ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN KASUS DEFISIT

PERAWATAN DIRI : MANDI DIRUANG ICU

RSUD DR.H. SOEWONDO KENDAL

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 18 Januari 2018 Praktikan : Lutfiatun Nisa
Jam : 10.13 WIB NIM : P.1337420115001
Ruang : ICU pengkajian : allo anamnesa
No Register : 169162
A. BIODATA
1. Biodata Pasien

Nama pasien : Tn. Nj

Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Diagnosa : Open-Fraktur Tibia Sinistra

Alamat : Jalan Wonolalis Gonikan Ngablak

Tgl pengkajian : 22 juni 2013, pukul 09.15 WIB

2. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 44 tahun
Hubungan dg pasien : Keluarga
 Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
B. KELUHAN UTAMA
Adanya nyeri pada kaki kiri.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG
Keluarga pasien mengatakan bahwa bahwa pasien mengalami
kecelakaan patah tulang sehingga pasien harus dioperasi pada bagian
kaki kiri. Menurut keluarga pasien ini adalah kali pertama pasien dirawat
di rumah sakit. tekanan darah pasien 120/80 mmHg. HR: 65x/ menit.
Suhu 36ᶛ C.

2. RIWAYAT KEPERAWATAN DAHULU

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien jarang sekali sakit.
Sesekali sakit pasien dibelikan obat di warung namun tidak diminum.
Menurut keluarga pasien baru pertama kali ini mengalami kecelakaan
yang sangat parah sehingga membuat pasien harus dibawa ke rumah
sakit. Pasien tidak mempunyai riwayat dara tinggi, DM, dll.
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
menurun seperti hypertensi, dan diabetes mellitus. Keluarga pasien juga
mengatakan tidak ada riwayat penyakit kronis seperti penyakit jantng,
stroke, dll.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Sopor

Keadaan umum : tampak sakit berat, pasien terpasang infus, tidak

terpasang oksigenasi
Tanda-tanda vital :
 a.1 TD: 120/80 mmHg

a.2 Nadi: 65x/menit

a.3 SpO2 : 96%

a.4 Suhu tubuh: 360C

b. Data Antrophometri

b.1. TB : 168 cm

b.2 BB : 61 kg

c. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala : terdapat luka jahitan di kepala 34cm, rambut:

kering warna putih, sedikit kotor

Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,

ada secret di kelopak mata

Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret,

terpasang nasal kanul 3 liter dan NGT.

Telinga : Simetris, ada penumpukan serumen

Mulut : terdapat banyak gigi tanggal akibat kecelakaan,

tidak ada stomatitis, mulut sedikit berbau, mukosa
bibir lembab.

Kulit : turgor cukup normal dan kering.

Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Thorax : bentuk simetris, pernafasan 24x/ menit

Abdomen : perut klien normal, tidak ada pembesaran masa

Genetalia : terpasang cateter, urin berwarna kuning pekat

Ekstermitas : pada bagian tangan sebelah kanan terpasang infus. Kaki
dan tangan sebelah kanan dapat digerakkan dengan baik,
namun kaki dan tangan sebelah kiri tidak bisa digerakkan
karena terdapat luka jahitan dan luka lebam.
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola persepsi - menejemen kesehatan
a. Sebelum sakit
Menurut keluarga pasien apabila ada salah seorang dari
keluarganya yang sakit, maka hanya akan diberikan obat di warung.
Namun, apabila penyakitnya parah maka keluarga akan membawanya ke
tempat pelayanan kesehatan seperti puskesmas ataupun rumah sakit.
b. Selama sakit
Selama berada di rumah sakit pasien terpasang infus RL 20 tpm,
diambil sampel darah, serta melakukan pemeriksaan yang lain seperti
radiologi. Pasien juga terpasang NGT untuk memenuhi kebutuhan
nutrisinya dan terpasang cateter untuk eliminasinya.
2. Pola metabolisme – nutrisi
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan bahwa pasien makan 2x sehari dengan
porsi penuh. Pola makan pasien teratur yaitu siang dan sore dengan
jenis makanan pokok yaitu nasi dan keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien menyukai makan sayur. Keluarga mengatakan bahwa pasien
tidak memiliki alergi terhadap makanan. Keluarga juga mengatakan
bahwa pasien menyukai semua jenis makanan. Keluarga mengatkan
bahwa pasien minum air putih sebanyak 5-6 gelas/ hari. Pasien jarang
minum teh, kopi, dan soft drink. Berat badan pasien sebelum sakit
adalah 61-63 kg.
b. Selama sakit
Selama sakit pasien terpasang NGT untuk pemenuhan kebutuhan
nutisinya. Pasien tidak bisa makan lewat mulut dikarenakan pasien
tidak sadar.Selama di rumah sakit pasien mendapat asupan nutisi dari
susu yang diberikan kepada pasien setiap 3x 200 cc setiap harinya.
Pasien minum air putih sebelum diberikan susu. Selama sakit berat
pasien turun sebanyak 2 kg.
3. Pola Eliminasi
 a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien BAB 1x sehari pada waktu pagi hari dengan
konsistensi padat, berwarna kekuningan, dan berbau khas, dan BAK
5–7x/ hari pada waktu pagi, siang, sore, dan malam dengan warna
kekuningan dan bau yang khas.
b. Pada waktu sakit
Saat sakit pasien dipasang kateter untuk memperlancar pengeluaran
urinnya sehingga sekarang setiap harinya pasien dapat mengeluarkan
urin sebanyak ±1000cc dengan warna kuning pekat dan bau khas urin.
Dan untuk BAB keluarga mengatakan sejak masuk rumah sakit
hingga di rawat pasien belum BAB.

4. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan

a. Sebelum sakit
Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dapat
melakukan aktivitasnya sehari-hari yaitu bertani di sawah. Selain itu
pasien juga dapat melakukan pemenuhan kebutuhan pribadi seperti
mandi, makan, dll sendiri.
b. selama sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien sama
sekali tidak bisa melakukan aktifitasnya sendiri sehingga
membutuhkan keluarga ataupun perawat untuk membantu, seperti
mandi, makan. Selama sakit pasien hanya mampu tidur di tempat
tidur. Mobilisasi pasien pasif.
5. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bisa
tidur dengan teratur dan selalu memperhatikan istirahat dengan tidur
yang cukup disiang dan malam hari yaitu ±8 jam/ hari dengan kualitas
tidur yang baik tanpa memerlukan obat tidur. Keluarga mengatakan
bahwa pasien tidak mempunyai kebiasaan khusus sebelum tidur.
 b. selama sakit
Ketika sakit keluarga pasien mengatakan bahwa kualitas
tidurnya sangat cukup karena pasien sering beristirahat, dan hanya
terbangun ketika membutuhkan sesuatu hal. Pasien dapat
menghabiskan waktunya untuk tidur seharian karena keterbatasan
pasien untuk beraktifitas.
6. Pola kognitif-persepsi
a.sebelum sakit
keluarga mengatakan pasien kemampuan bahasa pasien terbatas
yaitu pasien hanya bisa berbicara dengan bahasa jawa.pasien mampu
berkomunikasi dengan baik. Pasien dapat mengingat hal-hal yang
terjadi padanya dengan baik. Keluarga mengatakan bahwa pasien
adalah orang yang bijaksana. Pasien selalu memikirkan segala
sesuatunya dengan baik dan matang.
b. selama sakit
selama sakit pasien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi,
pasien juga susah dalam mengingat kejadian sebelumnya. Pasien lama
dalam menangkap isi dari pembicaraan orang lain. Persepsi pasien yakin
bahwa dirinya akan segera sembuh dari penyakit tersebut. Sensori pasien
baik karena mampu merasakan nyeri serta tidak mengalami diplopia.

7. Pola persepsi diri dan Konsep Diri

a. Body Image
Pasien tidak mampu melakukan aktivitas dan berjalan dengan
mandiri sehingga hal ini membuat dirinya merasa membebani
keluarga dan orang-orang terdekatnya.
b. Self Ideal
Keluarga pasien mengatakan bahwa ia ingin cepat sembuh dan
percaya bahwa kondisinya akan segera membaik dan sehat seperti
sebelumnya.
c. Harga Diri
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien kurang percaya diri
dengan keadaannya saat ini namun keluarga dan lingkungannya
sangat menghargai pasien walaupun saat ini dirinya sedang sakit.
d. Peran
Keluarga pasien mengatakan bahwa perannya terganggu akibat ia
sakit namun sebagai seorang kakek dalam keluarganya pasien tetap
memberikan kasih sayang seutuhnya terhadap anak dan cucu-
cucunya.
e. Identitas
Keluarga pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga dan
lingkungan masyarakatnya ia memiliki identitas layaknya orang pada
umumnya dan dihargai layaknya orang sehat.
8. Pola peran-hubungan
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan bahwa pasien adalah orang yang
mampu berhubungan baik baik dengan keluarganya ataupun orang
lain. Pasien sudah mempunyai keluarga dan mempunyai hubungan
yang harmonis dengan istri dan kedua anaknya.
b. Selama sakit
Selama sakit hubungan pasien dengan keluarga mengalami
kesulitan. Pasien hanya bisa mengekspresikan apa yang akan
disampaikannya dengan menggunakan bahasa non verbal. Hubungan
dengan suami dan kedua anaknya juga sedikit terganggu.
9. Pemenuhan kebutuhan seksualitas
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah menikah dan
mempunyai 2 orang anak. Tingkat produktivitas seksualnya sekarang
sudah mulai menurun dikarenakan usia yang sudah renta. Organ
genetalia pasien masih baik atau tidak ada gangguan.
b. Selama sakit
 Pasien tidak pernah melakukan hubungan suami istri selam sakit.
Organ genetalia pasien juga masih baik atau tidak ada gangguan.
c. Pola koping –toleransi terhadap Stress
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien jarang marah dan merupakan
orang yang dapat mengontrol emosinya dengan baik. Keluarga
mengatakan jika pasien marah, maka pasien hanya akan diam
untuk semantara waktu dan nanti marahnya akan hilang.
b. Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sedikit
mengalami trauma akibat kecelakaan yang menimpanya saat itu.
Oleh karena itu terkadang selama di rumah sakit pasien sering
brontak. Saat brontak keluarga atau perawat menenangkannya.
11. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual

a. Sebelum sakit

Keluarga mengatakan bahwa pasien adalah orang yang taat dalam

beribadah. Pasien beragama islam dan rajin dalam melakukan sholat 5
waktu di masjid dekat rumah pasien.
b. Sesudah sakit

Keluarga mengatakan bahwa selama sakit pasien mengalami kesulitan

dalam melakukan ibadahnya. Namun pasien tidak mau menyerah, pasien
melakukan ibadah semampu pasien, yaitu dengan sholat dengan posisi terlentang.
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Radiologi MSCT tanpa kontras (pemeriksaan 25 juni
2013)
Hasil:
- tampak swelling soft tissue cranium sisi kiri
- batang otak subdural hematoma tipis pada regio front parietal
kiri
- masih tampak kematosinus spenoid

b. Pemeriksaan Hematologi
No. Lab : F/LAB/13/667 No.RM : 015506
Tgl/jam order : 20/06/2013 05.30 Nama : Tn. N
Tgl/jam pemeriksaan : 20/06/2013,06.00 JK/umur : L/60 th
Tgl/jam selesai : 20/06/2013 07.00 Alamat : Ngablak

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 12,9 g/dl 13,2-17,3
Leukosit 10,8 x10^3/uL 4,0-11,0
Trombosit 189 11 150-450
Hematosit 37 % 40,0-52,0
Eritrosit 4,4 x10^6/uL 4,4-5,9
MCV 83 fL 80-100
MCH 29 Pg 26-34
MCHC 35 g/dl 31-36

c. Pemeriksaan Elektrolit Cairan

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Elektrolit
Na 141 mmol/L 135-145
K 3,7 mmol/L 3,5-5,5
 Cl 101 mmol/L 98-106

d. Pemeriksaan BGA
No. Lab : F/LAB/13/649 No.RM : 015506
Tgl/jam order : 19/06/2013 15.15 Nama : Tn. N
Tgl/jam pemeriksaan : 20/06/2013,15.15 JK/umur : L/60 th
Tgl/jam selesai : 20/06/2013 05.30 Alamat : Ngablak

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Blood Gas Analysis
PH 7,53 g/dl 7,37-7,45
PCO2 32 x10^3/uL 23-44
PO2 259 11 71-104
BE 3,3 % -2-+3
tCO2 27,2 x10^6/uL 22-29
HCO3 26,2 fL 22-29
stHCO3 27,2 Pg 22-29
SO2 100 g/dl 94-98

AaDO2 172,7 mmHg 15-23

6. PROGRAM TERAPI MEDIS

No. Nama obat Dosis Cara pemberian
1. Ranitidine 2x1 ml Injeksi intravena
2 Ketorolac 2x1 ml Injeksi intravena
3 Cernevit/drip 1x1 ml Injeksi intravena
4 Ceftriaxon 2x1 gr Injeksi intravena
5 Manitol 2x100 ml Injeksi intravena
6. Phenitoin 1x200 mg Injeksi intravena

7. Gentamicin 2x1 amp Injeksi intravena

 Infus RL : 20x tetes/menit.

Program Terapi Alih baring

00.00-02.00 : terlentang

02.00-04.00 : miring kanan

04.00-06.00 : miring kiri

06.00-08.00 : terlentang

08.00-10.00 : miring kanan

10.00-12.00 : miring kiri

12.00-14.00 : terlentang

1400-16.00 : miring kanan

16.00-18.00 : miring kiri

18.00-20.00 : terlentang

20.00-22.00 : miring kanan

22.00-00.00 : miring

Fisioterapi : IR-CPT

Passive rom exercise

A. DAFTAR MASALAH

N Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

o

1 22-06- DS: Pasien Penurunan Gangguan

2013 mengatakan kaki kekuatan otot mobilitas fisik
09.15 kirinya susah yang disebabkan
WIB tidak
digerakkan karena
terdapat jahitan digunakannya
otot untuk
luka karena
beraktivitas
kecelakaan.
(kerusakan
muskuloskeletal)
DO: - pasien tampak
lemas, muka
pucat dan
kesadaran
pasien sopor.

TD: 120/80 mmHg

Nadi: 65x/menit
SpO2 : 96%.
Suhu tubuh: 360C
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskeletal

C. RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI

2 22-06-2013 Gangguan Pasien tidak - Kaji keadaan umum

mobilitas fisik mengalami gangguan pasien
10.00 wib
b.d kerusakan mobilitas fisik setelah - Monitoring TTV
muskuloskeletal dilakukan perawatan
- Tingkatkan mobilitas
selama 3 x 24 jam ekstremitas seperti
dirumah sakit dengan lakukan ROM pasif
dan aktif pada
Kriteria Hasil :
ekstremitas.
- pasien membutuhkan - Lakukan alih baring
bantuan orang lain kepada pasien
(mika-miki tiap 2
dan alat dalam hal :
jam)
a. penempatan posisi - Bantu pasien untuk
tubuh yang benar bangkit ke posisi
duduk dan berdiri
b. pergerakan sendi dengan perlahan
otot
- Berikan penyuluhan
kesehatan tentang
- pasien akan
tirah baring dan ROM
mengungkapkan
bertambahnya
kekuatan dan daya
tahan ekstremitas

- Pasien dapat
berdiri sendiri
- pasien mandiri total
 D. IMPLMENTASI KEPERAWATAN

No TGL/ DP IMPLEMENTASI RESPON

JAM KEPERAWATAN

1. 26-05- Gangguan - Mengkaji keadaan Keadaan Umum : pasien

11 mobilitas fisik umum pasien dan terlihat sakit berat,
b.d kerusakan mobilisasi mobilisasi pasien pasif
11.20
muskuloskeletal
- Memonitoring TTV Observasi TTV :

TD :120/80 mmHg

Nadi : 65 x/menit

Suhu : 36°C

SpO2 : 96%

Nafas : 18 x/menit

- Meningkatkan Pasiem menerima

11.30
mobilitas ekstremitas tindakan yang dilakukan
seperti lakukan ROM
Pasien mengikuti tindakan
pasif pada seluruh
yang dilakukan
ekstremitas atas
maupun bawah

11.40 - Melakukan alih baring Pasien menerima dan

kepada pasien mengikuti tindakan yang
diajarkan

- Membantu pasien
11.45
untuk bangkit ke Pasien mampu mengikuti
posisi duduk dan tindakan dengan baik
berdiri dengan
perlahan

Pasien msampu berlatih

11.55 - Latihan kekuatan bersama keluarga
seperti ajarkan dan
berikan dorongan
pada klien untuk
melakukan program
Pasien mampu
latihan rutin
menangkap penkes
12.00
dengan baik dan
memoraktekkannya .
- Memberikan
penyuluhan kesehatan
sesuai dengan indikasi
tentang rentang gerak.
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
N TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN
o

1 25-06- Gangguan S : Pasien mengatakan dapat melakukan

2013 mobilitas fisik alih baring secara perlahan.
b.d kerusakan Pasien mengatakan kaki kirinya dapat
11.00
muskuloskeleta
digerakkan secara perlahan
l
O : Pasien sudah dapat menggerakkan

. ekstremitasnya

Kesadaran pasien composmentis, pasien masih

terpasang NGT dan DC

Bahasa: pasien masih belum bisa bicara

sepenuhnya, spontan (-)

Motorik: keluhan sulit dinilai

Gerakan: 5 5

5 1

Pasien bisa duduk meski harus dibantu

dulu dan masih pegangan tempat tidur.

Pasien mampu makan bubur dan tidak

tersedak

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi :

gentle REM exercise

terapi bicara