RM 6K

No. RM :
Nama Pasien :
RS. BUDI MEDIKA Tanggal Lahir :
Jl. Yos Sudarso – Bumi Waras – Bandar Lampung
Telp. (0721) 6016888 Fax.(0721) 6016777 NIK :

ASESMEN MEDIS AWAL RAWAT INAP

Tanggal kunjungan : Jam datang: WIB Jam periksa: WIB

I. ANAMNESIS
 Autoanamnesis  Alloanamnesis, dari :
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

4. Riwayat Pembedahan :
5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

1. Riwayat Alergi Obat/ Makanan :

II. 2. Riwayat Medikamentosa : PE
M
E
RIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat

2. Kesadaran : GCS Score: E V M
3. Tanda vital : ● Tekanan Darah : mmHg ● Suhu : ̊C
● Nadi : x/menit ● Skor Nyeri :
● Pernafasan : x/menit
5. Kepala : Konjungtiva :  Anemis  Tidak Anemis Sklera  Normal  Ikterik
Sianosis :  Tidak  Ya Napas Cuping Hidung  Tidak  Ya
JVP :  Normal Meninggi Lainnya : ……………………………………….

6. KGB : ………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Thorak : Jantung :  Normal  Kelainan …………………………………………………………….
Paru : Inspeksi :  Simetris  Tidak Simestris  Retraksi …………………….
Palpasi : Stem fremitus :  Normal  Abnormal  Krepitasi
Perkusi :  Sonor  Pekak  Lainnya……………………………………..
Auskultasi : Suara Nafas :  Vesikuler  Bronkial  Lainnya
Ronchi : ….…. /…..…. Wheezing .….…. /…..….
Lainnya ………………………………………………………………………………….
8. Abdomen : Lemas/Kembung/Asites, Nyeri Tekan : ……………... Bising usus : ……………….
Hepar :  Tidak Teraba  Terba ………….. Lien :  Tidak Teraba  Teraba
Masa : ……………………………………………………………………………….……………
Lainnya : …………………………………………………………………………………………….
9. Ektremitas : Edema :  Tidak  Ya …………………..…… Akral  Hangat  Dingin

PARU

1
 Status lokalis Keterangan :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

IV. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING :

V. RENCANA PENATALAKSANAAN :

VI. PERKIRAAN LAMA RAWAT : Hari

VII. PROGNOSIS :

Tanggal Pemeriksaan Jam pemeriksaan WIB

Petugas RS Budi Medika DPJP

(Tanda tangan & Nama jelas) (Tanda tangan & Nama jelas)