Sách Ghép Xương Trong Implant

GHÉP
XƯƠNG
TRONG IMPLANT
Ghép tự thân
Màng
Vật liệu sinh học
J.-F. TULASNE M.-L.COLOMBIER

J.-F. ANDREANI P.VALENTINI
J.-L. GIOVANNOLI
F.RENOUARD
P.LESCLOUS
D.ABENSUR
MỤC LỤC
Giới thiệu 1
1 Thiếu hổng xương – Biểu hiện lâm sàng – Kế hoạch phục hình
Thiếu hổng xương
Thiếu hổng xương theo chiều ngang
Thiếu hổng xương theo chiều dọc
Các yếu tố chẩn đoán
Biểu hiện trên lâm sàng và các chỉ định chung
Vùng răng sau hàm trên 2
Vùng răng sau hàm dưới
Vùng răng trước hàm trên
Vùng răng sau hàm dưới
Bệnh nhân mất răng hàm trên toàn bộ
Bệnh nhân mất răng hàm dưới toàn bộ
Kế hoạch phục hình
2 Các vật liệu tái tạo và tính liền thương
Các khả năng hình thành xương
Các miếng ghép 16
Xương tự thân
Các vật liệu sinh học
3 Các vùng cho xương ghép
Vùng cho trong miệng
Hàm trêm
Hàm dưới
22
Vùng cho ngoài miệng
Xương chậu
Xương sọ
Các vùng cho xương khác
4 Quy trình tái tạo
Kế hoạch trước điều trị
37
Ghép xương tự thân
Các quy tắc chung
Ghép xương ổ răng
Ghéo xoang hàm trên
Ghép xương và màng
Vật liệu sinh học và màng
Điều trị các khiếm khuyết quanh implant
Phẫu thuật tiền implant (ghép xương ổ, ghép xoang hàm)
5 Từ ghép xương tới phục hình – Ví dụ lâm sàng
Tái tạo xương ổ theo chiều ngang
Tái tạo xương ổ kết hợp cho mất một răng
Tái tạo xương ổ kết hợp cho mất hai răng
Tái tạo xương hàm trên phân đoạn
63
Tái tạo xương hàm trên phân đoạn mở rộng
Tái tạo toàn bộ xương hàm trên
Tái tạo toàn bộ xương hàm trên và trong mũi
Tái tạo hàm dưới
6 Các biến chứng 75

Kết luận 83
Tài liệu tham khảo 84
Biên dịch: Phương Thảo 1
Giới thiệu

Mất răng, dù vì lý do gì cũng đi kèm với việc mất ít hay nhiều xương ổ răng nâng đỡ, không
những ảnh hưởng tới sự neo chặn mà còn gây mất thẩm mỹ cho phục hình trên implant. Việc
ghép xương, chính xác hơn là ghép tự thân vẫn là phương pháp chắc chắn nhất cho tới hiện
này để khôi phục tình trạng giải phẫu lý tưởng cho bệnh nhân, cả về mật độ xương và cả thể
tích.
Ghép là quá trình chuyển mô từ vùng này sang vùng khác của một cá thể (ghép tự thân) hay từ
người này sang người kia (ghép cùng loài) hoặc từ một loài khác (ghép dị loại) (OLLIER, 1867)
Các miếng ghép đồng loài hay dị loài thường được xử lý để loại bỏ tất cả nguy cơ lây nhiễm
virus, dẫn đến là mô chết hoặc không còn tế bào. Chúng tôi gọi chung các vật liệu ghép này,
cùng với các vật liệu nhân tạo, dưới các tên vật liệu sinh học.
Ưu thế lớn nhất của ghép tự thân, theo OLLIER (1867) đã được chứng minh thực nghiệm từ
cuối thế kỷ 19. Chấn thương xương và nhất là gãy hàm trong giai đoạn chiến tranh thế giới đã
chứng minh rằng, ngay cả khi các tình trạng tại chỗ đặc biệt nghiêm trọng, ghép tự thân vẫn có
tỉ lệ thành công rất cao. Các can thiệp sọ mặt chính thực hiện bởi Paul TESSIER không bao
giờ có khả năng thành công nếu thiếu các miếng ghép xương tự thân. Ghép dị loài, ghép khác
loài và các vật liệu ghép tổng hợp vẫn được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật hàm mặt, chỉnh
hình nhờ tính thích nghi cao và dễ sử dụng. Trong một số trường hợp, chúng có thể ít nhiều
được tái tạo mạch hoặc thay thế từ từ bởi xương của người nhận nếu là vật liệu tiêu. Tuy nhiên
đáng buồn là các vật liệu này thường chỉ là (ít nhất một phần) những mô mết, vật thể lạ, và
không có cùng giá trị thay thế như các miếng ghép tự thân. Dù rằng đa số các tế bào của các
mô sống này cũng chết, mô ghép tự tân tham gia tích hợp trực tiếp vào vùng nhận, đồng thời
hoàn thành tạo mạch và không phân biệt với các mô của vật chủ,
Ứng dụng các phương pháp tái tạo xương vào implant đã được bắt đầu từ những năn 1970.
BOYNE và JAMES đã đặt xương chậu vào vùng xoang hàm trên, BRANEMARK và BREIN
điều trị vùng xương hàm trên mất răng hoàn toàn và teo trầm trọng. Bên cạnh các vùng cho mô
ghép cổ điển như xương chậu và xương chày, các phẫu thuật viên còn có thể sử dụng cành cao,
xương vùng vằm và nhất là vùng sọ để có được vùng xương vỏ phù hợp nhất với bệnh nhân.
Song song đó, các kết quả đạt được cùng với vật liệu không tự thân, đặc biệt là trên xoang hàm
trên cũng được phân tích. Các vật liệu mới có khả năng bảo đảm và kích thích sự phát triển
xương cũng được nghiên cứu thực nghiệm và phát triển ở người. Chúng tôi giới thiệu tới quý
đồng nghiệp là bác sĩ phẫu thuật hàm mặt và nha khoa các định nghĩa đơn giản, rõ ràng và
chính xác về các phương pháp ghép xương ứng dụng trong cấy ghép implant. Các đòi hỏi theo
thời gian ngày càng cao về điều trị implant, số lượng bệnh nhân cần ghép xương để có thể cấy
ghép thành công và kết quả điều trị tốt nhất đã khiến ghép xương trở thành quy trình phổ biến
trong các can thiệp phẫu thuật implant. Nhờ sự kết hợp giữa khoa học và lâm sàng, chúng tôi
hy vọng sẽ giải đáp được các câu hỏi chính được đặt ra trong lĩnh vực bùng nổ này.
CHƯƠNG
1
THIẾU HỔNG XƯƠNG

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
KẾ HOẠCH PHỤC HÌNH
Thiếu hổng xương
Việc mất xương diễn ra ở vùng xương ổ răng và có thể ít nhiều lan rộng tới vùng xương nền.
Mức độ trầm trọng của mất xương phụ thuộc và vùng có chân răng trước khi mất răng (Hình
1-1). Mất xương có thể hoàn toàn ở vùng răng sau, và dẫn tới chỉ còn xương nền, tiêu dần phía
dưới xoang hàm cho tới khi chỉ còn một lớp xương vỏ mỏng (Hình 1-2). Ngược lại, mất răng
một chân thường ảnh hưởng chủ yếu bản xương ngoài, các thành trong và nhất là khẩu cái hầu
như vẫn còn đủ độ dày (Hình 1-3).
Hình 1-1. Phần gồ lên của chân răng trước (răng

cửa và răng nanh) có thể quan sát và sờ được ở
mặt ngoài xương ổ
Hình 1-2. Các chân răng cối, từ răng cối nhỏ thứ hai thậm chí từ răng cối nhỏ thứ nhất, tiếp
xúc với sàn xoang hàm và có thể nhô vào khoang xoang hàm. Xương nền hàm trên giảm kích
thức ít nhất trong vùng này và chúng ta có thể quan sát thấy ở những bệnh nhân mất răng. Ghi
nhận hình ảnh nang nhầy trong xoang hàm trên không có yếu tố bệnh lý.
Hình 1-3a tới 1-3c. Các răng một chân có vị trí nằm phía ngoài trên cung răng trong khi các
răng nhiều chân thường chiếm gần như toàn bộ xương ổ răng, điều này giải thích (một phần)
dạng thiếu hổng xương tương ứng khi mất răng
Như vậy, sẽ có sự tiêu xương chủ yếu theo chiều ngang ở vùng răng cửa-răng nanh và tiêu
xương theo chiều dọc ở vùng răng phía sau. Tất cả các mức độ tiêu xương có thể quan sát thấy
theo nguyên nhân và thời gian mất răng, và nhất là cơ địa của bệnh nhân có hiện tương tiêu
xương. Có nhiều sự thay đổi từ bệnh nhân này với bệnh nhân khác và khó có thể đưa ra một
tiên lượng về sự thay đổi của xương ổ sau khi nhổ răng, trừ khi ngay từ đầu đã có sự mất xương
nghiêm trọng.
Theo hình thái xương ổ răng, người ta có thể phân biệt các loại thiếu hổng xương thành thiếu
hổng theo chiều ngang, chiều dọc hoặc kết hợp. Loại cuối cùng thường xảy ra phổ biến. Khám
lâm sàng có thể định hướng chẩn đoán bằng cách đánh giá khoảng nhai còn lại và tình trạng
mào xương ổ, tuy nhiên chỉ có Xquang và chính xác hơn là phim cắt lớp mới cho phép biết
được chính xác mức độ và dạng tiêu xương ổ.
Các thiếu hổng xương theo chiều ngang (Hình 1-4 tới 1-5)
Được đặc trưng bởi sự mỏng dần của thành xương ổ có thể sờ thấy được nếu còn răng bên cạnh
vùng thiếu hổng. Trong các dạng tiến triển, mào xương mỏng thậm chí được ví như “một lưỡi
dao”. Thiểu sản ngang xương ổ được quan sát chủ yếu ở tình trạng nguyên bản, nghĩa là không
có tiêu xương dọc, trong các trường hợp thiếu răng trước, đặc biệt là răng cửa vĩnh viễn, và
răng cối nhỏ. Tình trạng này càng rõ ràng hơn khi số lượng các răng mất càng tăng.
Hình 1-4a tới 1-4b. Thiểu sản xương ổ răng theo chiều ngang. Xẹp tiền đình trông thấy và sờ
thấy được. Khoảng giữa hai hàm không tăng. Ở dạng nhẹ, có thể đặt một implant, nhưng phải
ở vị trí ra phía ngoài hoặc phía trong nhiều để có dạng thoát cho phục hình lý tưởng
Hình 1-5. Thiểu sản xương ổ theo chiều ngang trầm trọng (mất răng cửa bẩm sinh): cần ghép
cả phía ngoài và trong xương ổ (Xem chương 4).
Thiếu hổng xương theo chiều dọc (Hình 1-6)

Được biểu hiện bởi sự thấp mòn mào xương ổ so với các cổ răng kế bên. Người ta ghi nhận sự
tăng khoảng liên hafm, đôi khi được che đậy bằng sự trồi răng đối. Tiêu xương dọc được quan
sát thấy ở bệnh lý nha chu và sau khi nhổ răng. Như đã trình bày, tình trạng này thường nghiêm
trọng ở các vùng răng cối lớn, nhất là dưới xoang hàm trên.
Các yếu tố chẩn đoán
Hỏi bệnh: cho phép tìm kiếm tiền sử răng miệng và các nguyên nhân mất răng (thiếu răng bẩm
sinh, mọc ngầm, chấn thương, nhiễm khuẩn, bệnh nha chu), sự có mặt của cầu hoặc phục hình
tháo lắp
Khám lâm sàng: đánh giá phục hình tháo lắp, dạng xương ổ, mối liên quan với các răng kế
cận và răng đối, tình trạng nha chu các răng còn lại
Phim Xquang tiêu chuẩn: thường là phim toàn cảnh và phim cận chóp để đánh giá:
- chiều cao xương ổ răng dưới xoang hàm và trên ống thần kinh răng dưới
- tình trạng các răng còn lại và xương ổ răng (bệnh nha chu)
Phim scanner: không thể thiếu để đánh giá:

- dạng thiếu hổng chính xác: ngang, dọc hay kết hợp;
- thể tích và mật độ xương còn lại.
Hình 1-6. Thiểu sản xương ổ theo chiều dọc. Trong các dạng nhẹ, có thể đặt implant tuy nhiên
có thể có tình trạng “răng dài” vì đặt implant quá sâu.
Phim chụp cắt lớp cũng cần thiết khi không có sự tương đồng giữa giải phẫu và thực tế lâm
sàng: đôi khi thiếu hổng xương lớn có thể bị che lấp bởi lớp nướu rất dày.
Dựa trên khám lâm sàng và bổ sung thông tin qua phim cắt lớp, một chẩn đoán chính xác về
thiếu hổng xương ổ răng và tình trạng xương nên có thể được đưa ra.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH THÔNG THƯỜNG

Sự kết hợp thường xuyên của các thiếu hổng xương ngang và dọc, với các tỉ lệ thay đổi, và với
mỗi phân loại mất răng (phía trước hay phía sau, một răng, phân đoạn hay toàn bộ) cho thấy
sự đa dạng về dạng thức giải phẫu lâm sàng trên thực tế cũng như rất khó để hệ thống hoá các
biểu hiện lâm sàng của thiếu hổng xương ổ răng.
Chúng tôi minh hoạ từng phần một, đầu tiên là vùng răng sau (răng cối nhỏ và cối lớn), sau đó
là vùng răng trước (răng cửa và răng nanh), các tình huống phẫu thuật thường gặp nhất bằng
cách nhấn mạnh các đặc điểm giải phẫu và các yếu tố lựa chọn điều trị, cũng như các phương
pháp để tái tạo: ghép hoặc không ghép xương.
VÙNG RĂNG SAU HÀM TRÊN (hình 1-7a và b)

Giải phẫu
Vùng xương ổ tổn thương thường ở sau răng nanh
Mật độ xương thấp
Xương ổ răng mất ít hoặc nhiều cùng với các răng cối lớn
Xương nền rộng nhưng nhìn chung không dày lắm (2-3mm dưới xoang hoàng)
Ưu tiên điều trị

Neo chặn implant
Đánh giá
- Mức độ thiểu sản hàm trên
- Khoảng liên hàm (EIA): thường tăng ở vùng răng cối lớn, đôi khi không có dưới lồi củ
- Thể tích xương sẵn có ở phía dưới, phía trước, phía sau và phía trong xoang hàm
- Mật độ xương
- Tình trạng xoang hàm trên (xem kế hoạch trước điều trị)
Điều trị tái tạo

- Có ghép xương: tất cả đều có khả năng vì ghép xương mang lại tiên lượng tốt
Ghép xương ổ răng: nếu khoảng liên hàm lớn (hiếm xảy ra): phần ghép xương vỏ-xương xốp
đặt ngang trên nền xương và cố định chắc chắn, đặc biệt trong các trường hợp phục hình tháo
lắp bán phần. Ghép xương phái ngoài thường được chỉ định trong vùng răng cối nhỏ.
Ghép xương chủ yếu trong xoang hàm, theo khối hoặc viên xương vỏ-xương xốp, chủ yếu hoặc
một phần sàn xoang theo số lượng implant định cắm.
Tiếp cận xoang hàm có thể từ chính giữa hoặc từ phía bên, bóc tách một phần hoặc toàn bộ.
Điều quan trọng là không làm rách hoặc bóc tách quá mức niêm mạc nếu chỉ sử dụng cac hạt
xương, và tạo ra một thể tích xương vừa đủ để neo chặn lâu dài.
Nếu chiều cao và mật độ xương còn lại dưới xoang hàm đủ để đặt ổn định implant (khoảng
8mm cho xương có mật độ trung bình), người ta có thể thực hiện cấy implant cùng lúc với ghép
xương. Các hạt xương được nén vào xoang qua lỗ đục hoặc đặt vào thông qua đường tiếp cận
bên, tiếp xúc với implant vào xoang.
- Không ghép: ghép xương có thể không cần thiết nếu có thể đặt implant ở:
+ dưới xoang, các implant ngắn có thể tạo được neo chặn đủ, hoặc băng qua sàn xoang nếu cần
thiết. Có thể đạt được chiều cao thêm bằng cách đẩy niêm mạc (nếu không bị rách...);
+ ở phía trước, nếu xoang không mở rộng ra tới răng nanh;
+ ở phía sau, trong mỏm xương bướm và lồi củ (Hình 1-8);
+ ở phía trong, nếu có nâng đỡ khẩu cái đủ dày (Hình 1-9)
Hình 1-7a Khoảng liên hàm tăng từ từ ở phái xa, sau đó giảm ở phía sau, lồi củ gần với các
răng cối lớn hàm dưới. Sự chênh lệch ngang của hai cùng hàm ít nhiều rõ rệt.
Hình 1-7b Sàn xoang hàm hạ thấp rất nhanh từ răng nanh tới vùng răng cối lớn thứ nhất và thứ
hai, tạo ra một lớp xương rất mỏng
Chúng ta vẫn tâm niệm rằng các lực ăn nhai thường lớn ở vùng răng sau: trừ các cầu răng rất
ngắn, neo chặn tối thiểu trên ba implant mới đảm bảo an toàn.
Mặt khác, không nhất thiết tái tạo phục hình ra khỏi răng cối lớn thứ nhất, các implant càng xa
có thể chỉ là những điểm neo chặn đơn giản.
Hình 1-8 Phục hình cổ điển trên 3 implant

chung quanh xoang hàm. Cầu răng được
đặt năm 1989 bởi Roger Detienville. Nếu
không có khoảng cho chỉ một implant phía
trước xoang hàm, một điểm tựa trung gian
(không thể thiếu cho cầu răng) có thể là
implant dưới xoang hoặc trong vùng nâng
đỡ khẩu cái (Hình 1-9)
Hình 1-9 Vùng nâng đỡ khẩu cái ở vị trí 25-26

cho phép đặt một implant có chiều dài bình
thường với điều kiện là cắm nghiêng và có thể đặt
trục gập góc nếu cần thiết
VÙNG RĂNG SAU HÀM DƯỚI

Giải phẫu
Mào xương ổ răng, mỏng và gần với lỗ cằm, sẽ phẳng dần ra phía sau, tạo nên một vùng lõm
ít hay nhiều thấy rõ trên lâm sàng
Mật độ xương thường lớn

Neo chặn implant
Đánh giá
- khoảng liên hàm ít hoặg nhiều tăng theo mức độ trồi răng đối (Hình 1-10). Khoảng liên hàm
hẹp chống chỉ định ghép xương trừ khi có khả năng mài được thân răng;
- độ dày xương vỏ và mật độ xương;
- vị trí của thần kinh ống răng dưới tương ứng với mào xương ổ và vỏ xương trong (đo khoảng
cách giữa chúng)

- Có ghép xương: theo quy tắc, chúng ta chỉ ghép khi không thể đặt được implant ngắn nhất
(7mm). Tuy nhiên một lần nữa, tất cả phụ thuộc vào lực ăn nhai và các tình trạng phục hình
(khoảng liên hàm xác định tương quan phục hình/implant, mối tương quan khớp cắn, nghiến
răng) (Hình 1-10).
Tiên lượng khi ghép xương ổ răng: tốt với các chỉ định tái tạo theo chiều ngang, tốt hơn với
chỉ định tăng kích thước dọc. Tái tạo theo chiều dọc ít khi vượt quá 8mm chiều cao (mặt ngoài
và mặt trong) và 8mm chiều ngang (nghĩa là 3 x 8 = 24mm niêm mạc để bao phủ và đóng vạt
không co kéo). Mất xương sau vài tháng khoảng 10-20% với xương vỏ (lớn hơn rất nhiều với
xương xốp), chiều cao đạt được cuối cùng khoảng 5-7mm trong các trường hợp thuận lợi.
Người ta cho rằng nên sử dụng xương đặc – cằm, cành cao, sọ.
- Không ghép xương: đôi khi có thể đặt các implant có độ dài bình thường
- hoặc đi qua thần kinh ống răng dưới và băng qua nếu cần xương vỏ trong dưới. Cần
phải điều chỉnh trục implant nghiêng lên trên và ra ngoài (Hình 1-11);
- hoặc dời thần kinh ống răng dưới từ lỗ cằm (kỹ thuật “sang bên”)
Cả hai kỹ thuật này cần được thực hiện khi khoảng liên hàm quá hẹp không thể ghép xương
Hình 1-10. Xẹp xương ổ

vùng răng cối lớn hàm dưới
với sự tăng khoảng liên hàm.
Việc cấy ghép càng hợp lý
hơn vì có một yếu tố rủi ro
cơ sinh học được chứng
minh qua sự mài mòn răng.
Hình 1-11 Implant neo chặn vỏ xương, đi qua phía trong

thần kinh ống răng dưới. Kỹ thuật này cần có phim scanner
rõ ràng, bóc tách gần sát với xương vỏ mặt trong để bảo vệ
các phần mềm, khoan vỏ xương phía dưới để dễ đưa implant
vào hơn. Kỹ thuật này tránh ghép xương ở vùng răng cối
lớn.
VÙNG RĂNG TRƯỚC HÀM TRÊN
Giải phẫu
Bản xương ngoài thường bị thiểu sản hoặc mất hoàn toàn, nhất là ở vùng răng nanh vì răng này
thường có vị trí lệch ra phía ngoài.
Thần kinh khẩu cái trước lớn có thể ngăn cản việc cắm ghép implant và chỉ có thể giải quyết
bằng cách ghép xương (Hình 1-12)
Mật độ xương thường tốt

Thẩm mỹ của phục hình tương lai.
Đánh giá
- đường cười (hình 1-13 và 1-14): cần cẩn thận hơn nếu đường cười để lộ răng trên và nướu;
- thể tích phần cánh ngoài phục hình tháo lắp hay khoảng giữa cầu răng và nướu mặt ngoài;
- độ sâu của ngách tiền đình;
- độ lùi ra sau của vùng mất răng so với các răng kế cận, và so với các răng cửa dưới;
- khoảng liên hàm ở vị trí lồng múi tối đa;

- tình trạng mô nha chu các ẳng kế cận vùng khyết hổng, đặc biệt là sự bao bọc xương chung
quanh chân răng (yếu tố không thể thiếu để đặt các miếng ghép). Đánh giá vấn đề này cần được
thực hiện bằng kính lúp trên phim cận chóp và trên các lát cắt ngang trên phim scanner, kể cả
đường kính ống thần kinh răng dưới.
Hình 1-12. Phim

cắt lớp là phương
pháp duy nhất để
khảo sát thể tích
thần kinh khẩu cái
trước có ngăn cản
việc đặt implant ở
răng 11 và 21.
Phim scanner cho
phép khẳng định
kế hoạch tiền
implant khi mất
răng phía trước
hàm trên, kể cả khi
chỉ sử dụng để thay
thế một răng cửa
giữa hàm trên.
Hình 1-13a tới 1-13e Bệnh nhân muốn

thay thế phục hình tháo lắp 11-21 (bác sĩ
Guinbourg) bằng phục hình cố định. Thiếu
hổng theo chiều dọc trên lâm sàng ở mức
độ trung bình (a-b). Chỉ định cấy ghép
implant vì:
- Các răng kế cận khoẻ mạnh;
- nâng đỡ nha chu vùng răng điều trị giảm;
- và có khe thưa giữa các răng cửa
Ghép xương không cần thiết vì:
- đường cười thấp (d);
- thể tích và mật độ xương cho phép neo
chặn tốt ở đúng vị trí trước sau (e);
- mức nướu và đường viền nướu chấp nhận
được (c) và khoảng bù trừ phục hình khả dĩ;
- các tình trạng xương không thuận lợi
(chân răng 12 và 22 không được bọc
xương).
Hình 1-14 tới 1-14f Bệnh nhân

được chuyển ghép xương ở 21
(a). Phục hình trên implant
được thiết kế để thay thế cầu
răng dán tạm, dự định nhổ răng
11 (bác sĩ Abensur).
Phim scanner (b) khẳng định
chỉ định nhổ răng 11 vì chân
răng không được phủ xương
mặt ngoài (trừ khi có xương ở
3mm chóp). Chỉ định ghép
xương được khẳng định bởi:
- đường cười cao;
- tụt nướu;
- thiếu hổng xương cho phép
neo chặn nhưng không cho
phép cắm implant đúng vị trí
(d).
Sự tiêu xương ổ 3mm phía gần
của răng 22, quan sát thấy trên
phim cận chóp (e), đo đạc trên
scanner (f) không cho phép đặt
miếng ghép xương đúng vị trí;
tuy nhiên nếu nhổ răng 22 chỉ
để đặt miếng ghép tốt hơn thì
có vẻ quá mức. Phẫu thuật niêm mạc nướu do đó được lên lịch ở cuối điều trị.

Thể tích xương còn lại đủ để neo chặn tốt, nhưng không cho phép đặt một hay nhiều implant
đúng vị trí lý tưởng ở nơi có sự sai lệch (theo chiều dọc, ngang hoặc kết hợp) so với các răng
kế cận và, tuỳ theo trường hợp, chiều cao thân răng và dạng thoát phục hình sẽ khác với các
răng kế cận. Nếu đường cười bộc lộ nhiều các răng trên, kết quả sẽ rất kém thẩm mỹ. Chỉ định
ghép xương có thể đơn thuần cho mục đích thẩm mỹ (Hình 1-14).
Theo quy tắc, phải tự động ghép xương để đưa mào xương ổ răng về vị trí lý tưởng. Nhưng
ghép xương không bảo đảo sự tái tạo giải phẫu ban đầu vì mức độ tiêu xương của miếng ghép
khó có thể dự đoán được. Ngoài ra, ghép mô liên kết có thể là một thay thế thú vị vì ít khó chịu
cho bệnh nhân và có thể được thực hiện cùng lúc khi cấy implant.
Tất cả đều dựa trên mong ước thẩm mỹ của bệnh nhân, khả năng thực hiện của phẫu thuật viên
và sự điều chỉnh cũng như bù trừ khả dĩ của phục hình (Xem chương 1, kế hoạch phục hình).
Thể tích xương còn lại qúa ít để đặt implant. Trong trường hợp này, chỉ định ghép không phải
bàn cãi. Vấn đề thẩm mỹ cũng tương tự, tương đối phức tạp vì sự cần thiết phải phục hồi nướu
thiếu hổng để tái tạo.
VÙNG RĂNG TRƯỚC HÀM DƯỚI
Giải phẫu
Bản xương ngoài thiểu sản hoặc mất hoàn toàn
Xương thường rất đặc

Neo chặn implant
Đánh giá
- độ sâu ngách hành lang và rãnh môi cằm;
- sự lộ răng hàm dưới khi cười;
- sự nghiêng ngoài trong các răng còn lại trong vùng cằm.
Tái tạo
Chỉ định ghép xương là ngoại lệ trong trường hợp mất răng phân đoạn phía tước vì sự thiếu
hổng xương không tác động tới nền xương. Cấy ghép implant có thể thực hiện nhưng phải chú
ý sự chênh lệch chiều dọc rất lớn giữa cổ implant và các răng kế cận. Thông thường người ta
đơn giản có thể bù trừ thẩm mỹ bằng phục hình hơn là ghép xương ổ răng để cải thiện chiều
cao (Hình 1-15). Ngoài ra, việc tái tạo theo chiều dọc còn vấp phải sự thiếu hụt thông thường
của nướu và thậm chí cả niêm mạc phía ngoài ở khu vực này.
Ghép xương được chỉ định trong trường hợp mất xương ngang dạng H3 tạo ra xương dạng
“lưỡi dao”. Cần đặt miếng ghép trên cả hai phía ngoài và trong để tạo thành xương ổ răng đủ
dày không làm mờ rãnh môi cằm.
MẤT RĂNG TOÀN BỘ HÀM TRÊN
Giải phẫu
Tất cả các dạng lâm sàng có thể quan sát thấy, từ hàm trên phát triển chiều cao rất lớn nhưng
quá mỏng để cấy ghép (hình 1-16) cho tới hàm trên có các thành xương giảm độ dày như vỏ
trứng.

Neo chặn implant
Đánh giá
- sự ổn định của phục hình tháo lắp;

- cung hàm đối.
Tái tạo
- Cần ghép xoang hàm trong tất cả các trường hợp, các vùng khác của hàm trên tuỳ theo yêu
cầu từng ca cụ thể.
Hình 1-15a tới 1-15c Vùng răng trước hàm dưới thường được quan sát thấy khi nói và cười,
bù trừ bằng phục hình sự mất chất là giải pháp đơn giản nhất.
- Ở các dạng tiến triển, cần đặt miếng ghép ở trên tất cả bề mặt xương, kể cả trong mũi, trên
phần trước của sàn xoang và trong góc trong ngoài của lỗ hình lê.
MẤT RĂNG TOÀN BỘ HÀM DƯỚI
Giải phẫu (hình 1-17)

Chỉ có nền xương hàm dưới, thường rất đặc.
Các lỗ cằm lộ ra trên mào xương tiêu phẳng, hoặc rất gần mào xương ở phía ngoài.
Hình ảnh mặt cắt đứng dọc cằm cho thấy dạng mở ra khi lên cao.
Ưu tiêu điều trị

Neo chặn implant
Đánh giá
- tình trạng niêm mạc;
- cung răng đối diện
Hình 1-16a tới 1-16b Thiểu sản xương

ổ răng hàm trên toàn bộ nghiêm trọng,
theo chiều ngang. Các điểm mốc màu
trắng trên Dentascan vị trí lý tưởng các
răng.

Ghép xương chỉ được chỉ định khi không thể thực hiện phục hình trên 4 tới 6 implant cằm, kể
cả là dùng implant ngắn.
Hình 1-17a Thiểu sản hàm trên và hàm dưới nghiêm trọng
Hình 1-17b và
1-17c Các
trường hợp teo
hàm dưới sau
khi tiếp cận
bằng đường
dưới cằm. Nền
xương còn lại vẫn rất đặc và có dạng lòng
máng sâu.
KẾ HOẠCH PHỤC HÌNH

Kế hoạch phục hình được xây dựng bởi các chuyên gia phục hình sau khi lấy ý kiến của bác sĩ
cấy ghép và phẫu thuật viên ghép xương.
Bác sĩ phẫu thuật cần đảm bảo ghép xương đúng chỉ định theo các tiêu chí sau:
1. bệnh nhân từ chối hoặc không chấp nhận phẫu thuật bán phần;
2. các răng còn lại không cho phép đưa ra giải pháp phục hình đơn giản và hiệu quả hơn implant;
3. thể tích xương còn lại không cho phép đặt implant;
4. các implant có thể đặt được nhưng có các yếu tố nguy cơ (nghiến răng, khoảng liên hàm lớn,
vùng thẩm mỹ) khiến phải tăng thể tích xương ổ bằng cách ghép xương.
Các điểm này cần được thảo luận giữa các thành viên trong đội ngũ chăm sóc trước khi xây
dựng kế hoạch điều trị.
Cần phải đảm bảo rằng tình trạng toàn thân của bệnh nhân cho phép phẫu thuật (xem kế hoạch
tiền phẫu thuật) và chắc chắn thông tin cho bệnh nhân chi tiết về phẫu thuật và sau phẫu thuật:
- các chống chỉ định và nguy cơ phẫu thuật;

- các vùng lấy xương khác nhau và tỉ lệ của chúng;
- tiên lượng của can thiệp (rất tốt với ghép xoang, tốt với ghép xương ổ theo chiều ngang, có
nguy cơ tiêu với các tái tạo theo chiều dọc);
- cần bổ sung phẫu thuật niêm mạc nướu.
Cuối cùng, kể cả khi bác sĩ phẫu thuật không chuyên sâu về phục hình tương lai, cũng cần thảo
luận với bệnh nhân khả năng bù trừ các thiếu hổng bằng phục hình (Hình 1-18). Sự tái tạo có
các hạn chế và nướu giả hay một hàm giả mở rộng có thể là cần thiết để đạt được sự dễ chịu
và thẩm mỹ.
Tất cả các yếu tố, từ việc từ chối phục hình tháo lắp cho tới dạng phục hình cố định vĩnh viễn,
cần được thảo luận giữa các bác sĩ và bệnh nhân để tránh đưa ra một kế hoạch phi thực tế, và
chính bệnh nhân là người đưa ra quyết định sau khi đã hiểu rõ lý do cần ghép hay không ghép
xương. Bệnh nhân được tư vấn kỹ lưỡng sẽ giảm được tỉ lệ thất vọng sau điều trị. Trong tất cả
các trường hợp, một cam kết đồng ý với chữ ký của bệnh nhân sau khi được tư vấn và giải đáp
mọi thắc mắc là bắt buộc.
Hình 1-18 Phục hình cho phép bù trừ các thiếu

hổng của phẫu thuật và tránh một can thiệp
mới trên bệnh nhân bị tại nạn và đã có hai phẫu
thuật ghép xương, implant và ghép nướu để
thay thế vùng răng 11-14 và 41-32.
CHƯƠNG
2
Các vật liệu tái tạo và

sự liền thương tương ứng
Một miếng ghép xương tự thân chứa phần khung khoáng hoá với chất nền hữu cơ và tuỷ xương
(Hình 2-1).
Khung khoáng hoá giữ lại chất nền hữu cơ và do đó làm cho các protein chất nền không thể
tiếp cận được nếu không được khử khoáng.
Chất nền hữu cơ chứa protein, collagen và các protein không collagen như BMP và các yếu tố
tăng trường. Nó chứa các tế bào đặc biệt, tạo cốt bào, huỷ cốt bào và tế bào xương. Nó cũng
chịu trách nhiệm cho hiện tượng tương thích mô và có thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn (nếu có
các yếu tố lây nhiễm khônng thường quy, ví dụ như prion)
Tuỷ xương được nuôi dưỡng bởi mạch máu và có thể lây truyền các tác nhân bệnh nguyên
truyền nhiễm như hiện tượng tương thích mô liên quan hệ thống kháng nguyên bạch cầu người
(HLA) hay phức hợp hoà hợp mô chủ yếu (CMH).
Hình 2.1 Thành phần của một miếng ghép xương tự thân
Ghép đồng loài FDBA chỉ bao gồm phần khung xương, không được xác định cụ thể, nghĩa là
không có các tế bào chuyên biệt (= tế bào xương). DFDBA cũng được xem là loại bỏ phần
khoáng chất trong khi ghép dị loài chỉ bao gồm phần khoáng chất này trong khung xương của
mảnh ghép
BMPS= protein hình thái xương, FC= yếu tố tăng trưởng, OB= tạo cốt bào, OC = huỷ cốt bào
Các khả năng hình thành xương
- Kích tạo xương (ostéoinduction) = “ tạo” ra xương, trong một vùng được chỉ định trước từ
các tế bào trung mô dưới tác dụng của BMP (Urist 1965)
- Dẫn tạo xương (ostéoconduction) = phát triển xương trên bề mặt của một vật liệu dẫn tạo
xương từ xương xung quanh
- Sinh xương (ostéogenèse) = phát triển xương từ các tế bào sống có trong miếng ghép.
Xương tự thân, vật liệu sống, là loại vật liệu duy nhất vừa có tính kích dẫn, dẫn tạo và sinh
xương (trên thực tế, hầu hết các tế bào cấy ghép thường chết (Barth 1893) và miếng ghép sẽ
mất một phần các tính chất sinh xương). Các vật liệu sinh học (ghép đồng loại, dị loài và vật
liệu tổng hợp) chứa các mô không tế bào nên chỉ có thể dẫn tạo xương (Bảng 2-I).
Bảng 2-I Các đặc điểm chính của các vật liệu sử dụng trong quy trình ghép xương.
Vật liệu Thành phần Sinh xương Kích tạo xương Dẫn tạo xương
Chất nền xương
Xương tự thân Tế bào sinh xương +/- + +
Yếu tố tăng trưởng
Chất nền xương
Xương ghép Không chuyên biệt
- + +
đồng loài Không có tế bào
Yếu tố tăng trưởng
Chất nền vô cơ
khoáng hoá
Xương ghép dị
Không có tế bào - - +
loài
Không có yếu tố
tăng trưởng
Không có tế bào
Vật liệu tổng
Không có yếu tố - - +
hợp
tăng trưởng
Tương lai của miếng ghép
Cũng như một mô sống chảy máu, xương ghép cần phải được tái mạch để tồn tại. Các thành
phần tạo mạch được cung cấp đồng thời ở vùng xương nhận (đục lỗ xương vỏ, nhất là trên
xương hàm dưới dày) và bởi mô mềm, nhất là màng xương, cần được thực hiện cẩn thận. Nhờ
sự tái tạo mạch, quy trình sinh lý tiêu xương nhờ huỷ cốt bào và tạo xương mới sẽ được diễn
ra từ từ và hoàn thiện ít nhiều việc thay thế xương ghép bằng xương mới hình thành (Hình 2-
2). Quy trình này áp dụng cho tất cả các vật liệu ghép, dù là xương hay vật liệu tổng hợp, nhưng
kết quả cuối cùng sẽ phụ thuộc và thể tích và đặc tính của miến ghép (cấu trúc, độ xốp, độ hạt,
khả năng tiêu).
Hình 2-2 Sơ đồ tái lập xương

Sự đồng vận của pha tiêu do huỷ cốt bào và pha tạo xương nhờ tạo cốt bào cho phép có sự cân
bằng giữa số lượng xương tiêu và xương hình thành.
Xương tự thân
Đây là loại vật liệu chuẩn vàng có các tính chất kích dẫn xương, nhưng sự tích hợp và khả năng
tái tạo của nó phụ thuộc rất nhiều yếu tố, nhất là cấu trúc và phôi học. Chúng ta biết răng tất cả
xương của cơ thể được cấu thành với tỉ lệ thay đổi của hai mô: xương vỏ và xương xốp. Lớp
ngoài được tạo thành gọi là xương vỏ đặc và dày (bản xương vỏ cho các xương dài và xương
hàm, bản ngoài và trong cho vòm sọ), trong khi xương xốp, lỏng lẻo và vụn hơn ở phần trung
tâm. Bản chất của xương ghép ảnh hưởng lớn lên tiên lượng của điều trị tái tạo. Người ta cho
rằng xương vỏ, thường rất đặc, sẽ tiêu ít hơn và tạo neo chặn tốt cho implant hơn xương xốp.
Ngược lại, xương xốp với hệ thống mạch máu dày đặc có thể thích ứng tốt với vùng nhận và
liền thương dễ dàng hơn xương vỏ - khô và kém nuôi dưỡng. Mỗi dạng xương có chỉ định riênh
của mình: một hốc xương sau khi làm sạch sẽ được phủ đầy xương xốp trong khi đó phục hồi
các bản xương cần có xương vỏ. Trong điều trị tái tạo tiền implant và hàm mặt nói chung,
người ta chứng minh rằng xương vỏ cho kết quả tái tạo thể tích và mật độ xương vượt trội hơn
nhiều so với sử dụng xương xốp. Chưa có giải thích khoa học nào được đưa ra. Có thể là cấu
trúc đặc của xương vỏ sẽ ngăn cản sự xâm nhập mạch máu vào trong miếng ghép, làm giảm
hoạt động huỷ cốt bào và sự tiêu xương, mạch máu nuôi phụ thuộc vào ống Harvers hay
Volkman tồn tại trước đó hoặc hoạt động huỷ xương sẽ chỉ xảy ra trong phần mô khoáng hoá
(Pinholt và cs, 1994).
Xương vỏ được lấy chủ yếu trong vùng sọ mặt, có nguồn gốc màng với các đặc điểm: tỉ lệ tế
bào cao, nồng độ các yếu tố tăng trưởng đậm đặc, sự tương đồng phôi học giữa miến ghép và
vùng nhận (Bảng 2-II).
Bảng 2-II Các đặc điểm chính của xương tự thân theo vùng cho
Xương đỉnh hay xương trong miệng Xương chậu

Tương đồng với vùng nhận: thành phần chất Không tương đồng với vùng nhận: thành
nền, tế bào và yếu tố tăng trưởng giống nhau phần chất nền, tế bào và yếu tố tăng trưởng
khác nhau
Bảo tồn thể tích Bảo tồn thể tích kém
Nói chung, ghép tự thân, ngoài khả năng sinh xương, cung cáp một khung xương khoáng hoá
hoàn toàn tương thích sinh học và chứa đa dạng các yếu tố hoạt động giúp liền thương xương
ngay lập tức. Các yếu tố tăng trưởng thường được giải phóng sau đó đến khi có sự tiêu miếng
ghép do huỷ cốt bào, tạo điều kiện cho kích tạo xương và dẫn tạo xương, đồng thời cho phép
sự tích hợp của miếng ghép vào vùng nhận.
Các vật liệu sinh học
Là những vật liệu ghép được sử dụng chủ yếu dưới dạng hạt. Chúng có thể được chỉ định để
lấp đầy huyệt ổ răng sau nhổ, thiếu hổng trước khi cắm implant hoặc để ghép xoang hàm trên.
Việc xâm nhập bởi các tế bào xương vật chủ có thể thay đổi theo các thông số đã được trình
bày và chủ yếu là thể tích vật liệu được ghép. Kể cả được cho là tiêu, những vật liệu này có thể
được quan sát thấy trên phim Xquang trong nhiều năm sau phẫu thuật. Khi phẫu thuật, các hạt
không tiêu à hydroxyapatite phân biệt dễ dàng với các mô xương và mô mềm mà chúng thâm
nhiễm không tạo ra phản ứng viêm.
Ghép đồng loại và dị loại (Bảng 2-III)

Nguy cơ lây truyền các yếu tố bệnh nguyên từ từ dẫn tới việc chỉ sử dụng chất nền xương
không có xương xốp và không chuyên biệt để giảm tình trạng phản ứng kháng nguyên. Chúng
cho phép nâng đỡ và di cư các tế bào tạo mạch và quá trình sinh xương vùng nhận (dẫn tạo
xương).
• Ghép đồng loại: FDBA (Ghép xương đồng loại đông khô) được xử lý hoá học để bát
hoạt các virus tiềm tàng nhưng vẫn giữ được các protein chất nền và đạt được khả năng
kích dẫn xương. Song, không khử khoáng, các protein được bảo vệ bởi các mảnh
khoáng và chỉ biểu hiện khi miếng ghép trải qua quá trình tu sửa. Đó là lý do vì sao xử
lý khử khoáng cần phải được thực hiện, chúng ta có sản phẩm là DFBA. Vật liệu này
có một số nhược điểm như nguy cơ nhiễm HIV (1/2,8 triệu) và nhất là nguy cơ lây
nhiễm các tác nhân không thường quy.
Bảng 2-III. Quy trình xử lý miếng ghép và tác động của chúng
Xử lý Tác động Miếng ghép thành phẩm

Rửa sạch Loại bỏ tuỷ xương
Giảm tính kháng nguyên => Ghép đồng loài tươi
+
Đông lạnh Kháng khuẩn => Ghép đồng loài đông lạnh
+
Éthanol Loại bỏ mỡ
Giảm tính kháng nguyên
Kháng khuẩn
+
Tách nước Kháng khuẩn => FDBA
Giảm tính kháng nguyên
Chết tế bào
+
Khử khoáng Loại bỏ canxi => DFDBA
Bộc lộ protein hình thành
xương
Xử lý nhiệt Loại bỏ thành phầ hữu cơ => Ghép dị loài
Loại bỏ khả năng nhiễm
khuẩn và kháng nguyên
Ghép đồng loài là các vật liệu chủ yếu dẫn tạo xương, trải qua xử lý để loại bỏ tính kháng
nguyên (do đó ko chuyên biệt) và nguy cơ nhiễm khuẩn. Chất nền hữu cơ được bảo tồn, nhưng
các protein dẫn chỉ có thể tiếp cận khi quá trình điều chỉnh miếng ghép xảy ra ở vùng nhận
hoặc sau khi khử khoáng (DFDBA). Chứng năng kích tạo xương vẫn còn mang tính ngẫu nhiên.
• Ghép dị loài: có nguồn gốc bò hay san hô, chúng được xử lý nhiệt để loại bỏ các thành
phần hữu cơ. Bio-Oss®, hydroxyapatite có nguồn gốc bỏ, được sử dụng phổ biến nhất
hiện này và được ghi nhận khá nhiều trong y văn. Không có nguy cơ nhiễm khuẩn nào
được chứng minh với vật liệu này. Chúng được sử dụng dưới dạng xốp với kích cỡ hạt
0,25-1mm. Khả năng tiêu của chúng khá chậm dù mật độ rỗ cao.
Ghép dị loài được sử dụg nhiều nhất sản xuất từ phần khoáng hoá của xương động vật và chỉ
đóng vai trò như giàn giáo để di cư mạch máu và tế bào. Chúng có tính dẫn tạo xương.
Vật liệu tổng hợp

Có thể chứa hoặc phostphate tricalcique (tiêu hoặc không), hoặc silicate như thuỷ tinh sinh học
với tỉ lệ canxi và phosphate giống trong mô xương, chúng có khả năng gắn vào xương và hoạt
động như một chất nền để phát triển xương (dẫn tạo xương).
CHƯƠNG
3
Các vùng cho xương

Các vùng cho trong miệng
Xương hàm trên và hàm dưới có thể là những vùng cho xương ghép.
Những vùng này có điểm chung về nguồn gốc màng và cho phép miếng ghép có các đặc điểm
đặc biệt phù hợp (Xem chương 3, bảng 2). Ngoài ra, sự kế cận với nơi nhận mô ghép và khả
năng lấy mô sau gây tê tại chỗ đảm bảo phẫu thuật dễ dàng hơn.
Xương hàm trên chỉ cung cấp xương xốp với số lượng hạn chế. Ngược lại, xương từ hàm dưới
thường chủ yếu là xương vỏ. Số lượng sẵn có thay đổi tuỳ thuộc sự phát triển của cằm và các
vùng góc hàm.
XUƠNG HÀM TRÊN
Cấu trúc giải phẫu này được tạo từ hai vùng khác nhau: tiền hàm trên chứa xương đặc, ngăn
cách giữa hai ụ nanh; và vùng xoang và lồi củ, giới hạn phía xa vùng tiền hàm.
Xương tiền hàm trên và các vùng xoang không sử dụng để lấy xương.
Vùng lồi củ có bản chất là xương xốp. Việc lấy xương được thực hiện với dụng cụ khoan hay
đơn giản hơn với kềm gặm xương. Số lượng xương lấy được thường ít, hiếm khi lớn hơn 1cm2 .
Phim scanner cho phép đánh giá các kích thước và cấu trúc của vùng lồi củ, khám lâm sàng
cẩn thận để tránh thông khoang miệng và xoang hàm do thủng sàn.
Vùng cho mô: lồi củ xương hàm trên

Chất lượng xương: xương xốp +++
Số lượng xương: nhỏ hơn hoặc bằng 1 cm2
Chỉ định: tái sinh xương có hướng dẫn (ROG), lấp đầy xương
Nguy cơ: thông xoang hàm với khoang miệng
Ưu điểm: đường vào dễ, thực hiện được khi gây tê tại chỗ
Nhược điểm: kích thước không đồng nhất
XƯƠNG HÀM DƯỚI
Hai vị trí thường được sử dụng: vùng phía trước hay vùng cằm, và vùng phía sau hay bên ôm
lấy đoạn xa bên của thân xương hàm dưới và đoạn trước dưới của cành cao.
Vùng phía trước
Vị trí cho miếng ghép

Vùng này giới hạn giữa hai lỗ cằm, các chân răng và cạnh nền hàm, do đó cần phải bảo tồn
vùng trung tâm lồi nhất để tránh làm biến dạng cằm sau phẫu thuật.
Hình 3-1 Giới hạn của phẫu thuật lấy xương tôn
trọng chóp chân răng và các bó dây cằm
Các yếu tố giải phẫu cần tôn trọng (Hình 3-1):

- Các chóp chân răng, nhất là răng nanh.
- Các cuống thần kinh-mạch máu:
+ của cằm: đi qua các lỗ cằm thường ở phía dưới và phía xa chóp các răng cối nhỏ thứ
nhất. Đường đi của các bó này trong xương có thể tạo thành một vòng lặp phía trước các lỗ
cằm, cần phải được xác đinh bằng CT trước phẫu thuật.
+ của răng nanh và răng cửa: đường đi của chúng thường là ở giữa vỏ xương mặt trong
và mặt ngoài. Chúng có thể bị tổn thương khi lấy mô xương vỏ-xương xốp sâu.
- vỏ xương mặt trong: sự toàn vẹn của vỏ xương là yếu tố an toàn để tránh chảy máu sau khi
cắt cơ bám trên mặt trong và các nguy cơ tụ máu ở sàn miệng
Đường vào phẫu thuật

Đường vào từ khe nướu được thực hiện dọc theo nhóm răng cửa với các đường rạch giảm căng
mặt ngoài các răng nanh (Hình 3-2 và 3-3)
Ưu điểm là phương pháp này được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật miệng và nha chu, giúp
cắt trực tiếp dưới màng xương.
Nhược điểm là độ rộng của vạt và của bề mặt không phải màng xương khiến phải bóc tách cho
tới bờ xương nền.
Sẹo không quan sát thấy ở vị trí khe nướu nhưng các đường rạch giảm căng có thể tạo ra cảm
giác căng tức ở một số bệnh nhân.
Đường vào ở niêm mạc môi là dạng đường vào để phẫu thuật tạo hình cằm theo hình chữ V
ngược, từ răng nanh bên này tới bên kia (Hình 3-4a).
Bóc tách vạt niêm mạc cho tới xương, sau đó bóc tách dưới màng xương cho tới xương nền
hàm.
Ưu điểm là bộc lộ lớn vùng phẫu thuật tới hai lỗ cằm, cho phép lấy xương ghép có kích thước
khá lớn, sau khi cắt và bảo vệ các bó thần kinh mạch máu cằm (hình 3-4b).
Quá trình bóc tách dưới màng xương tương đối thoải mái. Nó có thể giải phóng các nhánh
mạch máu xuyên vỏ cho tới cằm, không có hậu quả gì đáng chú ý.
Hình 3-3 Đường vào khe nướu mở rộng, các

Hình 3-2 Đường vào giới hạn ở khe nướu
đường giảm căng về phía xa nhưng vẫn cách lỗ
cằm
Hình 3-4a Đường vào từ môi. Vẽ chữ V Hình 3-4b Cắt xương bằng mũi khoan, cưa
và chú ý tôn trọng phanh môi dưới hoặc bằng khoan trephine, tuỳ theo dạng
miếng ghép mong muốn
Lấy miếng ghép

- Chúng ta xác định bề mặt và độ dày miếng ghép mong muốn.
- Các đường cắt xương cần phải ở vị trí ít nhất cách 3mm dưới chóp chân răng và cách 5mm
bờ xương nền. Cùng phương pháp đó, khoảng cách 5mm so với các lỗ cằm là tiêu chuẩn an
toàn sau khi lấy mô và bảo vệ các bó dây cằm (hình 3-4b và 3-5)
- Việc lấy những mảnh nhỏ xương vỏ-xương xốp dễ dàng với dụng cụ khoan xương lắp trên
tay chậm. Đối với các miếng ghép lớn hơn, cắt xương bằng đĩa cắt hoặc mũi khoan tròn có
đường kính nhỏ (số 2) cho phép kiểm soát đường đi trong vỏ xương. Chu vi của miếng ghép
cần được vẽ trước và chúng ta cố gắng nâng vạt vỏ xương lên, điều này chỉ có thể thực hiện
được nếu nó nằm trên một mô xương xốp dễ vỡ (Hình 3-6). Trong trường hợp ngược lại, cắt
bằng mũi trephine hoặc mũi khoan một hoặc hai mảnh ghép nhỏ tiếp giáp với mảnh ghép chính
cho phép đưa cây đục xương dưới xương vỏ và nong dần dần mảnh ghép này. Khi gây tê tại
chỗ, bệnh nhân sẽ cảm thấy chấn động khi đục xương, và để lại cho bệnh nhân một ký ức khá
khó chịu.
Hình 3-5 Miếng ghép kích thước lớn Hình 3-6 Miếng ghép có kích thước lớn chỉ có
thực hiện trong giới hạn an toàn thể lấy lên theo khối nếu vỏ xương nằm trên một
lớp xương lỏng lẻo
- Việc lấy xương xốp được thực hiện khi lấy miếng ghép (ít hoặc nhiều chứa xương vỏ-xương
xốp), nhờ sự kết dính của cấu trúc xốp với bề mặt sâu của vỏ xương. Xương xốp có thể lấy bổ
sung bằng kềm gặm xương hoặc cây đục cương. Việc thực hiện các thao tác này thường gây
tổn thương các bó mạch của răng cửa.
- Tôn trọng bản xương vỏ phía trong cho phép tránh nguy cơ chảy máu và cục máu đông ở sàn
miệng, hậu quả của việc cắt cơ bám trên bề mặtlưỡi của bản xương vỏ trong
Cầm máu
- Trường hợp tổn thương mạch máu: bằng dao điện hoặc sáp xương, hơn là bằng gạc
- Trường hợp chảy máu diện rộng: cầm máu bằng xốp collagen tiêu (Pangen®)
Sáp xương phải được sử dụng thường xuyên, thậm chí lấp đầy một phần vị trí lấy mẫu để ngăn
ngừa bất kỳ sự tái cấu trúc nào và bội nhiễm.
Khâu
- Trên hai mặt phẳng cho đường vào dạng phẫu thuật cằm và cho đường vào khe nướu (Hình
3-7).
- Sau khi thấm máu trong vùng bóc tách, băng ép được thực hiện trong 48 giờ để tránh tụ máu,
chườm lạnh để hạn chế các phản ứng phù nề (hình 3-8).
Hậu phẫu
Thường đơn giản, không có đau và sưng nề nhiều vì có băng ép (Hình 3-8). Bệnh nhân phải
được thông tin về tình trạng có thể có vết bầm tím xuất hiện và có thể trở lại sinh hoạt bình
thường (Hình 3-9).
Hình 3-7a Mũi khâu với chỉ tiêu, Vicryl Hình 3-7b Sau 8 tuần: liền thương niêm mạc
Rapide 4/0 khó trông thấy sẹo
Hình 3-8 Băng ép là cần thiết để phòng ngừa tụ máu (Bằng Élastoplast® 3cm/15cm, đặt dưới
cằm và môi)
Hình 3-9 Các vết bầm có thể chỉ xuất hiện 2-3 ngày sau. Khá hiếm xảy ra và sẽ biến mất trong
khoảng 2 tuần
Nguy cơ
Mạch máu
Chảy máu chỉ đáng lo trong trường hợp lấy xương hai phần vỏ. Nếu bóc tách dưới niêm mạc
hạn chế ở mặt trước cằm và lấy mô ghép ở xương vỏ phía trước, chảy máu sẽ dễ dàng được
kiểm soát và chỉ cần chú ý phòng ngừa hình thành cục máu đông vài ngày sau phẫu thuật.
Ngược lại, việc phá vỡ vỏ xương phía sau gây ra biến chứng nặng nề của tụ máu sàn miệng với
nguy cơ ngạt do chèn ép.
Thần kinh
Tổn thương bó dây thần kinh răng cửa-răng nanh là điều không tránh khỏi, trừ khi giới hạn
việc lấy mẫu ở lớp xương vỏ. Rối loạn cảm giác các răng cửa và răng nanh được báo cáo trong
khoảng 20-25% các trường hợp, có thể kéo dài dưới dạng quá cảm hoặc giảm cảm.
Dị cảm môi cằm cho thấy có sự tổn thương thần kinh cằm. Điều này có thể được phòng ngừa
bằng kỹ thuật phẫu thuật cẩn thận bảo vệ dây thần kinh và xác định đường đi của nó trong
xương.
Răng
Chấn thương các chóp răng có thể được phòng ngừa nếu tôn trọng khoảng cách ít nhất 3mm
giữa các chóp và đường cắt xương. Chết răng cửa và răng nanh được báo cáo trong 3-10% các
trường hợp. Đổi màu răng và các tổn thương quanh chóp cũng được báo cáo.
Xương
Nứt và gãy xương ghéo trong quá trình lấy mẫu, gãy xương nền hàm có thể xảy ra nếu đường
cắt xương phía dưới quá thấp.
Thẩm mỹ
Sự co kéo không cân xứng các cơ cằm có thể quan sát thấy và đôi khi kéo dài mãi mãi. Biến
chứng này có thể do sự bóc tách môi quá nông làm tổn thương lớp cơ hoặc tạo tổ chức sợi do
tụ máu không tan.
Vị trí cho mô: vùng phía trước

Bản chất của miếng ghép: xương vỏ +++, xương xốp +
Số lượng: xương vỏ: chiều dài tối đa 45-50mm
chiều rộng tối đa 6-13mm
chiều dày tối đa 6-9mm
xương xốp: thay đổi tuỳ theo loại xương
Chỉ định: tái sinh xương có hướng dẫn
ghép để làm đầy và/hoặc làm dày
Nguy cơ: dị cảm cằm
Ưu điểm: đường vào dễ dàng, có thể thực hiện khi gây tê tại chỗ
Nhược điểm: số lượng xương giới hạn
Vùng phía sau
Sau lỗ cằm, mặt bên của thân xương hàm dưới có đường vào dễ dàng. Có thể đi dọc theo đường
chéo cho tới mỏm vẹt và lấy trong vùng này xương vỏ. Số lượng xương sẵn có tương đối hạn
chế. Nguy cơ duy nhất là vấn đề cảm giác nếu tổn thương thần kinh lưỡi và nhất là thần kinh
xương ổ răng dưới.
Vùng lấy mô
Một phần hai trước của cành cao (phía trước gai Spix và ống hàm dưới) và phần bên của thân
xương hàm dưới phía sau lỗ cằm (Hình 3-10a tới 3-10d).
Hình 3-10a Vùng lấy mẫu: ở vị trí phía trước Hình 3-10b Đường cắt xương với kích thước
gai Spix (chấm đen) và phía sau lỗ cằm trung bình
Hình 3-10c và 3-10d Mặt ngoài và trong của miếng ghép: xương chủ yếu là xương vỏ
Cấu trúc không được làm tổn thương là các chân răng cối lớn, dây thần kinh xương ổ răng dưới
và thần kinh lưỡi, các dây thần kinh phụ của miệng (cảm gíac cho niêm mạc má)
Vị trí các chân răng: khoảng cách giữa mặt ngoài các chân răng cối lớn và xương vỏ phía ngoài
giảm dần từ sau ră trước; vì thế các chân răng có vị trí càng lúc càng ra phía ngoài, tiến gần tới
lỗ cằm (Hình 3-11).
Dây thần kinh xương ổ răng dưới là một đường lõm trước trên với các biến thể về vị trí quan
trọng giữa cá nhân này với cá nhân khác và đôi khi khác biệt bên trái và bên phải trên cùng
một bệnh nhân, cả theo chiều ngang – trong cành cao khá hẹp, không hiếm khi dây thần kinh
tạo ra một lòng máng trong xương vỏ (hình 3-12)- cả theo chiều dọc tương ứng với các chân
răng.
Nhìn chung, ngoài trừ vài mm đầu tiên trên đường đi của dây thần kinh, cuống mạch máu thần
kinh dần dần di chuyển khỏi vỏ xươngbên ngoài đến răng cối nhỏ thứ hai, nơi sau đó nó đi ra
ngoài về phía các lỗ cằm (Hình 3-13a và 3-13b).
Đó là lý do vì sao ở vị trí các răng cối lớn thứ nhất và thứ hai chúng ta có nguy cơ tổn thương
dây thần kinh ổ răng dưới ít hơn.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khảo sát vị trí dây thần kinh xương ổ răng dưới bằng phim
cắt lớp là bắt buộc để hạn chế nguy cơ tổn thương cấu trúc này.

Phẫu thuật tương tự như nhổ răng khôn mọc ngầm, với sự bóc tách rộng các mô. Có thể thực
hiện gây tê tại chỗ nhưng tốt nhất là gây mê.
Tạo đường vào: độ dài phụ thuộc và kích thước miếng ghép mong muốn.
- theo đường khe nướu: giống như khi phẫu thuật răng khôn. Có thể mở rộng thêm phía sau và
thêm đường giảm căng phía trước mặt ngoài;
- theo niêm mạc ngoài dạng đứng dọc với đường rạch đặt 6/8mm trên đường nối niêm mạc
nướu. Mở rộng vùng răng cối nhỏ-cối lớn cho tới tam giác hậu hàm. Đường rạch này có thể đi
lên bờ trước càng cao nhưng không vượt quá mặt phẳng nhai để tránh tổn thương nhánh ngoài
của dây thân kinh miệng (hình 3-14a).
Việc bóc tách cẩn thận để giữ tiếp xúc với xương, đặc biệt là ở mặt giữa của vị trí răng cối thứ
ba, nơi dây thần kinh vận động rất gần với màng xương. Về phía bên, mở rộng tới góc hàm và
đường nền hàm để thả lỏng các mô và cho phép cắt xương phía dưới. Phía trước, bóc tách sẽ
ngừng tại vị trí răng cối nhỏ thứ hai, gần với lỗ cằm. Phía sau, cần đi tới khuyết sigma và giải
phóng mỏm vét khỏi bám dính cân các cơ thái dương (hình 3-14b và 3-14c).
Cắt xương được thực hiện với hoặc mũi khoan tròn số 2, hoặc cưa tròn Khoury - để thực hiện
một đường cắt mỏng nhưng không cho phép “cảm giác” băng qua xương vỏ như mũi khoan
(Hình 3-14d tới 3-14g).
Hình 3-14 Các bước lấy xương ở cành lên

Dây thần kinh

Tổn thương trong khi phẫu thuật dây thần kinh xương ổ răng dưới hay dây thần kinh lưỡi có
thể có những hậu quả chức năng vĩnh viễn (dị cảm).
Các rối loạn cảm giác dây V3 được quan sát thấy sau khi lấy mô ghép làm bộc lộ xương ổ răng
dưới (Hình 3-15); báo cáo phát triển tụ máu sau phẫu thuật; và thường giảm dần sau vài tuần.
Răng
Cần tránh bộc lộ hệ thống chân răng khi cắt xương bằng cách vẽ giới hạn đường cắt phía trên
ngay phía dưới đường chéo và đôi hướng cây đục xương sát xương vỏ khi phân chia và tách
miếng ghép.
Vùng cho mô: vùng phía sau

Bản chất miếng ghép: xương vỏ +++ xương xốp +
Số lượng: xương vỏ: chiều dài tối đa 50-60mm; chiều rộng tối đa 10-20mm;
độ dày tối đa 2-3mm, +/- xương xốp
Chỉ định: tái sinh xương có hướng dẫnghép xương làm dày +++ và/hoặc lấp
đầy
Nguy cơ: thần kinh (khi lấy mô có kích thước lớn và/hoặc các tình huống dây
thần kinh lệch bên)
Ưu điểm: đường vào tương đối dễ dàng, có thể thực hiện khi gây tê tại chỗ
vị trí phẫu thuật trong miệng
xương thu được là xương vỏ
sẹo khuất
Nhược điểm: ít xương xốp
triệu chứng hậu phẫu đôi khi nặng nề
Hình 3-15 Bộc lộ cuống mạch máu dây thần kinh

sau khi lấy thêm xương xốp: nguy cơ tụ máu sau
phẫu thuật
Tóm lại, các mô ghép lấy trong miệng cho phép có được một phần xương có bản chất, kích
thước và hình thái tốt để sử dụng, kể cả cho các phẫu thuật làm đầy hay làm dày (Hình 3-16a).
Chúng có thể được sử dụng độc lập trong các quy trìn tái tạo kích thước nhỏ hoặc trung bình –
như mất xương từ 1-3 răng (Hình 3-16b) hoặc kết hợp với các miếng ghép khác trong tái tạo
kích thước lớn hơn (Hình 3-16c).
Hình 3-16a Lựa chọn vùng lấy mô theo kích thước,

hình thái và bản chất xương mong muốn, và tuỳ
theo loại tái tạo thực hiện
Hình 3-16b
Miếng ghép
có kích thước
nhỏ (vị trí lấy
mẫu: vùng
hậu hàm 3-
16a)
Hình 3-16c Miếng ghép có kích thước lớn (vùng

cho mẫu vùng hậu hàm + thân xương hàm)
Các vùng cho mô ngoài miệng
XƯƠNG CHẬU
Xương ghép lấy từ vùng chậu đã được sử dụng trpng phẫu thuật xương hơn một thế kỷ.
Vùng lấy mẫu

Thường là phần trước của mào xương chậu, phía sau gai chậu trước trên.

Bệnh nhân nằm ngửa, với tấm kê dưới phần khung chậu một bên. Rạch ngoài mào xương chậu
và phía sau gai chậu trước trên để tránh cắt đứt dây thần kinh bì đùi. Tiếp cận xương mào chậu
trực tiếp bằng cách trượt da và mô dưới da từ dưới lên trên. Sẹo sẽ ở phía bên (hình 3-17a).
Bóc tách
Kỹ thuật TESSIER bao gồm việc mở xương mào thành hai phần bằng nhau để bảo tồn và lấy
được mảnh ghép dưới mào xương, với mục đích ngăn ngừa các biến dạng – yếu tố cần tránh
trong tái tạo tiền implant, với mật độ miếng ghép là một yếu tố quyết định. Mà mào xương
chậu là vùng chống đỡ duy nhất của xương chậu có thể tiếp cận dễ dàng để lấy mẫu, mặc dù
mật độ xương sau khi đi qua lớp xương vỏ, nhìn chung khá thấp. Rạch màng xương dài hay
ngắn tuỳ thuộc vào lượng xương muốn lấy. Sau khi bộc lộ xương mào chậu theo thể tích miếng
ghép cần lấy, bóc tách màng xương và lấy mảng xương vỏ-xương xốp (Hình 3-17b).
Lấy mô
Cần chú ý bảo tồn sự liên tục của bờ bên xương mào chậu để tránh biến dạng trông thấy được
sau phẫu thuật.
Cầm máu và khâu

Sau khi cầm máu bằng sáp Horsley, các mép màng xương sẽ được khâu kín bằng chỉ nilon dai,
có thể sử dụng chỉ thép.
Hậu phẫu
Thường khá khó chịu do các cơn đau khi đi lại trong nhiều ngày. Sự khó chịu sẽ kéo dài trong
nhiều tuần.
Nguy cơ
- Thần kinh, tổn thơng dây bì đùi (cảm giác).
- Xương, với nguy cơ gãy xương cánh chậu (nếu lấy quá nhiều ra phía trước).
- Thẩm mỹ, sẹo ngoài da và biến đổi hình thái gai chậu trước, trông thấy rõ ở những bệnh nhân
gầy.
Hình 3-17a Đường rạch ngoài da cách xương mào

chậu để tránh sẹo, lấy mô trên xương mào chậu sao
cho bảo tồn một trong hai bờ xương (trong hoặc
ngoài) để tránh kết quả kém thẩm mỹ
Hình 3-17b Xương cánh chậu là một xương

chủ yếu xốp. Kể cả ở các phần đặc nhất của
mào chậu cũng cung cấp xương khối xốp hơn
là xương vỏ.
Vùng cho mô: cánh chậu

Bản chất miếng ghép: xương xốp +++ xương vỏ +
Số lượng: xương vỏ: ít; xương xốp: nhiều
Chỉ định: ghép làm đầy +++
Nguy cơ: “tiêu” thứ cấp các miếng ghép làm dày xương nhiều
Ưu điểm: xương chủ yếu là xương xốp, ít giá trị khi phẫu thuật tiền implant
nhưng cần thiết đề ghép những vùng xương bất lợi
Nhược điểm: mật độ xương thấp
đau hậu phẫu
nhập viện (đau) ít nhất 2-3 ngày
sẹo mô
gây mê
XƯƠNG SỌ
Được phổ biến bởi Paul TESSIER vào đầu những năm 80, lấy xương đỉnh đáp ứng các tính
chất cần thiết để tái tạo tiền implant (không sẹo trông thấy, ít hoặc không đau, xương có số
lượng lớn và mật độ cao). Triệu chứng hậu phẫu ít lo lắng nhất trong tất cả các vùng cho mô,
kể cả trong miệng. Xương không tái sinh, nên lâu ngày có thể bị xẹp, gây khó chịu khi bệnh
nhân hói đầu. Lấy xương đều hai bên sẽ giảm các biến chứng thẩm mỹ, dù sẹo ở vùng nhẵn
nhưng thường không trông thấy (Hình 3-18).
Trước điều trị, các phim chụp chính diện và mặt bên cần được thực hiện để đánh giá độ dày
của vòm sọ và mật độ tuỷ xương sọ (hình 3-19)
Hình 3-18 Sẹo vùng nhẵn, lấy mô ở xương đỉnh (hai

bên trong trường hợp hói đầu). 8 ngày sau phẫu thuật
lấy xương hai bên. Sẹo trên da ở vị trí đường viền và
phía trước vùng da đầu có tóc khó trông thấy.
Hình 3-19a và 3-19b Các phim cận lâm sàng với các mốc tiêu chuẩn và chụp mặt thấp cho
thấy độ dày vòm sọ khác nhau nhưng việc lấy xương vỏ dễ dàng hơn do tuỷ xương không đặc
(vùng xương xốp giữa bản ngoài và bản trong).
Trong khi phẫu thuật, điều chỉnh bàn phẫu thuật nghiêng nhẹ, sử dụng tấm kê đầu cho phép
nghiêng đầu bộc lộ vùng xương đỉnh. Cạo đầu từ phía trước ra sau trên một khoảng rộng 8mm,
nằm giữa đường giữa và đỉnh thái dương, cẩn thận để cách đường giữa khoảng ba ngón tay
(Hình 3-20).
Đường vào
Độ dài đường rạch thay đổi tuỳ thuộc vào kích thước miếng ghép. Da đầu được thấm xyclocain
có adrenalin trước can thiệp. Thời gian cần thiết để bóc tách vùng nhận mô (xương hàm trên,
hàm dưới hay vùng khác) cho phép chất co mạch hoạt động và bác sĩ sẽ tiến hành trên da đầu
gần như không có máu.
Bóc tách
Sau khi rạch tới xương, róc phần xương đỉnh, cẩn thận để loại bỏ bất kỳ mảnh vỡ màng xương
nào trên bề mặt xương.
Lấy mô
Giới hạn vùng lấy mô được vẽ trên bề mặt và sử dụng cưa đi từ phía sau đường khớp vành,
giới hạn trong cách đường khớp dọc, giới hạn ngoài có thể đi qua mào thái dương theo độ dày
xương trông thấy trên phim. Chúng ta bắt đầu lấy một đoạn xương hẹp để đánh giá chính xác
độ dày của bản ngoài và mật độ tuỷ xương. Lưỡi cưa phẫu thuật sẽ tạo chu vi miến ghép sau
đó dùng mũi khoan trụ (có rãnh) hoàn thành việc cắt vỏ xương ngoài cho tới tuỷ xương. Tay
chậm để nghiêng để đưa cây đục hoạt động nghiêng, tiếp tuyến với vòm sọ (Hình 3-21).
Cần đặc biệt cẩn thận ở giai đoạn này để không đi quá bản xương trong và gây sẹo nội sọ. Chỉ
sử dụng cây đục có bản lưỡi ngắn và thật cứng để tránh đi sai đường.
Lộ màng cứng không phải là một yếu tố nghiêm trọng nhưng đòi hỏi phải theo dõi đặc biệt sau
phẫu thuật (xem chương biến chứng). Sau khi lấy lượng mô ghép cần thiết (Hình 3-22 và 3-
23), các bờ xương vùng cho phải được làm nhẵn, mài tròn và phẳng bằng mũi khoan nhựa lớn.
Cần thật nhẹ nhàng và cẩn thận để tránh xẹp da đầu.
Cầm máu
Sau khi đặt dẫn lưu Redon, da đầu được khâu hai lớp (cân bọc sọ và da) bằng chỉ tiêu, trừ
trường hợp một số bệnh nhân phải khâu da bằng chỉ nylon 4/0 để đảm bảo liền thương tốt.
Băng đầu cổ điển bằng hai dải Velpeau® cho tới ngày hôm sau.
Hậu phẫu
Thường rất đơn giản, không sưng không bầm tím. Một khí tháo băng và dẫn lưu và gội đầu,
vùng cho mô thường không quan sát thấy dấu hiệu gì và các hạt sẹo sẽ xẹp trong vài tuần. Đau
thường ít và chủ yếu là cảm giác căng tức ở da đầu và bệnh nhân mau chóng hoạt động thường
ngày. Tuần đầu tiên bệnh nhân có thể khá mệt mỏi.
Nguy cơ
Về thần kinh là chủ yếu: rất nhiều tai nạn nghiêm trọng đã được báo cáo trong y văn. Cá nhân
các tác giả trên 1000 ca lấy mô sọ, chúng tôi quan sát thấy có 4 ca tụ máu dưới da (do chảy
máu da đầu và dẫn lưu không hiệu quả), trong số đó có một trường hợp có tụ máu ngoài màng
cứng với hôn mê và liệt nửa người 7h sau phẫu thuật ở một bệnh nhân 70 tuổi có vòm sọ mỏng
khiến bộc lộ màng cứng khoảng 2cm2. Sau khi thông cục máu đông, bệnh nhân hồi phục thần
kinh hoàn toàn trong vài giờ, chẩn đoán được đưa ra rất nhanh. Do đó cần phải theo dõi chặt
chẽ ngay lập tức sau lấy mô.
Vùng cho mô: vòm sọ

Bản chất mô ghép: xương vỏ +++ xương xốp ++
Số lượng: xương vỏ: nhiều, xương xốp: thay đổi
mô ghép cho tất cả các chỉ định tái tạo
Chỉ định:
xương vỏ và xương xốp nhiều
Ưu điểm: sẹo thường không trông thấy
hậu phẫu đơn giản: phù nề ít, ít đau, hiếm khi có bầm tím
có thể lấy mô ở bệnh nhân ở nhiều độ tuổi, cần cẩn thận ở bệnh nhân
lớn tuổi
Nhược điểm: gây mê
xương đôi khi bị gãy, chủ yếu xương vỏ, khong có tuỷ xương
xẹp da đầu có thể gây khó chịu về thẩm mỹ ở những bệnh nhân hói
(trừ khi lấy mô ở cả hai bên)
Vòm sọ theo chúng tôi là nơi cho mô tốt nhất để tái tạo hàm mặt. Tuy nghiên các nguy cơ
thần kinh luôn tồn tại và đôi khi dù bác sĩ phẫu thuật hàm mặt đã rất quen thuộc với dạng lấy
mô này, cần hỗ trợ thêm một bác sĩ phẫu thuật thần kinh trong trường hợp có biến chứng.
CÁC VÙNG CHO MÔ KHÁC
Xương chày
Vùng xương này đã không còn được sử dụng do cơn đau kéo dài, sẹo và nguy cơ gãy cao. Trừ
trường hợp không thể lấy mô ở các vùng khác, bác sĩ mới sử dụng ghép xương chày.
Ghéo xương có mạch

Mào xương chậu, xương mác, xương bả vai, xương đòn được chỉ định ở những vùng bất lợi,
nhất là ở bệnh nhân chiếu xạ.
Hình 3-20 Sửa soạn vùng phẫu thuật Hình 3-21 Lấy một mảnh xương vỏ-xương xốp.
trong vùng xương đỉnh bên phải ở giữa Việc tách xương ra có dễ dàng hay không phụ
đường giữa và mào thái dương. thuộc vào mật độ tuỷ xương, số lượng xương xốp
sẵn có phụ thuộc và độ dày của nó.
Hình 3-22 và 3-23 Chỉ một vùng xương đỉnh có

thể cung cáp đủ xương vỏ và xương xốp cho tái
tạo toàn bộ xương hàm.
CHƯƠNG
4
Phẫu thuật tái tạo

Mục đích của việc ghép xương là xây dưng lại mô xương sống trong đó implant có thể thực
hiện được việc tích hợp xương của mình. Việc xây dựng này phải vững chắc để chống lại các
hiện tượng tiêu và cung cấp neo chặn đầu tiên cho implant. Ghép xương vỏ tự thân thường đáp
ứng tốt nhất các điều kiện này.
Tuổi tác không ảnh hưởng tới việc lấy xương ghép, nhưng sự tiêu xương ở trên em (do bộ
xương chưa hoàn toàn khoáng hoá) là vấn đề cần lưu tâm ở những bệnh nhân nhỏ tuổi. Tốt
nhất cần chờ đến khi đã hoàn thành phát triển, nghĩa là từ độ tuổi 17-18 tuổi, trừ trường hợp
ghép xoang, để có thể tiến hành tái tạo lại xương.
Kế hoạch trước phẫu thuật
Kế hoạch này có mục đích đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân, bảo đảm không có
chống chỉ định phẫu thuật và phải gây mê toàn thân. Nếu bệnh nhân nghiện thuốc lá, cần bảo
đảm ngưng thuốc vài tuần hoặc tốt hơn là vài tháng trước phẫu thuật và ít nhất 2 tuần sau phẫu
thuật (tiêu thụ hơn 10 điếu thuốc la một ngày được cho là một yếu tố nguy cơ)
Cần đánh giá các tình trạng tại chỗ bằng khám lâm sàng, phim Xuqang và phim cắt lớp: khoảng
khớp cắn (nhất là ở vùng răng sau), tình trạng nướu và răng, nhất là mức độ tiêu xương quanh
chân răng chung quanh vùng thiếu hổng xương (Hình 4-1).
Cần lựa chọn dạng mảnh ghép theo vị trí và độ rộng của thiếu hổng, và thảo luận với bệnh
nhân về vùng cho mô ghép.
- Mất chất hạn chế có thể được tái tạo bằng mảnh ghép từ cằm hoặc cành cao.
- Khi thiếu hổng có thể tích lớn, cần lấy mô ở sọ hoặc xương chậu. Việc tái tạo các dạng thiếu
hổng trầm trọng có thể cần nhiều lần phẫu thuật mỗi 3-4 tháng. Lưu ý rằng trong tất cả các
vùng cho mô thì các triệu chứng hậu phẫu của vùng sọ đơn giản nhất. Theo ý kiến của chúng
tôi, kể cả dùng rất ít mô ghép, đây cũng là vùng cho mô lý tưởng khi thực hiện phẫu thuật sau
gây mê toàn thân.
Hình 4-1 Mất xương ở phía gần R13 ngăn cản tất
cả các tái tạo phục hồi. Răng được nhổ ít nhất 2
tháng trước khi ghép để mô nướu hoàn toàn lành
thương.
Cần phải chuẩn bị vùng phẫu thuật tại chỗ: tất cả các ổ nhiễm trùng trên răng cần được điều trị.
Bệnh nha chu không phải là một chống chỉ định nhưng cần được chăm sóc cẩn thận (nạo, bơm
rửa bằng chất kháng khuẩn) trước khi phẫu thuật. Một răng vừa được điều trị tuỷ có hình ảnh
thấu quang quanh chóp cần được bảo tồn để đảm bảo sự ổn định của phục hình tháo lắp hay
gắn dính, bằng cách phòng ngừa các nguy cơ nhiễm trùng có thể có. Trong trường hợp nhổ
răng để ghép, cần chờ ít nhất 2 tháng để liền thương nướu hoàn toàn.
Hình ảnh cản quang xoang hàm trên cần được tư vấn với bác sĩ tai mũi họng. Lỗ thông xoang
và khoang miệng cũng phải được điều trị đóng kín trước khi thực hiện bất cứ tái tạo ghép xương
nào.
Máng hướng dẫn phẫu thuật chứa các răng mất (có thể là cầu hoặc phục hình tháo lắp của bệnh
nhân) luôn luôn hữu ích trong trường hợp mất răng phân đoạn để đánh giá số lượng xương cần
thiết, nhất là ở mặt ngoài.
Ghép xương tự thân
Quy tắc chung
Gây tê
Phẫu thuật tái tạo đòi hỏi thời gian thực hiệnm do đó gây mê hoặc gây tê tại chỗ với an thần
qua đường tiêm tĩnh mạch giúp cho bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật thoải mái hơn thi can thiệp
diễn ra, thay vì chỉ dùng gây tê tại chỗ bình thường. Bệnh nhân chỉ cần nằm việc 24h, tuỳ theo
vị trí vùng lấy mô ghép.
Trong trường hợp gây mê toàn thân, theo ý kiến của chúng tôi, đặt ống nội khí quản có thể
được thực hiện theo đường miệng hoặc mũi. Đặt ống nội khí quản được khuyên sử dụng trong
trường hợp phẫu thuật tái tạo vùng xương ổ răng phía sau vì phải để hai hàm ở vị trí cắn khớp,
nhằm kiểm soát khoảng cắn khớp còn lại sau khi đặt mô ghép.
Đường vào
Cần bộc lộ trực tiếp và rộng vùng ghép và phải che phủ miếng ghép hoàn toàn một cách dễ
dàng sau khi đặt mô ghép.
Hướng thực hiện tốt là rạch cách xe vùng tái tạo để miếng ghép có thể được phủ kín bằng vạt
nguyên vẹn và tưới máu tốt. Đó là lý do vì sao thường rạch ở tiền đình, đôi khi ở khẩu cái.
Rạch ở khẩu cái khá khó chịucho bệnh nhân vì lưỡi sẽ tiếp xúc thường xuyên với chỉ khâu.
Rạch ở mặt ngoài đơn giản hơn cho việc khâu kín và giúp hai mép vạt đóng dễ dàng. Đây là
đường rạch được sử dụng trong trường hợp mất răng toàn phần hoặc mở đường vào xoang hàm
trên ở bệnh nhân còn răng.
Trong những trường hợp khác, người ta sử dụng phổ biến hơn, và nhất là khi nướu liền thương
chưa hoàn toàn trên mào xương ổ răng, một đường vào trực tiếp ngay mào xương ổ (không thể
thiếu nếu tái tạo xương ổ răng), kéo dài ra phía gần và xa bởi một hoặc hai đường rạch giảm
căng dọc theo một hoặc nhiều răng kế cận vùng mất răng.
Bóc tách bờ vạt sao cho bảo tồn nhiều nhất có thể màng xương (Hình 4-2).
Hình 4-2a. Đường rạch trên mào xương tới Hình 4-2b Đường rạch giảm căng cách xa
tiếp xúc các răng, sau đó đi lên trên tiền đình vùng ghép, cho phép có thể phủ kín sau khi
bằng hai đường rạch giảm căng phân kỳ. bóc tách vạt.
Bóc tách
Luôn tiếp xúc với xương khi bóc tách để giữ vạt ở độ dày toàn phần tối đa. Khi bóc tách cần
tôn trọng nhiều nhất có thể niêm mạc, màng xương và các chân răng ở các phía.
Chuẩn bị vùng nhận

Làm sạch bề mặt xương nhận rất quan trọng. Bảo đảm không có bát kỳ vụn niêm mạc hay mô
liên kết nào sót lại nơi ghép mô.
Cần mài xương gắn bằng cây bóc tách (trong xoang) bằng mũi khoan (trên vùng xương ổ) hoặc
bằng dụng cụ róc xương (rugine) cho tới khi chảy máu. Sửa soạn kết thúc bằng thao tác đục
những lỗ nhỏ trên xương vỏ bằng mũi khoan.
Lấy mô (xem Chương 3)

Chỉ khi nào vùng nhận mô đã sẵn sàng mới bắt đầu lấy mô ghép. Thời gian giữa quá trình lấy
mô ghép và đặt vào vùng nhận cần giảm xuống tối thiểu. Để thực hiện điều này, vùng cho mô,
nếu ở ngoài miệng, phải được chuẩn bị ngay khi bắt đầu phẫu thuật. Các mảnh ghép xương vỏ
và xương xốp được đặt riêng trong các khay chứa dung dịch sinh lý.
Đặt mảnh ghép

Ngoài các tiêu chí về tính tương thích, hai điều kiện cần thiết để mô ghép có thể tồn tại, dù là
vật liệu gì (da, xương, v.v...) là:
- sát khít hoàn hảo với vùng nhận: cần tránh tất cả các vùng chết. Việc điều chỉnh hoặc làm đầy
vùng nhận thường kéo dài nhưng vô cùng cất thiết.
- Bất động hoàn toàn bằng sự tự ăn khớp, vít hay chỉ thép trong quá trình liền thương, khoảng
2 tháng cho xương. Ngoài ra, cần phải mài các bề mặt xương vỏ nhận và mô ghéo không vượt
quá một thể tích nhất định (nhất là xương vỏ).
Đóng vạt
Sau khi kiểm tra cầm máu, và đặt lại chính xác vị trí của vạt mà không căng kéo, có thể đóng
vạt bằng các mũi khâu đơn bằng chỉ tiêu. Cần theo dõi sau phẫu thuật vì đôi khi chỉ có thể gây
các phản ứng tại chỗ, như nhiễm khuẩn (hình 4-3e).
Hình 4-3a. Cố định mảnh ghép

thường được thực hiện bằng vít
titan vô trùng và tuốc nơ vít
dùng một lần hoặc có thể hấp lại
(DH2S®, hệ thống DELTEX)
Hình 4-3b Ghép mô tại sextant 3: mô ghép đặt chìm

trong vùng xương phía sau và bất động hoàn toàn nhờ
vít cắm đứng.
Hậu phẫu
Đặt băng ép dưới môi ở vùng phẫu thuật trong 24-48h. Trong trường hợp nhập viện, chỉ cần
đặt 24h, trừ trường hợp lấy mô xương chậu vì thường đau nhiều sau phẫu thuật. Phản ứng phù
nề tuỳ vào bệnh nhân, như tất cả các dạng phẫu thuật khác. Kiểm soát tình trạng bệnh nhân
ngày thứ 8 cho phép phát hiện nếu có bọc tụ máu cần xử lý hay không.
Về thuốc, thường được kê kết hợp kháng sinh và thuốc giảm đau, kháng khuẩn trong miệng
trong vài ngày tuỳ vào vùng ghép (Xem phần sau).
Hình 4-3c Khoảng trống được lấp đầy bằng Hình 4-3d Một thanh mỏng xương vỏ-xương
mảnh ghép thứ hai dạng xương vỏ-xương xốp đóng kín khoảng ở bên ngoài và trợ lực
xốp (mmặt xương vỏ được mài chỉnh) và mặt ngoài. Chúng ta có thể quan sát được
bằng các mảnh xươn xốp nhỏ (từ tuỷ xương phía dưới là dây thần kinh cằm.
sọ).
Hình 4-3e Khâu bằng chỉ tiêu dạng mũi Blair-Donati để

khép kín mép vạt.
Kết quả
Mô xương ghép sẽ dính vào vùng nhận sau vài tuần. Thời gian để có được kết quả này thường
là hai tháng trước khi thực hiện các quy trình tiếp theo và đánh gía tình trạng qua phim cắt lớp,
quy trình và các kết quả thay đổi tuỳ theo vùng ghép (xem phần sau). Trên lý thuyết, mô xương
ghép được điều chỉnh và cố định cứng chắc sẽ có khả năng tích hợp tới 100%. Trong thực tế
lâm sàng, dù rất hiếm, vẫn có các biến chứng không thể tránh khỏi sau phẫu thuật (Xem chương
6). Về dài hạn, kiểm tra thường xuyên các phục hình trên implant và không có các ổ nhiễm
trùng tại chỗ (như viêm xoang, viêm quan implant), khônng quan sát thấy bất cứ sự thay đổi
nào của vùng tái tạo xương, trên phim Xquang tiêu chuẩn hoặc trên phim cắt lớp CT nếu ghép
xoang.
Đường vào
Đường vào trực tiếp, từ mào xương ổ giúp bộc lộ tốt nhất trong các trường hợp ghép phân đoạn.
Kéo dài về phía gần và phía xa với hai đường rạch giảm căng mặt ngoài phân kì, tạo vạt có đáy
lớn về phía đáy tiền đình. Trong trường hợp mất răng hoàn toàn, tất cả các đường rạch đều khả
dĩ.
Bóc tách
Được thực hiện bằng cách giữ cây bóc tách luôn tiếp xúc với xương nhằm bảo đảm vạt có độ
dày toàn phần. Bóc tách vạt mặt ngoài càng xa càng tốt (lỗ hình lê, lỗ dưới ổ mắt, lỗ cằm) để
có thể cách xa vùng ghép xương. Cắt hoàn toàn màng xương là bắt buộc để vạt có thể phù toàn
bộ mô ghép mà không bị căng kéo quá mức (Hình 4-4a và 4-4b)
Vùng khẩu cái, niêm mạc sợi không thể mở rộng được, việc bóc tách chỉ được chỉ định nếu
người ta đặt các mô ghép ở vùng này. Ngược lại, bóc tách ở mặt trong khiến niêm mạc di
chuyển nhiều và ít di lệch niêm mạc phía ngoài.

Bao gồm việc nạo xương ổ răng, và đôi khi khiến khuyết hổng nghiêm trọng hơn. Tuy nhiên,
cần giữ lại lớp xương dù đôi khi rất mỏng bao phủ các chân răng.
- ống thần kinh khẩu cái phía trước đôi khi rất lớn và việc phủ kín nó bằng mô ghép là cần thiết
để có thể đặt implant ở vị trí răng cửa giữa.
- sàn mũi có thể phải ghép xương nhưng không ảnh hưởng tới hô hấp mũi. Đơn giản nhất là
cắt không chỉ chân xương lá mía mà cả bờ dưới sụn vách để có thể đặt mô ghép và tránh làm
trật sụn vào trong lỗ mũi.
- Cuối cùng, sẽ hữu ích khi cắt ra một "khuôn" của khu vực được ghép (ví dụ như bằng phần
vỏ đựng chỉ khâu tiệt trùng) để chuyển mô hình chính xác của mô ghép cần thiết đến vùng cho
mô.
Hình 4-4a và 4-4b Vùng trên của màng xương giải phóng vạt ra phía ngoài và cho phép hạ vạt
xuống để có thể phủ mô ghép, khâu vạt không căng kéo
Tái tạo
Với mục đích phục hồi thành xương ổ răng cả về chiều cao và độ dày, dù rằng khá khó khăn
vì tỉ lệ tiêu xương ít nhiều của cac miếng ghép. Cần tái tạo nhiều nhất có thể với xương vỏ,
ghép cả hai mặt trong và ngoài của xương ổ răng (Hình 4-5a tới 4-5c). Sự ổn định của miếng
ghép được bảo đảm bởi nhiều mũ vít, đôi khi đặt miếng ghép khẩu cái vào trong một hốc xương.
Các khoảng trống (khoảng chết) cần được lấp đầy bằng xương xốp, các vùng sắc bén phải được
mài tròn bằng mũi khoan.
Hình 4-5a Thiếu hổng chiều đứng trên 22-23 (sau

khi nhổ răng nanh ngầm). Thất bại trong việc tái
tạo bằng mô xương chậu năm ngoái.
Hình 4-5b Miếng ghép đầu tiên (xương sọ)

được đặt dọc trong một hốc khẩu cái, mặt xương
vỏ tiếp xúc với niêm mạc sợi
Hình 4-5c Miếng ghép thứ hai được cố định bằng

vít ở mặt ngoài và làm cứng chắc miếng ghép đầu
tiên
Đóng vạt
Thực hiện sau khi cầm máu tốt. Một hoặc nhiều vạt được đóng lại để khâu đóng (Hình 4-5d).
Nếu đặt bờ vạt với nhau không bị căng kéo hiều, cần tránh các mũi khâu quá chặt dễ làm hoại
tử và khiến hở bờ niêm mạc. Nếu cảm thấy căng vạt khi khâu, cần bóc tách lại.
Bên cạnh đó, cần kiểm tra các các răng đối không tiếp xúc với niêm mạc phủ mô ghép vì có
thể khiến bung vạt. Khâu vạt bằng chỉ tiêu nhanh 4/0 hoặc 5/0.
Màng polutetrafluoroethylene (PTFE) đôi khi được sử dụng để phủ mô ghép xương ổ (Xem
chương ghép xương và màng).
Chăm sóc hậu phẫu

Thường kê kháng sinh trong vòng 5 ngày và kiểm soát liền thương cho tới ngày thứ 8 hoặc lâu
hơn trong trường hợp khó.
Cầu răng có thể được đặt nhanh chóng, thậm chí ngay sau khi phẫu thuật (sau khi mài chỉnh
để tránh các lực đè nén lên vùng phẫu thuật) (hình 4-5e). Với phục hình tháo lắp, cần chờ 2
tuần để không ảnh hưởng liền thương niêm mạc.
Hình 4-5d Vạt mặt ngoài đi qua cầu để nối với

bờ niêm mạc khẩu cái
Hình 4-5e Cầu răng được đặt sau phẫu thuật, đã mài
chỉnh các răng tạm 22 và 23
Kết quả
Tuỳ thuộc vào mức độ tiêu xương của miếng ghéo, mất xương có thể rất nhỏ không ảnh hưởng
tới thẩm mỹ và phục hình tương lại, hoặc có thể nghiêm trọng không neo chặn được implant
Hiện tượng tiêu xương có thể ít hay nhiều, nhưng luôn luôn hiện hữu và thay đổi tuỳ theo bệnh
nhân và tuỳ vào hình thái giải phẫu:
- dạng tiêu ngang thường có tiên lượng tốt, các mô ghép làm dày mặt ngoài hoặc trong có bề
mặt tiếp xúc rộng với nơi nhận mô ghép và được tái cấu trúc ít. Sau vài tháng, chỉ có bờ viền
miếng ghép bị mòn đi, đặc biệt ở mào xương (Hình 4-6a tới 4-6c).
- dạng tiêu đứng thuờng khó để tái tạo và tiên lượng thấp hơn. Đặt mô ghép trên những vùng
này khiến việc tưới máu khó khăn hơn, từ đó dẫn tới sự tiêu xương 10-20% thể tích ghép ở
vùng mào xương.
Bệnh nhân cần được thông báo về việc có thể phải ghép bổ sung, và mục đích là để cắm implant
trong điều kiện tốt nhất (Hình 4-7a tới 4-7c). Cuối cùng, cần ghi nhớ rằng hiện tượng tiêu sẽ
nhiều hơn trong quá trình phát triển.
Hình 4-6a Tiêu ngang nghiêm trọng (mào Hình 4-6b Tái tạo vùng răng cửa bởi mảnh
xương như lưỡi dao) trong vùng răng cửa và ghép (xương sọ) đặt ở mặt ngoài và trong, và
răng cối bên trái ở bệnh nhân mất răng được vùng răng cối nhỏ cối lớn bằng mảnh ghép
15 năm. bên ngoài ngập trong rãnh sau ngoài. Tái tạo
vùng răng cửa không nên quá thấp ở mặt
ngoài vì có thể phủ rãnh môi cằm
Hình 4-6c Kiểm soát trên phim cắt lớp 6 tháng sau. Các mô ghép đặt ở mặt ngoài và trong tiêu
ít so với các mô ghép ở chiều đứng. Sự khác biệt này có thể do bề mặt tiếp xúc khác nhau giữa
mô ghép và vùng nhận mô: ở vùng răng cửa bề mặt lớn, vùng răng sau giảm hơn rất nhiều.
Sự bảo phủ các miếng ghép bằng màng titan giúp bảo vệ xương và hạn chế hiện tượng tiêu
xương, nhưng sự có mặt của vật liệu lạ có thể khiến tỉ lệ nhiễm khuẩn- khoảng 10% trong y
văn và trong nghiên cứu của chúng tôi là 42 trường hợp, sẽ ảnh hưởng tới kết quả tái tạo. Ngoài
ra tái cấu trúc xương có thể quan sát thấy sau khi tháo màng (hình 4-8a tới 4-8e).
Hình 4-7a Ghép mô xương sọ ở sextant 4 vào tháng thứ

6. Tiêu xương chủ yếu ở vùng mào xương của miếng
ghép.
Hình 4-7b Tái tạo xương trùng bình do

tiêu bờ xương phía trên các mô ghép. Tuy
nhiên mật độ xương đặc cho phép đủ neo
chặn, dù là với các implant ngắn.
Hình 4-7c Kết quả ghép xương hàm dưới phía sau tốt ở một bệnh
nhân khác có thiếu hổng theo chiều dọc ở sextant 4.
Hình 4-8a Tái tạo bằng mảnh xương sợ mặt Hình 4-8b Phủ mô ghép bằng màng phủ titan
ngoài trên phần mất răng 22-23-24 (Gore-Tex®) cố định bởi vít ở mặt ngoài và
mặt khẩu cái.
Hình 4-8c và 4-8d Bỏ màng và vít sau 6 tháng. Không có hiện tượng tiêu xương. Đặt 3 implant
với máng hướng dẫn phẫu thuật (Franck RENOUARD)
Hình 4-8e Bộc lộ implant ở tháng thứ 6 để đặt các trụ.

Ghi nhận mất xương thứ cấp mặt ngoài (2-3mm)
Kết luận
Đặt ra câu hỏi: Nên chờ kết quả tích hợp xương sau khi ghép, ít nhất khoảng 5-6 tháng sau
phẫu thuật hay đặt implant ngay thời điểm phẫu thuật?
Nếu các kết quả tốt có thể đạt được sau khi cắm implant vào mô ghép ngay trong thời điểm
phẫu thuật, theo phương pháp cổ điển để tái tạo hoàn toàn hàm trên, thì sẽ chắc chắn hơn, đặc
biệt là trong tái tạo xương ổ răng, là chờ xương tích hợp để đảm bảo kết quả ổn định. Một mặt,
thời gian để xương cứng chắc bước đầu là 2 tháng sau phẫu thuật đối với hệ xương sọ mặt, và
mặt khác, sự tiêu xương chỉ bắt đầu từ tháng thứ 4 sau phẫu thuật, chúng tôi thường thực hiện
phim cắt lớp sau tháng thứ 3 và đặt implant nếu các điều kiện thuận lợi.
Ghép xoang hàm trên
Đường vào
Từ mặt ngoài nếu bệnh nhân còn răng, từ mào xương ổ hoặc mặt ngoài trong các trường hợp
khác (thường ưu tiên từ mào xương ổ nếu ghép xương ổ răng).
Bóc tách
Thực hiện dưới màng xương, từ trụ năng tới vòm xương hàm trên-xương má. Đường vào cổ
điển xoang hàm thường được thực hiện bằng cách khoan một cửa sổ trước bên ở hàm trên (hình
4-9a).
Dụng cụ bóc tách có độ cong và độ dài thay đổi cho phép bóc tách từ từ niêm mạch của các
thành xoang khác nhau (trước, sàn, thành trong và sau) chầm chậm từ thành này tới thành khác,
bằng cách mở rộng cửa sổ xương nếu cần tới các trụ nanh và má tuỳ thuộc vào vạt (Hình 4-9b
và 4-9c).
Tần suất rách niêm mạc phụ thuộc vào độ dày màng xoang và sự có mặt của các vật cản (mào
xương,...) trên sàng xoang. Cần đi quanh các vật cản này và không tổn thương chúng cho tới
khi bóc tách hoàn thành. Trong trường hợp rách màng, cần bóc tách lại cách xa vị trí đó và kết
thúc tại vùng niêm mạc bị rách. Các vết rách này thường xảy ra và theo kinh nghiệm của chúng
tôi (chủ yếu áp dụng khi ghép tự thân), có thể không gây biến chứng. Các lỗ rách nhỏ có thể tự
đóng lại khi niêm mạc bóc tách rộng ra. Chúng tôi thường đóng vùng rách bằng 1-2 mũi khâu
nylon 6/0 để tránh mô ghép lấn vào xoang hàm, kể cả khi điều này không ảnh hưởng sự tích
hợp mô.
Đường vào mào xương được thực hiện nhằm đơn giản hoá thao tác phẫu thuật và các chăm sóc
hậu phẫu (bóc tách nướu hạn chế, bảo tồn mạch máu xoang). Bóc tách màng xoang có thể dễ
dàng hơn nếu chúng không quá mỏng manh và không có các mào xương trên sàn xoang. Tuy
hiên kiểm soát độ toàn vẹn của niêm mạc và tất nhiên sửa chữa thường bất khả nếu đường vào
hẹp.

Cần làm sạch vùng nhận khỏi các vụn niêm mạc.
Hình 4-9a. Đường vào phía bên xoang hàm Hình 4-9b Bóc tách niêm mạc xoang hàm ở
trên bên phải bằng cách mài từ từ thành bên sàn xoàn và góc trước giữa của xoang. Nếu
với mũi khoan nhựa dùng hạt xương, bóc tách không quá rộng để
giữ màng xoang căng.
Hình 4-9c Màng xoang được bóc tách hoàn

toàn khỏi sàn và thành ngoài, thành sau và
thành trong với độ cao khoảng 15mm.
Tái tạo
Mô tái tạo cần gắn dính với sàn xoang
Khác với ghép xương ổ răng, ghép trong xoang hàm không bị tiêu hoặc tiêu ít hoặc chỉ trong
những tháng đầu sau phẫu thuật. Do đó không cần ghép nhiều, chỉ đủ để đặt implant có chiều
dài 10-13mm. Kỹ thuật thay đổi tuỳ theo loại mô ghép sử dụng, điều quan trọng là tạo được
vùng ghép cứng chắc, đồng nhất và ổn định tiếp xúc với sàn xoang.
Trong trường hợp tổn thương niêm mạc, cần tránh các hạt xương đi qua vùng dưới xoang. Cần
đóng các vùng rách bằng chỉ ny lon rất mảnh, và mở rộng vạt bóc tách để thư giãn niêm mạch,
đôi khi cũng cần đặt màng tiêu để bảo vệ.
Sự ổn định của mảnh ghép có thể được đảm bảo bằng nhiều phương pháp: tự cô lập (Hình 4-
9d và 4-9e), buộc vòng hoặc bắt vít trong trường hợp xương khối, nhồi chặt giữa sàn xoang và
mô ghép xuyên xoang trong trường hợp sử dụng hạt xương bằng dụng cụ nghiền nếu số lượng
ít (Hình 4-9f), hoặc dụng cụ microtome Tessier nếu số lượng lớn (hình 4-9g). Nếu niêm mạc
xoang khá dày, nó có thể chịu được mô ghép mà không cần phải bóc tách nhiều. Chúng ta cần
tránh các khoảng trống giữa mô ghép và sàn xoang (Hình 4-9h).
Về cơ bản, cần đạt được một vùng ghép đồng nhất, không quá cỡ để neo chặn các implant
tương lại, dùng mảnh ghép quá lớn sẽ khiến tạo ra các mảnh xương mục.
Hình 4-9d Mảnh ghép xương sọ kích thước Hình 4-9e Mô ghép ổn định hoàn toàn không
khoảng 35x15x3 có bờ sau được điều chỉnh cần hỗ trợ (trong trường hợp không ổn định,
đặt vào xoang để nén vào thành sau và cố dùng chỉ thép buộc vòng mô và đi qua vùng
định trong một lỗ mộng ở trụ nanh. xương ổ răng). Mô ghép ở trên cho một
khoảng 10-12cm3 sẽ được lấp đầy bởi các
hạt xương vỏ xương xốp.
Hình 4-9f Cối xương TESSIER cho phép Hình 4-9g Nghiền xương bằng tay cho phép
giảm kích cỡ mảnh ghép xương vỏ-xương giảm kích thước các mảnh xương vỏ nhỏ
xốp đặc nhất thành các viên xương kích (USTEMED®)
thước nhỏ, không nên quá nhỏ hay quá lớn
(LEIBINGER®)
Hình 4-9h Ngăn xoang bằng mảnh ghép

xuyên xương cho phép nén mạnh các viên
xương trong xoang phía dưới và tạo được
một vùng đồng nhất (Hình 4-11)
Đóng vạt
Bằng các mũi khâu niêm mạch bằng chỉ tiêu chú ý chừa các lỗ sau để dẫn lưu
Chăm sóc hậu phẫu

Kết hợp kháng sinh trị liệu trong vòng 15 ngày và nếu có vết thủng niêm mạch và tụ máu trong
xoang, cần bơm rửa xoang mũi nhiều lần trong ngày bằng dung dịch sinh lý. Các chăm sóc tjai
chỗ này tiếp tục trong vòng 2 tháng sau phẫu thuật - thời gian tối thiểu cần thiết để làm sạch
xoang hàm.
Bệnh nhân cần được báo trước về khả năng có các triệu chứng hậu phẫu như chảy máu cam
phía sau trong vài ngày (Hình 4-10).
Các chuyến bay dài cần tránh trong khoảng thời gian này vì có thể gây nhiễm khuẩn, hoặc nên
sử dụng thuốc kháng sinh phòng ngừa trong vài ngày.
Kết quả
Được đánh giá qua phim cắt lớp sau 3 tháng cho thấy một khối xương đồng nhất và ít nhiều
đặc tuỳ theo mảnh ghép (hình 4-11a và 4-11b). Các bè xương nhỏ có thể xuất hiện thỉnh thoảng
trong phần ghép và tương ứng với quy trình làm đầy chưa đầy đủ, hoặc có hiện tượng hoại tử
tại chỗ. Chúng chỉ gây bất lợi nếu nằm trên đường cắm implant và có thể phải được nạo và lấy
đầy bằng một ít xương tại chỗ hoặc vật liệu thay thế xương. Các imlant có thể được đặt vào
ngày thứ 90, sau khi nghiên cứu phim cắt lớp, sự ổn định của vùng tái tạo trong thời gian phục
hồi sẽ cho phép dời hoặc cấy ghép ngay. Tỉ lệ tích hợp xương trong y văn thay đổi, khoảng
95%.
Hình 4-10 Bầm tím trên mặt có thể quan sát thấy sau phẫu
thuật ở hàm trên. Các vết bầm có thể lan tới mí mắt trên,
đặc biệt ở những bệnh nhân hay nằm.
Hình 4-11a Kết quả ghép xương xoang hàm, bằng các
miếng ghép xương sọ được mô tả trong hình 4-9.
Hình 4-11b Kết quả ghép xương xoang

hàm: bằng các mảnh ghép hàm dưới phía
sau hai bên với sự cố định bằng chỉ thép.
Ghép xương và màng
Cần phải phân biệt giữa tái sinh xương có hướng dẫn (ROG), bao gồm tạo một cục máu đông
giữa mào xương và màng, không đắp thêm vật liệu, và ghép xương có phủ màng.
Với kỹ thuật ghép xương có phủ màng, các hạt xương được đặt trong vùng tái tạo, sau đó giữ
ổn định và bảo vệ bằng một lớp màng, tiêu hoặc không tiêu. Màng có thể được sử dụng để phủ
trên khối xương ghép, nhất là những vùng mà phẫu thuật viên mong muốn tái tạo đúng giải
phẫu nhất có thể.
Người ta đã chứng minh rằng màng có thể bảo vệ xương khỏi các hiện tượng tiêu dù chưa có
nhiều giải thích cụ thể.
Màng có thể được đặt hoàn hảo trên các mảnh ghép – dạng khối hoặc dạng hạt và cố định.
Bệnh nhân mất răng 21 và 22. Bệnh nha chu đã được điều trị trước ghép xương (Hình 4-12a
và 4-12b).
Cần phục hồi thể tích mào xương vì lý do thẩm mỹ cũng như để đặt implant trong trục thân
răng và tránh các phục hình không phù hợp.
Quy trình thực hiện như sau:
- Rạch ở mào xương, nhẹ nhàng dịch ra phía ngoài, với hai đường rạch giảm căng ở 1/3 xa các
răng kế cận (hình 4-12c và 4-12d).
- vùng nhận được bộc lộ, bóc tách rộng ra phía ngoài vùng đặt màng
- xương ổ răng được mài và đục nhiều lỗ nhỏ. Cần làm sạch tất cả các phần mô sợi còn sót lại.
Đục lỗ cho phép tưới máu cho mô ghép.
- các vít đặt các nhau cho phép xác đính khoảng dưới màng (Hình 4-12e và 4-12f). Điều này
giúp đặt các hạt xương cũng như màng đúng vị trí (Hình 4-12g và 4-12h).
- không đặt màng tiếp xúc với răng, nếu không sẽ gây nhiễm khuẩn và thất bại cho điều trị.
Cần ổn định màng với các vít nhỏ hoặc đinh nhỏ (Hình 4-12i).
- khâu vạt không căng kéo (hình 4-12j).
- băng ép tuỳ thuộc vào độ rộng của phần bóc tách.
- kiểm soát điều trị sau 8 ngày, sau đó mỗi 6 tuần
- tránh đeo hàm giả tháo lắp trong vòng 8-15 ngày. Thời gian liền thương thông thường là 6-8
tháng (Hình 4-12k và 4-12l).
- tháo màng và đặt implant sau 6 tháng liền thương (hình 4-12m tới 4-12o). Ghi nhận hai vít
giữ khoảng có thể trông thấy ở đây và cũng được lấy bỏ trước khi đặt implant.
- kiểm soát bằng phim cắt lớp (hình 4-12p) cho thấy lành thương xương hoàn hảo dưới màng
(các xét nghiệm mô học ở chó cho thấy quá trình lành thương mô ghép dưới màng tuân theo
quá trình lành thương bình thường).
Sự xuất hiện của lỗ dò, dù rất nhỏ, cũng có thể dẫn tới việc phải tháo màng sớm, dù chưa có
biểu hiện nhiễm khuẩn. Việc đặt màng và theo dõi thường xuyên chỉ được thực hiện ở những
bệnh nhân có cơ địa tại chỗ và toàn thân hoàn toàn khoẻ mạnh.
Hình 4-12 Ghép xương và phủ màng (F.Renouard)

Ưu điểm của màng so với ghép xương inlay (khảm xương)

(Hình 4-13a tới 4-13g)
Được mô tả thông qua ca lâm sàng dưới đây. Bệnh nhân nữ mất răng 21 và 22 sau tai nạn xe
hơi. Mào xương có sự xẹp nghiêm trọng và ảnh hưởng tới thẩm mỹ (Hình 4-13a).
Hình 4-13b cho thấy sự phức tạp của hình thái vùng nhận ghép: khuyết hổng xương vừa theo
chiều dọc vừa theo chiều ngang, gai mũi lồi và có một vùng lõm rõ nét ở răng 22.
Nếu ghép một khối, sẽ rất khó vừa vặn và lấp kín được tất cả khoảng trống. Trong trường hợp
thất bại, phải mài phẳng mào xương để đặt miếng ghép ổn định.
Sử dụng miếng ghép xương dưới màng đơn giản hoá việc điều trị cho tình trạng này. Các hạt
xương được đặt nhiều trên vùng nhận đã được mài và đục lỗ (Hình 4013c và 4-13d). Màng
được căn chỉnh cả phía bên và phía đứng (Hình 4-13e). Tám tháng sau, kết quả tương đối thuận
lợi (Hình 4-13f tới 4-13g), có thể đặt implant.
Kết luận
Kỹ thuật ghép xương và phủ màng được cho là đáng tin cậy và hiệu quả. Trong y văn, các tác
giả báo cáo tỉ lệ biến chứng thấp (3-5%). Song, cần phải lưu ý răng các báo cáo đều được thực
hiện bởi ác chuyên gia có nhiều kinh nghiệm lâm sàng và phẫu thuật. Do đó, kỹ thuật này rất
tinh tế và cần được thực hiện với sự cẩn thận cao độ. Theo dõi bệnh nhân để phát hiện sớm các
viêm nhiễm hay lộ màng là yếu tố bắt buộc.
Hình 4-13 Ưu điểm của màng so với ghép xương nhiều phần (F.Renouard)
Vật liệu sinh học và màng
Trong 10 nằm gần đây, sử dụng các vật liệu thay thế xương để tái sinh xương được miêu tả rất
nhiều trong các báo cáo khoa học. Vật liệu thay thế xương có thể là ghép đồng loại, ghép dị
loài hoặc các vật liệu khác. Chúng tôi gọi chung là vật liệu sinh học. Tính chất của chúng được
miêu tả trong chương 2. Các vật liệu này được sử dụng hoặc trong các phẫu thuật tiền implant,
hoặc trong điều trị các khuyết hổng quanh implant kết hợp với màng.
Điều trị khuyết hổng quanh implant

Các vật liêu sinh học có hoặc không kết hợp với màng được sử dụng rất thường xuyên gần đây
để điều trị các khuyết hổng quanh implant.
Các vật liệu sinh học đóng vai trò như giàn giáo để xương mới hình thành (Hình 4-14a tới 4-
14e). Sử dụng cùng với màng, vật liệu sinh học ổn định và tham gia vào quá trình duy trì
khoảng dưới màng. Nó cũng giúp giữ cục máu đông và ngăn cản sự bong tróc cục máu đông
khỏi thành khuyết hổng.
Màng đóng vai trò như một thanh chắn để chống lại sự tăng sinh biểu mô-mô liên kết và hỗ sợ
phát triển xương. Nó ổn định vùng ghép và giữ vật liệu ghép, có dạng hạt, trong phần lớn các
trường hợp (Hình 4-15a tới 4-15e).
Các tấm màng đầu tiên được sử dụng mang lại thành công trong tái tạo xương có hướng dẫn là
loại polytetrafluoroethylene mở rộng (e-PTFE) và không tiêu. Chúng được lấy ra ở thì phẫu
thuật thứ hai. Việc lấy ra quá sớm sẽ khiến bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm khuẩn và ảnh hưởng
tới kết quả cuối cùng.
Bất lợi của màng loại này dẫn tới sự phát triển các loại màng tiêu bằng collagen hoặc dưới
dạng polymer acid polylactique. Việc sử dụng trên lâm sàng các màng collagen nguồn gốc từ
heo (Bio-Guide®, Geistlich Pharma AG, CH-Wolhusen) được ghi nhận phổ biến trong y văn.
Việc thiếu độ cứng khiến chúng thường được sử dụng kết hợp với xương tự thân hay các vật
liệu sinh học khác.
Trong một nghiên cứu gần đây, Zitzamann và cộng sự đã so sánh hiệu quả của các màng tiêu
này với các màng ePTFE không tiêu. Hai loại màng này đều được sử dụng kết hợp với Bio-
Oss® để điều trị khuyết hổng quanh implant. Sau 4 tới 6 tháng, hai loại màng này chứng minh
hiệu quả tương đương. Trong 44% trường hợp, màng không tiêu được bộc lộ, nghĩa là lấy ra
sớm và dẫn tới tỉ lệ tái sinh mô trung bình là 65%. Ngược lại, các vùng điều trị với Bio-Gide®,
dù các màng này cũng được bộc lộ, cho thấy sự liền thương hoàn hảo và tái sinh xương trung
bình là 87%. Các kết quả này cũng tương đồng với một số các nghiên cứu khác và ổn định về
mặt dài hạn.
Dạng màng tiêu còn có thể được sử dụng trong đeiefu trị khuyết hổng quanh implant không
vùi và trong kỹ thuật cắm implant ngay lập tức sau nhổ răng. Thật vậy, chúng thích ứng với
mô mềm – liền thương tốt khi tiếp xúc với vật iệu này. Các màng tiêu có tính cứng chắc trung
bình nên khi ăn nhai có thể tạo ra các vi chuyển động ảnh hưởng tới sự trưởng thành xương
đang hình thành. Do đó cần phải cố định các màng này (Hình 4-16a tới 4-16d).
Ngược lại, một số tác giả miêu tả sự hình thành tố thơn với các màng không tiêu.
Phẫu thuật tiền implant

Sự kết hợp vật liệu sinh học/màng được báo cáo đem lại thành công trong tái tạo một số thiếu
hổng theo chiều ngang, nhưng sự tích hợp xương các implant đặt trong vùng ghép còn đang
được nghiên cứu (Hình 4-17a tới 4-17g).
Các kết quả tái tạo theo chiều dọc khá gây thất vọng.
Ghép xoang hàm trên thường là chỉ định cho các vật liệu sinh học trong phẫu thuật tiền implant.
Chúng được chỉ định khi chiều cao xương dưới xoang hàm nhỏ hơn 8mm và khoảng liên hàm
bình thường.
Khám trước phẫu thuật

Hiệu quả của vật liệu dẫn tạo xương thường liên quan trực tiếp với sự tiếp xúc bên trong xương
nhận. Kỹ thuật phẫu thuật do đó phải tạo thuận lợi cho điều này xảy ra. Vì vậy, việc xác định
chính xác giới hạn xoang hàm là tiên quyết.
Hình 4-14a Mất sự ăn khớp giữa implant và Hình 4-14b Vật liệu vùi tiếp xúc với implant
xương còn lại, có nguồn gốc từ thiếu hổng và xương ngoại vi
chung quanh (P.Valentini).
Hình 4-14c Các mũi khâu được thực hiện trên trụ liên
thương. Sự ổn định của miếng ghép và do giải phẫu của
thiếu hổng không cần phải sử dụng màng. Có lẽ do độ
cứng thấp hơn của màng collagen gỉai thích cho tỉ lệ
thành công của màng không tiêu theo các tác giả này.
Hình 4-14d Hình ảnh lâm

àng sau 2 năm
Hình 4-14e Phim chụp sau 2 năm

Hình 4-15 Điều trị một tổn thương quanh implant thứ phát sau viêm quanh implant, điều
trị bằng Bio-Oss® và màng tiêu (J.L. Giovannoli).
Hình 4-15a Phim ban đầu Hình 4-15b Thiếu hổng xương rõ ràng sau
khi lật vạt toàn phần và loại bỏ mô hạt
Hình 4-15c Đặt Bio-Oss® Hình 4-15d Phủ vùng phẫu thuật bằng màng
tiêu từ acid polylactique (Résolut® của
Goretex)
Hình 4-15e Phim sau 1 năm liền thương
Hình 4-16a Gãy chân do nhổ răng và khuyết hổng

mặt ngoài xương/ màng được đặt trung gian qua trụ
liền thương.
Hình 4-16b Màng được nhúng trong máu và phủ

lên miếng ghép xương bò. Nó được cô định với các
mũ titan để đạt được độ lồi cho thành xương được
ghép.
Hình 4-16c Phim Xquang sau 2 năm
Hình 4-16d Tình trạng lâm sàng

sau 2 năm
Hình 4-17 Tăng thể tích mào xương mất răng phía trước bằng Bio-Oss® như vật liệu tạo
khoảng và màng không tiêu (J.-L Giovannoli).
Hình 4-17a Hình ảnh lâm sàng ban đầu Hình 4-17b Nhìn từ cạnh cắn sau khi lật vạt toàn
cho phép đánh giá phần mất chất sau khi phần.
nhổ răng 21 và 22 do tai nạn.
Hình 4-17c Đặt Bio-Oss® Hình 4-17d Đặt màng không tiêu PTFF-e
(GTAM® của Goretex), cố định bằng mũi khâu
màng xương trên mặt ngoài. Lưu ý màng được
cắt để tránh tiếp xúc với các răng kế cận.
Hình 4-17e Hình ảnh lâm sàng sau 3 Hình 4-17f Lật vạt để bỏ màng, cho phép đánh
tháng liền thương giá kết quả lâm sàng
Hình 4-17g Phim cắt lớp (cắt ngang) thể hiện sự tăng thể tích mào xương
Phim Xquang
Phim toàn cảnh cho phép quan sát vị trí sàn xoang và các thành trước của xoang cũng như vị
trí nếu có, của các răng lấn xoang. Trong trường hợp mất răng toàn phần, chỉ có thể dùng máng
hướng dẫn phẫu thuật và các mốc cản quang để giúp định vị.
Phim scanner cho phép phát hiện bệnh lý và quan sát xoang hàm trong 3 chiều khôn gian:
- ngang: thể tích xoang hoàn cũng như vách xoang;
- đứng ngang: chiều rộng của xoang hàm và chiều cao xương còn lại được đo đạc. Sự thấm
ngách giữa và sự hiện diện động mạch xương ổ răng-xoang hàm cũng được xác định;
- đứng dọc: tồn tại vách hay không
Khám tai mũi họng

Trong trường hợp nghi ngờ có bệnh lý xoang hoặc tiền sử bệnh tai mũi họng nhiễm khuẩn,
hoặc dị ứng, đây có thể là các chống chỉ định tạm thời và cần điều trị chuyên khoa.
Kỹ thuật phẫu thuật

Liên quan trực tiếp với độ cao xương dưới xoang.
Kỹ thuật một bước khả dĩ nếu chiều cao xương của sàn xoang hàm lớn hơn hoặc bằng 5mm;
sự ổn định ban đầu của implant sẽ được bảo đảm và có thể ghép xương cùng lúc đặt implant.
Kỹ thuật hai bước, sử dụng trong các trường hợp ngược lại, sự ổn định ban đầu không chắc
chắn. Mô ghép sẽ được cấy trong phẫu thuật lần thứ nhất và đặt implant sẽ tiến hành 6 tháng
sau.
Đường rạch và bóc tách

Rạch tới màng xương và thực hiện vạt toàn phần trên mào xương mất răng và có thể thêm
đường rạch giảm căng trước thành trước của xoang hàm. Vạt rộng cho phép bộc lộ thành bên
của xoang.
Cắt xương
Theo thành trước và san xoang như trên phim Xquang. Mở rộng ra phía sau tuỳ vào số lượng
implant được đặt. Giới hạn phía trên phụ thuộc vào độ cao xương còn lại dưới sàn xoang.
Quy trình cắt xương được thực hiện bằng turbin hay tay chậm điện có mũi khoan cán dài, đặt
tiếp tuyến với mặt phẳng xương (hình 4-18a). Thông thường, các mũi khoan tròn kim cương
sẽ hay được sử dụng. Có thể thay thế bằng mũi khoan tròn bằng tungstene khi thành ngoài quá
dày. Sau bước này, màng Schnerider phủ xoang hàm sẽ bộc lộ với màu xám (Hình 4-18b).
Nếu có một hay nhiều vách phân chia sàng xoang, cần định vị chúng bằng phim cắt lớp với sự
hỗ trợ của các điểm mốc giải phẫu hoặc phục hình. Đường vào phẫu thuật sẽ được tạo bởi hai
cửa sổ xương, bên này và bên kia vách.
Vách sẽ được bo tròn và cắt bỏ tuỳ thuộc vào kích thước.
Bóc tách màng Schneider

Thực hiện thao tác này với nạo có độ cong khác nhau. Bắt đầu từ vị trí cắt xương phía dưới,
tiếp xúc với xương và tiến dần theo hướng thành giữa để bộc lộ bề mặt xương (hình 4-18c và
4-18d).
Hình 4-18a Khoan xương sau khi xác định Hình 4-18b Niêm mạc xoang láng và có màu
chiều cao sàn xoang ngả xanh, dễ nhận biết
Hình 4-18c và 4-18d Bóc tách từ từ từ đường vào phía bên, giữ tiếp xúc với xương trên tất
cả phần chiều rộng mong muốn.
Cũng tương tự, theo hướng gần, màng sẽ được bóc tách khỏi thành trước.
Trong trường hợp rách màng, cần giảm căng bằng cách mở rộng vùng bóc tách cách xa vùng
rách. Tần suất xảy ra việc rách màng khi không thấy màng di động lúc bệnh nhân hô hấp. Để
sửa lại, cần phủ vết rách bằng một màng collagen.
Khi bóc tách, vòm xương sau khi cắt sẽ ở vị trí ngang.
Nguyên tắc chung là, cửa sổ xương càng nhỏ, vật liệu tiếp xúc với xương ngoại vi càng nhiều,
và mô ghép sẽ càng ổn định.
Kỹ thuật đưa vật liệu vào xoang khác nhau tuỳ thuộc vào kỹ thuật sử dụng:
* Kỹ thuật một bước
Sửa soạn vị trí cắm implant phải bảo vệ lớp màng xoang bằng một dụng cụ bóc tách Prichard
(Hình 4-18e)
Mô ghép được chuẩn bị bằng cách trộn Bio-Oss® với huyết thanh sinh lý và cục máu đông
(Hình 4-18f) sau đó đặt tiếp xúc với thành giữa nhờ bơm tiêm loại tiêm tuberculine hoặc có
sẵn, sau đó đẩy và nén với cây nhồi amalgame (Hình 4-18g).
Việc nén chặt để có được sự tiếp xúc hoàn hảo với các thành xương rất quan trọng, đặc biệt là
thành gần và thành giữa. Đặt implant (hình 4-18h) cẩn thận, không sử dụng mũi loe, để giữ
chặt implant. Phần còn lại của xoang được lấp đầy. Sử dụng phục hình trên implant 9 tháng
sau phẫu thuật.
Hình 4-18e Dụng cụ bảo vệ tách niêm mạc Hình 4-18f Bio-Oss® được trộn với máu và
xoang hàm. Đường vào thành bên được thực huyết thanh sinh lý
hiện với sự bảo tồn một lớp xương mặt ngoài,
khiến việc bóc tách khá khó khăn nhưng bù
lại sẽ tạo được độ neo giữ cho implant.
Hình 4-18g Trộn hỗn hợp, đưa vào khoang Hình 4-18h Implant được gắn vào vùng neo
và nén chặt chặn cứng chắc trên 5mm chiều cao (J.M.
Taboulet)
* Kỹ thuật hai bước

Vật liệu được đưa vào tuần tự theo các bước như trên và nén sao cho tiếp xúc với xương ngoại
vi (Hình 4-19a và 4-19b). Sau 6 tháng, đặt implant bằng phương pháp cổ điển với kỹ thuật
khoan vào xương có chất lượng tại vùng can thiệp. Implant được lắp phục hình sau 6 tháng.
Kết quả
Thay đổi tuỳ theo vật liệu sử dụng. Tại thời điểm này, hydroxyapatie bò (Bio-Oss®) sử dụng
một mình hoặc kết hợp với các vật liệu khác vẫn được coi là một chất thay thế xương tốt nhất
trong y văn.
Trong một nghiên cứu đầu tiên năm 1997, chúng tôi đánh giá tỉ lệ tồn tại của implant đặt trong
vùng xoang ghép xương với hỗn hợp ghép gồm hai phần bằng nhau xương đông khô khử
khoáng đồng loại (DFBD) và Bio-Oss®. 28 mô ghép được thực hiện trên 20 bệnh nhân với kỹ
thuật 1 hoặc 2 bước. Lấy sinh thiết sau 6 tháng và 12 tháng trên cùng 1 bệnh nhân, kết quả cho
thấy không có xương tiếp xúc với DFBD. Ngược lại, tại thời điểm 6 tháng, có sự tạo thành
xương mới dạng “woven bone” tiếp xúc với Bio-Oss®, tương tự sau 12 tháng chúng tôi quan
sát thấy có số lượng lớn xương hình thành với cấu trúc lá xương bao quanh hạt Bio-Oss®.
Trong một nghiên cứu thứ hai năm 2000, chúng tôi đã thử nghiệm hiệu quả của Bio-Oss® sử
dụng một mình trên 15 bệnh nhân đã có 20 mô ghép và 57 implant 6 tháng sau. Các kết quả
sinh thiết tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng được phân tích mô học và cho phép đánh giá sự
phát triển xương giữa hai thời điểm, sự tiêu Bio-Oss® và so sánh mức độ khoáng hoá của mô
ghép với vùng không ghép xương ở dưới sàn xoang. Vùng ghép cho thấy một mật độ xương
lớn hơn vùng không ghép.
Hình 4-19a Phim trước điều trị
Hình 4-19b
Phim sau 4 năm
Có vẻ là vật liệu thay thế xương (BO) nằm trong khoảng tuỷ (EM) vì số lượng xương mới hình
thành (ÒN) sau 12 tháng (27,6%) lớn hơn sau 6 tháng (21,1%), tương ứng với lượng xương
quan sát được trong vùng không ghép.
Tương tự, số lượng Bio-Oss® giảm tỏng khảong 6 và 12 tháng (từ 39 còn 27%), điều này
chứng minh rằng vật liệu này tiêu và biến đổi thành xương mới và thành khoảng tuỷ xương.
Điều này cũng được xác nhận khi quan sát huỷ cốt bào tiếp xúc với vùng băng trong giới hạn
các hạt Bio-Oss®, là những vùng mất khoáng của vật liệu sinh học. Những vùng trong này nối
tiếp với vùng tối hơn tương ứng với vùng tái khoáng hoá (Hình 4-20). Tuy nhiên, một số mẫu
sinh thiết không cho phép đưa ra các kết luận này có ý nghĩa thống kê.
Các kết quả về số lượng chứng minh tính chất dẫn tạo xương của vật liệu này. Các kết
quả này được xác nhận vào năm 1988 bởi báo cáco trường hợp trong đó một implant mà chúng
tôi lấy ra do đặt sai vị trí và không thể phục hồi được. Việc lấy bỏ implant được thực hiện 6
tháng sau khi đặt và 12 tháng sau khi thực hiện ghép mô. Mật độ xương là 28% trong vùng
ghép và 27% trong vùng không ghép. Tỉ lệ tiếp xúc xương-implant là 63% trong vùng không
ghép và 73% trong vùng ghép. Nhưng điều quan trọng là không tìm thấy bất cứ sự tiếp xúc nào
giữa implant và các hạt Bio-Oss® (Hình 4-21). Kết quả này chứng minh răng sự tiêu kém của
vật liệu sinh học này không phải là một nhược điểm vì luôn có xương sống giữa chúng và
implant. Việc tiêu chậm cũng như mô đun đàn hồi tương tự xương người cho phép miếng ghép
có độ cứng cáp, điều tiên quyết về mặt cơ sinh học. Các tính chất này càng thể hiện rõ, thể tích
miếng ghép càng ổn định.
Tỉ lệ tồn tại
Tring một nghiên cứu hồi cứu, các kết quả lâu dài của chúng tôi đạt được với hydroxyapatie
bò (Bio-Oss®) được công bố năm 2003 trên mẫu gồm 187 implant có trụ phủ plasma titan
(IMZ®) và dạng vít có bề mặt ren (Branemark®) đặt trong các xoang được ghép xương hoặc
bằng sự pha trộn bằng nhau xương đông khô khử khoáng đồng lại (DFDB) và Bio-Oss® hoặc
chỉ với Bio-Oss®. 58 bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia thành 4 nhóm tuỳ theo kỹ thuật
phẫu thuật và vật liệu ghép. Tỉ lệ tồn tại của implant trong các nhóm trung bình 94,4% sau 6,5
năm. Tỉ lệ tồn tại tốt hơn ở các xoang được ghép với chỉ Bio-Oss® (96,8%) so với nhóm ghép
bằng hỗn hợp trộn xương (90%). Các implant trụ có tỉ lệ tồn tại cao hơn dạng vít cho các xoang
hàm được ghép với hỗn hợp xương trộn nhưng 30% trong số chúng có tổn thương quanh
implanh khi quan sát lâu dài. Đó là biến chứng quan trọng nhất mà chúng tôi gặp phải và cần
lưu ý rằng nó không phải do kỹ thuật phẫu thuật sử dụng mà do loại implant sử dụng. Ngược
lại, implant có bề mặt ren có tỉ lệ tồn tại tương đương với implant hình trụ trong các nhóm điều
trị chỉ với Bio-Oss® không có viêm quanh implant.
Trong những nghiên cứu này, chỉ có dạng Bio-Oss® xốp có đường kính hạt 0,25-1mm được
sử dụng.
Hình 4-20 Mô học sau 12 tháng: các bè xương mất

canxi, lấm tấm huỷ cốt bào (đường màu trắng) quan
sát thấy chung quanh Bio-Oss®; chúng nối tiếp với
các vùng tái khoáng (vùng tối) (hình ảnh P.Valentini).
Hình 4-21 Xương mới hình thành tiếp xúc với

implant, khác biệt với các hạt Bio-Oss®
Biến chứng
Trong những kỹ thuật này, rách màng Schneider với kích thước giới hạn và được sửa chữa
không ảnh hưởng tới tỉ lệ tồn tại của implant.
Do dạng hạt của vật liệu, chúng ta có thể gặp tình trạng mất hạt khi chảy máu hậu phẫu nhiều,
dẫn tới xuất hiện các vùng có mật độ thấp hơn trong lòng miếng ghép.
Để xử lý vấn đề này, đầu tiên cần nạo sạch nhữn vùng này khi đặt implant, sau đó đặt xương
Bio-Oss®. Biến chứng này không ảnh hưởng về lâu dài.
Cần hạn chế hết mức các xi măng trám răng thừa tước khi ghép để tránh nhiễm khuẩn nấm ,
dẫn tới phải loại bỏ miếng ghép bằng phẫu thuật.
Bên cạnh đó, cần nhổ tất cả các răng nghi ngờ, có tiếp xúc xoang cần ghép xương để tránh
nhiễm khuẩn mô ghép khi răng này bị nhiễm khuẩn. Loại biến chứng này sẽ xuất hiện rất lâu
sau khi bệnh nhân điều trị. Trong trường hợp này cần nạo mô ghép và thay thế bằng một mô
ghép mới.
Kết luận
Chúng tôi sử dụng dạng vật liệu này từ năm 1990, đặc biệt trong những trường hợp ghép xoang
hàm với tỉ lệ tồn tại implant về lâu dài tương đương với ghép xương tự thân, nhờ tính chất dẫn
tạo xương. Một ưu điểm khác của vật liệu là khả năng tiêu thấp cho phép miếng ghép cứng
chắc- điều quan trọng về mặt cơ sinh học. Việc không có tiếp xúc giữa vật liệu sinh học và
implant, được chứng minh rộng rãi trong y văn, cho phép tạo ra sự tích hợp xương bền vững.
Ngày nay, nghiên cứu về những vật liệu này như khả năng cung cấp các yếu tố tăng trưởng
hoặc tế bào gốc rất hứa hẹn.
CHƯƠNG
5
Từ ghép xương tới phục hình
Ví dụ lâm sàng
Hình trước: Ghép xương tái tạo sàn xoang hàm và xương ổ răng bằng hai miếng ghép từ sọ
phía ngoài và phía khẩu cái
Cầu răng kim loại sứ khoan vít trên 3 implant (Patrick SIMONET, Lab Alain PINAULT)
Mục đích của ghép xương tiền implant là cho phép điều trị phục hồi trên implant. Mục tiêu này
sẽ yêu cầu cho các phẫu thuật viên xác định vị trí, thể tích và mật độ của cấu trúc xương, nhằm
tạo ra điều kiện cho phục hình hoạt động, thẩm mỹ và bền theo thời gian.
Có nhiều cách ghép “dễ dàng: mà chỉ cần lấp đầy các khuyết hổng, nên cần số lượng xương ít.
Các phẫu thuật này do đó có thể thực hiện ngay, tại phòng phẫu thuật vô trùng và ê kíp sẵn có.
Ngược lại, có những phẫu thuật tái tạo đòi hỏi các điều kiện làm việc phức tạp hơn và cần rất
nhiều kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật hàm mặt.
Tái tạo xương ổ răng theo chiều ngang (hình 5-1a tới 5-1d)
Tạo đường vào bằng cách rạch mào xương ổ răng và chỉ cần thêm một đường giảm căng phía
mặt ngoài, sau khi rạch tới màng xương, di chuyển vạt để phủ miếng ghép. (Nếu cần thiết có
thể kéo dài đường rạch ra phía gần các cổ răng cửa để đảm bảo đóng vạt không bị căng).
Miếng ghép có thể lấy từ cằm hoặc cành cao theo thói quen của bác sĩ phẫu thuật
Hình 5-1a Xẹp mặt ngoài sau khi nhổ răng

22 gãy Hình 5-1b Rạch thêm một đường giảm căng
ở mặt ngoài trong trường hợp này và miếng
ghép chỉ lấp đầy phần xẹp
Hình 5-1c Tái tạo bằng miếng ghép xương Hình 5-1d Mão toàn sứ trên trụ CeraOne sau
vỏ cành cao trên xương xốp 8 năm (Yves SAMAMA, lab Jean OLLIER)
Tái tạo xương ổ răng hỗn hợp cho 1 răng mất

Sự cần thiết của việc tái tạo theo chiều ngang và chiều dọc mào xương ổ răng đòi hỏi phải bóc
tách niêm mạc rộng hơn nữa.
Thể tích các miếng ghép xương vỏ cần thiết để thực hiện tái cấu trúc và phủ xương che thần
kinh khẩu cái trước có thể được lấy ở xương hàm dưới. Chỉ định phục hình trên implant là hiển
nhiên vì lý do đường kính liên răng cửa. Các khoảng giữa các răng không cho phép tái tạo tái
sinh gai nướu, kể cả sau hai năm sử dụng phục hình.
Hình 5-2a Thiếu hổng mặt ngoài sau chấn thương tại R11
với dây thần kinh khẩu cái phía trước lớn.
Hình 5-2c Tái tạo xương ô răng và phủ dây

Hình 5-2b. Thiếu hổng chiều dọc 5mm thần kinh khẩu cái trước bằng miếng ghép
xương từ cằm.
Hình 5-2d Khâu vạt mặt ngoài bằng chỉ tiêu Hình 5-2e Mão toàn sứ trên trụ CeraOne
(NobelBiocare®) cho phép duy trì khe thưa.
Ghi nhận các vết sẹo niêm mạc mặt trước do
chấn thương ban đầu (G.AMZALAG, lab J.-
J. SENSEMAT).
Tái tạo xương ổ răng kết hợp cho 2 răng

Thiếu hổng được tái tạo với xương sọ nhưng có thể thực hiện được với các miếng ghép hàm
dưới.
Khi đặt implant, kỹ thuật phẫu thuật bao gồm việc tạo đường rạch trong mặt khẩu cáu cho phép
gom đủ mô sừng hoá ra phía ngoài và đạt kết quả hoàn hảo mà không cần ghép nướu bổ sung.
Tái tạo xương hàm trên phân đoạn

Bóc tách u mô bào phải hy sinh một phần lớn xương tiền hàm và toàn bộ nướu (kể cả mặt trong)
ở vị trí răng 21.
Tái tạo bằng hai miếng ghép xương sọ chứa xương vỏ và xương xốp, áp mặt xương xốp vào
nhau, tựa lên bờ phần thiếu hổng cho phép phục hồi phần xương tiền hàm gần như bình thường.
Người ta có thể sử dụng cầu răng như một hướng dẫn phẫu thuật, nhất là chiều ngang để biết
việc tái tạo đạt được có thể tích đủ hay không. Trong chiều dọc, cần phải luôn luôn tái tạo nhiều
nhất có thể. Máng hướng dẫn phẫu thuật ở đây không có nhiều tác dụng.
Hình 5-3a Phục hình tháo lắp thay thế 21 và Hình 5-3b Thiếu hổng theo chiều ngang rõ
22 hơn chiều dọc
Hình 5-3c Các lát cắt scanner chứng minh thể tích xương cho phép đặt implant với đường
kính tiêu chuẩn, nhưng ở vị trí lên cao và vào trong. Chỉ định ghép ở đây để bảo đảm thẩm
mỹ.
Hình 5-3d Sáu tháng sau ghép xương sọ Hình 5-3e Implant và trụ liền thương được
đặt khi phẫu thuật (Philippe KHAYAT)
Hình 5-3l Kết quả thẩm mỹ sau một năm Hình 5-3g Phục hình răng 21 và 22
(Philippe KHAYAT, Lab Frédéric
BRIFFAUT và Philippe AMIACH)
Hình 5-4a Thiếu hổng xương và nướu toàn bộ ở Hình 5-4b Thiếu hổng mở rộng ra R11 bị
vị trí R21 (hậu quả sau khi loại bỏ u lành) nhổ. Chân răng 12 và 22 được phủ xương
và các răng này có thể bảo tồn.
Hình 5-4c Mảnh ghép xương sọ được bao bọc Hình 5-4d Mảnh ghép sọ tái tạo thành
trong rãnh vòm miệng cắt ngang qua sàn mũi trái ngoài xương tiền hàm cho tới sàn mũi
có phần trước bị thiếu
Hình 5-4e Cầu răng 12-22 đóng vai trò như một Hình 5-4f Che mô ghép bằng chuyển 90
máng hướng dẫn để đặt miếng ghép theo chiều độ vạt niêm mạc từ tiền đình trên bên trái
ngang và dọc. (vạt Hurian)
Hình 5-4g Can thiệp lại sau 2 năm. Tiêu theo Hình 5-4j Hai implant được đặt trên một
chiều dọc nghiêm trọng (Khoảng 50% ở R21) miếng ghép mới (lấy từ cành cao) để bù
trù phần mất xương
Hình 5-4k Đóng vạt bằng cách trượt niêm mạc Hình 5-4l Mô di động không sừng hoá
tiền đình bao quanh phần thoát implant, tình trạng
khoẻ mạnh nhưng không dễ vệ sinh kiểm
soát mảng bám và dễ có nguy cơ viêm và
tụt nướu.
Hình 5-4m Như tất cả các loại ghép,
mảnh ghép nướu chỉ tồn tại nếu được đặt
trên một bề mặt tưới máu tốt và không di
động, do đó bám vào màng xương. Cần
tránh lực căng trên môi vì có thể làm di
động miếng ghép (Philippe COLLIN)
Hình 5-4n tới 5-4p Kết quả sau 8 tháng.

Trụ UCLA vàng thay thế các trụ truyền
thống bằng titan và cho phép phục hình
thẩm mỹ vặn vít (Phục hình: Philippe
COLON, Lab Patrick TIRELLO)
Tái tạo hàm trên phân đoạn mở rộng

Nhổ một răng 13 ngầm dẫn tới mất xương phân đoạn ở xương tiền hàm mở rộng tới sàn mũi
và tới mất răng 11, 12, 13 và 14.
Hình 5-5a Mất răng 11, 12, 13 và 14 (hậu Hình 5-5b Thiếu hổng xương mở rộng tới
qủa sau nhổ răng 13 ngầm) sàn mũi
Hình 5-5c Xương ổ răng còn ở phía gần chân răng 21
Hình 5-5d Tái tạo hai miếng ghép sọ mặt Hình 5-5e Khoảng giữa hai miếng ghép được
ngoài và trong tựa lên bờ thiếu hổng lấp đầy bởi xương xốp (tuỷ xương sọ)
Hình 5-5f Đặt lại cầu răng sau phẫu thuật sau Hình 5-5g Phim scanner 3-D tháng thứ 6 sau
khi đã mài các răng trung gian phẫu thuật
Hình 5-5h và 5-5i Ba lát cắt scanner trước và 6 tháng sau phẫu thuật tái tạo
Hình 5-5j Cầu răng sứ kim loại bắt vít (Yves Hình 5-5k Kiểm soát phim Xquang sau 18
SAMAMA, lab Lionel COUDRAY, phẫu Tháng
thuật nha chu: Rosita PURER). Ghi nhận sự
bù trừ phục hình cho thiếu hổng xương và
nướu còn lại
Tái tạo hàm trên toàn bộ

Sau khi phá huỷ từ từ phần xương tiền hàm bởi “các lưỡi implant”, tái tạo bằng ghép xương
cho hai xoang hàm và đắp thêm mặt ngoài trên toàn bộ cung hàm
Các mảnh ghép mới để làm dày cho cung hàm.
Hình 5-6a Phá huỷ từ từ tiền hàm trên bằng

nhiều implant dạng lưỡi lam
Hình 5-6b Sau khi đặt implant, tiêu xương hàm trên gần như
hoàn toàn
Hình 5-6c Nhìn từ mặt nhau sau khi đặt 9 implant, lưu ý vị trí các implant này lệch vào phía
trong rất nhiều bất chấp ghép xương (ghép xương sọ được làm mỗi 6 tháng)
Hình 5-6d và 5-6e Phục hình trong miệng. Vị trí các implant nằm lệch vào trong do tiêu xương
nghiêm trọng kể cả khi có ghép xương. Các răng phải được dịch chuyển ra trước để nâng đỡ
được môi trên. Việc tái tạo bằng nhựa nhằm giữ được nhiều năm. Cầu răng cùng chất liệu
nhưng có các cấu trúc khác cần được thực hiện (Yves SAMAMA, Lab Jean OLLIER)
Hình 5-6g Phim toàn cảnh sau khi đặt phục hình.
Implant ở vị trí R16 bị mất sau một năm
Hình 5-6f Nâng đỡ môi được thực hiện bằng cách dịch ra trước
các răng hàm trên
Hình 5-6h và 5-6i Phim chụp toàn cảnh và cận

chóp 4 năm sau khi lắp. Ghi nhận mật độ các
miếng ghép xương sọ ở hàm trên. Không có sự
tiêu xương quanh implant.
Tái tạo hàm trên toàn bộ và trong mũi

Mất răng hoàn toàn hàm trên dẫn tới tình trạng tiêu xương trầm trọng khiến độ dày giảm dần
gần như vỏ trứng. Ghép xương được thực hiện trên tất cả bề mặt xương hàm có thể tiếp cận
được, kể cả phần phía trước và phía bên của sàn mũi. Việc đưa các miếng ghép lên trên các bề
mặt trong mũi cho phép tái tạo trong một thì, đủ đề đặt các neo chặn trong xương.
Hình 5-7a Xương hàm trên gần như tiêu hết Hình 5-7b Tái tạo hoàn thành ở bên trái: một
sau khi mất răng toàn bộ. Chân sụn vách mảng ghép trong mũi, các mảnh ghép trong
được tách khỏi gai mũi phía trước và bóc tách xoang và hai mảnh ghép mặt ngoài (mảnh
để có thể có chỗ đặt các mảnh xương ghép gần được cố định bởi 2 vít đi qua nền xương
hàm, sau đó là mảnh ghép trong mũi)
Hình 5-7c Phim toàn cảnh
Hình 5-7f Phim toàn cảnh sau 3 năm.

Ghi nhận sự mất xương viền trên 3
implant bên trái phía sau
Hình 5-7d và 5-7e Phục hình toàn hàm ổn định nhờ

một thanh nối: 10 implant (Dr JOURDA, Lab
PFEFFER)
Tái tạo hàm dưới

Mất răng lâu ngày dẫn tới sự teo xương hàm trên và hàm dưới nghiê trọng. Việc tái tạo phần
trước của thân xương hàm dưới cho phép đặt phục hình cố định
Hình 5-8a tới 5-8b Tái tạo hàm dưới phía trước theo đường da ở nếp gấp dưới cằm. Các miến
ghép được đặt trên các mặt trên và dưới của xương cằm giữa hai lỗ cằm. Vít cắm (dài 18mm)
được đặt từ trên xuống dưới để có thể tiếp cận dễ dàng từ trong miệng khi đặt implant 6 tháng
sau.
Hình 5-8c Teo hàm dưới và hàm trên trầm Hình 5-8d Sau phẫu thuật 8 ngày
trọng, hình ảnh trước phẫu thuật
Hình 5-8e Cầu răng titan sứ bắt vít kéo dài ra phía sau
(phẫu thuật và phục hình Gilles MONTALBOT, Lab
L.S.P.D, Daniel BRUNEL)
Hình 5-8f Kiểm soát trên phim sau khi thực hiện
Hình 5-8g Phim toàn cảnh 3 năm tái khám. Hàm dưới được nâng đỡ dưới tác dụng của các
lực nhai, quá trình sinh xương được xác nhận qua phim scanner
CHƯƠNG
Các biến chứng

6
Các biến chứng khi lấy mô ghép xương đã được trình bày trong chương 3 “ các vùng cho mô”.
Các biến chứng trong khi phẫu thuật sẽ được miêu tả cùng với kỹ thuật phẫu thuật.
Từ “ghép” cũng thể hiện khả năng từ chối, đào thải của mô hoặc cơ quan được ghép. Trên thực
tế, thuật ngữ “từ chối” chỉ được sử dụng cho các mô ghép đồng loài, dị loài và các vật liệu sinh
hoạc khác lạ so với mô nhận, trong khi đó mô ghép tự thân sẽ không gặp trường hợp này nếu
các điều kiện tại chỗ và toàn thân thoả mãn sự lành thương tốt. Trong trường hợp ngược lại,
mô tự thân cũng có thể bị từ chối như các vật liệu khác nhưng bản chất của miếng ghép không
phải là nguyên nhân thất bại. Có thể do chỉ định không đúng, phản ứng bất lợi của bệnh nhân
(tụ máu, nhiễm khuẩn), hoặc kỹ thuật phẫu thuật không thích hợp.
Chúng tôi miêu tả ở đây những biến chứng có thể gặp với mô ghép tự thân.
Biến chứng ngay lập tức (0-15 ngày)

Tụ máu
Thường xuyên xảy ra nếu phần bóc tách niêm mạc rất rộng.
• Để phòng ngừa tình trạng này, cần thực hiện khâu sau cho có những lỗ dẫn lưu và băng
ép trong vòng 24 h đầu tiên.
• Chẩn đoán tụ máu khi có khối săn chắc, đôi khi cứng, kéo dài dưới đáy phần phù nề
• Điều trị tụ máu thường thực hiện rạch sau khi gây tê tại chỗ, các bờ khoảng 1-2cm để
giải phóng cục máu đông. Trong trường hợp nghi ngờ, cần kiểm tra kỹ lưỡng và không
để tụ máu hình thành dưới dạng khối sợi.
Bầm tím không cần phải điều trị đặc biệt. Tình trạng này rất hiếm, trừ trường hợp bệnh nhân
có mạch máu dễ vỡ, cần tránh hoạt động mạnh và nghỉ ngơi hồi phục.
Hình 6-1 Bầm tím diện rộng sau khi phẫu thuật vùng cằm
Lộ miếng ghép
Tình trạng này xảy ra há thường xuyên do hoại tử niêm mạc vì co kéo khi đóng vạt. Cũng có
thể xảy ra do các bờ niêm mạc tạo sẹo và mũi khâu không tốt, hoặc do chèn ép bởi phục hình
tháo lắp được đeo quá sớm.
Phòng ngừa tình trạng này bằng cách giải phóng hoàn toàn vạt để có thể đặt mép vạt lại gần
nhau một cách dễ dàng, đóng kín bằng các mũi khâu dạng Blair Donati.
Chẩn đoán tình trạng này rất hiển nhiên. Cần xác định các bờ sẹo có dính vào miếng ghép hay
không cũng như đánh giá tình trạng các niêm mạc xung quanh.
Điều trị phụ thuộc vào các tình trạng tại chỗ và sự cần thiết bảo tồn sự toàn vẹn của miếng
ghép hay không:
• Nếu có thể đưa một cây thám trâm giữa miến ghép và niêm macj (không có gắn dính
giữa vạt và xương) hoặc không muốn mất kết quả tái tạo đã thực hiện, phẫu thuật thực
hiện lại để đóng vạt. Nên gây mê do các điều kiện tại chỗ sẽ kém hơn lầu đầu (hình 6-
2).
• Nếu bờ vạt dính vào mô ghép, và nếu các mô tại chỗ không hoặc ít viêm và nếu lượng
mô ghép bị lộ có thể bỏ mà không ảnh hưởng tới kết quả điều trị, có thể tạm thời thực
hiện các chăm sóc tại chỗ cho tới khi sắp xếp và loại bỏ bằng phẫu thuật hoặc tự tiêu
xương lộ sau 2-3 tháng (Hình 6-3).
Hình 6-2a Tái tạo xương ổ răng cho một khuyết hổng Hình 6-2b Đóng vạt
có nguyên nhân chấn thương bằng một miếng ghép
xương chậu, trên đó đặt 3 implant ngay khi ghép
xương. Hướng dẫn phẫu thuật J. J. Sansemat.
Hình 6-2c Lộ miếng ghép sau 8 ngày. Xem xét các tiêu
chí thẩm mỹ, sự có mặt implant và sự cần thiết bảo tồn tối
đa thể tích xương, cần phải thực hiện phẫu thuật lại.
Lưu ý rằng, ca này đã được điều trị cách đây 15 năm, tiêu
xương nhiều đến mức bệnh nhân quay lại với phục hình
tháo lắp. Trên thực tế, chúng tôi muốn tái tạo lại xương và
cấy implant, sau khi đánh giá trên phim scanner sau tháng
thứ 3 để chắc chắn các điều kiện lâm sàng và Xquang thoản
mãn. Ngoài ra, xương mào chậu không phải là vật liệu tối
ưu cho tái tạo xương ổ răng. Bản chất là xương xốp chủ
yếu của xương mào chậu dẫn tới tình trạng tiêu nhiều.
Hình 6-3 Lộ mảnh xương ghép sau 5 tuần. Niêm mạc sợi dính chặt chung quanh vùng mô lộ
và không cần thực hiện phẫu thuật trước khi phần còn lại của mô ghép hoàn toàn tích hợp vào
vùng nhận (tháng thứ 3).
Rối loạn thần kinh

Dưới dạng tê hoặc giảm cảm hay đau mặt, thường có thể liên quan tới việc kéo vạt khi bóc tách
hay chèn ép bó thần kinh (dưới ổ mắt hay cằm) bởi đầu dụng cụ bóc tách, và thường quan sát
thấy chủ yếu ở vùng cạnh mũi. Các tình trạng này thường chỉ tạm thời nếu không có sự tổn
thương trực tiếp dây thần kinh.
Biến chứng thứ cấp (ngày thứ 15 - 60)

Nhiễm khuẩn
Hai tháng đầu thường liên quan tới giai đoạn liền thương xương và làm sạch xoang hàm trong
trường hợp tụ máu trong xoang sau ghép xương (tuy nhiên quá trình này mất nhiều thời gian).
Từ tháng thứ 3 sau phẫu thuật, người ta có thể cho răng miếng ghép tự thân đã tích hợp vào cơ
thể và không còn nguy cơ nhiễm khuẩn nữa. Giai đoạn hai tháng đầu cần được cho là giai đoạn
quan trọng quyết định tương lai miếng ghép. Nhiễm khuẩn thường là biến chứng chính.
Phòng ngừa nhiễm khuẩn thường dựa trên trị liệu kháng sinh trong trường hợp ghép xương
xoang hàm và làm sạch mũi bằng dung dịch sinh lý trong hai tháng đầu tiên. Không nên đi máy
bay đường dài trong giai đoạn này hoặc phải kết hợp kháng sinh.
Triệu chứng đầu tiên là khối sưng má không đau hoặc có cảm giác nhẹ khi ấn, tương ứng với
vùng phẫu thuật, vùng tiền đình có thể phồng lên ít hoặc nhiều. Nếu không có điều trị và đôi
khi kể cả có điều trị, tình trạng viêm mô tế bào này sẽ phát triển thành lỗ dò. Sau khi ghép
xương xoang hàm, nhiễm khuẩn có thể lan tới xoang hàm, triệu chứng thường gây sổ mũi chảy
mủ
Điều trị nỗ lực bảo tồn mô ghép bằng kháng sinh trị liệu ngay khi xuất hiện những triệu chứng
đầu tiên. Khối sưng sẽ giảm dần trong vài ngày. Điều trị bằng kháng sinh có thể tiếp tục tới
cuối tháng thứ 2 hoặc 3 sau phẫu thuật để bảo đảm lành thương miếng ghép. Phim cắt lớp cho
phép đánh giá tình trạng tái cấu trúc và xác định vùng viêm xương phải nạo (hình 6-4). Triệu
chứng kéo dài (sưng tiền đình, sổ mũi chảy mủ) sau một tuần điều trị đòi hỏi phải dẫn lưu bằng
phẫu thuật (thường là nội soi mũi), sau đó bơm rửa hàng ngày cho tới khi lành thương (Hình
6-5).
Trong một trường hợp khác, mủ sẽ thoát sau vài ngày và lỗ dò sẽ tự đóng lại, điều trị kháng
sinh không cần kéo dài lâu.
Hình 6-4a Viêm xương ở vùng ghép xương xoang hàm

trên bên phải. Phát hiệ ở tháng thứ 4 sau phẫu thuật.
không có phản ứng xoang. Triệu chứng duy nhất là
sưng má và giảm nếu uống thuốc kháng sinh. Miến
ghép chuyển động thứ phát và xoang hàm bị lấy đầy
bởi các mảnh xương vỏ khá lớn.
Hình 6-5 Viê xoang hàm trên bên trái phát triển âm
thầm và được chứng minh qua phim cắt lớp sau 6
tháng ghép xương hai bên xoang hàm. Cần can thiệp
phẫu thuật để làm sạch xoang hàm và lấy bỏ các mảnh
xương chết do viêm xoang.
Hình 6-4b Sau khi nạo các mảnh xương chết và Hình 6-4c Khối mỡ Bichat có thể tiến
mô hạt, xoang còn lại được lấp đầy để bảo đảm tới dần dần tới trụ nanh
liền thương. Có thể thực hiện ghép xương mới
(chủ yếu xương xốp) hoặc sử dụng bóng mỡ
Bichat xuất hiện ở phía sau tiếp xúc với vòm má-
xương hàm
Biến chứng muộn

Khớp giả và tiêu xương
Trong hai tháng đầu sau điều trị, các biến chứng nhiễm khuẩn thường thể hiện rất rõ. Tuy nhiên,
hoại tử một bọc máu dưới tiền đình có thể dẫn tới một phản ứng viêm muộn và phải dẫn mủ
vô trùng bằng xét nghiệm tế bào học. Tương tự như vậy, sau khi ghép xương cho xoang, viêm
xoang mạn có thể phát triển âm thầm và chỉ được phát hiện khi chụp cắt lớp.
Khớp giả hoặc không có sự tích hợp hay ăn khớp toàn bộ hoặc một phần mô ghép thường
không có biểu hiện trên lâm sàng (Hình 6-6). Nguyên nhân thường do sự sửa soạn hoặc điều
chỉnh mô ghép không đạt, hoặc do sự bất động không đủ các mảnh xương để có thể tích hợp
với nhau. Đôi khi sau khi quan sát thấy trên phim cắt lớp 3 tháng sau phẫu thuật, cần phẫu thuật
lại để loại bỏ các miếng ghép không tích hợp vào vùng nhận ghép.
Tiêu một phần xương ghép thường hay gặp. Khoảng 10-20% với xương vỏ, bắt đầu từ tháng
thứ 4 và ổn định trong vài tháng tiếp theo (Hình 6-7). Khi tiêu rất nhiều, như chúng ta quan sát
tháy với xương chậu và thường thấy ở các mô xương xốp, nó trở thành một biến chứng thật sự
và cần điều trị sau đó. Việc phủ các miếng ghép bằng màng có thể bảo vệ và ngăn cản hoặc
hạn chế việc tiêu cương, nhưng có thể dẫn tới nguy cơ nhiễm trùng. Trên tất cả, cần phải cảnh
báo cho bệnh nhân về việc phải ghép bổ sung nếu có hiện tượng tiêu xương vì sẽ ảnh hưởng
tới neo chặn các implan trong tương lại hoặc ảnh hưởng thẩm mỹ của các phục hình tương lai.
Hình 6-6 Cắt ngang cho thấy khớp giả hai mảnh ghép xương vỏ-
xương xốp tiền xương hàm, trừ bờ bên phải miếng ghép làm dày
ở sextant 1.
Hình 6-7a Tái tạo một thiếu hổng sau chấn Hình 6-7b Kiểm tra ngày thứ 10 sau phẫu
thương ở 12-11-21 bằng hai mảnh ghép thuật. Mất chất ở vùng nướu hoàn toàn.
xương vỏ-xương xốp phía trong và ngoài)
Hình 6-7c Tái tạo ba chiều ngày thứ 60. Hình 6-7d Can thiệp lại tháng 11 sau phẫu
Không quan sát thấy sự tiêu xương thuật. Tiêu xương nghiêm trọng, nhất là
chiều dọc R11 và 21, ngang ở R12 (bằng
chứng tiêu thể hiện qua phim cắt lớp tại tháng
thứ 8 sau phẫu thuật)
Hình 6-7e Can thiệp lại một năm sau khi Hình 6-7f Sau khi liền thương niêm mạc
ghép bổ sung từ cằm (làm dày mặt ngoài R12 chung quanh ba trụ Multi Unit cố tình đặt quá
và tăng chiều cao 11 và 21). Tiêu xương lần cao để tạo điều kiện phẫu thuật nha chu
này rất hạn chế. Ba implant được đặt khi can
thiệp lại.
Hình 6-7g Sau khi ghép mô lấy từ khẩu cái Hình 6-7h Cầu răng tạm
Hình 6-7i và 6-7j Cầu răng 4 năm sau sau khi thay trụ (phục hình A.Lefebvre, lab
V.Banizette)
Hình 6-7k Kiểm soát trên phim Xquang 5 năm sau đặt implant
Cuối cùng, cần lưu ý có thể xương sẽ bị tiêu sau khi đặt implant, hoặc không thể giải thích
được trong các trường hợp không có mô xương ghép, hoặc bởi kỹ thuật cắm implant (Hình 6-
8)
Hình 6-8a Cầu răng ở hàm trên phía trước trên

implant đặt trong miếng ghéo xương sợ ( 6 tháng sau
khi ghép)
Hình 6-8b Tụt nướu và lộ trụ implant của R12 vài

tháng sau. Có sự tiêu xương được giải thích do
khoan trụ quá lệch ra ngoài.
Hình 6-8c Cần phải bảo tồn độ dàu xương đủ ở mặt ngoài implant, nhất là sau khi ghép mô.
Điều này có thể thực hiện bằng cách khoan ở vị trí khẩu cái hơn so với vị trí mà máng hướng
dẫn phẫu thuật chỉ định.
Kinh nghiệm cá nhân
Với vật liệu ghép tự thân

Các biến chứng thường khá hiếm (3 ca nhiễm khuẩn trên 320 ca ghép trong vòng 2 năm gần
nhất). Các tụ máu đôi khi quan sát thấy như tất cả mọi phẫu thuật khác.
Trên 1117 ca ghép xoang từ 10/1989 tới 8/2004, chúng tôi đã có 31 ca nhiễm khuẩn, điều trị
thực hiện chủ yếu là nạo sạch mô viêm, không cần bổ sung mô ghép.
Về tái tạo xương ổ răng, chúng tôi ghi nhận:
- các nhiễm khuẩn tại chỗ hiếm do phản ứng với sợi chỉ tiêu, hoặc rộng hơn trong các
trường hợp khe hở môi khẩu cái;
- một vài trường hợp hoại tử nướu (4/300 ca ghép gần đây) chủ yếu trong vùng răng cối
lớn và không liên quan tới việc căng kéo vạt khi khâu: 1 va ở hàm dưới do ghép quá
mức và đè nén hai răng đối nhau, 3 ca hàm trên không tìm được nguyên nhân. Mất mô
ghép giới hạn trong tcác trường hợp bị lộ mô.
- một ca gần đây bị khớp giả do một mảng ghép khẩu cái điều chỉnh kéo;
- tiêu đôi khi khá nhiều với các miếng ghép chậu, do đó khiến chúng tôi chỉ sử dụng
xương vỏ để thực hiện tái tạo xương ổ răng.
Với các vật liệu khác

Vì chỉ sử dụng mô ghép tự thân, chúng tôi không thể đưa ra ý kiến về hiệu quả và nguy cơ của
các mô ghép đồng loại, dị loại và vật liệu thay thế xương. Tuy nhiên, kinh nghiệm qua các hội
nghị sử dụng các vật liệu này và một số biến chứng mà chúng tôi có thể quan sát thấy với các
vật liệu sinhh học cho phép đưa ra một số lưu ý sau:
- Các vật liệu này không được khuyên dùng thậm chí là chống chỉ định trong các trường
hợp tái tạo xương theo chiều dọc;
- ngược lại, khả năng tích hợp tốt trong trường hợp lấp đầy khoang trống còn nhiều thành
xương: xương rổ răng, xoang hàm trên (xem chương 4);
- nếu mất một thành xương, phủ thêm một màng tiêu có thể tạo điều kiện lành thương và
tạo xương thuận lợi;
- sự đào thải chỉ xuất hiện muộn do phần tỉ lệ vật liệu không tiêu được, và được cho là
vật lạ đối với cơ thể
Kết luận
Nguy cơ biến chứng liên quan tới tất cả các phẫu thuật và can thiệp ghép xương. Kỹ thuật phẫu
thuật chính xác và theo dõi thường xuyên những tuần đầu một cách chặt chẽ cho phép duy trì
tỉ lệ biến chứng rất thấp (<3%) sau phẫu thuật. Kể cả trong trường hợp thất bại, có thể can thiệp
lại và các kết quả không đạt có thể được bổ sung bởi một mô xương ghép mới.
Kết luận
Cùng với sự gia tăng của điều trị cấy ghép implant, việc ghép xương đã trở thành một can thiệp
thường quy trong phẫu thuật hàm mặt.
Bên cạnh các tái tạo lớn là lĩnh vực sở trường của các phẫu thuật viên hàm mặt và lấy mô tự
thân, các mât chất nhỏ, thiếu hổng quan implant, thiểu sản xương ổ răng tại chỗ - có thể được
sửa chữa đơn giản hơn khi gây tê tại chỗ và sử dụng xương hàm dưới và vật liệu sinh học.
Tuy nhiên, đơn giản không có nghĩa là dễ bỏ qua, phẫu thuật ghép là một can thiệp tinh tế cần
sự luyện tập và đào tạo của phẫu thuật viên, không những phải thành thạo kỹ thuật mà còn phải
lưu tâm tới các nguy cơ chảy máy và tổn thương dây thần kinh trong phẫu thuật, cũng như các
biến chứng nhiễm trùng (viêm xương hay viêm xoang) sau phẫu thuật. Các bác sĩ cũng cần lưu
ý tình trạng toàn thân của bệnh nhân, khả năng tài chính, các yếu tố luật y tế để đạt được kết
quả mong muốn.
Ứng dụng của vật liệu sinh học trong tương lai gần?
Trên thực tế, được sử dụng trong một số trường hợp cụ thể bởi các phẫu thuật viên giàu kinh
nghiệm chúng có thể tham gia vào quá trình tái tạo xương. Có khả năng dẫn tạo xương, các vật
liệu này vẫn đang trên đà nghiên cứu và phát triển. Tương lai là có thể ứng dụng các vật liệu
này rộng rãi hơn trong phẫu thuật implant trước, trong và sau khi đặt implant.
TÀI LIỆU THAM KHẢO


Sách Ghép Xương Trong Implant

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sách Ghép Xương Trong Implant

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GHÉP

J.-F. TULASNE M.-L.COLOMBIER

6 Các biến chứng 75

THIẾU HỔNG XƯƠNG

Thiếu hổng xương

Hình 1-1. Phần gồ lên của chân răng trước (răng

Thiếu hổng xương theo chiều dọc (Hình 1-6)

Các yếu tố chẩn đoán

Phim scanner: không thể thiếu để đánh giá:

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH THÔNG THƯỜNG

VÙNG RĂNG SAU HÀM TRÊN (hình 1-7a và b)

Ưu tiên điều trị

Điều trị tái tạo

Hình 1-8 Phục hình cổ điển trên 3 implant

Hình 1-9 Vùng nâng đỡ khẩu cái ở vị trí 25-26

VÙNG RĂNG SAU HÀM DƯỚI

Ưu tiên điều trị

Điều trị tái tạo

Hình 1-10. Xẹp xương ổ

Hình 1-11 Implant neo chặn vỏ xương, đi qua phía trong

VÙNG RĂNG TRƯỚC HÀM TRÊN

Ưu tiên điều trị

- khoảng liên hàm ở vị trí lồng múi tối đa;

Hình 1-12. Phim

Hình 1-13a tới 1-13e Bệnh nhân muốn

Hình 1-14 tới 1-14f Bệnh nhân

Điều trị tái tạo

VÙNG RĂNG TRƯỚC HÀM DƯỚI

Ưu tiên điều trị

MẤT RĂNG TOÀN BỘ HÀM TRÊN

Ưu tiên điều trị

- sự ổn định của phục hình tháo lắp;

MẤT RĂNG TOÀN BỘ HÀM DƯỚI

Giải phẫu (hình 1-17)

Ưu tiêu điều trị

Hình 1-16a tới 1-16b Thiểu sản xương

Điều trị tái tạo

KẾ HOẠCH PHỤC HÌNH

- các chống chỉ định và nguy cơ phẫu thuật;

Hình 1-18 Phục hình cho phép bù trừ các thiếu

Các vật liệu tái tạo và

Các khả năng hình thành xương

Tương lai của miếng ghép

Hình 2-2 Sơ đồ tái lập xương

Xương đỉnh hay xương trong miệng Xương chậu

Các vật liệu sinh học

Ghép đồng loại và dị loại (Bảng 2-III)

Xử lý Tác động Miếng ghép thành phẩm

Vật liệu tổng hợp

Các vùng cho xương

Các vùng cho trong miệng

XUƠNG HÀM TRÊN

Vùng cho mô: lồi củ xương hàm trên

XƯƠNG HÀM DƯỚI

Vùng phía trước

Vị trí cho miếng ghép

Các yếu tố giải phẫu cần tôn trọng (Hình 3-1):

Đường vào phẫu thuật

Hình 3-3 Đường vào khe nướu mở rộng, các

Lấy miếng ghép

Vị trí cho mô: vùng phía trước

Vùng phía sau

Đường vào phẫu thuật

Hình 3-14 Các bước lấy xương ở cành lên