KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : Analis Sumber Daya Manusia Aparatur Ahli Muda
Unit Kerja : BKPSDM Kab. Seluma
Instansi : Pemerintah Kabupaten Seluma
Selaku atasan dari :
Nama : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………
Unit Kerja : BKPSDM Kab. Seluma
Instansi : Pemerintah Kabupaten Seluma

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan adalah Tenaga Non ASN
(Honorer/TKS/THL/PTT) di Dinas/Badan/Camat/Kelurahan/PKM……………
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam Pendataan Non Aparatur
Sipil Negara (ASN) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seluma.
Apabilah di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya
bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Tais, 14 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

………………………………………..