sesanar ERE oeusan wows weer Amgen ANAS SULTAN SKANDAR oa routiSENTRAL,, - HORANG PERMOHONAN PAS KESELAMATAN DAN kth PARKIR KENDERSAN te DI BANGUNAN SULTAN ISKANDAR DAN JB SENTRAL, ‘oxse NomBon asxan arecontvenuononasnas +: BAHAKU [] DIERBAKARU [] ROSA avo Tasriavnra J peters 1 swore Sy (Sena DALaac kad NGENALAN PaShomn 2. NOKAD PENGENALAN /PASPORT 3 UNIT/ BAHAGUAY IABATAN? ‘AGENSU SYARIKAT -JAWATAN! GRED JAWATAN . KATEGORIPASKESELAMATAN —:TETAP 'SEMENTARA 6 ALAMAT KEDIAMAN KONTRAK 7 .NO TELEFON siMBrT 8. NOTELEFON PEIABAT 9) TARIKH MULA BERKHIDMAT DI BS! NOMBOR LOT/ PETAK |. KATEGORI PERMOHONAN 1: BAHARU DIPERBAHARUI HILANG PELEKAT KENDERAAN. 2. JENIS KENDERAAN 2 KERETA LOKASTPARKGR ; UTARA [_] SELATAN NoMsoR PENDAFTARAN . KENDERAAN ee i MOTOSIKAL, |NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN. * Sema enters motostal hanya diene eae aera Selon 1 Open parking toil bersceah peta KTM (la Tun Real) ‘SAYA DENGAN INI MENGAKUI BAHAWA SEGALA BUTIRAN YANG DILENGKAPKAN DI ATAS ADALAH BENAR ‘TANDATANGAN PEMOHON ‘TARIKHE SAYA DENGAN IMI MENGAKUI BAHAWA PENAMA ADALAM PEGAWAI DIBAWAH SELIAAN SAYA DAN MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG PERMOHONAN PAS KESELAMATAN / PARKIR. KENDERAAN FENAMA.(potong yang mana tidak berkenaa) “TANDATANGAN RETUA TADATAN AGENSL 'PEMOHON corns [NAMA PENUH “tata SAWATAN ‘TAREDASAR DAN FERATURAN (ARTA 28 DTUNIUKKAN IKALAU. DIRENENDAKI OLEH FEGAWAI YANG "BERKUASAMEMERIKSANYA. SEMASA MENIALANKAN ENAIIANWA PASKAD 181 SENOAKLAM DIKEMBALIKAN KEPADA.PE/ABAT YANG MENGELUARKANNYA.APABILA FEMEGANONYA TELA [SKANDAR 48 SENTRAL, KEMENTERIAN DALAM NEGERL, ARAS 4 ANIUNG SELATAN, BANGUNAN SULTAN ISKANDAR, JALAN GARIS PANDUAN PERMOHONAN PAS KESELAMATAN (TETAP /SEMENTARA) PERMOHONAN BAHARU PAS KESELAMATAN (TETAP/ SEMENTARA) [BORANG KDNIKS/BSIIdiengkapken; Sw (1) Aepeg gambar Bernas Boru payor yang tin lean menggunlan gu pla pens scbelsh kana berg ermabons Pemton dagen bok Kern dkchendal menbua!permohonsn E-Vating 20 sca online & peering 50 ov myles, ‘Son (1) saan srt penptan Bek i Bongunn Sulan kadar & 78 Sena bp Kaitangan Kern /enawat Ae dn sia Teheran menaanan kj bal individ slain Kakiangan Kerajun/ Pesjawat Awam di Bangin Ssten tskandar JB Sena Slap; ‘erabon da agen butan Keo /Perjowst Avam dishenski merbustpesyarn shea Ringgt Malaysia Lima Pooh ‘Sahaje (RMS0.00) bag ssp permohonan babaru (Pst Kesatin Teap Gan Senenas). (mobon captkan ein rex a “Keryjan pba ce menus! penbayers). PERMOHONAN DIPERAHARUI PAS KESELAMATAN (TETAP. SEMENTARA) BORANG KDNIKS/BSLOI diengkeptan, Sot (1) keping gombar herwams bern pasiper yng tein skatkan menersian gam pada pers sebelah Laman bran petona Satu) sien Pas Kesclamatan yang lh iat tempoh span brea breng pemobons Pemaan dar agensibakan Kean / Pej Asm dikcendek membuetpenbayrenscaryok Ringgit Malaya Tiga Polsh Sahaja (RMOA0) tess sap permohonsn dipertabara (Pas Keelamaten Tap dan Somentara). (molon dpa salina rest! aim Kvgjoon apie seca! membuat pembayran ‘PERMOHONAN 1ILANG PAS KESELAMATAN (TETAP/SEMENTARA) [RORANG KDN/KS/BSIO1 sien Su (1) keying gambar terse Serkan sip yang ten ileatan menggnaken gam pad peje sebelah kann borg peabenan (Pa Ketsamatn Tetap dan Semesas); Siu (1) sizes porn Pos dtp beams borg pens at Pemohon dishenéaki membust pembayaran. denda scsnyak Ringgit Malaysia Lima Plu Sahaja (RMS0.00) bagi stp permetonan wang (Pas KeelamatanTetap dan Serentra).nohon dapat solar ret rum Kerjaan apa sleet membuat pentayaran) PARKIR KENDERAAN PERMOHONAN BAWIARU/DIPERBANARUL [BORANG KDN/KS/BSUOI diknekapans Sa (1) sna gern kendra bag: poi kes lampicta; Su kxbenrn bap peoama meoggualan Keema dar pei asl kendeman yang sa, cikpian besa sat (1) stnan ad engeandon sat1)slnan gon asal pet don ‘Sst (I) sian Pas Keselamatanpemobon, ‘SAYA DENGAN INI MENGAKUI BAHAWA BORANG PERMOHONAN PENAMA TELAH DITERIMA DAN DISEMAK OLEH SAYA. ‘TANDATANGAN DAN COP RASMI PEGAWAL ‘SAYA DENGAN TNI MENGAKUI BAHAWA PAS KESELAMATAN (TETAP /SEMENTARA /PELAWAT TELAH DISERAHKAN OLEH SAYA KEPADA PEMOHON. ‘TANDATANGAN DAN COP RASMI PEGAWAL [NO PAS KESELAMATAN, ‘Tak © NO PARKIR 2