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ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA

• Farmacêutico-Bioquímico Analista Clínico pela Universidade Federal de

Ouro Preto (2005).
• Mestrado e doutorado em Farmacologia pela Faculdade de Medicina de

Bases Farmacológicas e Interações Ribeirão Preto Universidade de São Paulo (2011) com período Sanduíche no
Kidney Research Centre da Universidade de Ottawa (Ottawa, Canadá)
Medicamentosas essenciais na prática em • Pós-Doutorado em cardiopneumologia pelo InCor-HC-FM-USP (2012).

Fisioterapia Hospitalar •
•
Professor Associado de Farmacologia no DCF-ICB-UFAM desde 2012
Coordenador do Laboratório de Farmacologia Experimental – ICB – UFAM

• Professor Permanente do Programa de Pós-Graduação em Imunologia

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA NO Básica e Aplicada – PPGIBA – ICB – UFAM
• Especialização em Farmácia Clínica (Einstein) e Pesquisa Clínica (Harvard)
PACIENTE CRITICO • Área de atuação: Farmacologia Cardiovascular e Renal
Prof. Dr. José Wilson do Nascimento Corrêa • Temas de interesse: farmacologia da hipertensão arterial e diabetes,
farmacologia de produtos naturais e Farmácia Clínica

Sala virtual:
https://classroom.google.com/c/NDMzODk1OTk0NTIz?cjc=v5stvwn Prof. Dr. José Wilson do Nascimento Corrêa
Código da Turma: v5stvwn jwcorrea@ufam.edu.br

1 2

PACIENTE CRÍTICO USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE

CRÍTICO
ü O paciente crítico pode ser cirúrgico ou clínico. Pode estar em unidades ü Devido ao complexo cuidado dos pacientes críticos, normalmente um grande número de

especializadas como UTI cardiológica ou neurológica ou em unidades de cuidado medicamentos é necessário, a maioria iniciada durante a internação;

geral, seja adulto, pediátrico ou neonatal; ü A prescrição médica deve ser revisada pela equipe multiprofissional, garantindo uma
prescrição apropriada;
ü O paciente crítico cirúrgico precisa de monitoramento após a realização de
uma cirurgia, seja emergencial ou eletiva. Normalmente apresenta comorbidades ü Medicamentos sem indicação devem ser descontinuados, reduzindo o risco de eventos
adversos, interações medicamentosas, erros de medicação e custos;
que o colocam em um grupo de risco ao desenvolvimento de complicações. De
uma maneira geral, dentro de uma UTI, este apresenta menor risco que os
ü Por outro lado, também deve-se avaliar
pacientes clínicos;
a necessidade de indicação de um novo
ü O paciente crítico clínico apresenta maior risco devido à condição clínica, seja medicamento, para uma condição clínica

sepse, choque, disfunções orgânicas múltiplas, trauma, entre outros. que não está sendo tratada.

3 4

USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE

CRÍTICO CRÍTICO
Perfil da Prescrição
ü Na admissão, transferências ou alta deve-se realizar a conciliação
medicamentosa:

- Processo que envolve a revisão dos medicamentos que o paciente

estava utilizando antes e decisão sobre quais medicamentos precisam ser
reiniciados para garantir a continuidade do tratamento;

- Medicamentos recebidos antes da admissão podem não ser reiniciados

porque condições médicas agudas impedem seu uso;

- Importante: identificação de medicamentos descontinuados com alto

risco de experimentar sintomas de abstinência (benzodiazepínicos).

5 6

1
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USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE

CRÍTICO CRÍTICO
ü As funções renal e hepática costumam estar alteradas em pacientes graves; AJUSTE DE DOSE X FUNÇÃO RENAL

ü Ajustes de dose devem ser sugeridas com base em parâmetros clínicos e

laboratoriais, como indicadores de função renal e hepática, evitando acúmulo de ü Lesão renal aguda
drogas e adequação dos doses para alcançar a terapia desejada; ü Doença renal crônica
ü Importante reavaliar continuamente e ajustar as doses conforme a melhora da ü Terapia renal substitutiva
condição clínica, evitando a subdosagem; Hemodiálise convencional
ü O monitoramento terapêutico (nível sérico) de medicamentos pode ser Diálise peritoneal
necessário para alguns medicamentos e pode-se sugerir esse monitoramento
quando for apropriado.

7 8

USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE

CRÍTICO CRÍTICO
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

É um dano renal muitas vezes reversível caso seja reconhecido precocemente e tartado INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
adequadamente.
-Avaliar a necessidade de ajuste de dose dos
- Início abrupto (horas ou dias); medicamentos de acordo com a função renal (crearance

- O indicador mais comum é um acúmulo de metabólitos nitrogenados no sangue de creatinina, taxa de filtração glomerular, eletrólitos) ou

(nitrogênio proveniente da uréia, ácido úrico e creatinina); do tipo de diálise realizada;

- Acompanhado ou não da diminuição da diurese; - Usualmente iniciar o ajuste após 24 horas (dose de
ataque) do uso de antimicrobianos.
- Principais fatores: eventos isquêmicos, infecciosos, obstrutivos, relacionados a
quedas consideráveis na pressão arterial, choque (hipovolêmico, cardiogênico e séptico),
insuficiência cardíaca, hepática e respiratória, neoplasias, e longo tempo de internação em
UTI.

9 10

USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE

CRÍTICO CRÍTICO
AJUSTE DE DOSE X FUNÇÃO HEPÁTICA EXEMPLOS - AJUSTE DE DOSE X FUNÇÃO HEPÁTICA

Child-Pugh score

11 12

2
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USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE

CRÍTICO CRÍTICO

MONITORAMENTO TERAPÊUTICO DE FÁRMACOS MONITORAMENTO TERAPÊUTICO DE FÁRMACOS

NÍVEL SÉRICO DA VANCOMICINA

Protocolo Vancomicina

Protocolo de Vancocinemia Critérios de Exclusão (quando não há necessidade de monitorar os níveis séricos):
A vancomicina é um dos principais antibióticos utilizados em ambiente hospitalar
para tratamento das infecções por Staphylococcus sp oxacilina resistentes. Administração via oral

O nível sérico adequado da vancomicina está associado à menor taxa de falência Adultos <60 anos com peso normal
terapêutica, menor risco do desenvolvimento de resistência bacteriana e de Tempo de tratamento < ou = a 7 dias
toxicidade.

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USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE CRÍTICO USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE

MONITORAMENTO TERAPÊUTICO DE FÁRMACOS CRÍTICO
Protocolo Vancomicina MONITORAMENTO TERAPÊUTICO DE FÁRMACOS
Critérios de Inclusão (quando é necessário o monitoramento do nível sérico): NÍVEL SÉRICO DA VANCOMICINA

Tratamento com vancomicina via endovenosa, superior a sete dias;

Insuficiência renal
Alteração da função renal devido a aumento da creatinina sérica em 0,5mg/dL ou
50% do basal;
População especial com volume de distribuição ou clearance renal
alterado;
Idosos > ou = 60 anos;
Queimados;
Oncológicos
Obesidade mórbida: IMC>40;
Pediátricos;
Diabéticos;
Pacientes instáveis;
Drogas nefrotóxicas concomitantes (aminoglicosídeos, anfotericina B,
diuréticos de alça, agentes vasopressores).

15 16

USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE

CRÍTICO CRÍTICO
MONITORAMENTO TERAPÊUTICO DE FÁRMACOS
NÍVEL SÉRICO DO ÁCIDO VALPRÓICO

Micromedex

17 18

3
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USO DE MEDICAMENTOS NO PACIENTE PREVENÇÃO DE INTERAÇÕES

CRÍTICO MEDICAMENTOSAS
MONITORAMENTO TERAPÊUTICO DE FÁRMACOS
q Avaliação de Interações medicamentosas:
NÍVEL SÉRICO DO ÁCIDO VALPRÓICO recomendação de alternativas ou monitoramento
através de exames laboratoriais.

“...Foram relatadas reduções nas concentrações plasmáticas - INR, T3, T4, TSH
- Cardiotoxicidade / Prolongamento QT
de ácido valpróico quando coadministrado com agentes - Síndrome serotoninérgica / Síndrome
neuroléptica maligna
carbapenêmicos resultando na diminuição de 6- - 100% dos
q Reações alérgicas: alergia X intolerância, reações
níveis de ácido valpróico em aproximadamente 2 dias.”
cruzadas (antibióticos – penicilina, cefalosporinas e
quinolonas);
Bula do fabricante: Castanho DM (Meronem)
q Duplicidade terapêutica

* Controle de epilepsia.

19 20

PREVENÇÃO DE INTERAÇÕES PREVENÇÃO DE INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS MEDICAMENTOSAS

PROLONGAMENTO DE QT

21 22

TIPOS DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

23 24

4

INTERAÇÃO FARMACÊUTICA
Fatores que favorecem a interação farmacêutica:
ü Administração de vários medicamentos simultaneamente;
ü Adaptação de dispositivos com múltiplas vias (extensões em
“torneirinhas”);
ü Material do recipiente: medicamentos como a nitroglicerina, a amiodarona,
e a nimodipina podem aderir a parede do frasco de cloridrato de polivinila
(PVC) e reduzir a biodisponibilidade do principio ativo.
ü Medicamentos que requerem infusão contínua são os mais susceptíveis às
interações farmacêuticas, especialmente na vigência da administração
concomitante com outros agentes em cateteres venosos de via única.
25
27
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR SONDA
Para os medicamentos criticamente necessários ao paciente, a
conduta mais racional consiste em buscar uma via alternativa para
sua administração.
Quando o medicamento não estiver disponível em forma
farmacêutica adequada para administração por uma das vias
alternativas, sugere-se a substituição deste por outro,
terapeuticamente similar, que cumpra tal requisito; se isso não for
possível, avalia-se a viabilidade de administrá-lo pela mesma via da
NE. Para ambas as situações, é importante considerar o ajuste de
dose.
29
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INTERAÇÃO FARMACÊUTICA
COMPATIBILIDADE DE FÁRMACOS IV DE INFUSÃO CONTÍNUA
Y,
26
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR SONDA
A nutrição enteral (NE) está indicada em pacientes
desnutridos e com o trato gastrintestinal funcionante
associado à baixa ingestão oral.
Proporcionar adequada administração de medicamentos
a pacientes impossibilitados de deglutir e submetidos à
NE é um verdadeiro desafio para os profissionais de
saúde.
Quando se requer a administração de um medicamento por via oral em
paciente com sonda de NE, alguns aspectos devem ser previamente avaliados,
como: possibilidade de substituição do medicamento (forma farmacêutica, via
de administração ou fármaco alternativo), sítio de absorção e de ação do
fármaco, efeitos da NE na absorção deste, bem como o tipo de sonda e sua
localização no trato gastrintestinal (TGI).
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ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR SONDA
É sempre melhor buscar alternativas à administração
do medicamento via sonda, como injetáveis, orais líquidos,
retais ou sublinguais, pois, quando administrados por via
enteral, podem causar efeitos adversos. Além disso, uma vez
que a sonda foi projetada somente para líquidos, macerar
comprimidos deve ser o último recurso, já que aumenta o
risco de seu entupimento.
30
5
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ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR SONDA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR SONDA

q Elixires, soluções e suspensões são preferidos aos xaropes, pois estes são
mais viscosos e propensos a obstruir a sonda quando em contato com a NE;
CONSIDERAÇÕES SOBRE AS INTERAÇÕES
MEDICAMENTO-NUTRIENTE NA SONDA
q Medicamentos líquidos viscosos e/ou hiperosmolares devem ser diluídos
com água estéril (10 a 30ML) para prevenir obstrução da sonda;

q Preparações líquidas hiperosmolares com grande quantidade de sorbitol Incompatibilidade entre nutrientes e medicamentos
podem provocar quadro de intolerância gastrintestinal, com diarréia, cólica,
distensão abdominal e vômito; pode provocar obstrução da sonda ou reduzir
q Para reduzir a possibilidade de interação entre o medicamento e a NE, biodisponibilidade do fármaco. Pacientes que recebem NE e
sugere-se que os mesmos sejam administrados separadamente, a não ser que
haja compatibilidade conhecida entre eles. De um modo geral, a absorção de
medicamentos devem ter monitoramento especial da resposta
um fármaco pode ser otimizada com interrupção da dieta uma hora antes e clínica.
reinício duas horas após sua administração.

31 32

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR SONDA

Objetivo:
COMPARAÇÃO ENTRE OS MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL
Analisar os medicamentos sólidos orais padronizados no Hospital Israelita Albert
Einstein (HIAE), de acordo com a possibilidade de serem administrados via sonda
enteral e com as recomendações para administração adequada.
Resultados:
Foram analisados 234 medicamentos, sendo que os principais fatores de
complicação encontrados com a administração via sonda enteral foram:
alteração da farmacocinética da droga (38);

danos ao trato gastrintestinal (9);

obstrução da sonda (40);
interação droga-nutriente (7);
risco biológico (5).

33 34

INCOMPATIBILIDADE DE MEDICAMENTOS VIA SONDA INCOMPATIBILIDADE DE MEDICAMENTOS VIA SONDA

Interação fármaco-fármaco:
Interação fármaco-nutriente
• Ocorre quando vários fármacos têm que ser administrados por
sonda. Deve-se, neste casos, administrá-los separadamente.
• Quando a administração do medicamento com alimentos é
contraindicada na informação técnica do produto, então também
não deve ser administrado junto com a dieta enteral;
Interação fármaco-sonda:
• Os medicamentos, ao serem misturados com alimentos, podem
alterar a biodisponibilidade de certos nutrientes e ocorrer
• O medicamento pode aderir à parede da sonda e, por sua vez,
intolerância gastrointestinais;
reagir com a nutrição enteral e ocasionar a obstrução da sonda.
• O efeito terapêutico de certos medicamentos depende do rápido
Além disso, podem existir interações entre os medicamentos e as
alcance dos altos níveis séricos. Se combinados com dietas, podem
fibras de silicone ou PVC.
reduzir a quantidade esperada do medicamento no organismo.

35 36

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MEDICAMENTOS VIA SONDA - PROBLEMAS MEDICAMENTOS VIA SONDA - PROBLEMAS

A absorção de alguns fármacos pode ser modificada pelo posicionamento da

sonda que varia com seu tipo de inserção (ex.: nasal, oral, percutânea) e
localização de sua ponta distal (ex.: estômago, duodeno, jejuno). Sabendo que a
Pode ocorrer o aumento de efeito sistêmico de fármacos
ponta distal da sonda pode estar situada ao final do trato gastrintestinal, o local
que sofrem biotransformação hepática de primeira passagem, tais
de ação do fármaco pode ter sido ultrapassado, principalmente para antiácidos
e antifúngicos, já que estes precisam interagir com o suco gástrico para ter ação como opióides, antidepressivos tricíclicos, nitratos e
ou uma absorção ótima. Logo, ocorre a diminuição da efetividade e betabloqueadores.
biodisponibilidade dos mesmos.

37 38

39 40

IDENTIFICAÇÃO DE OCORRÊNCIA DE INTERAÇÃO

MEDICAMENTOSA

41 42

7
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IDENTIFICAÇÃO DE OCORRÊNCIA DE INTERAÇÃO AVALIAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE INTERAÇÃO

MEDICAMENTOSA MEDICAMENTOSA

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FATORES DE RISCO PARA INTERAÇÕES

FATORES DE RISCO PARA INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
MEDICAMENTOSAS

•Idade avançada
•Múltiplas medicações
•Doenças agudas graves
•Doenças renais e hepáticas
• Infusão contínua
•Doença cardiovascular

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FATORES DE RISCO PARA INTERAÇÕES FATORES DE RISCO PARA INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS MEDICAMENTOSAS
A infusão contínua de medicamentos
vasoativos e a administração IDOSOS
Pacientes de intermitente de outros (antibióticos, • Uso de polifarmácia
unidade de analgésicos, ansiolíticos, antieméticos) • Aumento exponencial de doenças crônicas
terapia são comuns e necessárias. Em com a idade
intensiva contrapartida, são situações potenciais
• Utilização maior dos serviços hospitalares
UTI • Tratamento com duração mais prolongada
para a ocorrência de interações • Recuperação complexa devido a presença de
medicamentosas, especialmente doenças crônicas e degenerativas e suas
quando cuidados em relação à complicações
compatibilidade entre os medicamentos
• Número de medicamentos está associado à
maior fragilidade no idoso
e os intervalos de admistração entre
eles não são considerados.

47 48

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FATORES DE RISCO PARA

INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS

DOENÇA CARDIOVASCULAR
Pacientes com doença cardiovascular tem alto risco de interação
medicamentosa.

•Alteração no metabolismo dos medicamentos

(farmacocinética)
CAUSAS •Polimedicados
•Idade avançada
• Fármacos com potencial de interação
elevado

49 50

FATORES DE RISCO PARA INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS
DOENÇA HEPÁTICA
Doenças hepáticas podem ter um
efeito complexo na depuração,
na biotransformação e na
farmacocinética dos fármacos.

Fatores patogênicos incluem alterações na absorção intestinal,

ligação proteica plasmática, taxa de extração hepática, fluxo
sanguíneo hepático, excreção biliar, circulação entero-hepática e
depuração renal. Tais alterações podem, ao elevar os níveis de
biodisponibilidade de um fármaco, levá-la a causar eventuais efeitos
tóxicos mesmo em doses normais e aumentar a probabilidade de
interações medicamentosas.

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FATORES DE RISCO PARA INTERAÇÕES MINIMIZANDO O RISCO PARA INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS MEDICAMENTOSAS
NAS INFUSÕES PARENTERAIS
DOENÇA RENAL ü Evitar colocar nos mesmos horários de administração vários medicamentos
intravenosos;
ü Evitar misturar medicamentos na mesma solução ou no mesmo recipiente;

• Alteração nos parâmetros farmacocinéticos üEvitar administrar nos mesmos horários medicamentos que possuem os
mesmos efeitos tóxicos;
• Aumento da biodisponibilidade
• Aumento da probabilidade de interações medicamentosas ü Usar vias de infusão diferentes na vigência de associação de medicamentos de
compatibilidade desconhecida ou duvidosa;
üObservar alterações visíveis quando da reconstituição e diluição de
medicamentos (turvação, precipitação, mudança de coloração);
AJUSTE DE DOSE
ü Lavar os dispositivos de infusão com soluções neutras, se houver necessidade
de administração de vários medicamentos ma mesma via de acesso vascular;
üElaborar um guia de incompatibilidade medicamentosa com os agentes mais
*Atenção a fármacos nefrotóxicos
utilizados no serviço e manter em local de fácil acesso.

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MINIMIZANDO O RISCO PARA INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS
NAS INFUSÕES PARENTERAIS
ENFERMAGEM:
ü Evitar colocar nos mesmos horários de administração vários medicamentos via
enteral;
ü Evitar a administração simultânea de vários comprimidos (via oral ou sonda
enteral);
üEvitar associar grupos de “medicamentos-alvo” e “precipitadores” nos mesmos
horários de administração;
ü Obedecer o intervalo de aproximadamente 2 horas na administração de
antiácidos e outros medicamentos.
FARMÁCIA:
OBRIGADO!
ü Avaliar as prescrições constantemente;
ü Atenção a medicamentos com índice terapêutico pequeno.

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