PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA

Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong
Utara Kota Tangerang Selatan – 15320 Telp (021) 53136895
e-mail : rsudserpongutara@gmail.com

FORM PEMERIKSAAN RADIOLOGI

No. Rekam Medis : Tgl. Pemeriksaan :

No. Foto : Dokter Pengirim :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Umur :
Alamat :
Asal Pasien : Poliklinik IGD Rawat Inap/Lain-lain : ………….

Diagnosa :

PEMERIKSAAN YANG DIMINTA BERI TANDA & KETERANGAN SEPERLUNYA

NON KONTRAS NON KONTRAS KONTRAS

Thorax Ekstremitas Atas Appendicogram

Thorax AP/PA Clavicula (R / L /Bilateral) BNO-IVP
Thorax AP/PA + Lateral Scapula (R / L /Bilateral) HSG
Thorax RLD Shoulder (R / L /Bilateral) Lain-lain : ……………………………………
Thorax Top Lordotik Humerus (R / L /Bilateral)
Costae Elbow Joint (R / L /Bilateral)
Antebrachii (R / L /Bilateral) ULTRASONOGRAPHY (USG)
Abdomen Wrist joint (R / L /Bilateral)
Abdomen Polos/BNO Manus (R / L /Bilateral) Kepala
Abdomen 2 Posisi Digiti Manus ….. (R / L /Bilateral) Thyroid
Abdomen 3 Posisi Bone Age Thoraks / Paru
Lain-lain : ……………………………………… Mammae
Cranium Whole Abdomen
Cranium Ekstremitas Bawah Abdomen Atas
Mastoid Pelvis (AP / Lat) Abdomen Bawah
TMJ Hip Joint (R / L /Bilateral) Ginjal & Buli
Mandibula Femur (R / L /Bilateral) Superficial / Benjolan
Os Nasal Genu (R / L /Bilateral) Musculosceletal : ……………………..…
Sinus Paranasal Cruris (R / L /Bilateral) Testis
Ankle Joint (R / L /Bilateral) USG Guided Marker Pro Tindakan
Columna Vertebrae Ankle Mortis View (R / L /Bilateral) Doppler Vaskuler Extremitas
Cervical (AP / Lat / Oblique) Calcaneus (R / L /Bilateral) Doppler lain-lain : ……………………...
Thoracal (AP / Lat / Oblique) Pedis (R / L /Bilateral)
Thoracolumbal (AP / Lat / Oblique) Pedis CTEV Lain-lain : ……………………….…………..
Lumbal (AP / Lat / Lain-lain : ………………………………………
Oblique) Lumbosacral (AP / Lat / PEMERIKSAAN IMEJING LAINNYA
Oblique) Sacrum (AP / Lat) Babygram
Coccygeus (AP / Lat)
CT-Scan (Non Kontras / Kontras)
Scoliosis Kontrol 2 posisi PANORAMIC & CEPHALOMETRY
Scoliosis Program 4 posisi …………………………………………………..
Dynamic Lumbal MRI (Non Kontras / Kontras)
Lain-lain : …………………………………… Panoramic
Cephalometri ………………………………………………..….
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA
Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong
Utara Kota Tangerang Selatan – 15320 Telp (021) 53136895
e-mail : rsudserpongutara@gmail.com

DENTAL

I II

IV III

V V

VIII VII

Catatan :
1. Pemeriksaan radiologi sebelumnya harap dibawa saat control
2. Untuk pemeriksaan USG dan Kontras mohon buat perjanjian terlebih dulu dengan petugas radiologi
3. Diisi oleh pasien wanita usia produktif (18-45 tahun)
Dengan ini saya menyatakan :
Saya tidak hamil
Saya hamil dan saya telah memperoleh penjelasan dari dokter atas resiko atau efek samping radiasi

Jam Pasien Mendaftar : ………………………………….

Jam Pemeriksaan : ………………………………….
Jam Hasil Ekspertise : ………………………………….

Tangerang Selatan, …………………………..

Pasien, Dokter Pengirim,

( ) ( )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan