Problema de situație, tema pentru acasa, gr.1705, 10.10.

21

Pacienta K, de 17 ani, acuză disconfort abdominal pre- și postprandial, dureri epigastrale după
mesele copioase; are balonări și borborisme după lapte, boboase, crudități.
Ultimul timp observă strii de sînge și mucus în materiile fecale, are dureri în regiunea anală la
defecație.
Anamnestic:Timp de jumătate de an are dereglare de tranzit intestinal de tip diareic, scaune cu
mucus sanghinolent după unele infecții respiratorii virale, stări de stress ( testări, examene) .
A pierdut în greutate 2,5 kg timp de 3 luni ( le asociază cu lipsa de regim alimentar corect, efort
fizic la sală, apetit scăzut și capricios).
Născută la 36 săptămîni cu 2,400 kg, Mama are tireoidită autoimună, este sub tratament
permanent.
In perioada de sugar și mica copilărie a fost in evidența medicului de familie pentru infecții
virale dese, risc de malnutriție.
Creșterea și maturizarea sexuală au carențe minime: menarche stabilite la 16 ani, ciclul
menstrual stabilizat tîrziu.
Date obiective: Astenică, masa corporală-47 kg, talia-168 cm. Tegumente curate, palide, uscate.
Mucoasele vizibile- curate. Gingiile hipiremiate, pe dinți- depuneri galbene.La expir- halenă
fetidă.
Sistem respirator , osteo- articular,cardio- vascular și renal- fără devieri.
Abdomen moale, balonat, sensibil la palpare pe toată suprafața, dureros in epigastru, regiunea
pilroduodenală,in ileaca dteaptă și inghinala stîngă. Sigma- spasmată.
Ficatul- la rebordul costal, margine rotungită,elastică. Splina nu se palpează. Semnele Kher,
Murphy-negative.
Tușeul rectal denota dureri, eliminări sanghinolente unice pe mănușa, visual- o fisura mica
perianală.

Paraclinic:
Hemoleucograma: Hb - 100 g / l, Er - 3,5 x1012 / l, IC - 0,84, ; leucocite - 15x 109 / l; Nes - 6%,
Seg - 52%, Eoz - 2%, limfocite - 30%, monocite - 11%, VSH - 38 mm / oră.
Analiza de sânge biochimică: Amilază - 46 U / l, AlAT 20 u / l, ASAT-34 u / l, Bilirubină totală
- 18.5 mcmol / l, Bilirubină indirectă 5.80 mcmol/ l, Creatinină 51, Uree - 3,7, Lipaza - 30,00
U/L
PCR-24 mg/L.
AGU-Densitatea 1020, pH-ul este acid, transparent, proteina este negativă, epiteliul plat, 2-4 c/v
leucocitele 1-2 c/v
Ecografia organelor abdominale: ficat LD 102 mm, LS-38 mm, parenchimul omogen,
ecogenicitatea normală, vasele (vena portă 7 mm). Vezica biliară este de 80 * 32 mm, conținutul
său este omogen, peretele este de 3 mm. Pancreasul este de 14 * 10 * 14 mm, cu contururi clare,
parenchimul este omogen, ecoul este normal. Splina 73 mm, omogenă.
Endoscopia digestivă superioară: Gastrită eritematoasă antrală, test Hpylori- negativ.
Duodenită eroziva.
Rectosigmoidoscopia- inel anal hipremiat, fisuri perianale superficiale. Mucoasa rectului- fără
defecte vizibile, se traumează ușor,desen vascular șters.
Colonoscopia diagnostică: În zona ileocecală și regiunea proximală a coloului ascendant se
depistează ulcerații unice,mici ,aftoide, pe fondal de mucoasă neafectată.Anus spasmat, fisuri
unice perianale.

Sarcini:
1. Formulați diagnosticul prezumtiv
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise
în enunțul cazului
3. Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor
4. Investigații de laborator suplimentare cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din
ele
5. Investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele
6. Diagnostic diferențial și argumentarea lui
7. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui
8. Tactica curativa, tratament medicamentos și/sau chirurgical și argumentarea lui
9. Prescrierea rețetei medicamentului de bază
10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului. Strategia de recuperare a pacientului.