INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH

1. Nama Pegawai : Siti Adindatus Solikha

2. Sekolah/ Status Akreditasi : SMP Islam Al-Ikhlas / B
3. Alamat : Dusun Kendang Tengah, Desa Kendang Dukuh
4. Kecamatan : Wonorejo
5. Kabupaten : Pasuruan
6. Hari/ tanggal : ……………………………………..

BIDANG TUGAS : Kepala Tenaga Administrasi Sekolah

Nilai
No. Aspek yang Diamati BUKTI FISIK
1 2 3 4 5
Memahami pokok-pokok peraturan kepegawaian
1.
berdasarkan standar pendidik dan tenaga kependidikan
2. Melaksanakan administrasi kepegawaian
3. Melaksanakan administrasi keuangan
4. Melaksanakan administrasi sarana dan prasarana
5. Melaksanakan administrasi hubungan sekolah dengan
masyarakat
6. Melaksanakan administrasi persuratan dan pengarsipan
7. Melaksanakan administrasi kesiswaan
8. Melaksanakan administrasi kurikulum
9. Melaksanakan administrasi layanan khusus
10. Menerapkan Teknologi Informasi dan Komunikasi
(TIK)
11. Mendukung pengelolaan standar nasional pendidikan
12. Menyusun program kerja
13. Mengorganisasikan staf
14. Mengembangkan dan membina staf
15. Mengambil keputusan internal
16. Menciptakan iklim kerja kondusif
17. Mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya
18. Menyusun laporan
Jumlah Skor
Nilai
Predikat
Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %
Keterangan:
5 : Amat Baik Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang 70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)

Catatan: < 55 % = D (Kurang)

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tindak Lanjut
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Pasuruan, ……………………
Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

SITI ADINDATUS SOLIKHA MULYONO, S.Pd

 INSTRUMEN SUPERVISI
PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI PERSURATAN DAN PENGARSIPAN

SEMESTER 1 TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1.
Nama Pegawai : Siti Adindatus Solikha
2.
Sekolah/ Status Akreditasi : SMP Islam Al-Ikhlas / B
3.
Alamat : Dusun Kendang Tengah, Desa Kendang Dukuh
4.
Kecamatan : Wonorejo
5.
Kabupaten : Pasuruan
6.
Hari/ tanggal : ……………………………………..
No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai Keterangan
5 4 3 2 1
1 Agenda Surat Masuk
2 Agenda Surat Keluar
3 Buku Ekspedisi
4 Buku Kendali Surat Masuk
5 Buku Kendali Surat Keluar
6 Arsip Surat Masuk
7 Arsip Surat Keluar
8 Buku Catatan Guru/TU Mengikuti
Diklat/ MGMP/ Sejenisnya
9 Buku Catatan Lomba dan Kegiatan
10 Kumpulan SK Pembagian Tugas Guru
dan Staf TU
11 Kumpulan SK Kepanitiaan Kegiatan
Sekolah
12 Surat Ijin Guru/ Karyawan
Jumlah Skor
Nilai
Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks.
4 : Baik
3 : Cukup Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
2 : Kurang 70 - 85 % = B (Baik)
1 : Sangat Kurang
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)
Catatan:

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Tindak Lanjut
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Pasuruan, ……………………

Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

SITI ADINDATUS SOLIKHA MULYONO, S.Pd

INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANA URUSAN SARANA DAN PRASARANA
 SEMESTER 1 TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. Nama Pegawai : M. HILMI

2. Sekolah/ Status Akreditasi : SMP Islam Al-Ikhlas / B
3. Alamat : Dusun Kendang Tengah, Desa Kendang Dukuh
4. Kecamatan : Wonorejo
5. Kabupaten : Pasuruan
6. Hari/ tanggal : ……………………………………..

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai Keterangan

5 4 3 2 1
A Kepemilikan
1 Tanah milik sendiri
2 Gedung milik sendiri
3 Tanah dan gedung dimanfaatkan untuk sekolah
B Ruang Belajar
1 Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombel
2 Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas
3 Kondisi ruang terang, bersih, nyaman, dan terawat
4 Kelengkapan perabot baik dan terawat
C Ruang dan Sarana Penunjang
1 Ruang laboratorium yang berfungsi
2 Ruang perpustakaan yang didayagunakan
3 Ruang KS dan Waka bersih dan terawat
4 Ruang TU/ adm. lengkap dengan komputer dan
perlengkapannya bersih dan terawat
5 Ruang guru cukup luas, ada meja kerja dan locker, bersih
dan terawat
6 Ruang BK memadai, bersih, dan terawatt,
7 Ruang ibadah dan perlengkapannya berih dan terswat
8 Ruang OSIS dengan perabot bersih dan terawat
9 Ruang UKS dengan perabot bersih dan terawat
10 Aula/ ruang serba guna
11 Lapangan upacara dan lap olhraga yang memadai
12 Sarana dan peralatan olahraga dan seni budaya
13 Media pembelajaran memadai
D Sarana Lain
1 Instalasi air bersih dan jaringan listrik
2 Jaringan telepon dan internet
3 Kantin bersih dan ada tempat sampah
4 WC jumlahnya cukup, bersih, dan terawat
Jumlah Skor
Nilai
Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang
70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)

Catatan:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Tindak Lanjut
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Pasuruan, ……………………

Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

M. HILMI MULYONO, S.Pd

 INSTRUMEN SUPERVISI PETUGAS LAYANAN KHUSUS TENAGA KEBERSIHAN
SEMESTER 1 TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. Nama Pegawai : Rizal Mahmud

2. Sekolah/ Status Akreditasi : SMP Islam Al-Ikhlas / B
3. Alamat : Dusun Kendang Tengah, Desa Kendang Dukuh
4. Kecamatan : Wonorejo
5. Kabupaten : Pasuruan
6. Hari/ tanggal : ……………………………………..

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai Keterangan

5 4 3 2 1
1 Pendayagunaan peralatan kebersihan
2 Pemeliharaan peralatan kebersihan
3 Mewujudkan kebersihan lengkungan
sekolah
4 Mewujudkan kebersihan lengkungan
sekolah
Jumlah Skor
Nilai
Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang
70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)

Catatan:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Tindak Lanjut
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Pasuruan, ……………………

Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

RIZAL MAHMUD MULYONO, S.Pd

 INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA PERPUSTAKAAN SEKOLAH

SEMESTER 1 TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. Nama Pegawai : ……………………………………..

2. Sekolah/ Status Akreditasi : SMP Islam Al-Ikhlas / B
3. Alamat : Dusun Kendang Tengah, Desa Kendang Dukuh
4. Kecamatan : Wonorejo
5. Kabupaten : Pasuruan
6. Hari/ tanggal : ……………………………………..

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai Keterangan

5 4 3 2 1
1 Ruang perpustakaan
2 Pengelola
3 Program kerja
4 perlengkapan
a Buku induk perpustakaan
b Klasifikasi buku
c Katalog
d Kartu peminjam
e Buku peminjam
f Daftar pengunjung
g Kartu buku
5 Tempat Penyimpanan
a Lemari
b Rak
c Meja baca dan kursi
6 Pemeliharaan
a Ruang
b Buku
c Kebersihan
7 Tata tertib
8 Laporan
Jumlah Skor
Nilai
Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang
70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)
Catatan:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tindak Lanjut
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Pasuruan, ……………………
Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

……………………………. MULYONO, S.Pd

 INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA LABORATORIUM SEKOLAH
SEMESTER 1 TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. Nama Pegawai : ……………………………………..

2. Sekolah/ Status Akreditasi : SMP Islam Al-Ikhlas / B
3. Alamat : Dusun Kendang Tengah, Desa Kendang Dukuh
4. Kecamatan : Wonorejo
5. Kabupaten : Pasuruan
6. Hari/ tanggal : ……………………………………..

No Aspek yang Disuprevisi Kriteria Nilai Keterangan

5 4 3 2 1
1 Ruang Laboratorium
2 Pengelolaan Laboratorium
3 Jadwal Penggunaan
4 Tata Tertib
5 Daftar Bahan
6 Daftar Alat
7 Daftar Hasil Praktikum
8 Penempatan Alat dan Bahan
9 Pemeliharaan Lab dan Alat
10 Alat Pemadam Kebakaran
11 PPPK
Jumlah Skor
Nilai
Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang
70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)

Catatan:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tindak Lanjut
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Pasuruan, ……………………
Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

……………………………. MULYONO, S.Pd

 INSTRUMEN SUPERVISI
PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI PERSURATAN DAN KEARSIPAN

NAMA/NIP : SITI ADINDATUS SOLIKHA

BIDANG TUGAS : PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI PERSURATAN DAN
KEARSIPAN
Nilai BUKTI
No. Aspek yang Diamati
1 2 3 4 5 FISIK

Memahami pokok-pokok peraturan kepegawaian

1.
berdasarkan standar pendidik dan tenaga kependidikan

2. Melaksanakan administrasi persuratan dan kearsipan

3. Melaksanakan administrasi Keuangan

4. Melaksanakan administrasi sarana dan prasarana

5. Melaksanakan administrasi hubungan sekolah dengan

masyarakat

6. Melaksanakan administrasi persuratan dan pengarsipan

7. Melaksanakan administrasi kesiswaan

8. Melaksanakan administrasi kurikulum

9. Melaksanakan administrasi layanan khusus

10. Menerapkan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

11. Mendukung pengelolaan standar nasional pendidikan

12. Menyusun program kerja

13. Mengorganisasikan staf

14. Mengembangkan dan membina staf

15. Mengambil keputusan internal

16. Menciptakan iklim kerja kondusif

17. Mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya

18. Menyusun laporan

Jumlah Skor

Nilai

Predikat

Keterangan: Nilai Akhir : Skor Perolehan x 100 %

5 : Amat Baik
Skor Maks
4 : Baik
3 : Cukup
2 : Kurang Ketercapaian: 86 - 100 % = A (Amat Baik)
1 : Sangat Kurang
70 - 85 % = B (Baik)
55 - 69 % = C (Cukup)
< 55 % = D (Kurang)
Catatan:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tindak Lanjut
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Pasuruan, ……………………
Petugas yang disupervisi Kepala Sekolah

SITI ADINDATUS SOLIKHA MULYONO, S.Pd