RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN tay JL KH A. Datlan No. 24 Muntian, Magalang 56414 onset camalangonal Labo, naosa0st Tol. Order 13.09-2022 18:44:00 Nama ZAHIRA QUEENCY ANSEYA PUTRI Tgl. Spesimen 18.08-2022 18:48:00 No. RM ans Tol. Petaporan 13.08.2022 19:08:00 Umar 9 TSBIOHr Ruangan RON AS 0B 13.06.2013 Dokter rPramudyo Harwandono, $ denis Kelamin = Perempuan Penanggung Jawab Lab ° dr. Anna Roechanah, Sp.PK Alamat PADAN KEJI MUNTILAN Penjamin Bayar Guarantor * NONE HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Pemeriksaan Hasil “Satuan ‘Nilai Rujukan Paket OP Pret HEMATOLOG! Darah Lengkap Leukost 2062 103i, 450-1350 Erivosit 545 sore 360-560 Hemogiobn 141 fat 108-156 Hamatokrt 404 Vot% 330-450 Indek Darah nev 744 * 69-03 CH 258 cy 2-34 MCHo 249 % 22-38 Trombosit 366 ros, 194-488 ROw.ov 122 % 143-146 Hitung Jenis Leukosit Netroft ear % 250-609 LUmfosit 18 % 25.50 Monosit 50 % 36-88 Eosinoi 25. % 15 asofi oo * ont Gotongan Baran 8 HEMOSTASIS Masa Perdaranan 209 rmenit 100-300 Masa Pembeluan 430 merit 3.00-6.09 iMuNOLOS!RS Aisyiyah Muntilan “JLKH Ahmad Dahlan No 24 Muntian, Muntian, Jawa Tengah (029395891234 E-mail: ra muntlan@gmailcom HASIL. PEMERIKSAAN RADIOLOGT No.RM 5 41751 Penanggung Jawab : dr.Ari ArdiariniSp.Rad Nama Pasien __:_ZAHIRA QUEENCY ANSEYA PUTRI Dokter Pengirim —: dr.Galvin Giffari Grenaldi ak/Umur rR / 9THSBIOHr Tol.Pemeriksaan —: 13-09-2022 Alamat PADAN KEI MUNTILAN, =; =; Jam Pemeriksaan : 18:56:27 No.Periksa + 2022/09/13/000372 Kamar + RD ITA-1, B.RAUDHOH Pemeriksaan THORAX IGD., Hail Pemeriksaan + {Kedua apek pulmo tenang |Corakan bronkhovaskuler baik (Cor CTR <0,56 |Oifragma bask lesan | Pulmo tak tampak kelainan [Besar cor normal Tol.Cetak : 13/09/2022 20.49.23 Petugas Radiologi cr.An Argan Sp.RadJLKH Ahmad Dahlan No 24 Muntilan, Muntilan, Jewa Tengah UMUM (0293)5891234, Eralsa.muntlan@gmall.com eo RS Aisyiyah Muntilan sun Wonca azar Sera more akren ‘arenaan “13 Selmer 22 165:7 54 16 September 222 54:49(3 Hn ton ist tre sen ‘hea queen anseva ure (om) ‘et aon momen MNT fear 10000 ne "halaman 76500 fncon eye Tanne "ili 75,00 2.ASUNANKEERANATAN ASHE "SUMAN EPERANATAN (ASHE) 12,000 see "ila 5500 4. cr seats "eal ater Sasi. 1550 5. ater Unum "al ater Um 22000 6. Pencanasan “il PeNGAUASAN 2,000 > reawaan "il enawaran 725.000 €.TNOAKAN BANSAL RAWAT NAP : "ea TOMA BRNGSAL RAAT 257500 9. ems ab Walesa tab 18500 10,PeerinnRaeg “ea Pree Rado 25500 inganaeren, 0 Spee i Ks “el ope 1196500 poRomtawe —— “lbs Bes 1139000 13 rat om? 20m ‘nbn ve PENONOOKAN DIES CHAR ==: ssaaBo 1080500 “ora Asha 530000 Pa ° “eweren : ssss000 oat ° eens a.ss000 corn ° eBratar ie st sab Unum Bktagan ww NG eos crimes "NB: Mohn ma pa tghan ong nan eagle dao pecan ‘2ken ctaghkan kemucian, dan apabia berebh akan dkembalian. 192,168128imeboppoingaperanBting2 she ?petupse* 152384820000 Dklangg= 6-09-2022 16:2 dkuseromsdnpessworteTe.. 1/1Kronol dian kecelakaan Selasa sore tanggal 13 September 2022 pukul 15.30 WIB, Zahira Queency A.P pulang dijemput ojek. ‘Sesampai di depan SMAN Muntilan, Magelang, mendadak ada anak kecil menyeberang jalan. Secara reflek kendaraan rem kuat tapi karena jalan licin disebabkan habis turun hujan, kendaraan mengalami hilang keseimbangan dan jatuh menyeret kaki sebelah kiri zahira, mengakibatkan kulit betis terkelupas cukup lebar. Korban akhimya dibawa ke rumah sakit aisyiyah muntilan untuk mendapatkan penanganan lebih fanjut. Demikian kronologi ini dibuat dengan kondisi yang sebenar-benarrnya, Magelang 14 September 2022 ‘Yang membuat pernyataan (Orang Tua)RUMAH SAKIT - AISYIYAH MUNTILAN w JL KHA. Dahlan No. 24 Muntilan, Magelang 58414 Tae (290 Senne S72, SH7S nat aman Lab No. 22034031 Tol. Order 13-00-2022 18:44:00 Nama ZAHIRA QUEENCY ANSEYA PUTRI Tg Spesimen, 13.09.2022 18:44:00 No. RM an7s1 ‘Tal Pelaporan 13-08-2022 19:08:00 ‘Umur oT se10Hr Ruangan ROA pos. 43:04-2013 Doktor rPramudye Harwandono, £ ey Penanggung Jawab Lab dr. Anna Roechanah, Sp.PK ‘Alamat PADAN KEJI MUNTILAN Penjamin Bayar/ Guarantor NONE HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Pemeriksaan Hasil ‘Satuan ‘Nilai Rujukan HBsAg - Rapid Negatt Negatit Muntitan, 13-08-2022 19:08" RUMAH SAKIT - << AISYIYAH MUNTILAN tay Jv KH. Dahlan No. 24 Muntian, Magalang 56414 Te BS)aHRE STE, SETA. Eesha anon a Labo, zaosa0n Tol. Order 13.09-2022 18:44:00 Nama ZAHIRA QUEENCY ANSEYA PUTRI Tgl. Spesimen 13.08-2022 18:48:00 No. RM ans Tol. Petaporan 13.08.2022 19:08:00 Umur 8TH SBIOH Ruangan ROAST 0B 13.04.2013 Dokter ePramudyo Harwandono, $ Jenis Kelamin = Perempuan Penanggung Jawab Lab * dr. Anna Roechanah, Sp.PK Alamat PADAN KEJIMUNTILAN, Penjamin Bayar Guarantor © NONE HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Pemeriksaan Hasit Satuan ‘Nilai Rujukan Paket OP Pret HEMATOLOG! Darah Lengkap Leukost 2062 103i, 450 - 13.50, Erivosit 545 sree 380-580 Hemogiobin 141 fat 108-156 Hamatokrt 404 Vot% 330-450 Indek Darah nev 7A x 69-93 wcH 253 Pa 2-34 MCHC 49 % 22-38 Trombosit 386 sos, 194-488 Row.ov 122 % 143-146 Hitung Jenis Leukosit Netroft ear % 250-609 LUmfosit 78 % 25-50 Monosit 50 % 36-88 Eosinoi os: % 15 asofi oo * on Gotongan Darah 8 HEMOSTASIS Masa Perdaranan 209 anit 100-300 Masa Pembeluan 430 merit 3.00-600 tmMUNOLOS!