Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

Cirugía General
NRC: 30586
Dr. Christian David Galindo Arzate
“Técnica de abordaje, manejo y complicaciones del
abdomen agudo”

Equipo 3
Lozano Arteaga Elisa 201772021
López Mendoza Leslie 201703061
Justo Franco Jose Enrique 201706830
Islas Rodríguez Diana 201708188
Luna Alvarado Luis Antonio 201700270
Abdomen Agudo
Abdomen agudo es un cuadro clínico localizado en el abdomen representado generalmente por
dolor. Las características de las que los autores coinciden es que se presenta con instalación
brusca, corta en el tiempo, desencadenado por daño tisular presente o inmediato al
compartimento peritoneal que avanza y progresa hasta la gravedad rápidamente. Por lo último
el diagnóstico debe ser rápido y oportuno. El tratamiento siempre es potencialmente quirúrgico.
Se puede clasificar en un abdomen agudo médico y abdomen agudo quirúrgico. 75% de los
Dolores Abdominales Agudos corresponden a Dolor Abdominal No Específico (DANE),
Apendicitis aguda (42.6%), Colecistitis (14.7%) y Obstrucción intestinal (6.2%).

Manifestaciones clínicas

Según el síndrome fisiopatológico del abdomen agudo se pueden identificar signos clínicos
característicos. En la siguiente tabla ejemplificamos las causas más frecuentes correlacionando
su fisiopatología y signos clínicos que con mayor frecuencia se presentan.

Síndrome Signos clínicos característicos Radiografía Causas

Inflamatorio Defensa Ileo Apendicitis

Fiebre Colecistitis
Dolor a la descompresión Diverticulitis
Obstructivo Distensión Niveles Bridas
Vómitos hidroaéreos Tumores
Perforativo Abdomen en tabla Neumoperitoneo Úlcera gastroduodenal
Divertículos
Cáncer de Colon
Hemorrágico Hipogastralgia Borramiento del Embarazo Ectópico
Lipotimia Psoas Complicado
Vascular Diagnóstico por descarte Obstrucción de Arteria
Mesentérica

Fisiopatología

El sitio de ataque anatomofuncional es la cavidad peritoneal, por lo tanto el estudio de un

síndrome general inflamatorio peritoneal es adecuado para el estudio del abdomen agudo. Para
sus estudio se ha dividido en 4 fases:
1. Fase de ataque. El ataque a la cavidad peritoneal se clasifica como peritoneal y visceral.
El ataque peritoneal explica el abdomen agudo peritonítico (generalmente producido
por contaminación séptica o aséptica) y traumático (frecuentemente iatrogénico en los
procesos quirúrgicos. Por otro lado, el ataque visceral estudia el abdomen agudo por
obstrucción y el abdomen vascular agudo.
2. Fase de respuesta inflamatoria local- constituye el aclaramiento peritoneal facilitando
el drenaje mediante el conducto torácico de líquidos y contaminantes; Respuesta
 inmune peritoneal de defensa fagocítica y linfocítica; localización y secuestro
caracterizado por el atrapamiento microbiano, formación de abscesos y adhesión del
epiplón a zonas de daño inflamatorio mediante una verdadera migración del epiplón
hacia estas áreas.
3. Fase de respuesta inflamatoria sistémica. Los eventos finales de esta fase pueden ser
la resolución del proceso inflamatorio y su causa o un proceso inflamatorio
descontrolado donde el daño tisular peritoneal será perpetrado debido a la
hiperproducción de citocinas inflamatorias llegando a un estado declive que finaliza con
la sepsis, desequilibrio hidroelectrolítico y shock.
4. Fase de fracaso. Significa el fracaso de toda la reacción defensiva. La excesiva
respuesta proinflamatoria persiste, se intensifica, es progresivo hasta que la falla
orgánica múltiple es incompatible con la vida.

Causas de dolor abdominal.

El dolor abdominal se clasifica en tres categorías:

1. Inflamación peritoneal. Se debe a inflamación del peritoneo por un irritante, que

puede ser aséptico (jugo gástrico, bilis, etc.) o bacteriano. La inflamación del
peritoneo puede ser primaria (o “espontánea”) o secundaria. La primaria es
frecuente en cirróticos o ascíticos, y se atribuye a translocación bacteriana. La
secundaria se debe a enfermedades o lesiones de las vísceras abdominales.
Muchas causas de abdomen agudo, como apendicitis, colecistitis e infarto
mesentérico cursan con peritonitis.
2. Obstrucción de vísceras huecas (o cápsulas de órganos sólidos). Se manifiesta
como dolor tipo cólico que es característica del dolor visceral. Se le observa en
obstrucción intestinal, ureteral o de vía biliar; por lo general, se acompaña de
náuseas o vómito.
3. Vasculopatías. Las causas vasculares de dolor abdominal agudo son: isquemia
intestinal, disección o rotura aórticas. La resección intestinal es de diagnóstico difícil
y con frecuencia tardío. Los síntomas iniciales son dolor intenso, difuso, y pocos
datos físicos, con progresión hacia la fiebre, acidosis metabólica y choque. El índice
de mortalidad es alto.

Causas extraabdominales

Son diversas las causas de dolor abdominal con origen extraabdominal (cuadro 5-1), sin
embargo, no son frecuentes; entre ellas se cuentan los trastornos de la pared abdominal, tórax
y pelvis. En personas mayores de 40 años debe considerarse un electrocardiograma (ECG) en
la valoración de dolor abdominal superior, sobre todo si está acompañado de síntomas de
descarga adrenérgica (náuseas, vómito, diaforesis), ya que puede ser de origen cardiovascular.
En mujeres en edad fértil es importante contemplar el embarazo ectópico como parte del
diagnóstico diferencial en el dolor abdominal bajo.
Causas de dolor abdominal por grupo de edad
Causas comunes de dolor abdominal

Causas poco comunes de dolor abdominal

Metabólicas/Endocrinas Cetoacidosis diabética,

Vasculares/Cardiopulmonares Isquemia/infarto de miocardio,

Neumonía/pleuresia

Fármacos o drogas/toxinas Antidepresivos tricíclicos, Cocaína

Vasculitis/Tejido conectivo Lupus eritematoso sistémico

Hematológica/Inmunológica Alergia alimentaria

Infecciosas Yersinia enterocolítica

Musculoesquelética Síndrome de dolor crónico de la pared

abdominal

Neuropsiquiátrica Herpes zóster

Migraña ciclíca

Renal Nephrolithiasis/ureterolithiasis
Tipos de dolor abdominal

El dolor no puede ser localizado con precisión cuando hablamos del abdomen ya que hay una
red sensorial visceral y parietal un tanto compleja pero sí tenemos algunos patrones que nos
pueden ayudar a identificar el dolor.

DOLOR VISCERAL
Mediada por fibras C localizada en las paredes de las vísceras huecas y en las cápsulas de los
órganos sólidos
Desencadenado por distensión, inflamación o isquemia estimulando neuronas receptoras o por
lesión directa a los nervios sensoriales.
La sensación es percibida como un dolor sordo, insidioso, progresivo, difuso y mal localizado.
En general se siente en la línea media

DOLOR PARIETAL O SOMÁTICO

Mediado por fibras nerviosas C. y por fibras A delta δ y estas hacen que el dolor sea más
agudo, preciso y bien localizado.
Si hay irritación directa del peritoneo parietal pues es un dolor más localizado.
Aquí los estímulos se van a transmitir por los nervios periféricos hasta el asta posterior medular
y puede haber un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y transmitir
impulsos al asta anterior, entonces se genera un componente motor.

DOLOR REFERIDO
Sensación nociceptiva en un sitio distante de un estímulo primario más poderoso. Se produce
porque esta zona de estimulación va a compartir segmento neuronal sensorial con el área
dolorosa.
La percepción sensorial distorsionada es porque hay confluencia de las fibras nerviosas
aferentes que estimulan extensas áreas dentro del asta posterior de la espina dorsal.
Los sitios de dolor referido pueden seguir patrones variables.

DOLOR PERIUMBILICAL GRADUAL

Indica irritación del peritoneo visceral como por ejemplo en una apendicitis, diverticulitis, etc.

DOLOR INTENSO Y EXPLOSIVO

Es cuando hay un proceso que inmediatamente contamina el peritoneo parietal, como la
perforación de una víscera hueca.
Puede ser dolor muy localizado o difuso por todo el abdomen

DOLOR INTENSO Y PROGRESIVO

Sugiere que hay una condición intraabdominal que va empeorando como por ejemplo en
necrosis isquémica de intestino.
DOLOR LOCALIZADO
Normalmente ocurre en alguna patología en específico como por ejemplo apendicitis pero, si
existe perforación, el dolor se vuelve dolor generalizado.

DOLOR TIPO CÓLICO

Va creciendo poco a poco hasta llegar a ser un dolor intenso, seguido de un descenso de dolor
en el cual puede hasta desaparecer y en poco tiempo volver a estar presente e incrementar.

Signos y síntomas

Los síntomas que se pueden observar en la mayoría de los pacientes son anorexia, náuseas,
vómito, cambios en hábitos intestinales como por ejemplo diarrea con sangre (nos hace pensar
en colitis, salmonelosis o isquemia de colon), o ausencia de flatos o movimiento intestinal (nos
hace pensar en obstrucción intestinal). Otros síntomas son los ginecológicos como por ejemplo
descarga vaginal, dismenorrea o que la paciente tenga antecedentes de enfermedad pélvica
inflamatoria y finalmente encontramos los síntomas urinarios que pueden ser disuria, hematuria
y cambio en el hábito miccional.

Aspectos neuroanatómicos del dolor abdominal

La información nociceptiva es causada por irritación visceral o peritoneo parietal. La

información de irritación nociceptiva visceral es recogida en el ganglio simpático más cercano,
luego es transmitido hacia las astas posteriores de la médula espinal donde es conectado con
los haces espinotalámicos y espinorreticulares, cruzando la información en la médula y así
ascendiendo por lo cordones anterolaterales de la médula contralateral. Los haces
espinotalámicos hacen relevo con las neuronas talámicas las cuales son llevadas a la corteza
somatosensorial clasificando a esta información como dolor visceral o protopático de
característica profunda, vaga, quemante y fluctuante. La información que llevan los haces
espinorreticulares releva en la formación reticular localizada en el tronco del encéfalo
conectando con la corteza frontal y el cerebro límbico, dándole características emocionales al
dolor que son generalmente de angustia y ansiedad. La información visceral recogida también
es intercambiada en la médula espinal hacia el asta lateral ipsilateral, regresando por las fibras
autonómicas produciendo respuesta refleja de inhibición y parálisis de la víscera afectada.
La información dolorosa debida a la irritación del peritoneo parietal llega al asta posterior de la
médula, asciende por el tracto espinotalámico y espinorreticular. Sin embargo, al llegar la
información a la corteza somatosensorial esta es clasificada como dolor somático o epicrítica
de características intensas, focales y constantes. En la corteza frontal y límbica se le atribuye el
componente emocional.
El dolor referido se produce debido a que la información de diversas regiones anatómicas
convergen en la médula espinal conectándose con los tractos espinotalámicos y
espinorreticulares en diversos niveles a lo largo de su ascenso. Se describe como un dolor
localizado, profundo y a veces intenso.

Anamnesis

La anamnesis es el proceso en el cual se realiza una entrevista del doctor al paciente con el
objetivo de indagar características del padecimiento que lo puedan orientar a un diagnóstico
presuntivo.
El interrogatorio consta en primera instancia de los antecedentes clínicos del paciente; edad y
sexo ya que estos datos están relacionados con algunas patologías en específico, como por
ejemplo, em recién nacidos el dolor abdominal nos haría pensar en malformaciones congénitas
o enterocloitis necrotizante, no así en un adulto, en este grupo de edad podemos pensar en
apendicitis, colecistotis, pancreatitis, hernias estranguladas.
Debemos preguntar también sobre patologías anteriores, pues nos pueden guiar a una
complicación de éstas. Los hábitos tóxicos, intervenciones quirúrgicas previas, historial
ginecológico y obstétrico en mujeres, consumo anterior de fármacos, antecedentes familiares,
antecedente de viajes sobre todo al extranjero.
En cuanto al dolor es síntoma subjetivo, sin embargo si “hay que preguntarlo, no solo cuánto
duele, sino también la forma de comienzo , la intensidad, localización, irradiación y factores que
lo modifican como el hábito, si aumenta o disminuye en reposo, con el consumo de alimentos.
Los síntomas que acompañan al cuadro de abdomen agudo suelen ser síntomas intestinales
como anorexia, náuseas, vómitos.
La fiebre es uno de los síntomas agregados, hay que hacer una vigilancia estrecha acerca de
su intensidad y frecuencia

Exploración física

La exploración física debe ser completa y sistemática, prestando atención a diferentes

aspectos. En primer lugar, es importante la impresión y apreciación del estado general y la
actitud del paciente. Se recogen los signos vitales del paciente: frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, tensión arterial y temperatura, que nos informan del estado hemodinámico y la
gravedad del cuadro. Valoraremos también el grado de hidratación y la coloración de la piel y
mucosas (palidez, cianosis, ictericia). No hay que olvidar la auscultación cardiaca y pulmonar.
La exploración abdominal es fundamental para orientar el diagnóstico e incluye la inspección,
auscultación, palpación y percusión.
En la inspección valoraremos la forma del abdomen (distendido, excavado, etc.), la presencia
de cicatrices, hernias, hematomas o signos inflamatorios. En cuanto a la auscultación podemos
encontrar que los ruidos hidroaéreos pueden estar abolidos, disminuidos o aumentados. La
palpación debe comenzar por la zona contraria a la localización del dolor, ha de ser superficial y
posteriormente profunda.
La exploración superficial nos informará del tono de la pared muscular y la existencia de
contractura. La palpación profunda nos revelará la existencia de masas o megalias. Finalmente
en la percusión el timpanismo nos indica aumento del aire intraabdominal, bien intraluminal en
caso de obstrucción intestinal o aire libre en caso de perforación de víscera Sin embargo, la
matidez indica la existencia de masas o visceromegalias y la matidez desplazable sugiere
ascitis.

Pruebas complementarias

Como se trata generalmente de una situación de urgencia, se recurrirá inicialmente a pruebas

muy elementales de realización rápida en todos los centros: hemograma, bioquímica,
coagulación, orina, electrocardiograma y radiología simple de abdomen.

En cuanto a la radiología, es imprescindible realizar una radiografía de tórax, así como de

abdomen simple, en decúbito y en bipedestación, en todos los pacientes que consultan por
dolor abdominal agudo. En un 50% de los casos se obtiene información que ayuda al
diagnóstico. La ecografía abdominal es de gran utilidad en el dolor abdominal agudo. Es la
prueba de elección en pacientes con dolor de origen biliar (colelitiasis, colecistitis), embarazo
ectópico, quistes ováricos o abscesos tubáricos. Además, es la primera prueba de imagen a
realizar en pacientes inestables en los que se sospecha una laceración o ruptura de un
aneurisma de aorta.

la TC ha supuesto una verdadera revolución en los Servicios de Urgencia porque, además de

incrementar el nivel de certeza diagnóstica, es capaz de ofrecer diagnósticos alternativos,
excluir patologías graves, diagnosticar patologías incidentales clínicamente relevantes, ayudar
a planificar el tipo de cirugía más apropiado, reducir laparotomías innecesarias y evitar ingresos
hospitalarios. No obstante, su uso, tanto por parte del clínico como del radiólogo, ha de ser
racional y justificado. La RM es limitada, dejando esta exploración sólo para los casos en que
no se llega con seguridad al diagnóstico etiológico. La RM se emplea en pocas ocasiones por
su escasa disponibilidad en los Servicios de Urgencias. En la actualidad se utiliza en las
pacientes embarazadas con dolor abdominal agudo cuando la ecografía no es concluyente.

Finalmente el papel de la laparoscopia en el AA cada vez cobra mayor relevancia. Se trata de

un método diagnóstico y terapéutico en un mismo acto. Suele indicarse en pacientes con
estado clínico grave pero estables, en los que la causa del dolor abdominal no ha sido filiada
tras un exhaustivo estudio. Hoy en día se considera que la precisión diagnóstica de la
laparoscopia en pacientes con dolor abdominal agudo no traumático se sitúa entre el 93-98%
Localización del dolor

Primero tenemos que dividir el abdomen en 4 cuadrantes o en 9 regiones. Cuadrante superior

derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho y cuadrante inferior izquierdo;
por otro lado tenemos las regiones que son Hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo,
epigastrio, flanco derecho, flanco izquierdo, región umbilical, región ilíaca derecha, región ilíaca
izquierda y región del hipogastrio o suprapúbica.

Puede haber un dolor de inicio gradual que aumenta de manera progresiva:

● Fosa ilíaca izquierda: diverticulitis
● Fosa ilíaca derecha: appendicitis, absceso tubo-ovárico o embarazo ectópico
● Cuadrante superior derecho: colecistitis o hepatitis
● Epigastrio: colecistitis o pancreatitis

En caso de dolor tipo cólico intermitente:

● Mesogastrio: obstrucción intestinal
● Hipogastrio: obstrucción colónica
● Cuadrante superior derecho: cólico biliar
● Flanco derecho e izquierdo: cólico renoureteral

Dolor de inicio súbito:

● Epigastrio: úlcera perforada
● Mesogastrio: ruptura de aneurisma aórtico
● Flanco derecho e izquierdo: cólico uretral

Abordaje

El abdomen agudo es una entidad compleja y representa un reto para el médico. Cuando un
paciente llega a urgencias con un cuadro de abdomen agudo debemos atenderlo de una forma
sistemática y con objetivo.
Como todos los pacientes en todos los casos en urgencias se debe primero hacer la evaluación
primaria y después la secundaria.
Evaluación primaria
Se debe evaluar y preservar el ABC.
A - airway: ¿la vía aérea del paciente es permeable? ¿Está indicando el uso de un dispositivo
de manejo avanzado de la vía aérea? Mantener la vía aérea abierta.
B - buena ventilación: ¿son adecuadas la ventilación y la oxigenación? ¿Se está controlando la
saturación de oxihemoglobina y capnografía? Administración de oxígeno cuando sea indicado.
C - circulación
Además del ABC en la evaluación primaria se hará una historia clínica corta en la que recabe
los puntos más importantes del cuadro que presenta el paciente.

Evaluación secundaria
En este momento el personal de salud deberá realizar una historia clínica y exploración física
dirigidos, con el fin de pensar en varios diagnósticos probables.
Se debe evaluar completamente al paciente sin dejar de ser rápido pues la decisión de si ser
quirúrgico o no es de vital importancia.
Después de estas evaluaciones el médico puede solicitar laboratorios y exámenes de gabinete
con el fin de esclarecer más el caso, en la actualidad la ecografía FAST es la más acertada
para la evaluación de abdomen agudo. También son muy importantes laboratorios como
hemograma y química sanguínea como laboratorios que tendrá. Utilidad para la evaluación
prequirúrgica.

Es fundamental que el médico pueda tomar una decisión acerca del tratamiento que llevará su
paciente ¿será médico o quirúrgico? Además se debe evaluar los dos tratamientos tomando en
cuenta factores de riesgo propios de nuestro paciente, para así evitar la mayor parte de
complicaciones.
Si después de todas estas evaluación y acciones no esclarecen el caso médico está indicada la
realización de una laparotomía exploratoria.

Decisión terapéutica

Ante un paciente con dolor abdominal agudo, independientemente de la causa que lo haya
desencadenado, lo primero es tomar las medidas necesarias para tener al paciente en las
mejores condiciones posibles mientras conseguimos llegar al diagnóstico exacto y tratamiento
adecuado. En primer lugar, hay que determinar si el paciente está hemodinámicamente estable
o inestable.

Tras completar una valoración diagnóstica se pueden contemplar varias situaciones: 1. Que se
trate de un AA de causa médica, en cuyo caso se aplicará el tratamiento específico. 2. Que no
se llegue a un diagnóstico de certeza, en cuyo caso el paciente quedará en observación
hospitalaria con medidas generales y tratamiento médico empírico. Se reevaluará al paciente
periódicamente y en función de su evolución se actuará. 3. Que se trate de un AA quirúrgico
(apendicitis, colecistitis, perforación de víscera hueca etc.), en cuyo caso tras la valoración por
el cirujano y firma del consentimiento informado por parte del paciente, se intervendrá
quirúrgicamente.
Referencias

Ossorio, M. M., García, J. P., & Gallego, J. V. (2016). Abdomen agudo. Medicine-Programa de Formación
Médica Continuada Acreditado, 12(7), 363-379.

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Cadenas, J. A. A., de la Torre Espí, M. (2019). Diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal agudo
(abdomen agudo) en Urgencias. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría.

Montalvo Javé, E. (2008). Abdomen agudo. Avances en su manejo y abordaje. En: Trauma (11): pp.
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