Tórax inestable

María Carolina Ramírez Tenorio

Xochitl Jasmin De La Rosa Pérez
Luna Alvarado Luis Antonio

OTOÑO 2022
Tórax inestable

Disociación de una porción

de pared torácica por
fracturas en 2 o más costillas
en 2 o 3 zonas de las
mismas;
o separación del esternón;
o separación de
articulaciones
costocondrales
Separación
del esternón

(Eric Legome. (2022). Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. 07.09.2022, de UpToDate)
Tórax inestable fisiológico
Definición

Disociación de una porción

de pared torácica por
fracturas en 2 o más costillas
en 2 o 3 zonas de las mismas
+ respiración paradójica

(Eric Legome. (2022). Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. 07.09.2022, de UpToDate)
Tórax inestable Radiológico
Definición

Disociación de una porción

de pared torácica por
fracturas en 2 o más costillas
en 2 o 3 zonas de las mismas
+ visto en un método de
imagen clínico

(Eric Legome. (2022). Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. 07.09.2022, de UpToDate)
Los traumatismos torácicos cerrados son causados en
su mayoría por colisiones vehículo-motoras.

Factores de riesgo: La mortalidad y morbilidad está

• Alta velocidad
• No usar cinturón de seguridad
• Daño vehicular extenso
• Deformidad del volante
asociada a:
• fracturas de costillas múltiples,
• edad avanzada y
• altos scores de severidad de la
lesión.
 Epidemiología
• El 25% de las muertes traumáticas son secundarias a trauma de tórax donde el trauma cerrado es la
principal causa
• El tórax inestable ocurre en 15% de los pacientes con lesión de la pared torácica

Lesiones específicas del tórax más frecuentes

Lesión diafragmática
11%

Tórax inestable
18%
Contusión pulmonar
44%

Hemoneumotórax
27% 1.Khandhar SJ, Johnson SB, Calhoon
JH. Overview of thoracic trauma in the
United States. Thorac Surg Clin. 2007
Contusión pulmonar Hemoneumotórax Tórax inestable Lesión diafragmática Feb;17(1):1-9.
• En el año 2021 INEGI registra un total de 340,415 accidentes de
tráfico
• 82,466 Heridos (Según notificación del estado, incluyendo
lesiones graves y leves)

• 4,401 Muertos (49%)

• 1,100 muertes (25%) por trauma de tórax

Instituto Nacional de Estadística y Geografía. (2021). Características de las defunciones

registradas en México durante 2021. Comunicado de prensa núm. 525/18.
Tipos de accidente ACCIDENTE VEHÍCULO MOTOR
más comunes Otros
12%

Tipo de Cantidad Colisión con objeto

fijo
accidente 14%
Colisión con 206,004
vehículo
Colisión con 46,575
motociclista
Colisión con Vehículo
Colisión con 46,260 Colisión con 60%
objeto fijo motociclista
14%
Otros 41,576

Instituto Nacional de Estadística y Geografía.

(2021). Características de las defunciones
registradas en México durante 2021. Comunicado
de prensa núm. 525/18.
 Defunciones registradas en México por sexo
2020 2021

Instituto Nacional de Estadística y Geografía. (2021). Características de las defunciones registradas en México durante
Instituto Nacional de Estadística y Geografía. (2020). Características de las defunciones registradas en México 2021. Comunicado de prensa núm. 525/18.
durante 2020. Comunicado de prensa núm. 525/18.
2020
2021
Etiopatogenia
Mecanismos de producción :
Aceleración /desaceleración
• Accidentes de trafico

Impactos de gran velocidad

• Caida de gran altura

Compresión directa del tórax

• Lesiones por aplastamiento
Etiopatogenia

Las causas más frecuentes son los

traumatismos.

Impactos de alta energía

• Accidentes de tráfico.
• Accidentes laborales.
• Atentados.
• Procesos bélicos.
 Mecánica de la ventilación
Ventilación. Flujo de entrada y salida de aire entre la atmósfera y los alvéolos

Determinado por :
• Movimientos musculares
• Músculos inspiratorios y espiratorios

• Sistema de presiones
• Presión alveolar
• Presión transpulmonar
• Presión pleural

• Distensibilidad del sistema respiratorio (sistema de fuerzas)

• Distensibilidad pulmonar (derivada del sistema de presiones)
• Distensibilidad de la pared torácica
 Presión atmosférica (P atm)
Presión alveolar
1 ATM : 760cmH2O 1 ATM : 760cmH2O
1 ATM : 760cmH2O

760cmH2O
Presión alveolar (P a): 0 cmH2O
Volumen: 0 ml
Tiempo: 0 seg 759cmH2O
P a: menor a 0 (-1cmH2O) P a: menor a 0
Volumen: 250ml Volumen: 500 ml
Tiempo: 1 seg Tiempo: 2 seg
 Presión Pleural
Pleura Visceral

-5cmH2O

-7cmH2O

Pleura Parietal

Reposo Inspiración
2seg 4seg

tiempo
 Resumen
• Para introducir volumen de aire a los pulmones
hace falta un sistema de presiones y un sistema
neuromuscular
• El sistema de presión en reposo es 0
• El sistema de presión en inspiración se hace “negativo”
o menor a 0

• Sin embargo, los pulmones son un tejido

DISTENSIBLE y el sistema neuromuscular también,
es decir: se estiran y regresan a su forma original…
Distensibilidad del sistema respiratorio

Entre más negativa es la presión, más Determinado por:

volumen de aire entrará • Distensibilidad/Fuerza del pulmón
• Distensibilidad/Fuerza de la pared torácica

¿Como ingreso más volumen?

R. Negativizando la presión transpulmonar

¿Cómo negativizo la presión transpulmonar?

0,12 R. Con la pared torácica

Presión transpulmonar
 • La elasticidad del pulmón crea
una fuerza negativa con
respecto a la fuerza positiva de
la pared torácica

+ • Sin embargo es superada por la

fuerza de la pared
- Recuerde: la presión de gases es independiente del
sistema de fuerzas , pero este sistema deriva de
ella. Sin fuerza de la pared torácica no existe
negatividad de presión transpulmonar y por lo
tanto no hay entrada de aire
Fisiopatología
 • 1° y 2° Guerra mundial
• Tres factores que son producto de la magnitud del trauma

Fisiopatolgía sufrido.

I. RESPIRACIÓN PARADOJICA
II. DOLOR
III. CONTUSIÓN PULMONAR
Respiración • Movimiento anomalo e inverso que realiza el segmento desolarizado con
respecto a la totalidad del tórax.

paradójica • El segmento libre se mueve de manera contraria al resto de

la caja toracica durante la inspiración y espiración.
• Corresponde a una NEUMOPATÍA
RESTRICTIVA:

• Es difícil insuflar los pulmones

• Afecta a tejido extrapulmonar: sistema
neuromuscular

Inspiración
• La presión (-) IT Hace que el segmento
libre colapse junto con el pulmón
ipsilateral, permitiendo el paso de aire al
pulmón contralateral.
Espiración
• La presión (+) IT Hace que el segmento
protruya, recibiendo aire del pulmón
opuesto.
“La parálisis local de músculos
intercostales permite que el
vacío intratorácico aspire el
tejido intercostal durante la
inspiración, causando un
movimiento paradójico de
incursión reduciendo la
eficiencia de la inspiración”
Boron, W. F., & Boulpaep, E. L. (Eds.). (2017). Fisiología médica. Elsevier
Health Sciences.
 Su presentación depende de..
Respiración • La magnitud del volt.
• La cantidad de cotillas fracturadas.
paradójica • Sin existe o no fractura esternal.
 ¿Por qué nos debe
importar la presencia
de respiración
paradójica?
Independientemente
de que exista una
lesión a órganos
intratorácicos, una
afectación a la
mecanica ventilatoria
puede ser fatal...
 Provoca
disminución...
• Capacidad pulmonar total
(TLC) (CPT)
• Capacidad residual funcional
(CRF)
• Ventilación alveolar

Alteración de la mecánica
ventilatoria
 Alteración de
la mecánica ventilatoria

• Hipoventialación por AMV o por

el nivel de conciencia provoca
hipercapnia e insuficiencia
respiratoria.
Dolor
• Dolor intenso. 10/10 EVA
• Desplazamiento continuo de los
focos de fractura
• Dificulta la movilidad torácica y
diafragmatica.
• Disminuye reflejo tusígeno,
evitar exacervar el dolor.
Dolor
Contusión
pulmonar
• Es la principal lesión en el tórax
inestable.
• Causa principal de la hipoxemia
en TI.
• Grados de severidad variables.
• Contusión parenquimatosa o
hipertensión pulmonar brusca.
Contusión
pulmonar
• Hipertensión alveolar.
• Micro y macrodesgarros.
• Hemorragia intersticial y
alveolar.
• Edema pulmonar local.
• Reducción de la compliance.
• Liberación de mediadores
• Hipoxemia severa.
Contusión pulmonar
• Desproporción ventilación- perfusión generando
hipoxia.
• Hipercapnia y acidosis agravan el cuadro de
insuficiencia respiratoria
• La acidosis facilita infecciones en la zona
contundida, aumentando la probabilidad de
neumonía.
Clasificación
Clasificación
D) Volets mixtos
a. Volets lateral doble o bilateral
b. Volet a caballo o en diagonal
c. Hemivolet o volet en batant de port. A. costo
vertebral
Clasificación

Toracoplastia traumática
• Sin movimiento paradójico
• Fracturas impactadas
Clasificación según la
clínica
Leve: Insuficiencia respiratoria
o discreta con
minima respiración paradójica.

Mediano: Insuficiencia respiratoria

y respiración paradójica moderadas.

Grave: Insuficiencia respiratoria

y respiración paradójica grave
o toracoplastia traumática.
Diagnóstico
 Diagnostico clínico

Valoración general Valoración respiratoria Pruebas de imagen

Analítica EKC FR, Sa O2 Gasometría Rx de Tórax TAC

arterial

Complicaciones

RMN
Diagnóstico clínico
• Debe ser rápido y expedito.
• Mejora el pronóstico.
• A Via aerea.
• B Ventilación
• C Circulación.
• D Deficid neurologico.
• E Exponer
Diagnóstico
clínico
• Debe ser rápido y expedito.
• Mejora el pronóstico.
• Inspección.
• Palpación.
• Percusión.
• Auscultación.
 Diagnóstico
Inspección: movimientos de la
parrilla costal durante la
respiración del paciente .
Respiración paradójica:
Percusión: el hipertimpanismo
o la matidez pueden ser signo
de neumotórax o hemitórax
Palpación: se busca crépitos,
gradas óseas o dolor que
indiquen la presencia de
fracturas costales o
separaciones costo – condrales
y/o costo – esternales
Auscultación: se evalúa la
ausencia o disminución del
murmullo vesicular, para así
descartar concomitancia de
neumotórax o hemotórax
CLASIFICACIÓN
 Diagnóstico imagenologico
Radiografía en proyección AP y lateral de Tórax

Tomografía computarizada de tórax y abdomen

Ecografía torácica – ECO-FAST

Electrocardiograma o ecocardiograma

Gasometría arterial
Copyrights apply
Tratamiento

Objetivos
Drenaje de las colecciones
gaseosas

Punción de un derrame hemático

compresivo

Aspiración por fibrobroncoscopía

en caso de atelectasia

Tratamiento del dolor

Kinesiterapia.
 Manejo del dolor

Analgesia: evita dolor al

Analgesia VO/intravenosa:
paciente, mejora la
en pacientes con dolor leve
fisioterapia respiratoria y la
a moderado, se usan
eliminación de secreciones.
principalmente opioides y
Depende del volet y el
AINES.
grado de afectación.
Analgesia intercostal

Ventaja
• Disminución de uso de opiáceos
• mejoran la mecánica pulmonar
Procedimiento
• El paciente se coloca en posición lateral, prona o sentada.
• Consiste en inyectar un anestésico local: 20 ml de
bupivacaína al 0,5% ropivacaína al 0,2 % o con epinefrina
(1:200 000 o 5 mcg/Ml, en un espacio intercostal próximo a
una fractura costal. El punto de punción se sitúa por detrás
de la línea axilar media, a 6-8 cm de la línea de las apófisis
espinosa
 Bloqueo
paravertebral
Este bloqueo anestesia los nervios espinales a medida
que emergen de los agujeros intervertebrales y
atraviesan el espacio paravertebral. bloqueo de los
nervios somático y simpático
Ventajas
• Es un bloqueo compartimental
• Bloqueo unilateral y se asocia con una menor
incidencia de hipotensión, retención urinaria,
problemas respiratorios y náuseas y vómitos
posoperatorios
Técnica
• El punto de punción se sitúa a 3-5 cm de la línea de
las apófisis espinosas.
• Se puede dejar colocado un catéter para permitir la
realización de inyecciones repetidas
Analgesia
peridural
• Consiste en la colocación de un
catéter en el espacio peridural.
La punción se realiza con una
aguja de Tuhoy. El nivel de
punción debe ser lumbar o
torácico
• Anestesico de elección:
bupivacaina al 0.125%
Técnica
Punción paramediana se
realiza 1 a 2 cm. por fuera de
la línea media a nivel del
borde inferior de la apófisis
espinosa superior de T2- T6.
 • Aerosoles o broncodilatadores que faciliten la eliminación de
secreciones y mejore la dinámica ventilataria
Higiene • Aspiración por fibrobroncoscopia en caso de atelectasia
pulmonar
Ventilación
• Ventilación mecánica
invasiva
CPAP mediante el empleo de
mascarilla, evita la ventilación
invasiva y disminuye la
incidencia de neumonía y
atelectasia. Puede ser un
tratamiento inicial.
• Ventilación mecánica
invasiva: gold estándar en
tórax inestable grave
CPAP Y PEEP
 Objetivos
• Recuperar la rigidez de la pared torácica
• Evitar la respiración paradójica
Indicaciones
• Fracturas costales aisladas o en las inestabilidades poco o nada
móviles, no impactadas, sin trastornos graves del intercambio
gaseoso alveolar (hipercapnia) y sin una polipnea superior a 30 rpm.
Tratamiento • Debe plantearse en las primeras 24-48 horas.
• Inestabilidades parietales móviles, en especial las anteriores y
quirúrgico laterales
• Deformación marcada de la caja torácica, hernia pulmonar.
• Indicaciones de osteosíntesis son: imposibilidad de la suspensión de
la ventilación, dolor persistente, inestabilidad torácica grave y
empeoramiento de la función pulmonar
Contraindicaciones
• Contusión pulmonar severa
• Lesión cerebral asociada
¿Candidato a una toracotomía?
Materiales de osteosintesis
 • Placas o agrafes de Judet
Materiales de • Placas en U
• Fijadores de Borrelly
osteosintesis
• Placas absorbibles
• Fijadores intramedulares
 Complicaciones
Intraoperatorias.

Lesión al paquete nerviovascular, lesión pulmonar por fragmentos costales mal ubicados.

Postoperatorias inmediatas

Dolor, se tiene que reinervenir, seromas, hematomas, infección del sitio quirugico

Tardias

Dolor crónico, alteraciones en la ventilación, migración del material de osteosintesis.

 Pronóstico
Reservado para la vida y la función
¡Gracias!
Bibliografía
• Instituto Nacional de Estadística y Geografía. (2021). Características de las defunciones registradas en México
durante 2021. Comunicado de prensa núm. 525/18.
• Eric Legome. (2022). Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. 07.09.2022, de UpToDate Sitio
web: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-
adults?search=Flail%20chest&source=search_result&selectedTitle=1~33&usage_type=default&display_rank=1
• F Tresguerres, J. A. (2010). Fisiología humana. In Fisiología humana (pp. 1178-1178).
• Hall, J. E. (2021). Guyton & Hall. Tratado de fisiología médica. Elsevier Health Sciences.
• Boron, W. F., & Boulpaep, E. L. (Eds.). (2017). Fisiología médica. Elsevier Health Sciences.
• Anne, V., Grosdidier, G., Charpentier, C., & Boulanger, G. (2011). Fracturas costales y traumatismos
torácicos. EMC-Aparato Locomotor, 44(1), 1-10.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN