ORIGINAL

IKHTISAR PERTANGGUNGAN ASURANSI DEMAM BERDARAH

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER INSURANCE SCHEDULE
No. Polis/Policy No. : 991420048757 (BARU/NEW)
- Nama Tertanggung : BERNARD FEBRIANTO SIAHAAN
Insured Name
- Alamat Tertanggung : JL CEMARA 3 BLOK A6 NO.18, RT 01 RW 01, JATIASIH, BEKASI, 17423
Address
- Jangka Waktu Pertanggungan : From 15 July 2020 to 15 July 2021
Pertanggungan dimulai dan berakhir pukul 12.00 siang waktu setempat dimana objek pertanggungan berada
Period of Insurance
Both days inclusive at 12.00 PM o'clock at local time at the location of insured object

- Objek Pertanggungan :
Detail of Insured

- Harga Pertanggungan : Health / Medical Expense IDR 5,000,000.00

Total Sum Insured
- Jenis Pertanggungan &
:
Perhitungan Premi
Type of Coverage &
Premium Calculation
Jenis Pertanggungan / Perhitungan premi / Premi /
Type of Coverage Premium Calculation Premium
Santunan Rawat Inap karena demam berdarah sebesar Flat IDR 50,000.00
Rp.500.000,- per orang/per hari maksimal hingga
Rp.5.000.000,- per orang (individu)

IDR 50,000.00
- Klausul : 1 COMPLIANCE CLAUSE
Clauses 2 DISPUTE CLAUSE
3 KLAUSUL PENGESAMPINGAN
4 KLAUSUL PENYESUAIAN
5 KLAUSUL PERSELISIHAN
6 WAIVER CLAUSE

Jakarta, 7 Juli 2020

PT Asuransi Adira Dinamika Tbk

WebPS00000000 v5.0.2 - PSC0100001 v5.0.2 - 991420048757 Page 1 of 1