Nama : Ny.

S Ruangan : As Ssafii 327

Tanggal Lahir : 15-01-1969 (53 thn) DPJP : Dr. dr. AM Luthfi Parewangi, SpPD K-GEH
No. RM : 235048 dr. Ruangan : dr. Fadhlan A Budiaman
Tanggal Masuk : 20 November 2022 Chief : dr. Marwan Febrian

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Nyeri perut terutama kanan atas dirasakan sejak 3 hari lalu, memberat hari ini, nyeri dirasakan
hilang timbul
- Mual ada jika ingin memulai makan, muntah saat ini tidak ada, riwayat muntah 3x kemarin isi
sisa makanan, darah dan lendir tidak ada.
- Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, nyeri kepala tidak ada
- Batuk tidak ada, riwayat batuk lama tidak ada. Sesak tidak ada, riwayat sesak napas tidak ada.
Nyeri dada tidak ada, riwayat nyeri dada tidak ada.
- Penurunan nafsu makan ada, Penurunan berat badan tidak ada
- BAK kesan warna kuning jernih volume kesan cukup, riwayat BAK berpasir tidak ada. Riwayat
BAK disertai darah tidak ada. Nyeri BAK tidak ada, riwayat BAK seperti teh tidak ada.
- BAB belum 1 hari ini, BAB hitam dan bercampur darah tidak ada. Riwayat BAB campur darah
segar ada 2 hari yang lalu. Riwayat BAB dempul tidak ada.
- Pasien memiliki riwayat penyakit ambeyen sejak 10 tahun, benjolan di anus masuk kembali
kedalam jika di dibantu mendorong menggunakan jari.
- Riwayat batu empedu rencana operasi di RSWS namun belum mendapat panggilan dari dokter
bedah
Riwayat konsumsi makanan tidak higienis disangkalRiwayat penyakit dahulu :
- Riwayat penyakit kuning ada 4 bulan lalu
- Riwayat Hemoroid ada sejak 10 tahun lalu
- Riwayat penyakit hipertensi tidak ada
- Riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada
Riwayat Keluarga dan Biopsikososial :
- Pasien saat ini adalah seorang ibu rumah tangga
- Pasien tinggal bersama anak dan suami
- Riwayat keluarga dengan keluhan serupa tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,2 oC
SpO2 : 99% tanpa modalitas

Kepala : Normocephal, rambut hitam, rambut rontok tidak ada.

Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, sclera ikterik ada; edema palpebra tidak ada.
Mulut : Lidah kotor tidak ada
Leher : DVS R + 2 cmH2O, pembesaran KGB tidak teraba
Thorax :
I : simetris kiri dan kanan, spider nevi tidak ada.
P : Vocal fremitus kiri sama dengan kanan
P : sonor kedua lapangan paru
A : Bunyi napas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.

Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra
Batas jantung bawah di ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung bawah di ICS V linea aksilaris anterior sinistra
A : Bunyi jantung I /II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Abdomen:
I : datar, ikut gerak napas. Massa tumor tidak ada.
A : Peristaltik usus kesan normal
P : Hepar tidak teraba tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium ada
P : timpani; Shifting dullness ada tidak.
Ekstremitas : Extremitas teraba hangat, edema tidak ada, CRT <3 detik
 Rectal tocher: spinchter kesan mencekik, mukosa halus tidak berbenjol, benjolan hemoroid arah
jam 12, ampulla koosong, handscoen: Darah lendir dan feses tidak ada

PemeriksaanPenunjang
Laboratorium (20-11-2022)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Wbc 10 4.00 – 10.0 103/ul
Hgb 10.000 12 – 16 gr/dl
Mcv 86,3 80 – 100 fl
Mch 26,8 27 – 34 pg
Plt 71,1 150 – 450 103/ul
Neut 16,1 50-70 %
Lymph 16,1 20-40 %
Swab antigen Negatif

Kimia Darah (26/8/22)

Alkali fosfatase 644
Gamma GT 3781
SGOT 533
SGPT 314
PT 12,4
APTT 31,2
INR 0,98
UR 24
CR 0,5
Albumin 3,8
HbsAg Non reaktif
Anti HCV Non reaktif
Foto thorax (20/11/22)
Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorax ini

MSCT abdomen tanpa kontras 30/8/22

Choledocolithiasis dengan cholestasis biliaris

Resume
Perempuan 53 tahun dengan Nyeri hipokondrium dextra dirasakan sejak 3 hari, nyeri hilang timbul.
Nausea ada vomiting ada frekuensi 3 kali. Febris tidak ada. BAK kesan warna kuning jernih volume
kesan cukup. BAK seperti teh tidak ada. BAB belum 1 hari, BAB bercampur darah tidak ada. Riwayat
BAB campur darah segar ada 2 hari yang lalu. Riwayat BAB dempul tidak ada. Riwayat batu empedu
rencana operasi di RSWS namun belum mendapat panggilan dari dokter bedah. Riwayat ikterik ada 4
bulan lalu. Riwayat Hemoroid sejak 10 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisis didapatkan sklera ikterik
ada dan nyeri tekan regio hipokondrium dextra. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan benjolan arah
jam 12. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 10.400, dan pemeriksaan kimia darah (26/8/22)

Daftar Masalah
1. Ikterus obstruksi ec choledocolithiasis
Ditegakkan atas dasar keluhan bab cair dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi
10x saat di rumah, tidak ada darah dan lender. Nyeri perut ada seperti melilit terutama jika ingin bab.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan peristaltic kesan normal. Pemeriksaan penunjang didapatkan
leukosit 21.600
Plan Diagnostik : elektrolit dan Analisa feses
Plan Terapi :
- hidrasi NacL 0,9% sesuai kebutuhan cairan dengan skor daldiono (1) : 1/15x60x0,1x1000=
400mL
- Diatab 2 pertama pertama, selanjutnya 1tab/bab cair maksimal 6 tab/hari

Plan Monitoring : Monitor keadaan umum, tanda vital, dan tanda perdarahan
Plan Edukasi : Edukasi kondisi penyakit dan rencana pemeriksaan lanjutan kepada pasien
1. Dyspepsia Fungsional tipe dismotiliti
 Ditegakkan atas dasar Nyeri ulu hati ada, mual ada, muntah ada 2kali, isi sisa makanan saat di rumah.
Penurunan nafsu makan ada, setengah porsi makan biasa. Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri
tekan epigastrium
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi : Omeprazole 40mg/24jam/iv
Plan Monitoring : Monitor keadaan umum dan tanda vital

Plan Edukasi : Edukasi kondisi penyakit dan rencana pemeriksaan lanjutan kepada pasien

Kesimpulan : Perempuan 57 tahun dengan diagnosa diare akut inflammatory dan dyspepsia
fungsional tipe dismotiliti

Prognosis :
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanactionam: bonam

Chief Jaga Dokter Jaga

dr. Marwan Febrian dr. Syifa Nur Rahmah