LETICIA CLAUDIA DE OLIVEIRA ANTUNES HW INTRODUGAO © suporte respiratério por meio da ventilagéo mecénica (VM) € uma intervengao fundamental em unidades de terapia intensiva (UTIs), onde é utlizada em cerca ce um tergo dos pacientes adultos, muito mais frequentemente na UTI neonatal, em que o uso de VM alinge cifras superiores a 60% em prematuros de muito baixo peso.\* AVM é um procecimento de suporte muitas vezes necessério paraa sobrevivéncia, mes apresenta riscos e é potencialmente lesiva ao pulmao doente ou imaturo. Em recém-nascidos (RNs), 0 uso e a duragdo da VM estio associados a varias complicagdes, incluindor*” infecgio; escape de ar; displasia broncopulmonar, maior risco de morte, pior prognéstico de desenvolvimento. LEMBRAR Assim, a tendéncia atual é minimizar 0 uso da VM invasiva e investirna ventilagaio nao invasiva sempre que possivel. Porém, para RNs gravemente doentes e prematuros com doenga pulmonar, a VM invasiva é ainda frequentemente necessaria. Nesses ‘casos, a proposta é ventilar de forma no agressiva e por um curto perfodo. Tao importante quanto saber indicar a VM é ter em mente suas complicagdes e a perspectiva de usécla pelo minimo tempo necessétio. Ou seja, assim que houver estabilizacao do paciente, deve- s@ investi no processo de desmame ventilatdrio de forma répida e segura. | PROFISIO FISIOTERAPIA PEDIATRICA E NEONATAL: CARDIORRESPIRATORIA E TERAPIA INTENSWA, 2012:(1) 83-105 | €3DESWANEE DA VENTILACEO MECANICA E EXTUBACAONO RECEMNASCIDO | $2 dil i W OBJETIVOS Apés aleitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de: decidir quando e como iniciar 0 desmame ventat6ro; conduzir 0 desmame de forma répida e segura: ulilizar as intervences que faciitam o desmame e favorecem o sucesso da extubagdo; avaliar a aptido do RN para a extubagao; reconhecer e conduzir adequadamente a falha na extubacao; mministrar 0s cuidados necessarros pré e pés-extubacao W ESQUEMA CONCEITUALDEFINIGAO E CRITERIOS PARA 0 DESMAME DAVENTILAGAO MECANICA O desmame da VM compreende o periodo de transigao entre a suparte ventilatério mecéico e a respiracdo esponténea, no qual os parémetros do ventilador so gradualmente reduzidos a medida que o RN aumenta seus mavimentos respirat6rios espontaneos, até ocorrer a extubagao. Os critérios para iniciar 0 desmame ventlatério sao os seguintes = estabilidade cardiovascular por 12-24 horas; it resoluco ou controle da causa que motivou a VM; 1 habilidade para realizar esforgos inspiratoros. Alem dos critérios mencionados, os parametros gasométricos devem estar dentro da faixa de normalidade, ou seja: © pH entre 7,25 e 7,40; 1 pressao arterial de origénio (Pa0,) entre 50 e 80mm Hg: 1 pressfio arterial de gas carbonico (PaCO,) entre 40 e 50mm Hg Em relagio a saturacdo de oxigénio (SpO,), esta deve estar entre 90 95% para RNs a termo. Para prematuros de até 32 semanas de idade gestacional, os limites aceitos da SpO, variam conforme a idade pés-natal: m Le 2 semanas (fase aguda de doenca) - 85 a 93%; m 3e 4 semanas — 88 4 93%; m4 semanas - 89 a 94% (fase crénica); RN com displasia broncopulmonar - 92 a 95%. COMO REALIZAR O DESMAME Em adultos, a utiizagéo de protocolos para o desmame™"é benéfica, pois reduz 0 tempo de desmame, a duracéo e as complicagées da ventilacdo. Entretanto, para criancas e RNs, esses beneficios nao foram documentados. Especificamente para o RN, ha de se considerar a grande variabilidade na fisiopatologia das doencas respiratorias e no grau de maturidade pulmonar e sistémica, de modo que as propostas para o desmame devem sempre ser individualizadas Para o desmame ventlatério, ts téchicas s40 propostas, emibora nao especiticamente para neonatos: 1=passar da ventilagdo assistda controlada para a ventilacéo com presséo de suporte 1 redizir progressivamente a ventilagéo mandatoria intermitente sincronizada (SIMV); 1m manter o suporte ventilatério completo intercalado com perfodos de baixos niveis de presto de Suporte ou presséo positiva continua em vias aéreas (CPAP — continuous positive airway pressure). 88-105 | | PROFISIO FISIOTERAPIA PEDIATRICA E NEONATAL: CARDIORRESPIRATORIA E TERAPIA INTENSIA, 2012:CANICAE EXTUBACHO NO RECEN-NASCIDO | DAVENTILAGEO ME DESWANE LEMBRAR Aredugo progressiva da SIMV € a técnica mais utlizada no desmame ventlatrio do RN, pois 0s ventladores usatios no period neonatal séo apatelhos de fluxo continuo, ciclados a tempo ¢ limitados & pressao, que possibiitam a ventilagao mandatoria intetmitente (MV), na qual opaciente pode respirar espontaneamente entre os ciclos predeterminados no ventilador e de forma sincronizada (SIMV). REDUGAO DOS PARAMETROS VENTILATORIOS E CONTROLES Durante 0 provesso de desmame, deve ser feita a monitorizagao continua do RN quanto aos parametros clinicos e SpO,, bem como avatiacao periéica e individualizacia dos gases sanguineos e do padrao radiol6gico pulmonar.!!* Alguns aspectos importantes cevem ser considerados durante 0 processo de desmame da VM: 1 deve-se reduzi preferencialmente um pardmetro por vez; 1 deve-se iniciar pelos parametros que sao mais lesivos ao pulmo: pressao inspiratoria positiva (PIP) elou fracdo inspirada de oxigénio (FiO) 1 a redugdo dos pardmetros nao deve set abrupta, pis alteragdes pequenas etrequentes permitem melhor adaptacao do paciente. Em geral, a PIP é diminuida 1-2cm H,O por ver, a fim de alingir um valor igual ou inferior a 20cm H,0. AFIO, é reduzida em 10% por vez até atingir o valor igual ou inferior a 0,4, desde que a SpO, © 0s parametros clinicos e gasométricos permanegam adequados, a saber: = expansibilidade torécica maxima de + 0,5cm na observacao clinica; 1m rea de expanséo pulmonar ao raio X de 8-9 arcos costais; m SpO, ¢ 94%; PaO, + 70mm Hg: m Pat 40-45mm Hg. Se houver sinais de ventilagao excessiva, como aumento da expansao toracica e/ou da area pulmonar ao raio X, deve-se investir na reducdo da PIP elou da presso positiva expiratéia final (PEEP). Se persistir hipocapnia com expansibilidade normal, deve-se reduzir progressivamente a frequéncia respiratéra (FR) Aextubag&o deve ser considerada ao serem atingidos os seguintes parametros: m= PIPs 200m m FIO, < 04; PEEP de 4-5cm H.0; wm FR <20cpm.‘A deciso de extubar 0 RN é tomada pela equipe da UTI neonatal. Os critérios utiizados para a extubagao incluem: 28-105 | = estabilidade clinica com dose minima ou auséncia de suporte vasoativo; 1m auséncia de sedacao, analgesia ou bloqueio neuromuscular, = valores gasomeétricos dentro da normalidade, © 1. Quais sao os principais riscos associados ao uso da VM em neonatos? 2, Quals so 0s crtéros pava iniciar o desmame ventiatério? 3, Para iniciar o desmame da VM, a SpO, deve estar entre 90 e 95% para RNs a termo. Para prematuros de alé 32 semanas de idace gestacional, indique os limites aceitos da SpO, conforme a idade pds-natal: 3 5 z z C i 2 g a é 4 g é 3 = A) Le 2 semanas (lase aguda de doenga) ~ 8) 34 semanas — C) 4 semanas ~:CANICAE EXTUBACHO NO RECEN-NASCIDO | DAVENTILAGEO ME DESWANE © 5. Qual é a técnica mais utiizada no desmame ventilatério de RNS? Por qué? 6. Quais pardmetros a seguir devem ser regredidos primeiramente no desmame da VM? A) PIP e FiO, 8) FReTinp. C) PIP e fluxo, D) FRe PEEP. FResposta no fnal do artigo 7. Quais so os citérios utlizados para a extubago do RN? l FATORES QUE INFLUENCIAM NO DESMAME DA VENTILAGAO MECANICA As difculdades na extubacao séo maiores no period neonatal do que em outras faixas etarias, Os RNs tém maior risco de falha na extubaco quando: 1 0 esforco respiratério resultar em volume corrente (VC) menor do que o previsto para o peso do paciente; 1 houver aumento da carga nos masculos respiratbrios; 1 controle central da respiracao for inadequado. O sucesso no desmame da VM depende de varios fatores,**-* incluindo: 1x resolucdo da causa pela qual a VM fol institulda; wm aclequagao do controle central da respiracao, da fungao laringea, dos gases arterais e da mecéiica pulmonar’ 1 estabilidade hemodinémica bom estado nutrcional; 10a forga dos miisculos para sustentar a respiragao apés a extubagao.INTERVENCOES PARA FAVORECER O DESMAME E A EXTUBAGAO. Vatias intervengdes para favorecer o desmame da VM e a extubacao sao propostas, algumas com eficécia e seguranea confirmadas."° Essas intervengdes so descritas a seguir. Pressio positiva continua em vias aéreas endotraqueal Nao se recomenda a aplicagao de CPAP endotraqueal por periodo de 6 a 24 horas antes da extubagdo para aumentar a aplidéo do RN em respirar espontaneamente, pois essa conduta 10 melhora o sucesso da extubagéo, Alem cisso, a resisténcia imposta pelo tubo traqueal pode aumentar o trabalho respiratorio.” Fisioterapia respiratéria (tapotagem ou vibragao) Comparada com técnicas néo ativas (posicionamento e aspiracao), a fsioterapia respiratéria nao diminuia ocorréncia de atelectasias pés-extubacdo, mas pode diminuira necessidade de reintubacdo, desde que realizada em intervalos curtos (1-2 horas). Entretanto, os estudos so pequenos, os resultados so heterogéneos, e no ha informagao suficiente sobre os efeitos adversos a curto @ longo prazo, Assim, 0 uso rotinero nao é recomendad,"* atualmente. © aumento do fluxo expiratério (AFE) & uma técnica mais atual, que vem sendo empregada com bons resultados nas UTIs € que sugere menor estresse para o RN.” Entretanto, o efeito do AFE nao foi avaliado especificamente no processo de desmamelextubacéo. © As técricas utlzadas nessa reviséo, ou seja,tapotagem ou vibragéo, s40 pouco utlizadas Pressao positiva continua em vias aéreas nasal imediatamente pés-extubagao do prematuro © emprego de CPAP nasal imeciatamente pés-extubagio do prematuro é benéfico e diminui em 38% a ocorréncia de faléncia respiratoria pés-extubagao (RR = 0,62; IC 95%: 0,51-0,76; NNT = 6). Dentre os varios efeitos benéficos da CPAP nasal, a estabilzagao das vias aéreas superiores, a melhora da fungdo pulmonar e a diminuigdo do risco de apneias nos prematuros contribuem para 0 sucesso da extubagao. LEMBRAR Além de efetiva € segura, a CPAP nasal é simples e barata; assim, € altamente recomendada e utlizada de rotina na extubagao de prematuros” Ventilagéo nao invasiva Aventiagao nao invasiva (VN) também é designada como ventlagao nasal com pressao positiva intermitente (VNIPP). E um método que aumenta os benelicios da CPAP nasal, pois adiciona os parémetros da VM administrados via prongas nasa’. 23-105 | : a | g i i aCANICAE EXTUBAGHONO RECENNASCIDO | DAVENTILAGHO MEK DESWANE ‘© uso de VII sincronizada na extubagao do prematuroé mais efetivo em reduzirafalha na extubagéio do que a CPAP nasal (RR = 0,21; IC 95%: 0,10-0,45; NNT= 3). E uma opgéo util no desmame, e nao tém sido relatados efeitos adversos, mas ha necessidade de mais estudos para avaliar melhor sua eficécia e seguranca a curto e longo prazo.” Profilaxia com metilxantinas no desmame do prematuro Em ptematuros, oinadequado controle central da respiragao ¢ fatorlimitante ao sucesso da extubacdo, pois propicia a ocorréncia de hipercapnia e apneias 2 Cafeina, teofilina ¢ aminofilina sao farmacos que estimulam o centro respiratorio € tém varios efeitos fisiolégicos benéficos, incluindo: = aumento da ventilagdo/minuto; 1m aumento da resposta ao CO. € @ hipéxia; aumento do controle central da respiracao; 1 1 melhora da contragao diattagmatica; melhora da fun¢&o dos miisculos respiratrios LEMBRAR ‘A curto prazo, a cafeina e a aminoflina tém efeitos semelhantes, mas a cafefna é mais segura, tem maior margem terapéutica e maior vida média (100 vs. 30 horas). Ja a aminofilina apresenta maior toxicidade, incluindo taquicardia, arritmia, hiperglicemia, intoleréncia alimientar,diminuico do tempo de esvaziamento gastiico, aumento da diurese, aumento do gasto energético, diminuigao do ganho de peso. ‘Atualmente, é dada preteréncia a cafeina, pois, além de ser mais seguta, seus beneficios ja esto bem documentados em estudos muiticéntricos. Os benetfcios a curto prazo sio: 1 diminuigdo no tempo de VM e de oxigenoterapiay 1m redugao no risco de displasia broncopulmonar; 1m menor necessidade de tratamento da persisténcia do canal arterial Dente os beneficios a longo prazo, destaca-se o menor risco de: @ morte; im sequelas neurolégicas; 1 paralisia cerebral 1m atraso cognitivo. desmame ventilatério em prematuras, pois elas diminuem em 52% o risca de falha na © Hé evidéncia suficiente para recomendar o uso de metixantinas como adjuvantes do extubagio (RR = 0,48; IC 95%: 0,32- 0,71; NNT = 4),Corticoide A\intubagao traqueal, especialmente se mantida por tempo prolongado, pode causar lesao em vias aéreas, edema laringeo, lesio de cordas vocais ou estenose subglatica. Esses problemas se manifestam com obstrugao de vies aéreas, causando aumento do esforgo respiratrio pos-extubagao, 0 que pode requerer reintubacdo. Os corticosteroides diminuem 0 edema, as secregdes e a obstrugao de vias aéreas, odendo ser Uteis nos casos de extubaco dif Uma revisdo sistematica da literatura mostrou que 0 uso de dexametasona reduz a necessidade de reintubagao em RNs de alto risco pata falta no desmame, mas tem efeitos alversos a curto prazo, como hiperglicemia e glicostria, e ha preocupacao com potenciais efeitos adversos a longo prazo. Portanto, seu uso deve ser restrito aos RNs que tiveram intubacao prolongada ou repetida.** PECULIARIDADES DO RECEM-NASCIDO QUE DIFICULTAM 0 DESMAME LEMBRAR ‘A extubagao associa-se com aumento na carga diafragmatica, recrutamento de muisculos acessérios e aumento da FR, que sao importantes adaptacdes mecénicas pata sustentar a ventilac2o/minuto e manter os volumes pulmonares. O RN apresenta varias limitagées na mecdnica respirat6ria que podem dificultar o desmame ventlatério, ineluindo: 1& menor ungdo dos masculos respiratérios; 1 alta complacéncia da caixa toracica; FR basal relalvamente aita em comparacio a outras faixas etérias. Assim, o RN pode ser incapaz de realizar as adaptagdes necessétias ao desmame, evoluindo com desconfortorespiratério, apneias € falha na extubagao."=* Em prematuros, as linitagdes so mais acentuadas, pois eles apresentam menor ossiticagao da caixa toracica, resultando em: aumento da flexibildade; maior predisposi¢do & assineronia toracoabdominal menor atividade contrAtil dos misculos respiratérios; menor eficiéncia da contragéo diafragmatica | PROFISIO FISIOTERAPIA PEDIATRICA E NEONATAL: CARDIORRESPIRATORIA E TERAPIA INTENSWA, 2012:(1) 83-108 | <2CANICAE EXTUBAGHONO RECENNASCIDO | DAVENTILACAO MEC DESWANE ‘Amassa muscular aumenta com o crescimento corpora, e o estado nutrcional tem forte influéncia na {ungéio muscular, ncluindo o diafragma Prematuros apresentam perda de peso apés onascimento, diretamente relacionada ao grau de imaturidade e de gravidade do paciente, considerando-se alualmente que a desnutrigo pés-natal é uma consequencia inevitavel dos cuidados intensivos 0s prematuros de muito baixo peso.” prolongamento, A ventilacéo prolongada pode causar arofia da musculatura respirat6ria © Os fatores citados podem influenciar no desmame da VM, propiciando o seu lor desuso, tornando o desmame ainda mais dificil LEMBRAR Logo que houver melhora da fungéo respiratoria € estabilizagao do paciente, todo 0 esforco deve ser feito para extubar o RN precocemente. Entretanto, decidir qual 0 momento mais apropriado para a extubacao é uma tarefa dificil para a equipe, que precisa evitar tanto a VM desnecesséria quanto a extubag&o muito precoce, com necessidade de reintubacdo de emergéncia* © Quadro 1 apresenta as principais situagies clinicas que diicutam o desmame e a extubacao do RN. Quadro 1 Pe SEK St LL) SSN te ese ed = Canal arterial patente com repercusséio hemodinamica i= Displasia broncopulmonar = Preumonia 1m Edema acometendo o torax 1m Hemorragiaintracraniana ou leucomalacia periventricular graves wm Sedagao wm Doenga neuromuscular im Attofia muscular por desuso Fonte: Mocfesdo de Greenough ePrenderast (2008) * 0 ideal seria dispor de testes acurados e objetivos que pudessem garantir a aptiddo do RN para a extubagao e, consequentemente, o sucesso do procedimento. oO 8, De que fatores depende o sucesso no desmame da VM no RN?9. A espeito das intervenes para favorecer o desmame e a extubagao, marque aalternativa correta. A) Recomenda-se a aplicacéo de CPAP endotraqueal por um periodo de 6-24 horas antes da extubagao para aumentar a aptidao do RN em respirar espontaneamente. B) E rotina indicar a fisioterapia respiratoria, pois diminui a ocorréncia de atelectasias pés-extubagdo, podendo diminuir a necessidade de reintubacao. ) Cemprego de CPAP nasal imediatamente ands a extubagao do prematuro nao 6 indicado, pois aumenta a ocorréncia de faléncia respiratéria pos-extubacdo. D) Quso de VN sincronizaca na extubagao do prematuro € mais efetivo em reduzir a falha na extubagéo do que a CPAP nasal 10. Aaminofiina tem efeitos semelhantes a cafeina, mas a aminofiina apresenta maior toxicidade. Cite 0s efeitos indesejados da administragao de aminofiina, Respostas no final do artigo 11, Cite os beneficios, a curto e longo prazo, da utilizacao da cafeina como adjuvante no desmame ventilatorio. 12. Quais fatores podem dificultar 0 desmame da VM no RN? Resposta no nal do artigo 28-105 | i : : ‘ |:CANICAE EXTUBACHO NO RECEN-NASCIDO | DAVENTILAGEO ME DESWANE © 13. Das intervengGes listadas a seguir para favorecer o desmame da VM no RN, assinale a que NAO esta recomendada para uso rotineiro: A) Uso da cafeina, B) CPAP nasal imediatamente apis a extubagao. C) Uso do coricoide. D) Todas sao corretas. Resposta no final do artigo AVALIAGAO DA APTIDAO DO RECEM-NASCIDO PARA AEXTUBAGAO Vatios testes tém sido propostos para avaliar a capacidade do paciente em sustentar a respiracao espontdnea pés-extubagto,“®* destacando-se: 1 relacdo FRIVC: 1m relacao PaO /FiO,; 1 gradiente arterioalveolar de O,; 1 capacidade vital; ventilagdo/minuto; presses respiratias maximas — presséo inspiratéria maxima (Pimax) e pressao expitatbria maxima (PEmax); 1 indice integrado designado CROP, que avalia em conjunto complacéncia, FR, oxigenagao e pressoes. LEMBRAR O uso do eitéro clinico apenas para determinar se um RN, especialmente o prematuro de muito baixo peso, esta apto a ser extubado pode falhar em cerca de 30% dos casos, 0 que justia a necessidade de testes que auxiliem a equipe na avaliaco da aptidao do RN a extuba¢do. Entretanto, o impacto dos testes preditores de sucesso cu falha no desmame ventilatorio em RNs ainda nao esta estabelecido MECANICA E VOLUME PULMONAR A avaliagao da mecanica pulmonar pré-extubagao pode ser itil na identficagao do RN de risco para falha na extubagdo. Em prematuros de muito baixo peso e naqueles com sindrome do desconforto respiratirio, valores baixos de complacéncia do sistema respiratrio associam-se A falha da extubagao:*‘Aavaliacao da ventilagaolminuto espontanea é outra medida que pode auriliar na decisao de cextubar 0 prematuro.™ Nessa avaliagéo, o RN respira espontaneamente em CPAP traqueal durante duas horas, @ os parémetros de fungo pulmonar sao registrados por programa computacional Entretanto, essa avaliagéo requer equipamento complexo, nem sempre cisponivel, e que aumenta o espago morto do sistema respirat6rio, impondo uma carga adicional de trabalho respiratéria ao RN. A baixa capacidade residual funcional apés a extubagao de prematuros é um bor preditor de falha"* Entretanto, a utlidade dessa avaliagdo em predizer a falha nia extubacéio pode ser questionada, uma vez que 0s RNs ja foram extubados. TESTES PREDITORES indice de Tobin Arelaco FRIVC, também conhecida como indice de Tobin, é bastante utiizada em adultos, por ‘ser um método simples e Gtil em predizer o desfecho do desmame ventilatério.”” Em criangas, alguns estudos mostram que essa relagdo € um bom predior do sucesso no desmame:”* Em RNs, a elagao FRIVC foi pouico estudacla,€ os dados iniciais mostraram baixa sensibilidade e especificidade em prever a falha na extubacdo de prematuros de muito baixo peso. Teste de respiragao espontanea O teste de respiracéo esponténea é uma técnica simples que consiste em manter 0 paciente por um curto periodo em respiracao com CPAP traqueal antes da extubacao. Além disso, ele foece informagdes tteis a respeito da capacidade do paciente em respirar espontaneamente Este teste &altamente preditivo do sucesso no desmame em pacientes adultos, sendo considerado atualmente um pré-requisito para a extubagao “Em criangas e RNs, os estudos sobre 0 uso desse teste so promissores, mostrando boa acurdcia,“*? Pressées respiratérias Em individuos normais, a Plmax é uma medida confiavel da foreainspiratéria que implica aativacao méxima de todas as fibras diafragmaticas. Porém, essa aferigao€ esforco-dependente e pode no ser sifficientemente acurada em pacientes sob VM, incapacitados para gerar 0 esforgo maximo exigido.“ Tem sido proposto que os valores da Pimax em adultos devem atingir 20cm H,0 para predizer © sucesso da extubacao; valores de apenas -20cm H,O sao indicativos de risco de falha no desmame.“" Em riangas e RNs, as pressbes respiratorias s4o ainda pouco estudadas. Sua contribuigdo como preditoras de sucesso ou falha na extubagao nao esta bem estabelecida na literatura. 30-105 | | PROFISIO FISIOTERAPIA PEDIATRICA E NEONATAL: CARDIORRESPIRATORIA E TERAPIA INTENSIA, 2012DESMAWE DAVENTILACAO MECANICA E EXTUBAGHONO RECEM-NASCIDO | LEMBRAR RNS prematuros em respirago espontanea apresentam menor forga dos musculos respiat6ros, representada pelas presses respiratorias maxims, quando comparados aos RNs a termo.* Alguns estudos com casufstica pequena investigaram a Plmax como preditora do sucesso nia extubagao de RNS. Eles mostraram que, nos RNs prematuros, houve diferenga significativa nos valores de Pima, sendo estes mais negatives, ou seja, encontrou-se maior forga muscular hos prematuros extubados com sucesso, em comparagao aos que falharam. Outro aspecto evidenciado nesses estudos foi a importancia da idade gestacional no desfecho da extubacio,*** Em estudo realizado na UTI neonatal do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp, com 100 prematuros de muito baixo peso (inferior a 1.500g), foram ateridas ‘as pressdes inspirat6ria, inspiratoria maxima e a relacao entre elas coma preditoras de sucesso na extubacdo. A pressdo inspiratora e relacao entre as presses néo foram titeis, enquanto a Plmax mostrou acuracia de 79% com ponto de corte otimo em -22cm H,O. Nesse estudo, a Pimax foi © Unico preditorindependente do sucesso na extubacao dos prematuros de muito baixo peso. HI FALHA NA EXTUBACAO Afalha na extubagao é a necessidade de reintubacao e reinstituigZo do suporte ventilatrio dentro de determinado perfodo apés a extubag&o. © perlodo para se considerar falha na extubacéo varia desde 24 horas até 7 dias;* entretanto, a maioria dos estudos com RNs tem valorizado o periodo de 48 ou 72 horas,2748=255 Aincidéncia de falha de extubacdo é bastante variavel na literatura, e so descritas taxas de 5 a 21% em criangas;*5* nos RNs, principalmente em prematuros, as cifras sao mais elevadas: de 17 até 4% 37 08424854 oe Os sinais e sintomas de falha na extubacdo siio os seguintes: 1 epis6aios frequentes de apneiay aumento do estorgo respiraté 1 alleragdes gasométricas ~ PaO, inferior a SOmm Hy e PaCO, superior a 65mm Hg com CPAP nasal; 1 alleragdes radiol6gicas (infltradosiatelectasias) MH CUIDADOS PRE E POS-EXTUBACAO DO RECEM-NASCIDO Quando o RN preenche os cttérios para extubacao, alguns cuidados basicos devem ser tomados antes e depois do procedimento, para que este seja efetuado de forma segura!" ® posicionar o RN em deciibito dorsal, com a cabeceira do leito elevada em 30 graus; 1H garantir que o RN esteja com o estomago vazio (se ele tver sido alimentado ha poucas horas, deve-se passar sonda orogéstrica e esvaziar 0 estGmago); 18 dispor do material de reanimaco préximo ao leito;= montaro sistema de CPAP nasal a ser usado apés a extubarao; 1 quando necessario, realizar fisioterapia respiratoria e, apés a aspiragdo das secrecdes pulmonares, proceder a retrada da canula orotraqueal; 1m conectar as prongas nasais para a CPAP a ser aplicada com presséo em tomo de Sm H,O, € FiO, ajustada conforme a SpO. 1 monitorizar continuamente o RN com oximettia de pulso e manter crteriosa vigiléncia clinica do padrao respiratério LEMBRAR Apés a extubagao, é recomendavel fazer o controle radiolégica e gasomeétrica, e 0 tempo para solicitar esses exames dependerd da evolucdo clinica do RN. Para 0 RN com adequado padrao respirat6rio nas primeiras horas apés a extuagao, o esquema alimentar deve ser mantido. 14, Cite os principais testes para avaliar a capacidade do RN em sustentar a respiracao espontanea pés-extubagao, com suas vantagens e desvantagens. 15. Quando se considera que a extubacao do RN falhou? 16, Quais s40 08 sinais indicativos de falha na extubagao no RN? 17. Que cuidados devem ser tomados na extubacéo do RN? | PROFISIO FISIOTERAPIA PEDIATRICA E NEONATAL: CARDIORRESPIRATORIA E TERAPIA INTENSWA, 2012:1(1): 80-108 | ‘&:CANICAE EXTUBACHO NO RECEN-NASCIDO | DAVENTILAGEO ME DESWANE 18. Como deve ser o esquema alimentar do RN com adequado padro respiratério nas primeiras horas apds a extubacio? 19. Com relagéio a forga dos milsculos respiratdrios, no neonato em rela¢o ao adulto, ha redugao do nlimero de fbrasno diafragma (foras do tipo, que sao resistentes €faiga). Qual a porcentagem aproximada de fibras tipo Ino diafragma do RN? A) 15%, B) 25%. C) 35%, D) 45%. 20. Qual dos fatores a seguir proporciona maior distorgao da caixa tordcica no RN? A) Prematuridade. B) Fibras musculares tipo I C) Baixa complacéncia da parede tordcica D) Alta complacéncia da parede torécica Respostas na fal dio igo CASO CLINICO o © UmRN prematuro de 30 semanas de gestagao, pesando 1.400g, evoluiu com desconforto respiratorio progressive nas primeiras horas, com necessidade de intubagao orotraqueal € VM. Ahipétese diagndstica inicial foi de sindrome do desconforto respiratério (doenca da membrana hialina) Com base nas informagdes apresentadas no caso clinico, esponda as questdes a seguir. 24. Qual a expectativa para o inicio do desmame do RN? FResposta no fnal do artigo22. Quais os critérios para iniciar 0 desmame neste prematuro? 23. Os pardmetros do ventilador neste prematura eram PIP = 25cm H,0; FiO, = 0,7; PEEP = 6cin H,0; FR = 40cpm. Qual(s) parémetro(s) deve(m) ser redu2ido(s) inicialmente? 24. Quais parémetros do ventilador devem ser atingidas para se considerar a extubagdo desse paciente? 25. Que medida(s) adjuvante(s) vocé proporia para favorecer a extubacdo desse prematuro? Respostas na fal dio igo MH CONCLUSAO Saber conduzir o processo do desmame ventiatério sem perda de tempo, mas com seguranga @ no ritmo adequado & capacidade do RIN, bern como realizar a extubagao bem-sucedida, séo etapas ‘undamentais na assisténcia ventilatoria neonatal. A partcipacdo do fisioterapeuta nessas etapas contibui muito para o sucesso, melhorando a qualidade dos cuidados neonatais e a evolugao dos RNs ventilados. fundamental que o fisioterapeuta esteja realmente integrado na equipe assistencial. Ele deve conhecer as pecularidades dos RNs, a fsiopatologia das doengas neonatais e os principios que regem as diversas etapas da VM ios RNs, desde sua indicacdo até a extubacdio com sucesso. 98-105 | : a | g i i a:CANICAE EXTUBACHO NO RECEN-NASCIDO | DAVENTILAGEO ME DESWANE HI RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS Atvidade 6 Resposta: A Comentario: A PIP e a FiO, so os parémetros mais lesivos ao pulmo do RN. Atvidade 9 Resposta: D Cornientério: Aaplicagao de CPAP endotraqueal por perfodo de 6-24 horas antes da extubacio nao & recomendada, pois essa concuta no melhora o sucesso do provedimento.fisioterapia respiratoria nao diminui a ocorréncia de atelectasias pds-extubaco, mas pode diminuir a necessidade de reintubagao, desde que realizada em intervalos curtos (1-2 horas); entretanto, os estudos S40 pequenos, os resullados so heterogéneos e no hd informacdio suficiente sobre efeitos adversos a curto € longo prazo. Assim, o uso rotineito nao € recomendado, J& o emprego de CPAP nasal imediatamente apés a extubacio do prematuro é benético e diminui em 38% a ocorréncia de faléncia respiratoria pbs-extubacao. Atividade 10 Resposta: Taquicardia, arrtmia, hiperglicemia, intolerdncia alimentar, diminuigao do tempo de esvaziamento gastico, aumento da diurese, aumento do gasto energético e diminuic&o do ganho de peso sao efeitos indesejados da aminaflina que interferem no processo de desmame da VM Atualmente a cafeina é mais utiizada, por apresentar menos efeitos colaterais, Atvidade 12 Resposta: Canal arterial patente com repercussao hemodinamica,displasia broncopulmonar; edema acometendo o térax; hemorragia intracraniana ou leucomalécia periventticular graves; sedacdo; ddoenga neuromuscular e atrofia muscular por desuso S40 doengas € eventos que podem ocorrer com frequéncia e com isso retardare difcultar o desmame da VM, Atividade 13, Resposta: C Comentario: 0 cortcoide tem efeitos adversos a curto prazo, como hiperglicemia e glicaséria, eh preocupacéo com potenciais efeitos adversos a longo prazo. Portanto, sell uso deve ser restrito aos RNs que tiveram intubsagdo prolongada ou repetida. Atividade 19 Resposta: B ‘Comentario: O RN est em processo de farmagao, e a maturagao acontece por volta de 1 ano de idade, quando ele atinge 55% de fibras do tipo I, como no individuo adulto; entretanto, se ele for prematuro, esse aumento é bem mais lento, Atividade 20 Resposta: D Comentario: No neonato, varios fatores podem interferir para a distorcao da caixa toracica, entre eles 0 Angulo de insercdo quase horizontal do diafragma; a parede tordcica com alta complacéncia; © aumento de trabalho do diafragmaAtividade 21 Resposta: Em RNs, 0 uso € a duracdio da VM esto associados a varias complicacées, incluindo infecgao, escape de ar, displasia broncopulmonar, maior risco de morte e pior prognéstico de desenvolvimento. Assim, atendéncia atual é minimizar o uso da VM invasiva e invest na ventilacdo no invasiva sempre que possivel. Porém, para RNs gravemente doentes e prematuros com doenca pulmonar (sendo a sindrome do desconforto respiratérioa mais frequent), a VM invasiva é muitas vezes necessétia, Nesses ca505, a proposta é ventilar de forma nao agressiva € por curto period. Como a sindrome do desconforto respiratdrio é uma doenca aguda, a expectativa € de resolucéo nos primeiros dias de vida, desde que a assisténcia seja adequada, Portanto, assim que houver estabilizacdio do paciente, deve-se iniiar logo o processo de desmame ventilatério, sem perda de tempo, mas de forma segura. Atividade 22 Resposta: Establlidade cardiovascular por 12-24 horas; resolugéo ou controle da sindrome do desconforto respiratorio; parametfos gasomeétticas e SpO, dentro da normalidade, ou seja, SpO, += 85-93%, pH = 7,25-7,40, PaO, = 50-80mm Hg e PaCO, = 40-50mmHg, habilidade para realizar esforgos inspiratios. Atividade 23 Resposta: FiO, e PIP conforme as controles clinica, radiolégico, gasomeétrico e SpO,, Aividade 24 Resposta: A extubagéo deve ser considerada quando o paciente atingir PIP < 20cmH,0, FiO, < 0,4, PEEP = 4-Scm H,O € FR < 20cpm Atividade 25 Resposta: Considerando a baixa idade gestacional: 1) A cafeina é uma opcao recomendada, pois, além da maior seguranga no uso, seus beneficios jé esto bem documentados em estudos multcéntricos,seja a curto prazo (diminuigo no tempo de VM e de oxigenoterapia, reduco no risco de displasia broncopulmonar, menor necessidade de tratamento da persisténcia do canal arterial), seja no longo prazo (menor risco de morte ou sequelas neurolégicas, menor risco de paralisia cerebral e de atraso cognitive). Ha evidéncia suticiente para recomendar 0 uso de metixantinas como adjuvante do desmame ventlat6rio em prematuros, pois diminui em 52% o tisco de falha na ‘extubacdo. 2) Realizar CPAP nasal imediatamente pas-extubacéo do prematuro é benéfica e diminui em 38% a ocorréncia de faléncia respiratéria pés-extubacao. Dentre os varios efeitos benéficos da CPAP nasal, a estabizacao das vias aéteas superiores, a melhora da func&o pulmonar € a diminuigdo do risco de apneias nos prematuros coniribuem para o sucesso da extubagdo. Além de efetivo © seguro, o uso da CPAP nasal é simples e barato, sendo altamente recomendado & utilizado de rotina na extubagao do prematuro. 3) A afericao de Pimax é ainda pouco estudada, € Sua contrbuicdo como preditora de sucesso ou falha na extubagaio nao esta bem estabelecida na literatura; entretanto, pode contribuir com a equipe em identificar o melhor momento para a extubacdo. 4) A fisioterapia respiratéria, quando bem avaliada a sua necessidade, pode contrbuir como medida adjuvante nesse caso, pois pode diminuir a necessidade de reintubagao, desde que reaizada em intervalos curtos (1-2 horas). | PROFIsIO FISIOTERAPIA PEDIATRICA E NEONATAL: CARDIORRESPIRATORIA E TERAPIA INTENSIVA, 2012;1(1):€8-105 |:CANICAE EXTUBACHO NO RECEN-NASCIDO | DAVENTILAGEO ME DESWANE MI REFERENCIAS 1 10. iL 12, 1B. 4, 15 Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Sankaran S, Laptook AR, Walsh MC, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. 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