LEMBAR VERIFIKASI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Penyelenggara :

Menyatakan bahwa :
Nama : Anis Tri Dahmayanti, S.Farm.Apt.
Asal Instansi : RSI Sultan Agung Semarang

Benar-benar telah mengikuti “Pelatihan Pengelolaan Sitostatika dan sediaan Intravena” pada 26
September – 7 Oktober 2022 selama ____ jam pelatihan, yang diselenggarakan oleh
__________________________________.

Kepadanya diberikan sertifikat pelatihan sebagai bukti telah memenuhi kompetensi kegiatan tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sah sebagai bukti verifikasi sertifikat
pelatihan yang diikuti.

_______________, ______________ 2022

Penyelenggara

(___________________________)