PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMARMATA
Jln. Raya Simanindo Desa Simarmata Kode Pos 22395 Sumut
email : puskesmas.simarmata@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMARMATA

KABUPATEN SAMOSIR

NOMOR 02 TAHUN 2019

TENTANG
PENETAPAN PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
PUSKESMAS SIMARMATA KABUPATEN SAMOSIR TAHUN ANGGARAN 2019

KEPALA PUSKESMAS SIMARMATA KABUPATEN SAMOSIR,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, perlu ditetapkan Pejabat Pemeriksa
Hasil Pekerjaan Puskesmas Simarmata Kabupaten Samosir Tahun
Anggaran 2019;
b. bahwa Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Simarmata
Kabupaten Samosir Tahun Anggaran 2019 mampu dan cakap sebagai
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Simarmata Kabupaten
Samosir Tahun Anggaran 2019;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Simarmata Kabupaten
Samosir tentang Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Simarmata
Kabupaten Samosir Tahun Anggaran 2019;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara

yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3851);
2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4286);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten
Samosir dan Serdang Bedagai pada Propinsi Sumatera Utara (Lembaran
Negara Tahun 2003 Nomor 151, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4346);
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali dan terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4844);
5. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);
6. Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat Atas
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
7. Peraturan Menteri ............/
 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 152 Tahun 2004 tentang Pedoman
Pengelolaan Barang Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan peraturan
menteri dalam negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang perubahan atas
peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
9. Peraturan Bupati Samosir Nomor 35 Tahun 2016 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Puskesmas
Simarmata Kabupaten Samosir;
10. Keputusan KPA tentang Penetapan Kepala Organisasi Perangkat Daerah
Sebagai Pejabat Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Samosir Tahun Anggaran 2019;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Simarmata Kabupaten Samosir
Tahun Anggaran 2019 adalah sebagaimana pada Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pejabat sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU memiliki tugas
memeriksa administrasi hasil pekerjaan pengadaan Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya yang bernilai paling banyak Rp. 200.000.000,00 (dua
ratus juta rupiah) dan Jasa Konsultansi yang bernilai paling banyak Rp.
100.000.000,00 (seratus juta rupiah).
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugas Pejabat bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas Simarmata Kabupaten Samosir.
KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkan Surat Keputusan ini, dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Dinas Kesehatan
Kabupaten Samosir Tahun Anggaran 2019.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaiman mestinya.

DITETAPKAN DI : SIMARMATA
PADA TANGGAL : 28 JANUARI 2019

Plt.KEPALA PUSKESMAS SIMARMATA

KABUPATEN SAMOSIR

dr. BUHA MB. PURBA

PENATA MUDA TK I
NIP. 19810905 201412 1 001
Tembusan :
1. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan;
2. Pertinggal;
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMARMATA
NOMOR : 02 TAHUN 2019
TANGGAL : 28 JANUARI 2019
TENTANG : PENETAPAN PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN PUSKESMAS
SIMARMATA KABUPATEN SAMOSIR TAHUN ANGGARAN 2019

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

PUSKESMAS SIMARMATA KABUPATEN SAMOSIR TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP JABATAN

PjPHP Puskesmas
1 SR. Megawati Parhusip 19780402 200604 2 010
Simarmarta Kab. Samosir
`

Plt.KEPALA PUSKESMAS SIMARMATA

KABUPATEN SAMOSIR

dr. Buha. MB. Purba

Penata Muda TK I
NIP. 19810905 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMARMATA
Jln. Raya Simanindo Desa Simarmata Kode Pos 22395 Sumut
email : puskesmas.simarmata@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMARMATA

KABUPATEN SAMOSIR

NOMOR 05 TAHUN 2019

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA
PROGRAM UNDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
PUSKESMAS SIMARMATA KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2019

KEPALA PUSKESMAS SIMARMATA KABUPATEN SAMOSIR,

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat dilaksanakan untuk meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat melalui upaya kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat yang didukung dengan perlindungan finansial dan pemerataan
pelayanan kesehatan;
b. bahwa untuk melaksanakan Program Indonesia Sehat diperlukan
pendekatan keluarga, yang mengintegrasikan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) secara
berkesinambungan, dengan target keluarga, berdasarkan data dan informasi
dari profil kesehatan keluarga;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Simarmata Kabupaten
Samosir tentang Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Simarmata
Kabupaten Samosir Tahun 2019;

Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 25 Tahun 2004 tentang sistem perencanaan

pembangunan nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 Tentang Rencana Pembangunan
Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 4700);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 5063);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2012 Tentang Pemberian Aur Susu
Ibu Ekslusif (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 5291);
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
8. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang Gerakan Nasional
Perbaikan Gizi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
100);
 9. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-2019 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 3);
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2269//Menkes/Per/XI/2011 tentang
Pedoman Pembinaan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 755);
11.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1318);
12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014 tentang Upaya
Perbaikan Gizi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
967);
13.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
825);
14.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
15.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang
Penanggulangan Penyakit Menular (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1755);
16.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelim Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa sesudah
melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan
Kesehatan Seksual (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
135);
17.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 403);
18.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1775);
19.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang Upaya
Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan Penyakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1755);
20.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);
21.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1423);
22.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun
Anggaran 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
2109);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
KESATU : Membentuk Tim Pengelola dan Pelaksana Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (Pis-Pk) di Puskesmas sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Puskesmas ini
KEDUA : Tim Pengelola dan Pelaksana Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan
Keluarga (Pis-Pk) sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU terdiri dari
dan mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas
Bertugas melakukan distribusi beban kerja para surveyor, distribusi akun
login para aktor tingkat puskesmas dan bertanggung jawab secara
keseluruhan atas proses entri data kuesioner keluarga sehat.
 2. Administrator Puskesmas
Bertugas Melakukan administrasi sistem KS tungkat Puskesmas dan
memiliki tugas serta kewenangan untuk membuat aktor pengguna lainnya di
level puskesmas yaitu aktor kepala puskesmas, aktor supervisor dam aktor
pengumpul data serta memiliki kewenangan untuk melakukan perubahan
data terhadap hasil input yamg dilakukan oleh para pengumpul data/
surveyor
3. Supervisor
Bertugas melakukan Review terhadap kinerja para pengumpul data/
surveyor di lapangan
4. Surveyor
Bertugas Melakukan entri data Kuesioner KS di lapangan
KETIGA : Tim Pelaksana Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Puskesmas sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU melakukan
keguatan sebagai berikut :
a. Melakukan pendataan kesehatan seluruh anggota keluarga;
b. Membuat dan Mengelola Pangkalan data Puskesmas;
c. Menganalisis, merumuskan intervensi masalah kesehatan dan menyusun
rencana puskesmas;
d. Melakukan kunjungan rumah dalam upaya promotif, preventif, kuratuf dan
rehabilitatif;
e. Melaksanakan pelayanan kesehatan didalam dan diluar gedung melalui
pendekatan siklus hidup; dan
f. Melaksanakan Sistem Informasi dan pelaporan Puskesmas.
KEEMPAT : Biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan Kepala Puskesmas ini
dibebankan pada Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) Tahun Anggaran 2017
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaiman mestinya.
KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaiman mestinya.

DITETAPKAN DI : SIMARMATA
PADA TANGGAL : 28 JANUARI 2019

Plt.KEPALA PUSKESMAS SIMARMATA

KABUPATEN SAMOSIR

dr. BUHA MB. PURBA

PENATA MUDA TK I
NIP. 19810905 201412 1 001

Tembusan :
1. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan;
2. Pertinggal;
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMARMATA
NOMOR : 05 TAHUN 2019
TANGGAL : 28 JANUARI 2019
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA PROGRAM
INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
PUSKESMAS SIMARMATA KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2019

SUSUNAN TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) PUSKESMAS SIMARMATA KABUPATEN SAMOSIR
TAHUN 2019

N
NAMA NIP/NRPK JABATAN
O
19810905 201412 1
1. dr. Buha. MB. Purba Kepala Puskesmas
001
19821105 200904 2
2. Lidia Simmanora Administrator Puskesmas
006
3. Husnul Khatimah, SKM 02.7.0601869 Supervisor
Rida Agnes Situngkir, 19780213 201408 2
4. Surveyor
A.Md.Kep 002
19841211 200604 2
5. Linde W. Marbun, A.Md.Keb Surveyor
003
19780402 200604 2
6. SR. Megawati Parhusip Surveyor
010
19770731 201001 2
7. Surya Situngkir, A.Md.Kep Surveyor
006
`

Plt.KEPALA PUSKESMAS SIMARMATA

KABUPATEN SAMOSIR

dr. Buha. MB. Purba

Penata Muda TK I
NIP. 19810905 201412 1 001