pacientes con informes
microbiológicos de bacterias como especies de
Corynebacterium, que integra la microbiota
vaginal, y, lo más grave, en muchas situaciones
influenciados por informes de antibiogramas que
no deberían informarse.)
Identificar qué microorganismos son
potencialmente patógenos en determinadas
circunstancias (p.ej., Gardnerella vaginalis puede
formar parte de la flora, al igual que la candida, y
bajo determinadas circunstancias producen
patología).
Conocer cómo se mantiene el delicado equilibrio
de la flora, la producción de agua oxigenada y el
pH vaginal normal; qué papel desempeñan los
estrógenos.
Saber cómo se puede modificar la microbiota
vaginal en distintas situaciones (variaciones
durante el ciclo menstrual, embarazo, puerperio,
uso de DIU, jaleas espermicidas, diafragma, ducha
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II
vaginal, y luego de cirugías).
Reconocer que sus constituyentes forman parte de
la inmunidad innata o inespecífica.
Qué papel desempeña la inmunidad celular y
humoral en el tracto genital (importante en la
patogenia de las infecciones recurrentes).
Conocer qué sitio del TGI puede ser afectado por los
distintos patógenos exógenos o de transmisión
sexual (p. ej., tanto neisseria gonorrhoeae como
Chlamydia trachomatis).
Reconocer que su normalidad protege a la mujer
de adquirir infecciones endógenas o exógenas y
por ende de sus eventuales complicaciones.
ESTABLECIMIENTO DE LA MICROBIOTA
VAGINAL
Mientras el feto humano se desarrolla en un
ambiente estéril.
El neonato se ve expuesto a microorganismos del
medioambiente y el tracto genital de su madre; en
ese momento también es posible la infección de
ciertas enfermedades de transmisión madre-hijo
(infecciones perinatales). Lo primero que se
coloniza es la piel del recién nacido, seguida de la
orofaringe, el aparato digestivo y otras mucosas. La
colonización es el proceso mediante el cual los
microorganismos se instalan en un determinado
sitio y se inicia inmediatamente después del
nacimiento. Esta puede ser por un breve período o
de forma permanente.
DEFINICIONES
Infección. Presencia y replicación de
microrganismos en los tejidos del huésped. La
respuesta es variable: puede desencadenar una
infección subclínica o una enfermedad.
Infección subclínica. Reacción entre agente y
huésped limitada por la respuesta inmunitaria.
Enfermedad. Expresión clínica de la infección.
Colonización. Presencia de microorganismos sin
producir enfermedad clínica o subclínica.
Portador. Persona colonizada por un
microorganismo, pero que no muestra evidencia de
enfermedad, sin bien pudo haberla padecido.
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS
Patógeno. Es un microorganismo capaz de
invadir el cuerpo y producir enfermedad.
Virulencia. Es la capacidad del patógeno de
producir enfermedad.
Tropismo tisular o celular. Presencia de
determinadas bacterias sobre ciertas células (p. ej.,
Chlamydia trachomatis en células
mononucleadas y de epitelios cilíndricos).
Patogénesis. El establecimiento de una infección
es multifactorial e intervienen los
microorganismos con sus factores de virulencia, el
huésped como aceptor y respondedor frente a
ellos, y las vías de propagación o diseminación.
Patogenicidad. Ha sido definida como los
mecanismos por los cuales un microorganismo es
capaz de producir enfermedad.
Bajo la influencia de los estrógenos, el epitelio
produce glucógeno que se degrada por la acción
de especies de Lactobacilllus a glucosa y
finalmente a ácido láctico; este último mantiene
un pH vaginal menor de 4,5 que previene un
crecimiento excesivo de bacterias potencialmente
patógenas.
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II
MICROORGANISMOS PRESENTES EN EL
CONTENIDO VAGINAL
Los microorganismos que forman parte de la
microbiota vaginal habitual pueden incluir
bacterias convencionales, hongos (especies de
Candida) y mollicutes (especies de Mycoplasma).
En cuanto a las bacterias, pueden ser aerobias y
anaerobias, tanto grampositivas como
gramnegativas. Las especies más
frecuentemente aisladas son especies de
Lactobacillus; luego, en orden de prevalencia,
especies de Corynebacterium
Candida albicans y Gardnerella vaginalis son
ejemplos de microorganismos asociados a
enfermedades del epitelio vaginal, pero que
pueden ser encontrados en la vagina en
condiciones de perfecto equilibrio.
Muchos microrganismos pertenecientes a la
microbiota endógena tienen características que
comparten con los denominados patógenos.
Las características microbianas que poseen los
patógenos típicos y que les permiten producir
síntomas de forma constante en los huéspedes
susceptibles son las siguientes:
Son exclusivamente exógenos (p.ej., C.
trachomatis)
Capacidad de sobrevivir mientras se
desplazan
Factores de virulencia definidos, estables y
constantes
Proliferación en forma menos controlada
Capacidad de invasión (asociada a los factores
de virulencia)
Los mecanismos que explicarían por qué un
microorganismo que normalmente está en
estado de colonización pasa a ser patógeno para
el huésped serían los siguientes:
Alteración significativa del sistema
inmunológico (p.ej., candidiasis vulvo vaginal)
Interrupción de las interacciones ecológicas
(p.ej., vaginosis bacteriana)
Colonización de tejidos diferentes (p. ej.,
infección pelviana endógena)
A continuación se presentan algunas
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS
características diferenciales entre ambos tipos de
infecciones de acuerdo con el comportamiento
del huésped y de los microorganismos en la
fisiopatología.
INFECCIONES ENDÓGENAS
Los microorganismos pueden forman parte de la
microbiota normal.
Los factores del huésped son importantes en la
fisiopatología.
Tienden a ser recurrentes.
La transmisión sexual no desempeña un papel
relevante.
INFECCIONES EXÓGENAS
Los microorganismos nunca forman parte de la
microbiota normal.
En algunos casos producen infecciones
persistentes.
La transmisión sexual desempeña un papel
importante.
Los factores del microrganismo son importantes
en la fisiopatología.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA
MICROBIOTA VAGINAL
Tomando en cuenta todas las consideraciones
efectuadas, microbiota vaginal se clasifica de la
siguiente manera:
Permanente: es la integrada por aquellos
microorganismos endógenos que se recuperan
durante todo el ciclo, en más del 90% de las
mujeres (especies de Lactobacillus y de
Corynebacterium).
Esporádica o transitoria: es la integrada por
aquellos microorganismos endógenos que solo
aparecen en un momento del ciclo (p.ej.,
Ureaplasma urealyticum).
Intermitente: es la integrada por aquellos
microorganismos endógenos que se recuperan
cíclicamente (Gardnerella vaginalis, Streptococcus
grupo B).
Patógena: es la integrada por aquellos
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II
microorganismos exógenos que producen una
patología determinada y que no forman parte de
la flora habitual (Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, Treponema palidum) y
por aquellos microorganismos endógenos que,
por algún tipo de desequilibrio, pueden
desencadenar solos o asociados, alguna patología
(Candida albicans, Gardnerella vaginalis,
anaerobios, especies de Mycoplasma,
enterobacterias, etc.). Son patógenos potenciales.
CLASIFICACIÓN ACTUAL DE LA
MICROBIOTA VAGINAL
Son pocas las situaciones en las cuales debe
recurrirse al cultivo para el diagnóstico de las
infecciones vaginales, ya que el aislamiento de un
microorganismo no confirma siempre si se trata
de una colonización o de una infección vaginal.
Existen en la actualidad clasificaciones de la
microbiota vaginal basadas exclusivamente en
parámetros microscópicos. Las más utilizadas a la
fecha son:
CRITERIOS DE NUGENT
Basados en el Gram, según características
morfológicas microscópicas y presencia de
Lactobacillus, Gardnerella o Mobiluncus.
En este caso, según los hallazgos microscópicos
se establece una puntuación a través de un score:
score de 7a 10: vaginosis bacteriana
score de 4 a 6: microbiota intermedia
score de 1 a 3: microbiota habitual.
CRITERIOS DE HAY E ISON
Basados en el Gram, según características
morfológicas microscópicas.
TIPO 0: indica la ausencia de lactobacilos y sin
desplazamiento de la microbiota (ingesta de
antimicrobianos). Solo presencia de células
epiteliales.
TIPO I: microbiota habitual (predominan los
lactobacilos).
TIPO II: microbiota intermedia.
TIPO III: vaginosis bacteriana (ausencia o escasos
lactobacilos. Presencia de clue cells).
TIPO IV: microbiota vaginal anormal; no se trata
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS
de vaginosis bacteriana sino un cuadro de
vaginitis aeróbica (p. ej., presencia de cocos
grampositivos o bacilos gramnegativos).
Esta clasificación es más completa en relación
con la de Nugent, ya que contempla otros
diagnósticos microbiológicos.
MODIFICACIONES DE LA MICROBIOTA
VAGINAL FISIOLÓGICAS Y EN
SITUACIONES ESPECIALES
MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS
Etapa neonatal
Niñas hasta la menarca
La carencia estrogénica y el pH elevado limitan la
colonización con ciertos bacilos (especies de
Lactobacillus) y, por el contrario, facilitan la
presencia de otras bacterias (enterobacterias,
especies de Staphylococcus y anaerobios, entre
otras).
Menarca
Ya antes de la menarca y por los cambios
hormonales, a veces bruscos, se ve facilitada una
masiva colonización por especies de Lactobacillus,
que suele llevar a una gran descamación celular y
muchas veces está asociada a una abundante
secreción, motivo de consulta. Es común observar
en este período infecciones por especies de
Candida, que no es más que la traducción de los
cambios mencionados (los estrógenos facilitan la
expresión de los factores de virulencia de
Candida) y el establecimiento de la microbiota de
la mujer adulta.
Edad reproductiva
Está principalmente colonizada por los
lactobacilos y otras bacterias que, mediante sus
productos metabólicos, principalmente ácido
láctico, permiten que el pH vaginal alcance el pH
óptimo: menor de 4,5.
Durante el ciclo menstrual
Los anaerobios no se modifican durante el ciclo
menstrual. Las especies aeróbicas, especialmente
las grampositivas, declinan unas cien veces antes
de la menstruación, pero aumentan durante su
transcurso. Concomitantemente se produce un
incremento del pH antes, y está
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II
significativamente elevado durante la
menstruación.
Posmenopausia
El descenso de estrógenos condiciona cambios
importantes en el trofismo y se producen
modificaciones en la microbiota vaginal, ya que
disminuyen los componentes básicos necesarios
para la reproducción bacteriana y la acidogénesis
(glucógeno) y es común un aumento del pH
vaginal con escaso desarrollo de lactobacilos.
Embarazo
Durante el embarazo aumenta la colonización
con lactobacilos y levaduras.
Puerperio
Relaciones sexuales
El contacto genital es también importante,
aunque no necesariamente exclusivo para la
transmisión de numerosas especies, entre ellas
patógenos conocidos como Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis u otros
microorganismos, pero no se conoce con claridad
el papel que desempeña en la transmisibilidad de
otros como Gardnerella vaginalis y micoplasmas
genitales (Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma
hominis).
SITUACIONES ESPECIALES
Dispositivo intrauterino (DIU)
Especialmente los DIU que contienen cobre
propician un medio anaerobio ideal para la
proliferación de Actinomyces.
Diafragma y jaleas espermicidas
Uso de pesarios
Toallas higiénicas o protectores de uso diario
Ducha vaginal
Pacientes HIV positivas
La candidiasis vaginal no es marcadora de sida,
como sí lo es la candidiasis esofágica.
Se ha observado mayor frecuencia de candidiasis
vaginal en mujeres con sida cuando los linfocitos T
CD4+ alcanzan niveles por debajo de 200 cel/mL.
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS
Uso de antimicrobianos
Administrados tópicamente o en forma sistémica,
seleccionan microorganismos resistentes y
especies de Candida de la microbiota vaginal,
alterando el equilibrio cualitativo y cuantitativo.
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
Para el estudio de las infecciones se emplean
numerosas técnicas, desde las más simples que se
usan en la atención médica primaria, como son los
estudios en fresco y por coloraciones,
determinación del pH, prueba de aminas, etc.,
hasta las más complejas, como las técnicas
inmunológicas y biomoleculares.
ERRORES QUE SE COMETEN
HABITUALMENTE EN EL DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO
En la preparación de la paciente: deben darse
instrucciones precisas y fácilmente entendibles,
para la recolección de la muestra, sea esta
efectuada por la propia paciente (p.ej., orina) o por
un especialista (p. ej., herida, flujo genital, líquido
amniótico, etc.).
En la obtención y remisión de la muestra: toda
muestra clínica debe ser obtenida y remitida al
sitio de su procesamiento en forma adecuada
En el procesamiento microbiológico: es
importante que el microbiólogo conozca el origen,
la forma de recolección y transporte de la muestra
que va a procesar, además de los datos
indispensables de la paciente.
En el informe de los resultados: un resultado
microbiológico debe ser claro y objetivo, e indicar
todo aquello que permita una interpretación
correcta.
INFECCIONES ENDÓGENAS
En la actualidad, las infecciones Cervico Vavinales
pueden clasificarse en dos grandes grupos: las
infecciones exógenas o de transmisión sexual (ITS)
y las infecciones endógenas (IE).
VAGINOSIS BACTERIANA
Etiología de esta entidad es polimicrobiana y se
conoce en la Argentina como complejo GAMM:
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II
Gardnerella vaginalis, Anaerobios, Mobiluncus y
Mycoplasma spp. (terminología propuesta por
Alicia Farinati).
El sobrecrecimiento de estas bacterias conduce a
un desplazamiento de los lactobacilos y un
incremento del pH vaginal.
Recientemente se ha demostrado por PCR la
presencia de otras bacterias que no se desarrollan
en los medios de cultivo convencionales en
mujeres con VB (Atopobium vaginae,
Eggerthella, Megasphera, Leptotrichia,
Bifidumbacteria, Slackia, Arthrobacter, como
asimismo 3 nuevas especies relacionadas con el
orden Clostridiales 1, 2 y 3 y por el momento
conocidas como bacterias asociadas a VB). Dado
que estas bacterias no son cultivables, su
sensibilidad a los antimicrobianos aún no es
conocida. Hasta
TRANSMISIÓN
Los estudios microbiológicos señalan que en esta
entidad se verifica un descenso de los
lactobacilos productores de agua oxigenada que
permiten establecer una flora protectora.
Por este desequilibrio en el ecosistema vaginal
es que la VB se considera en la actualidad una
infección endógena y no una ITS.
EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios de prevalencia (4 al 61%).
FACTORES DE RIESGO
En resumen son considerados factores de riesgo
para VB:
Edad reproductiva: dependencia hormonal
Raza negra (factores genéticos)
Tabaquismo
Uso de dispositivo intrauterino
Ducha vaginal
Cunnilingus
Cambio de pareja sexual: posible papel en el
establecimiento inicial
Mayor prevalencia en lesbianas
PATOGÉNESIS
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS

La patogénesis precisa de la VB es desconocida, FACTORES MICROBIOLÓGICOS

como tampoco se conoce el tiempo de
incubación, si es que existe.
FACTORES HORMONALES
Suele afectar a mujeres en edad reproductiva y
con terapia hormonal de reemplazo durante el
climaterio.
MODIFICACIONES EN EL PH VAGINAL
En síntesis, la iniciación de VB podría estar
influenciada por la acción de las hormonas. Pero
es posible que varios factores exógenos actúen
como gatillo para su aparición y mantenimiento:
el cambio de pareja sexual, la presencia del
semen, los lavados vaginales, el cunnilingus, la
presencia de fagos de los lactobacilos, la
disminución de bacteriocinas.

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.

 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Debido a las numerosas evidencias que
relacionan la VB con complicaciones
ginecológicas y obstétricas y por presentarse en
forma asintomática en un alto porcentaje de
pacientes, es que muchos investigadores
aconsejan el tamizaje o screening en mujeres
asintomáticas.
OBSTÉTRICAS
Los siguientes eventos obstétricos se asocian a VB:
Abortos (1.° y 2. * trimestre)
Partos prematuros
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Infecciones puerperales
Infecciones después de cesárea
GINECOLÓGICAS
Asociación con EPI
Asociación con infecciones posoperatorias
Asociación con LIE del TGI
Transmisión del HIV
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Asociación con infecciones posoperatorias.
Asociación con lesiones intraepiteliales
cervicales.
Transmisión del HIV.
CLÍNICA
Lo más frecuente es que la paciente consulte por
flujo genital con mal olor (olor a pescado). El
flujo genital puede estar asociado a prurito,
disuria, eritema o ardor vulvar.
En algunas ocasiones puede presentarse además
dispareunia, sinusorragia, menstruaciones
fétidas o mal olor poscoital. En la experiencia, un
35% de las pacientes con VB son asintomáticas,
pero la literatura sugiere que esa cifra podría
alcanzar el 50%.
Debido al gran porcentaje de mujeres
asintomáticas con VB, debería considerarse qué
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II
mujeres se beneficiarían de la pesquisa o
tamizaje:
Preoperatorio (HT, prolapso, cerclaje, etc.)
Visita preconcepcional
Embarazo (1." consulta)
Preinserción de DIU
Lesiones intraepiteliales
Pacientes estériles o infértiles
Otras: para evitar la transmisión del HIV
DIAGNÓSTICO
Nivel A:
Clínica
Determinación de ph vaginal
Prueba aminas
Nivel B:
Nivel A+ microscopia en fresco
Nivel C:
Niveles A+ B + estudios microbiológicos
convencionales (técnica de Gram, cultivos y
detección de antígenos: ELISA, IFD, PCR, LCR,
etc.).
En la actualidad, los criterios diagnósticos más
utilizados son los propuestos por Nugent y
Amsel, los cuales están basados en las
características microscópicas luego de la
tinción con técnica de Gram de los extendidos
vaginales. Según las características morfológicas
microscópicas (presencia de especies de
Lacto-bacillus, Gardnerella vaginalis o especies de
Mobiluncus) se establece una puntuación (score):
score de 7 a 10: vaginosis bacteriana
score de 4 a 6: microbiota intermedia
score de 1 a 3: microbiota habitual
Estos criterios son considerados actualmente
como el procedimiento de referencia (gold
standard) para el diagnóstico microbiológico de
VB. Además han introducido el concepto de
microbiota intermedia, que es una situación de
anormalidad de la microbiota que no llega a
constituirse en una vaginosis bacteriana, ni
tampoco es una situación de normalidad absoluta
(zona gris). Esta entidad ha sido vinculada a
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS

complicaciones obstétricas (parto de pretérmino). TRATAMIENTO

Existen dos imágenes bacterioscópicas Antimicrobianos para el tratamiento de la
inconfundibles relacionadas con VB: vaginosis bacteriana

Bacilos gramnegativos o gramnegativos

cortos, mezclados con grampositivos (pero
del mismo aspecto morfológico)
superpuestos y/o yuxtapuestos a las células
epiteliales. Jamás se observan bacterias
intraleucocitarias en el mismo preparado y los
polimorfonucleares (PMN) están
prácticamente ausentes.

Bacilos gramnegativos curvos, vibrionacios,

gramnegativos o grampositivos solos o en mezcla
con la imagen bacterioscópica recién descrita.
Estos bacilos curvos corresponden a especies de
Mobiluncus.
VAGINOSIS BACTERIANA Y EMBARAZO
CRITERIOS DE AMSEL (SON SUFICIENTES
3 DE LOS 4 CRITERIOS PARA EL Embarazada sintomática
DIAGNÓSTICO):
Se recomienda tratamiento para toda
Flujo homogéneo embarazada sintomática.
PH de 4.5
Embarazada asintomática
Prueba de aminas positiva
Presencia de "clue cells" Alto riesgo de parto prematuro: resultados
contradictorios: 4 estudios con resultados
OTRAS CONSIDERACIONES EN EL favorables, 2 sin beneficio y uno con aumento de
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO riesgo.

Bajo riesgo de parto prematuro: la Task Force no

AUSENCIA DE RESPUESTA
INFLAMATORIA
Si bien no es un criterio de Amsel, la VB cursa con
ausencia o un número reducido de PMN (menos
de 10 por campo de 400x), este hallazgo también
es una característica microscópica de VB y
permite en muchos casos sospechar un
diagnóstico diferencial (en tricomoniasis siempre
suele haber un aumento de la cantidad de PMN).
Por eso el término vaginosis y no vaginitis
bacteriana.
VALOR DE LOS CULTIVOS EN EL
DIAGNÓSTICO DE VB
recomienda en paciente de bajo riesgo.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
La candidiasis vulvovaginal (CW) ha sido
reconocida desde siempre como una patología
frecuente en el tracto genital inferior,
particularmente en la mujer en edad
reproductiva.
Algunos autores han observado un incremento de
hasta un 70% en la última década y acerca de ella
aún quedan varios interrogantes:
Distinguir entre colonización e infección de CVV.

El cultivo vaginal tiene una alta sensibilidad pero
un valor predictivo positivo menor del 50%: se
aísla Gardnerella vaginalis en más del 95% de las
mujeres con VB, pero también en un 35-55% de
las mujeres sanas.
¿La presencia de hifas y seudohifas es
siempre indicadora de enfermedad?
Por el contrario, la presencia de blastosporos
únicamente ¿nunca indica CVV y por ende no
debe tratarse?

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.

 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS
Un cultivo positivo para especies de Candida
en pacientes asintomáticas, ¿es indicador de
tratamiento?
¿Existen factores específicos que condicionan
la recurrencia?
¿Qué actitud debe tomarse con la pareja de
una mujer infectada o colonizada?
¿Qué hacer en los casos de CVV por especies
no albicans?
EPIDEMIOLOGÍA
Existen 3 subpoblaciones de mujeres:
Aquellas que jamás desarrollarán síntomas de
vulvovaginitis a lo largo de su vida (a pesar de
estar colonizadas durante meses o años).
Aquellas que tienen episodios aislados.
Aquellas con CVV recurrente (más de 3 a 4
episodios en el año).
75% de las mujeres tienen por lo menos un
episodio durante su vida.
40-50% pueden tener 2 o más.
5% tienen CVVR.
20% de las mujeres en edad reproductiva
pueden estar colonizadas con especies de
Candida.
70% de las mujeres asintomáticas pueden
estar colonizadas en un seguimiento de un
año.
Baja prevalencia en mujeres prepúberes y
posmenopáusicas (sin terapia hormonal de
reemplazo).
Mayor prevalencia: 21-30 años.
MICROBIOLOGÍA
Candida albicans es un organismo comensal
dimórfico del tracto intestinal y genital.
Pueden aislarse especies de Candida en hasta un
20-25% de mujeres asintomáticas. El 85 a 90% de
las CVV se deben a C. albicans, el resto a C.
glabrata, C. cruzei, C. tropicalis y C.
subtropicalis.
TRANSMISIÓN
La mayoría de los casos son de origen
endógeno.
Raramente puede pasar de persona a persona
(p. ej., a través de las relaciones sexuales).
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II
Generalmente de una mujer con CVV se
transmite al varón y puede ocasionar cuadros
de balanopostitis.
Condiciones que incrementan el riesgo:
Embarazo
Obesidad
Diabetes descontrolada
Uso de antibióticos de amplio espectro
Uso de corticoides, citostáticos
Uso de anticonceptivos con altas dosis de
estrógenos
Terapia hormonal sustitutiva
Estrés
Inmunosupresión
Hábitos: uso de pantalones ajustados, duchas
vaginales, ropa interior de nailon, clima
tropical, dieta ricas en carbohidratos, uso de
espermicidas, etcétera
CLASIFICACIÓN BASADA EN HALLAZGOS
CLÍNICOS, MICROBIOLÓGICOS,
FACTORES DEL HUÉSPED Y RESPUESTA
AL TRATAMIENTO (SOBEL Y COLS.)
No complicada
CVV esporádica o infrecuente
CVV leve o moderada
Probablemente debida a C. albicans
Huésped normoinmune, no embarazada
Complicada
CVV recurrente
CVV severa
Debida a Candida no albicans
Huésped anormal (p. ej., DBT descontrolada,
inmunosupresión, etc.)
CLÍNICA
Tiene un espectro muy variado. Desde los casos
asintomáticos, formas clínicas leves, a casos
agudos y severos, tanto en CVV esporádica como
en episodios recurrentes.
Puede ser asintomática en un 15-20%
(colonización)
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS

Síntomas vulvares: prurito (más frecuente
premenstrual), ardor, dispareunia, etc.
Flujo genital (blanco grumoso)
Síntomas urinarios (disuria externa,
poliaquiuria) que muchas veces se confunden
con infecciones urinarias
Características del flujo: escaso o abundante, con
flóculos o grumos gruesos, no fétido,
generalmente blanquecino.
pH: menor de 4,5.
Prueba de aminas: negativa.

DIAGNÓSTICO Respuesta inflamatoria: suele ser negativa,

En general se suele sobre diagnosticar la infección
por especies de Candida, cuando se emplean solo
criterios clínicos (examen con espéculo).
generalmente es positiva en CVV severa..
Microscopia: blastosporo, seudomicelio, hifas.
Citología (Papanicolaou): poco útil (25%
sensibilidad).

Cultivo: es imprescindible con sospecha clínica y

microscopia negativa. También deberá tenerse en
cuenta en casos de CVV recurrente.

TRATAMIENTO
Para la elección del tratamiento se debe
considerar:

Si se trata de una CVV complicada o no

complicada.

Preferencia de la paciente (sistémico o local).

Compliance de la paciente (esquema

monodosis o esquema convencional).

Efectos adversos.

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.

 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
RECURRENTE
Es la vulvovaginitis infecciosa más frecuente y se
presenta en un 5% de las mujeres en edad
reproductiva. Se definen como aquellas que se
presentan con una frecuencia de 3 a 4
episodios en el año confirmados por estudios
microbiológicos.
Utilizar para el mantenimiento:
Clotrimazol local 500 mg/semana
Ketoconazol oral 100 mg/día. Monitorizar
hepatotoxicidad
Fluconazol 150 mg/semana (se puede iniciar
con dosis mensual)
Itraconazol 400 mg/mes o 100 mg/día
OTRAS INFECCIONES VAGINALES
ENDÓGENAS
VAGINITIS AERÓBICA (VA)
La vaginitis aeróbica (VA) es una entidad poco
frecuente como causa de flujo genital; se observa
con mayor frecuencia en mujeres adultas.
Los gérmenes más frecuentemente aislados en
las pacientes con VA son el Streptococcus
betahemolítico del grupo B y las
enterobacterias. El diagnóstico se basa en la
microscopia y el cultivo del contenido vaginal. El
tratamiento es acorde con el resultado del estudio
microbiológico con antimicrobianos por vía
sistémica.
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II
LACTOBACILOSIS Y VAGINOSIS
CITOLÍTICA
La lactobacilosis cursa con un aumento
significativo de lactobacilos que puede
expresarse también con los mismos síntomas y
signos de una vulvovaginitis micótica.
Si esta condición se mantiene en el tiempo,
puede provocar un grado de acidez anormal en la
vagina y llevar a una lisis de las células epiteliales
que se conoce como vaginosis citolítica (VC).
La vaginosis citolítica se presenta con prurito,
ardor y dispareunia, que se acentúan durante la
fase lútea.
Las deficiencias o alteraciones del complemento
o de inmunoglobulinas podrían ser la causa del
desarrollo de VC. La lactobacilosis vaginal se
asocia a lactobacilos extremadamente largos y
conocidos como leptothrix.
La causa de esta transformación morfológica es
desconocida.
Los criterios diagnósticos incluyen la ausencia de
tricomonas, VB y especies de Candida; un
aumento de los lactobacilos, presencia escasa
de leucocitos, evidencia de citólisis, presencia de
descarga excesiva de flujo y un pH vaginal entre
3,5 y 4,5.
La microscopia permitirá demostrar la presencia
de citólisis, como células epiteliales fragmentadas
y/o núcleos libres debido a la lisis (falsas clue
cells).
Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.
 INFECCIONES VAGINALES
INFECCIONES NO VIRALES DEL TACTO GENITAL FEMENINO
INFECCIONES ENDÓGENAS

CARACTERÍSTICAS GENERALES
Examen ginecológico: descarga abundante
de flujo de color blanquecino, muchas veces
homogéneo y sin olor.

Cultivo vaginal: desarrollo de microbiota

lactobacilar.

Ausencia de otros microorganismos

patógenos.

Estudio de Gram: compatible con

identificación de lactobacilos abundantes.
Ausencia o escasos leucocitos.

Medición del pH vaginal: 3,5 y 4,5.

Estudio por microscopia: imagen de lisis en las

células epiteliales. Se destacan la fragmentación
celular y la presencia de núcleos fuera de la célula.
Observación de abundantes lactobacilos, sueltos y
adheridos a las células epiteliales, características
frecuentes de los lactobacilos. Se observan
cambios morfológicos, destacándose la presencia
de lactobacilos alargados (leptothrix).

Se debe controlar el pH ácido utilizando lavados

con bicarbonato de sodio. Algunos autores
proponen el tratamiento con antibióticos, que
pueden controlar o disminuir la población
aumentada de lactobacilos.

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA II Ref.: GINECOLOGÍA GORI J.