4 Anatomia del apéndice y del meso-apéndice en relacién con el ciego, ileon, meso-colon ascendente y repliegue de Treves Llamard la atencidn en el titulo que al lado del apéndice hayamos agregado el meso- apéndice. En la cirugia de la apendicecto- mia, mas importante que el apéndice enfer- mo a extirpar, es para nosotros el meso- apéndice con 1a arteria apendictlar a hemos- tasiar y ligar: La hemorragia, la fistula y la peritonitis postoperatorias. pueden seguir a una deficiente investigaciOn, preparacién y ligadura del meso-apéndice. Analizaremos luego también su importancia en la eleccién de la incision y via de abordaje parietal. Las distintas ubicaciones del apéndice res pecto al ciego, siguieron a la constatacién de Treves (1895) de que el_apéndice desem- boca en cara _postero-medial del ciego, lego Teaie weit dhtino se lace celistos al hacer cambfantlo ast el eslado_embrionario_en_el_cual_el_aptndice continiia_al_ciego sin_codos tine Cava ‘avai- Tron, 1907). Cafforgne (1893) da las si- guientes proporciones: apéndice_descenden- te, 40%; externo, 25%; interno, 17%; retro-cecal, 13.%. Describe también los An- gulos ceco-apendicufares resultantes, al igual que Quent y Heitz Boyer. Jonnesco y Poirier (1903) ubican al apén- dice en: 1) ‘sub-cegal, 2) pre-cecal, 3) retro- cecal, 4) Litero-cecal. Kelly y Hurdon en 1905 describen_su_cé- lebre_estrella_de posiciones habituales del apendice alrededor del _ciego, que Fowler habia denominado a fa manera de la rosa de los vientos como Norte, Sud, Este y Oeste y con posiciones intermedias, y que ya Gerota analogara al cuadrante de un re- loj, siendo el apéndice una de sus manccillas. Guinard (1910) describe los apéndices bifidos, dobles, intra-parieto-cecales, con in- vaginacion al ciego, y los hipoplasicos. De los tres iitimos tuvimos varios ejemplos personales, Liertz (Berlin 1909), en 2092 casos ope- rados 0 en necropsias, encuentra un 58 de_apéndices_en_posiciones normales, de Tos cuales son: pelvianos, 37% ; ilio-cecal, 120; latero-cecal, 9%, Del otro 42% anormales, eran: 21% retro-cecales; 496 altos; 24 intero-caudales; 19 en fosa iliaca izquier- da; 0,3 % con apéndice invaginado en cieg, y un 13 % en saco herniario. Berard y Vignard encuentran en los retro- cecales 4 disposiciones: 1) con acolamiento doble, al ceco-colon y al retro-peritonco; 2) con acolamiento tnico, al ceco-colon; 3) con acolamiento tinico al retro-peritoneo; 4) con acolamiento en zona media de! apén- dice, dejando tibre base y punts, Blake haceLAMINA VI: Variaciones de la posicién del apéndice y su meso. Variaciones de ta arteria apendicular, Neso-cdos ascend: 32 jeo-biceco-apen 0) ; ico f\—> op télro ileo-cecp - © dp.retro- :) i Toaceeen —»Op.ascend.inter 3 Pfe-7 Fefto-ilea, cieao ~ fleon Mesent, 7 dp.sub-<—ct 2-apend. ymeso-apend, felro-cecsl —> op interno, 2 Transversal —— dp.descendente. a inferno ® dp.cescendenfe < exferno MESO. absapice Fic. 1. Se presenta el clego como un cubo conectado, con el anéndice en by conjuncién de tas earag Interna, inferior y_ posterior gue es lo habitual, El_mesenterio. sel mesocolon. ogcendente, con punteado. Bl soapéndice con’ multiples clteulos en eu atea, — Fic. 2, Apéndice descendente. interno. La arteria apendicuy t ay ubleada ene] bordo del meso-apéndics que es izquicrdo. La cecal _posterlor itrigh ta base. del Fic. 3. Apéndice interno. transversal, En el meso-apendice tay dos arterias apendiculates, la mas Hmportante en su borde izquierdo. — Fie. 4 Apéndice asrendente interno, con. ineso-apéhaiee, breve ya, Dor feutat Fic. 3. Apéndice retro-ilog-mesentérico-aseendente, ‘bord: teria apendicular, La cecal posterior irriga rower eri eso con Arteria apen: en su bande superior. — Fig. 7. Apéndice retzo-latero-cccal, retroperitoneal excepto en su purita, como meso a borde superior contentendo tres arteriasapendictl lice sub-retro-cecal con meso a borde izquierdo en proximal y_derceno en distal, con nga. — Fie. 9. Auén- desrendente externa, con meso y apendicular simila‘es a 10. Giego y apendies en posieion normal Meso-upéndice y arteria apendicular pre-linales “como se love en la falta de votacion del ana viteling, Con clego y¥ apendice en pocicion aormal conocemos @ casos en la literatura.ALFONSO Ri 19 jaual clasi’\ién que Berard y Vignard. Wotton en 4908 en 400 necropsias en me- jhores de 5 afios hall un 15 9% de ceco-colon libre con apéndice retro y alto. ‘Treves en 1885 cn 100 autopsias habia encontrado: el 2% de apéndices fetales, es decir en la continuacién directa del ciegos en el 3% sale entre 2 lobulaciones, abotlo- naduras iguales del ciego; 5 % con predo- minio de la abollonadura lateral y apéndice descendente; 1% igual pero con apéndice retro-cecal externo; el_restante_90 Yo con gran desarrollo de fas abolfonaduras Tatera- Tes_y_apendice_ascendenie inferno, con fre- cuencia retro-peritoneal. Ademas en el 1% la punta del apéndice estaba fija a hoja iz~ quierda del mesenterio; en 1% a la vejiga; en 1% al psoas izquierdo (ciego en fosa iliaca derecha); 18 % retro-cecal ascenden- te vertical. Pero el apéndice puede estar acodado, in- cluso en Angulo agudo de modo que su por cién proximal puede ser ascendente retro- fleal y la distal descendente en la pelvis. Su porcidn proximal, puede ser retro-cecal trans- versal, y la distal latero-cecal externa as- cendent. Y asi distintas variantes que hacen dificil una clasificacién exacta. Por lo de- mas, intervienen otros factores anatémicos a estudiar mas adelante, para nosotros de una mayor importancia practica para la pa- tologia, el diagndstico y la apendicectomia, que la posicién aislada det apéndice. Nos referimos a las anomalias de posicién con- junta del apéndice y el ciego estudiadas pri- mero por Lafforgue, Quenii y Heitz Boyer; las coalescencias peritoneales (Toldt, Fre- det, etc.) y las bridas y memabranas pericé- licas a estudiar luego (Gritber, Jackson, etc.). E]_meso-apéndice mesenteriolo 0 repliegue ete epenteaar ca ficular_conduce 1a avert 3 arterias_apendiculares, la_vena_homdnima, nervios y linfaticos. Llega al apéndice desde la hoja posterior_o izquierda_def_mesente rio, pasando dorsal_a_la tiltima_porcién_del ifeon y_formando un verdadero epiplin_en vuelto en 2 hojas scrosas: anterior y poste: See borde fibre es casi siempre Tzquierdo yl SERRE Tia en cara Yeauierda el clego_en_poréion entre hase del apéndice y al ileon 0 su_vatvula fleo-cecal de los que pasa _por detras. —eeane “Veuiralmente al! meso-apéndice hay una formacién que se destaca del borde antime- ALBANESE sentérico del ileon y alcanza al ciego, al apén- dice en su base y el meso-apéndice, pudiendo ir s6lo a uno o dos de esos tres clementos. De aspecto de lipoma envuelto en_dos hojas serosas fue descripto_por Treves_en 885 como “bloodless fold” to que se_conoce hoy ‘como repligue_avasculai Teves. Pocas veces habia thallado Treves vasos en él, pero Jonnesco_y luego otros enconiraron_ una mayor pore ac n_relacionando Ta _apendicu- lar con Ta _ileal_y Ta cecal_anterior. Nosotros jemos —hallado_con_alguna_f hi recuencla_esa fama_que obliga a. tna HobIE Tigadura antes de_su_seccion. Murphy deseribié_como_men- to-Hleo-cecal de Battle al repliegue de Treves, quiza mas extendido sobre feel etn EI repliegue de Treves es un elemento im- portante en cirugia pata el hallazgo del apén- dice. Si se lo ve, indica fa vecindad, habitual- mk si recha, ente a su der: del _apéndice vermiformis (R._Finochietto, 1933 ‘Mas ventral aun al repliegue de Treves pue- oS Aer reptiegue Teo ceca an- eae ae fonneseo-[evando Ta arferia ce Jonnesco Mevando Ja arteria cecal anterior, y limitando por delante la fosilla SUSHOL Jtor ublcads enlve ella y et reple- gue de Treves. La fosilla media se sittia entre el Treves y el meso-apéndice. La fosifla cecal posterior es dorsal_al meso-apéndice. La arferia fleo-biceco-apendiculo-célica es rama de la mesentérica superior de la que se destaca en su porcidn pre-duodenal entre 3¢ y 4? porcién, y se dirige hacia la fosa ilfaca derecha. Sus medidas extremas son entre 6 y 17 cm (Hovelacque) detalle éste a retener por su importancia quirdrgica, como veremos mas adelante, Jonnesco y Charpy en 1912 hacen un buen estudio de la circulacién del apéndice y concluyen que: ‘la circulacién_del_apén- dice es auténoma y Sempre terminals terminal a trombosis de Ta _apendicular o de wna de sus ramas Importantes Teva a la _gangrena def aptndice”. Kelly en 1905 dice que Ta base del apéndice y el fondo cecal tienen ramas desde la cecal posterior. Iguat piensan Be rard y Vignard en 1914 que ademas descri ben la posibilidad de dos o mas arterias apendiculares, una para la punta y otra para la base cuando son dos y distribuidas a todo lo largo, si son mas. Kelly describe un caso con la apendicular y su meso-apéndice en situacin pre-ileal que también viera Testut en diseccién en cadaver.APENDICE, APENDICITIS ¥ APENDICECTOMIA 1 Jonnesco ve otro caso y ademas describe como frecuente la subdivision de la iteo-bi ceco-apendicular en: 1) ileo-cecal anterior, 2) apendiculo-cecal posterior. Para Jonnesco, la apendicular, ademas de lag ramas_propias una rama Tleo-apendicular, que va al_replie- gue_de Treves; 2) una rama_ceco-apendi- cular. ‘Ogneff en 1927 estudia en 180 cadaveres ta subdivision de Ta Meo-biceco-apendicuto- cileay encuentra qe’ 1) oral 32% Ta ileal se-tronco de Ta-cual salen Ta cecal por- terior y luego Ta anterior; 2) terminacion en "Bougeat™ : 96%; 3) terminacién en buclé o guirnaida: 31%. Havelacque y Sourdin, un aiio después on 63 disecciones encuentran que ese tronco tie- ne grandes variaciones individuales, midien- do entre 6 y 17 cm de largo y dividiéndose en sus ramas principales a 3-8 cm, del an- gulo ileo-cecal. Su direccién puede ser incluso horizontal como la vieron primero Bichat y Cloquet (1808 y 1817). Se divide de prefe- rencia en bouguiet (60 %). La cecal posterior es casi siempre tinica y no es raro que dé una rama para el apéndice que puede irrigar hasta el tercio proximal del mismo y puede ser incluso doble. Agregan esos autores: “es esa arteria lo que sangra luego de seccionar el meso-apendicular ligado”, Hace poco tu- vimos un caso asi, Existiria en el tercio de los casos. La apendicular la hallaron casi siempre linica esos autores y séto 5 veces en 65 era doble y una vez era triple, La apendicular no seria para ellos terminal. Byron Robinson cree mas frecuente la apendicular doble, y en esos casos Ja mas importante es la inferior. Hovelacque y Sourdin hallaron 14 veces en 63 la apendicular dando ramas al fondo cecal. Sudrez, de Cordoba, en la década del ara el_apéndice da: 1 40 dio importancia a esta posibilidad sobre la base de la experiencia quiriirgica ¢ inves- tigacién anat6mica. La_importancia practica de estos detalles anattmivos de Ta pirculacton apendicular_y cecal_es grande. Si la ligadura es insuficiente puede Hevar_a_hemorragias posvoperatadis: Sies hecha en exceso levaria a fa lesion trd- fica y perforacién cecal postoperatoria. Nos- otros confesamos no haberla visto. Solo en un caso de ligadura miiltiple de sus ramas, tuvimos una hemorragia, por suerte contro- lada en reoperacion Nuestra experiencia quiriirgica y anatomi- ca nog dice que la_rama_comtn apendiculo- cecal posterior es frecuente. La Ti ada debe englobar silo las ramas apendiculares y para Tio lo mejor es ir al Angulo ceco-apendiicular acer alli Ja hendidura del _meso-apéndice. Tas ramas cecales tomadas con la jareta in- volucran sélo la zona cecal invaginada y ais- lada de cavidad peritoneal, mas aun ‘si se agrega epiploplastia. Creemos mas peligrosa aquella posibilidad de necrosis y perforacién cuando no se hace jareta y queda zona cecal desvitalizada, La relacién del apéndice y su meso con ¢l llebe bres torts y tmeno-colot ascunceat d+ quiere_importancia_en las posiciones alias del apendice Ellas” pueden Ser TedTaTes 0 fas pueden Ser mediales 0 laterales al ciego. Si mediales, la apendicec- tomia puede ser dificil pues el meso y la apendicular intra o retro-peritoneales serdn corios y escondidos detras del ileon en espa- cios mesentérico-célico derecho 0 izquierdo. Si_es lateral_al_ciego, siendo primero sub- cecal 0 retro-cecal, no existe ese problema porque el meso y la apendicular seran largos. Aqui nos referimos exclusivamente alos apéndices y meso-apéndices intra-peritonea- tes, pues los retro-peritoneales los estuilia~ remos luego, a continuacién.