FORMAT II.33.

SURAT MANDAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………
2. Tempat/Tgl. Lahir /Umur : ………/……../………. Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
4. Agama : ……………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………
6. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………

Adalah sebagai Calon Kepala Desa ………… Kecamatan …………. Kabupaten

Soppeng dengan Nomor Urut ………….

Dengan surat ini saya memberikan mandat kepada:

1. Nama Lengkap : ……………………………………………
2. Tempat/Tgl. Lahir /Umur : ………/……../………. Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
4. Agama : ……………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………
6. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………

Untuk menjadi saksi dalam pelaksanaan pemilihan Calon Kepala Desa

………… Kecamatan …………. pada tanggal ……………………………. Di Tempat
Pemungutan Suara (TPS) ........................................
Demikian Surat Mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………….. 20.....
Yang Menerima Mandat, Yang Memberi Mandat,

Materai

Rp.6000,
-