GZC III 2020-2021 15092020 Blokboek

Blokboek
Gezonde en Zieke Cellen III
Geneeskunde CRU (+)

Bachelor jaar 3
Cursusjaar 2020/2021
Heb je klachten, opmerkingen of suggesties over dit blok? Mail dan naar bvt3@msfusams.nl
De BVT gaat er dan mee aan de slag!
Samenstelling van dit format:

Lenneke Ainsworth, beleidsmedewerker GNK en Mariët Bouwmeester-van Dijk, coördinator studiemateriaal, september 2020
De inhoud van dit blokboek is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van de blokcoördinator
Mw. Drs. I.E. van Dam en Mw. Drs. C.E. Kleynen
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk,
fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, noch in een gegevensopzoeksysteem worden
opgeslagen, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Onderwijscentrum van het
Universitair Medisch Centrum Utrecht©2020
2
Inhoudsopgave
Inleiding 7
a. Plaats van het blok in het curriculum 7
b. Blokcoördinatoren 7
c. Blokcommissie 8
d. Examinator 8
e. Werkgroep- en practicumbegeleiders 8
f. Elektronische leeromgeving 8
g. Weekstramien en werkvormen 9
h. Praktisch Lijnonderwijs 10
i. Studiemateriaal 10
j. Toetsing 11
k. Tips nodig over efficiënt studeren? 12
l. Vertrouwenspersoon 12
m. Evaluatie en kwaliteitsbewaking 12
n. Arbo, veiligheid en milieu 12
o. Leerlijnen Academische Vorming, Professionele Ontwikkeling en Studie Reflectie 13
p. Algemene voorkennis 13
q. Arts van Straks opdracht 14
Domein A: Oncologie, benigne hematologie, maligne hematologie, groepsspecifieke oncologie,

orgaanspecifieke oncologie 17
Thema 1: Benigne hematologie: hematopoiese en erythropoiese, anemie en stollingsproblemen 19

a. Inleiding……………………………………………………………………………………………. 19
b. Onderwerpen thema 1……………………………………………………………………………. 19
c. Doelstellingen……………………………………………………………………………………... 19
d. Afdelingen betrokken bij dit thema……………………………………………………………… 20
e. Beschrijving van de onderdelen van thema 1…………………………………………………. 20
I. Hoorcollege 1 en 2 Hemato-erythropoiese.......................................................................... 20
II. Zelfstudie 1 .......................................................................................................................... 20
III. Interactief College 1: Hemato- erythropoiese ...................................................................... 21
IV. Hoorcollege 3: Anemie en Hoorcollege 4: Stollingsstoornissen.......................................... 21
V. Zelfstudie 2 (voorbereiding interactief college 2 en 3) ........................................................ 21
Thema 2 Maligne hematologie: MPN, CML. Maligne lymfoo, CLL. Multipel myeloom, AML en MDS 23
a. Inleiding……………………………………………………………………………………………. 23
b. Beschrijving van de onderdelen thema 2 maligne hematologie…………………………….. 23
I. Hoorcollege 5: Introductie hematologische maligniteiten .................................................... 23
II. Hoorcollege 6 (MPN/CML) en Hoorcollege 7 ( Maligne lymfoom en CLL) ......................... 23
III. Zelfstudie 3 (voorbereiding werkgroep 1) ............................................................................ 23
c. Toepassingsdoelstellingen………………………………………………………………………. 23
I. Veranderingen in bloedbeeld……………………………………………………………………. 23
II. Werkgroepbijeenkomst 1 (lymfoom en CLL) ....................................................................... 28
III. Hoorcollege 8 (Multipel myeloom) en Hoorcollege 9 (AML/MDS)....................................... 28
IV. Zelfstudie 4 (voorbereiden werkgroep 2)............................................................................. 28
V. Werkgroep 2 (AML, MDS en multipel myeloom) ................................................................. 33
VI. Hoorcollege 10 (pathologie maligne hematologie) .............................................................. 33
VII. Zelfstudie 5 (voorbereiden practicum 1) .............................................................................. 33
VIII. Practicum 1 (hemato-oncologie) ......................................................................................... 33
3
Thema 3: Groepsspecifieke oncologie: Kinderoncologie, AYA, geriatrische oncologie, etnische
diversiteit in de oncologie 35
a. Inleiding……………………………………………………………………………………………. 35
b. Doelstelingen……………………………………………………………………………………… 35
c. Beschrijving van de onderdelen van thema 3…………………………………………………. 35
I. Hoorcollege 11 Kinderoncologie ......................................................................................... 35
II. Zelfstudie 8 (voorbereiden werkcollege 1) .......................................................................... 35
III. Werkcollege 1: Kinderoncologie .......................................................................................... 40
IV. Zelfstudie 6 (voorbereiden practicum 2) .............................................................................. 40
V. Practicum 2 kindertumoren.................................................................................................. 40
VI. Hoorcollege 12: Leeftijdspecifieke oncologie: Jong en Kanker. .......................................... 40
VII. Zelfstudie 7: E-module AYA ................................................................................................ 41
VIII. Interactief 4 college AYA ..................................................................................................... 41
IX. Zelfstudie 8 (voorbereiding hoorcollege 13) ........................................................................ 41
X. Hoorcollege 13: Geriatrische oncologie .............................................................................. 41
XI. Zelfstudie 9 (voorbereiding hoorcollege 14) ........................................................................ 41
XII. Hoorcollege 14: Diversiteit oncologie bij patienten met een migratenachtergrond. ............ 41
Thema 4: Orgaanspecifieke oncologie: Hoofd-hals, farynx/larynx/nasopharynx, speelselklieren,

schildklier, ogen 43
a. Inleiding……………………………………………………………………………………………. 43
b. Doelstelingen……………………………………………………………………………………… 43
c. Afdelingen betrokken bij dit thema……………………………………………………………… 44
d. Beschrijving van de onderdelen van thema 4…………………………………………………. 44
I. Hoorcollege 15: Hoofd-halstumoren, hoorcollege 16a: Pathologie van hoofd-halstumoren
en hoorcollege 16b: Schildkliertumoren .............................................................................. 44
II. Zelfstudie 10 (voorbereiding werkgroep 3) .......................................................................... 44
III. Werkgroep 3 (Hoofdhalsoncologie) ..................................................................................... 50
IV. Zelfstudie 11 (voorbereiden practicum 3) ............................................................................ 50
V. Practicum 3 (Hoofdhalsoncologie) ...................................................................................... 50
VI. Zelfstudie 12 (voorbereiding werkgroep 4) .......................................................................... 50
VII. Werkgroep 4 ........................................................................................................................ 52
VIII. Zelfstudie 14 (voorbereiding hoorcollege 17) ..................................................................... 52
IX. Hoorcollege 17 (Oogheelkunde) ......................................................................................... 53
X. Zelfstudie 15 (voorbereiding hoorcollege 18) ...................................................................... 53
XI. Hoorcollege 18 (Farynx/larynx/nasopharynxtumoren en speekselkliertumoren) ................ 55
XII. Meet-the-Expertbijeenkomst................................................................................................ 55
Domein B Palliatie & Maatschappij 57

a. Inleiding……………………………………………………………………………………………. 57
b. Onderwerpen van Domein B……………………………………………………………………. 57
c. Doelstellingen……………………………………………………………………………………... 57
d. Afdelingen betrokken bij Domein B…………………………………………………………….. 59
e. Beschrijving Onderdelen van Domein B……………………………………………………….. 59
I. Zelfstudie 16 (voorbereiding hoorcollege 19a&b en 20) ..................................................... 59
II. Hoorcollege 19b (Bevolkingsoncerzoeken) ......................................................................... 59
III. Hoorcollege 20 (Nationaal beleid Nederlandse gezondeheidszorg) ................................... 59
IV. Zelfstudie 16 (voorbereiding hoorcollege 21 en 22) ............................................................ 59
V. Hoorcollege 21: Rol van de verzekeraar in de zorg ............................................................ 59
VI. Hoorcollege 22: Organisatie en rol huisarts bij oncologische patiënten ............................. 59
VII. Zelfstudie 17 (voorbereiding hoorcollege 24 en25) ............................................................. 60
VIII. Hoorcollege 25: Bedrijfsgeneeskunde................................................................................. 60
IX. Hoorcollege 26: UWV en verzekeringsgeneeskunde.......................................................... 60
X. Zelfstudie 18 (voorbereiding hoorcollege 27) ..................................................................... 60
XI. Hoorcollege 3a en 3b: Introductie revalidatie geneeskunde ............................................... 60
XII. Werkcollege 2: Revalidatie geneeskunde ........................................................................... 60
XIII. Hoorcollege 28: Psychosociale problematiek...................................................................... 60
XIV. Zelfstudie 19 (Voorbereiding Opdracht patiëntinterview in werkcollege) ............................ 61
XV. Werkcollege 3: Psychosociale Impact van kanker .............................................................. 61
XVI. Werkcollege 2: Revalidatie geneeskunde ........................................................................... 61
4
Pijn en Palliatieve zorg 63
a. Inleiding…………………………………………………………………………………………… 63
b. Onderwerpen Pijn en Palliatieve zorg…………………………………………………………. 63
c. Doelstellingen…………………………………………………………………………………….. 63
d. Afdelingen betrokken bij deze week……………………………………………………………. 64
e. Beschrijving van de onderdelen Pijn en Palliatieve zorg…………………………………….. 64
I. Hoorcollege 23: Palliatieve zorg en Hoorcollege 24: Pijn ................................................... 64
II. Zelfstudie 22 (voorbereiding werkgroep 6) .......................................................................... 64
III. Werkgroep 6: Palliatieve zorg en pijn .................................................................................. 68
IV. Eindtoets .............................................................................................................................. 68
Bijlage 1: Thema’s en richtlijnen voor het houden van een interview 69
5
6
Inleiding
In de eerste twee jaar van CRU+ heb je de blokken ‘Gezonde en Zieke Cellen I en II’ gevolgd.
Hiermee heb je de vereiste voorkennis verkregen voor het blok Gezonde en Zieke Cellen III. Evenals
in het blok ‘Gezonde en Zieke Cellen II’ ligt het accent in dit blok op de bespreking van een aantal
vormen van kanker. Deze twee blokken moeten als complementair worden beschouwd. In GZC III
bespreken we ook de algemene aspecten van kanker en kankerpatiënten.
In dit blok verkrijg je inzicht in onderwerpen uit de 'benigne' hematologie, zoals de erythropoiese,
anemie en stollingsstoornissen. Daarnaast komen de pathologie, symptomatologie, diagnostiek en
behandeling van een aantal vormen van kanker aan bod, namelijk hematologische maligniteiten
(onder andere verschillende vormen van leukemie, maligne lymfomen en het multipel myeloom),
tumoren bij kinderen, tumoren uitgaande van het hoofd-hals gebied, tumoren van de endocriene
organen en het oog/de oogkas.
Ook is er in dit GZC III blok aandacht voor een aantal ziekte-overstijgende onderwerpen er is
aandacht voor leeftijdsspecifieke oncologie, waarbij de aandacht vooral gevestigd wordt op jongeren
(tussen 18 en 25 jaar) en ouderen (de geriatrische patiënten) die de diagnose kanker hebben
gekregen. In het laatste deel wordt ingegaan op psychosociale impact van de diagnose kanker en de
begeleiding, ook leer je over de behandeling van pijn bij kanker en palliatieve zorg bij patiënten met
kanker.
Er wordt eveneens uitgezoomd naar de vakgebieden sociale geneeskunde en

revalidatiegeneeskunde. Voorbeelden van onderwerpen die vanuit deze disciplines behandeld zullen
worden zijn: de organisatie van de zorg (o.a. bevolkingsonderzoeken, ziekenhuiszorg en oncologische
centra), de rol van de revalidatiearts en het revalidatieteam. De rol van de verzekerings- en
bedrijfsgeneeskunde bij re-integratie naar werk komt ook aan bod.
In het PLO tijdens dit blok wordt aandacht besteed aan de pijnanamnese, lichamelijk onderzoek van
de mammae en palpabele zwellingen (middels palpatie van fantomen) en er wordt aandacht besteed
aan het overdragen van medische informatie en het noteren van bevindingen van het lichamelijk
onderzoek in de status. Je dient tevens een verplichte voorbereidende opdracht te maken.
Wanneer je dit blok met succes hebt doorlopen, beheers je de kennis-, inzicht-
en toepassingsdoelstellingen, zoals die zijn geformuleerd in de weekoverzichten van de leerstof.
De leerstof wordt aan het einde van het blok getoetst middels een digitaal tentamen..
a. Plaats van het blok in het curriculum

Gezonde en Zieke Cellen III wordt in totaal twee keer gegeven in het derde jaar van CRU+.
Het bouwt voort op het blok ‘Gezonde en Zieke Cellen I’ en is complementair aan het blok
‘Gezonde en Zieke Cellen II’.
De blokken van GZC III vinden plaats in september/ oktober en mei/ juni van elk collegejaar.
Elk blok duurt in totaal 6 weken en wordt afgesloten met een toets.
b. Blokcoördinatoren
Drs. I.E. van Dam, radiotherapeut-oncoloog
UMC Utrecht Cancer Center, afdeling Radiotherapie
Huispostnummer Q 00.3.11
Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht
+31 (0)88 75 677 31
E-mail: GZC3@umcutrecht.nl
Drs. C. Kleynen, radiotherapeut-oncoloog

UMC Utrecht Cancer Center, afdeling radiotherapie
Huispostnummer Q.00.3.11
+31 (0)88 75 677 31
7
c. Blokcommissie
Naam: Vakgroep: Tel./oproep: Huispost:
Dr. B.van Wijck Anesthesiologie (088) 75 57001 Q. 04.2.313
Drs. W. Blokland Hoofd Dienst (088) 7556761 C. 01.3.13
Levensoriëntatie &
Geestelijke Verzorging UMC
Utrecht
Dr. R. S. van Interne (088) 75 56308 B.02.225
Leeuwaarde geneeskunde/Endocrinologie (stafsecretariaat)
Prof.dr. M.H. Emmelot Interne Geneeskunde/ 088 75 58280

Geriatrie (stafsecretariaat)
Dr. E.J. van Beers Interne (088) 75 57230 F. 02.126
Dr. K. van Galen geneeskunde/(benigne) (stafsecretariaat)
Hematologie
Dr. M. Jak Interne (088) 75 57230 F. 02.126
Dr. M.C. Minnema geneeskunde/(maligne) (stafsecretariaat)
Dr. R. Mous Hematologie
Dr. R.A.P. Raijmakers
Dr. A. van Rhenen
Prof.dr. P.M. Kindergeneeskunde (088) 75 54003 KC.03.063.0
Hoogerbrugge (stafsecretariaat)
Dr. R.M. Bijlsma Medische Oncologie (088) 75 56265 Q. 05.4.300
Dr. A. de Graeff (stafsecretariaat)
Dr. R. Kalmann Oogheelkunde (088) 75 56780 E. 03.136
(staf
secretariaat)
Drs. R.J. Leguit Pathologie (088) 75 56565 H. 04.312
(stafsecretariaat)
Dr. M. Jambroes Public Health (088) 75 59306
(stafsecretariaat)
Prof Dr C Terhaard Radiotherapie (088) 75 53039 Q.00.311
(stafsecretariaat)
Dr. W.J. Kruithof Revalidatie geneeskunde (088) 75 58831
(stafsecretariaat)
d. Examinator
Drs. I.E. van Dam, radiotherapeut-oncoloog
UMC Utrecht Cancer Center, afdeling Radiotherapie
Huispostnummer Q 00.3.11
+31 (0)88 75 677 31
e. Werkgroep- en practicumbegeleiders
De werkgroepen practicumbegeleiders worden geleverd door de volgende afdelingen: interne
geneeskunde (hematologie, oncologie, endocrinologie), hoofdhalsoncologie,
kindergeneeskunde, pathologie, radiotherapie, anesthesiologie, revalidatiegeneeskunde en
sociale geneeskunde
f. Elektronische leeromgeving
In de elektronische leeromgeving (ELO) van het blok https://uu.blackboard.com
vind je de elektronische versie van dit blokboek. Tijdens het blok wordt de rubriek
“announcements” gebruikt voor korte mededelingen van organisatorische aard.
8
g. Weekstramien en werkvormen
Het onderwijs in dit blok is verdeeld in 2 domeinen, met binnen het domein verschillende
thema’s. Op deze manier hebben we geprobeerd de opbouw van het blok logisch en
overzichtelijk te maken. Per thema zijn er verschillende onderwijsvormen.
Het is belangrijk dat beide partijen, studenten én docenten, zich inzetten en hun
verantwoordelijkheid nemen. Alleen dan kan een vruchtbaar interactief onderwijsklimaat
ontstaan. Van jou als student wordt zelfstudie verwacht en, vooral tijdens kleinschalig
groepsonderwijs, een actieve bijdrage! Als je onvoorbereid bent en de opdracht(en) van het
kleinschalig onderwijs niet hebt gemaakt, wordt je de toegang tot de bijeenkomst geweigerd of
word je weggestuurd.
Je bent niet verplicht om kleinschalig onderwijs te volgen, maar als je dat wel wilt doen, dan
moet je voorbereid zijn. Voor die bijeenkomsten van het kleinschalig onderwijs die wel verplicht
zijn, omdat er een verplichte opdracht in wordt aangeboden (dit wordt duidelijk aangegeven in
het blokboek), geldt dat je aanwezig moet zijn en voorbereid moet zijn. Indien je meer dan 20%
van het verplicht gestelde onderwijs in de cursus hebt gemist, word je uitgesloten van verdere
deelname aan de cursus, dit geldt ook voor de toetsing (zie OER artikel 4.5 op de website van
de bachelor Geneeskunde).
In aanvulling op deze algemene afspraken en regels is een aantal gedragsregels online

onderwijs opgesteld:
• De camera’s van zowel de studenten als docenten staan aan tijdens het kleinschalig
onderwijs.
• Tijdens het werkgroepsonderwijs doe je als student actief mee en neem je een actieve
houding aan.
• Stel je op zoals je dit ook zou doen bij fysiek kleinschalig onderwijs.
Wij hopen met behulp van deze regels de interactie tussen student en docent en tussen
studenten onderling te bevorderen in deze tijden van online onderwijs, zodat iedereen met
plezier het onderwijs blijft geven en volgen.
Voor dit blok is de interviewopdracht verplicht.
I. Zelfstudie
Je bent vertrouwd met dit begrip: je moet als student zelf de zelfstudie plannen en
uitvoeren. Het gaat onder meer om het bestuderen van nieuwe leerstof ter
voorbereiding op het contact-onderwijs en het opfrissen van eerdere leerstof. Je zult
zelf moeten studeren voorafgaande aan, of in aansluiting op, werkgroepen, practica en
werkcolleges. Ook ben je vertrouwd met de capaciteit van het studielandschap (SLS).
Tip: Houd rekening met de bezetting van het studielandschap: inroosteren van de
zelfstudie per student heeft geen zin. Je zult dus zelf de rustige uurtjes moeten
opzoeken.
II. Werkgroepen
Bij de voorbereiding (zelfstudie) van een werkgroep- of werkcollegeopdracht lees je
eerst de gegeven casus (meestal twee) aandachtig door om de context in je op te
kunnen nemen. Daarna bestudeer je de aanbevolen literatuur en werkt vervolgens de
bij het onderwerp passende leeropdrachten, kennis-, inzichten
toepassingsdoelstellingen uit.
III. Hoorcollege
Bij de hoorcolleges zijn meerdere afdelingen betrokken. De presentaties van docenten
zijn indien correct beschikbaar te vinden op Blackboard.
IV. Practicum
Tijdens de practica wordt gebruikgemaakt van video’s en preparaten (macro- en
microscopie) van een of meer ziektebeelden. Je weet dan hoe bijvoorbeeld een
nieuwvorming van cellen er aan de buitenkant uit kan zien, hoe het kan worden
gediagnosticeerd, hoe het er op het oog uitziet wanneer het is verwijderd (macroscopie)
en hoe het er door de microscoop uitziet (microscopie). Daarbij wordt gewezen op
9
kenmerkende verschijnselen van een bepaalde nieuwvorming, zodat je die leert
onderscheiden van het normale beeld van de weefsels waarin
de tumoren ontstaan.
V. Interactieve Colleges/ Werkcollege/‘Meet-the-Expert’

Tip: Vragen die je beantwoord wilt zien tijdens het werkcollege of Meet-the-Expert
kunnen gemaild worden naar de blokcöordinator van dit blok via het mailadres
GZC3@umcutrecht.nl . Als de vragen minimaal 24 uur tevoren binnen zijn bij de
blokcöordinator, kunnen deze doorgestuurd worden en zullen de experts zich
voorbereiden op de gestelde vragen.
VI. E-module
In het blok GZC III wordt aandacht besteed aan leeftijdsspecifieke geneeskunde.
Speciaal voor dit onderwijs is een e-module gemaakt over de impact die de diagnose
kanker heeft als je jong bent. Deze e-module is tot stand gekomen in samenwerking
met jongeren met de diagnose kanker (we noemen hen ook wel AYA’s, Adolescents
and Young Adults).
h. Praktisch Lijnonderwijs
In het PLO tijdens dit blok wordt aandacht besteed aan de pijnanamnese door middel van
een korte toetsing en de verplichte voorbereidende opdracht. Tevens komt het integrale
lichamelijke onderzoek, palpatie van fantomen en noteren van bevindingen in de status aan
bod.
i. Studiemateriaal
Onderstaande lijst staat ook op Blackboard zodat je gemakkelijk kunt doorklikken. De meeste
onderwerpen die in dit blok aan de orde komen kun je bestuderen in:
Boeken die je zelf al hebt of kunt aanschaffen:

• Robbins & Cotran Pathologic basis of disease Kumar, V., Abbas, A.K., Aster, J.C. 92
(2015)Online via:
http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-
s2.0-C20110055734
• Kumar&Clark's Clinical medicine Kumar, P. & Clark , M. 9e (2017) Online via:
s2.0-C20140009860
• Illustrated textbook of paediatrics Lissauer, T & Carroll, W. 5e (2018) Online via:
s2.0-C20130188952
• Leerboek Oncologie Velde van de, Krieken van, Mulder de & Vermorken 9e (2017) Online
via: http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://mijn.bsl.nl/leerboek-oncologie/12290018
• Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde en hoofd-hals chirurgie Vries, N. de e.a. 2E HERZ
(2013) Online via: http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://mijn.bsl.nl/leerboek-keel-neus-
oorheelkunde-en-hoofd-halschirurgie/419646
• Leerboek KNO en hoofd-hals chirurgie Vries, N. de e.a. 3e (2019) Online via: https://mijn-bsl-
nl.proxy.library.uu.nl/leerboek-kno-en-hoofd-halschirurgie/17061050
• Leerboek Oogheelkunde Tan, H., Pol, B.A.E. van der & Stilma, J.S. 2e herz (2018) Online
via: http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://mijn.bsl.nl/leerboek-oogheelkunde/15168272
• Volksgezondheid en gezondheidszorg Mackenbach, J.P. & Stronks, K. 8e (2016) Online via:
http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://mijn.bsl.nl/volksgezondheid-en-
gezondheidszorg/10723164
10
Boeken die je in het studielandschap kunt raadplegen:
• Essential Haematology, Hoffbrand, 5e druk, 2006. Ook online beschikbaar via:
http://proxy.library.uu.nl/login?url=http://uunl.eblib.com/patron/FullRecord.aspx?p=707971
• Basic and Clinical Endocrinology, Greenspan, 5e druk, 1997, 6e druk, 2007.
Ook online beschikbaar (9e druk, 2011) via:
http://proxy.library.uu.nl/login?url=http://accessmedicine.mhmedical.com/book.aspx?bookid=
380
• Van Kleef, Handboek Pijnbestrijding, 1e druk, 2000.
• Palliatieve zorg in de dagelijkse praktijk, Wanrooij et al., 1e druk, 2010.
• DSM V, American Psychiatric Association.
Daarnaast kun je de volgende boeken in het studielandschap gebruiken ter verdieping van je
kennis en interesse en om onbeantwoorde vragen in op te zoeken:
• Clinical Oncology, Rubin Online beschikbaar (10e druk, 2015) via:
http://proxy.library.uu.nl/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&NEWS=n&CSC
=Y&PAGE=booktext&D=books&AN=01833060$&XPATH=/PG(0)
Verplichte bijlagen bij het blokboek (te vinden op Blackboard onder Course Content):
• Radiotherapie voor het hoofd/hals carcinoom. Drs. N. Kasperts, radiotherapeut-oncoloog.
• Kanker: een existentiële opgave. G.Jonker-Pool. Uit het boek Psychologische patiëntenzorg
in de oncologie. De Haes, Gualthérie van Weezel, Sanderman, Van de Wiel (red.) 2009.
• Signaleren van distress en detecteren van behoefte aan zorg. J.Hoekstra-Weebers.
Uit het boek Psychosociale zorg in de oncologie. Van der Linden, Hoekstra, de Graeff en
Mathot (red.) 2016.
Aanbevolen websites:
• http://www.uu.nl/blackboard (bloksite)
• www.oncoline.nl
• www.pallialine.nl en specifiek ook http://www.pallialine.nl/pijn
• www.anesthesiologie.nl/uploads/files/KD_RL_Pijn_bij_kanker.pdf
• E-book Hoffbrand (hematologie):
http://www.uunl.eblib.com.proxy.library.uu.nl/patron/FullRecord.aspx?p=707971&echo=1&us
erid=aJiqQJTluoxcXbufbe73CA%3d%3d&tstamp=1398681071&id=B6811698A8B34BB66E
E5B663317BE4E37504C68F
• www.stichtingmelanoom.nl/oogmelanoom/informatie
• eyewiki.aao.org/Orbital_Rhabdomyosarcoma
• https://www.oogartsen.nl/oogartsen/zenuwen_oogkas/orbita_afwijkingen_aandoeningen/
• http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://mijn.bsl.nl/leerboek-oogheelkunde/15168272
Een storing in een digitaal boek kan gemeld worden bij de UB op het volgende emailadres:
bibliotheek@uu.nl Kijk bij dringende zaken op de website van de opleiding, kopje Boekenlijst.
Vanwege de Covid19-crisis zal veel van het onderwijs online plaatsvinden. Om dat onderwijs
goed te kunnen volgen en ook om er actief aan deel te kunnen nemen, is het nodig om te
beschikken over een laptop/PC met camera (ingebouwd of los) en microfoon en een stabiele
internetverbinding.”
j. Toetsing
Voor algemene bepalingen rond toetsing, zie de Onderwijs en Examenregeling (OER) en het
Reglement Examencommissie op: http://students.uu.nl/gnk-b/regelingen
Je kunt met dit blok 8.0 studiepunten behalen. Het eindcijfer dient minimaal 5,5 te zijn om voor
het blok te slagen. De verplichte onderdelen van dit blok is de interviewopdracht.
Vervangende toets
Je mag aan de vervangende toets (herkansing) deelnemen als het eindcijfer onvoldoende is,
maar niet lager dan een 4,0. De werkgroepen kunnen in principe niet opnieuw worden gevolgd.
Overleg met je studieadviseur als dit voor jou wel gewenst is.
N.B.
Reeds bij aanvang van elk blok zal gemeld worden op welke dag de inzage in de toets zal
plaatsvinden. Houd deze datum dus in de gaten!
11
k. Tips nodig over efficiënt studeren?
Heb je wel eens moeite om de hoofd- en bijzaken van elkaar te onderscheiden of zit je de nacht
voor een tentamen nog tot midden in de nacht te studeren? Zou je hierin willen veranderen,
maar weet je niet goed hoe?
Je kunt je wenden tot je tutor of een studieadviseur. Ook kun je heel veel informatie en
trainingen / workshops vinden bij het Skillslab van de UU: https://students.uu.nl/naast-de-
studie/trainingen
l. Vertrouwenspersoon
Voor studenten die tijdens de studie of coschappen te maken krijgen met ongewenste
omgangsvormen is het van belang dat zij laagdrempelig de mogelijkheid hebben om dit in
vertrouwelijk verband te kunnen bespreken. Onder ongewenste omgangsvormen wordt
verstaan: ‘alles in de omgang en communicatie wat als ongewenst/kwetsend wordt ervaren en
tot doel of gevolg heeft dat je je niet langer veilig voelt in de opleiding, tijdens de coschappen of
in de privé-sfeer.’ Je kunt hierbij denken aan (seksuele) intimidatie, agressie en geweld, pesten
en discriminatie.
Over deze zaken kun je contact opnemen met:

- de studieadviseurs: adviseurs@umcutrecht.nl;
- vanuit het UMCU (ook voor studenten): Bureau Ombuds- en Vertrouwenszaken, telefoon:
088-7558620, e-mail ombudsenvertrouwenszaken@umcutrecht.nl - ook voor kwesties m.b.t.
(wetenschappelijke) integriteit;
- vanuit de universiteit: mevrouw Jeanette van Rees: j.vanrees@uu.nl, vertrouwenspersoon
voor alle UU-studenten.
In het handboek Kwaliteit en Veiligheid staat uitgebreider beschreven wat de mogelijkheden bij
dergelijke situaties zijn.
m. Evaluatie en kwaliteitsbewaking
De opleiding Geneeskunde voert na iedere cursus een schriftelijke evaluatie uit. Aan studenten
wordt gevraagd om daaraan steeds mee te doen. De evaluaties zijn anoniem en worden bij
onderwijsblokken na afloop van de eindtoetsen afgenomen.
De evaluatieresultaten dragen bij aan de zorgvuldige kwaliteitsbewaking van het
onderwijsprogramma en aan verbeteringen van het onderwijs.
Tijdens de cursus kun je ook altijd terecht voor opmerkingen of suggesties bij de
cursuscoördinator of de bachelorvertegenwoordiging.
Eens per half jaar worden de resultaten van de onderwijsevaluaties op de
Blackboardcommunity UMCU GNK Cursusevaluaties geplaatst en wordt per blok een korte
terugkoppeling gegeven n.a.v. die evaluaties.
n. Arbo, veiligheid en milieu

Tijdens de opleiding Geneeskunde sta je bloot aan risico’s.
De belangrijkste regels m.b.t. arbo, veiligheid en milieu voor jezelf, de patiënt en het milieu
staan beschreven in het Handboek Kwaliteit & Veiligheid. Hier vind je ook de acties ter
voorkoming van risico’s en hoe moet worden gehandeld bij incidenten. Download het Handboek
Kwaliteit & Veiligheid via deze directe link: http://students.uu.nl/gnk/geneeskunde-
b/onderwijs/stages-coschappen/kwaliteit-en-veiligheid
In het blok GZC III is geen sprake van bijzondere risico’s. Daar waar extra aandacht nodig is
voor bepaalde handelingen, wordt dit in het blokboek (de practicumhandleiding) vermeld.
12
o. Leerlijnen Academische Vorming, Professionele Ontwikkeling en Studie
Reflectie
Alles wat je leert in de Bachelor Geneeskunde staat in dienst van de patiëntenzorg waaraan je
als toekomstig arts of arts-onderzoeker een bijdrage zult gaan leveren. De zogenoemde
CanMEDS-competenties (
https://www.medischevervolgopleidingen.nl/competentiegericht-opleiden) zullen tijdens de
opleiding centraal staan. Deze competenties ga je op meerdere manieren ontwikkelen, namelijk
tijdens de vakinhoudelijke blokken (toepassing en ervaring) én in speciaal ontwikkelde leerlijnen
die door de blokken heen lopen. De leerlijnen richten zich op vaardigheden en competenties die
vakgebied overstijgend zijn. Drie van deze speciaal ontwikkelde leerlijnen (gedurende de
gehele bachelor) zijn:
• Academische Vorming
Het doel van de leerlijn Academische vorming is, naast de medische feiten kennis, het
opdoen van kennis & vaardigheden ten aanzien van een brede academische vorming ten
behoeve van het kritisch en klinisch te leren denken, redeneren en handelen, zoals
academische vaardigheden, wetenschappelijke integriteit, ethische professionaliteit en
wereldburgerschap.
• Professionele & Persoonlijke Ontwikkeling
Het doel van de leerlijn Professionele & Persoonlijke Ontwikkeling is aandacht te
besteden aan verschillende aspecten van je professionele ontwikkeling tot arts. Denk
hierbij aan het op een professionele manier leren omgaan met taken, anderen
(samenwerking) en met jezelf (bv eigen emoties en bewaken van grenzen)
• StudieReflectie
Het doel van de leerlijn StudieReflectie is onder andere om te leren reflecteren en zicht te
krijgen op je eigen ontwikkeling aan de hand van de CanMEDS.
Elke leerlijn heeft zijn eigen Blackboard community waarop uitgebreide informatie over de
leerlijn staat. Voor de leerlijnen Academische vorming en Professionele & Persoonlijke
Ontwikkeling maak je opdrachten die geïntegreerd in het reguliere (verplichte) onderwijs aan
bod komen. Let op: de meeste van deze opdrachten dien je aan jouw individuele portfolio toe
te voegen. Het portfolio bespreek je gedurende de bachelor in de individuele gesprekken met je
tutor als onderdeel van Studiereflectie.
In aansluitend (leerlijn-)onderwijs zoals PLO-CA (communicatie) en PLO-MT (Medisch
technische vaardigheden), Medical Humanities, Klinisch Wetenschappelijk Onderwijs en
Klinisch Lijn Onderwijs word je getraind in andere belangrijke academische en professionele
vaardigheden, zoals communicatie met patiënten; deze vaardigheden worden beschreven in de
blokboeken van dat onderwijs.
Waaraan dien je te voldoen om de leerlijnen Academische Vorming, Professionele &

Persoonlijke Ontwikkeling en StudieReflectie te behalen?
Voorwaarden voor een voldoende beoordeling:
1. Het naar behoren uitvoeren van per leerlijn tenminste 80% van alle opdrachten in
Bachelor jaar 1 en ten minste 80% van alle opdrachten van Bachelor jaar 2 en jaar 3 (zie
OER, artikel 7.5);
2. Het samenstellen en tijdig inleveren van een compleet en correct portfolio met de
opdrachten, de benodigde documenten en het schrijven van de gevraagde reflecties;
3. Het bespreken van de inhoud van het portfolio met de tutor tijdens individuele
gesprekken.
Voor de leerlijnen Academische Vorming en Professionele & Persoonlijke Ontwikkeling gelden

de opdrachten en het bijbehorende werkgroeponderwijs als verplicht onderwijs. Dat verplichte
werkgroeponderwijs valt onder de 80% aanwezigheidsplicht van een blok. Voor de
groepsbijeenkomsten van StudieReflectie geldt een aanwezigheidsplicht van 80%. De
individuele gesprekken met de tutor zijn 100% verplicht.
Kijk op de Blackboard communities van de leerlijnen voor meer informatie.
p. Algemene voorkennis
Voorkennis is nodig uit de voorgaande blokken, in het bijzonder de blokken ‘Gezonde en
Zieke Cellen I (blok 1.2) en II’ (blok 2.3).
13
q. Arts van Straks opdracht
Voor een arts van de 21e eeuw zijn academische vaardigheden en professionele ontwikkeling
onontbeerlijk. Voor jou als aankomend arts is het dus van groot belang dat je je in je opleiding
goed ontplooit op deze gebieden. In veel academische opleidingen schrijven studenten daarom
een bachelorscriptie en doen zij samenwerkingsprojecten. De geneeskunde-opleiding van het
UMC Utrecht biedt dit onderwijs aan in een andere vorm: studenten volgen hier de “Arts van
Straks”-leerlijn. Hiervoor is gekozen omdat we het belangrijk vinden dat je als student bewust
en systematisch aandacht kunt besteden aan het leren van academische vaardigheden en aan
je professionele ontwikkeling.
Waar gaat het over?

Om je een indruk te geven van de onderwerpen die in het onderwijs en de opdrachten aan bod
komen: een literatuursearch doen, het maken van een analyse van wetenschappelijke
informatie, opschrijven en presenteren van je werk, feedback geven en ontvangen, het efficiënt
organiseren van je eigen werk, je eigen rol en die van anderen in samenwerking, kritisch leren
reflecteren en nog vele andere specifieke vaardigheden die je als arts nodig zult hebben.
De opdrachten en bijbehorende eindtermen kun je vinden in de Blackboard community
“Leerlijn Arts van Straks”.
In ander onderwijs zoals PLO-CA (communicatie) en PLO-MT (Medisch technische

vaardigheden), Medical Humanities, Klinisch Wetenschappelijk Onderwijs en Klinisch Lijn
Onderwijs word je getraind in andere belangrijke academische en professionele vaardigheden,
zoals communicatie met patiënten, het beschouwen van ethische dilemma’s, onderzoek doen
en klinisch redeneren.
En hoe werkt het?

Het programma bestrijkt de gehele bacheloropleiding en is opgebouwd uit een breed scala aan
onderwijsmomenten en opdrachten (zie onderstaande tabel). Dat alles is ingebed in het
blokonderwijs en in de stages. Bij een groot aantal van de blokken ontvang je bij een voldoende
prestatie een aantal blokpunten voor de uitgevoerde opdrachten.
Tevens breng je je ontwikkeling in beeld door in de loop van de jaren een mooi portfolio samen
te stellen. Hierin verzamel je de door jou gemaakte opdrachten en verslagen, de ontvangen
beoordelingen en feedback en je reflecties daarop. Het staat je natuurlijk vrij om ook andere
relevante documenten aan het portfolio toe te voegen. Zo kun je mogelijk nog beter je
vaardigheden en prestaties over het voetlicht brengen. De inhoud van je portfolio bespreek je
vervolgens in de individuele gesprekken met je tutor.
Wat is het uiteindelijke doel?

De doelen van het onderwijs in de bachelor staan natuurlijk in dienst van de patiëntenzorg
waaraan je als arts, onderzoeker of medisch specialist een bijdrage zult gaan leveren.
Je kunt hiervan een beeld krijgen - het is erg nuttig als je de CanMEDS-competenties leest:
https://www.medischevervolgopleidingen.nl/competentiegericht-opleiden
Maar er is meer: naast professionele en academische vaardigheden gaat het er bijvoorbeeld

ook om dat je je ontwikkelt tot iemand die bereid is zichzelf open en benaderbaar op te stellen,
en in staat is om op zichzelf te reflecteren, keuzes te maken en voor leren, werk en privé een
goede balans te vinden.
In de bacheloropleiding zul je hierin de eerste stappen zetten. De “Arts van Straks” leerdoelen
helpen je daarbij. Deze leerdoelen per studieonderdeel vind je op Blackboard.
Waaraan dien je te voldoen om dit studieonderdeel te behalen?

Voorwaarden voor een voldoende beoordeling:
• het naar behoren uitvoeren van ten minste 80% van alle opdrachten in Bachelor jaar 1, en
ten minste 80% van alle opdrachten van Bachelor jaar 2/3 (zie OER, artikel 7.5)
• het samenstellen en tijdig inleveren van een compleet en correct portfolio met de
opdrachten, de benodigde documenten en het schrijven van de gevraagde reflecties
• het bespreken van de inhoud van het portfolio met de tutor tijdens individuele gesprekken.
Bij voldoende beoordeling ontvangt de student studiepunten: Jaar 1: 2 gesprekken, samen 1
ECTS, Jaar 2 en 3: 1 gesprek per jaar, samen 0.5 ECTS studiepunt.
14
Praktisch stappenplan per opdracht:
• Je voert de opdracht uit, alleen of samen met medestudent(en)
• In een deel van de opdrachten ontvang je feedback van de docent (ondertekend) of van
medestudent
• Je neemt de uitgewerkte opdracht en de (ondertekende) feedback op in je portfolio
• Je reflecteert op de opdracht en op ontvangen feedback voor het onderdeel StudieReflectie
en neemt ook deze reflectie op in je portfolio
• Je bespreekt de inhoud van je portfolio met je tutor.
Verdere informatie
De achtergrondinformatie voor de Arts-van-Straks opdrachten vind je op de website van de
Leerlijn Arts van Straks: www.artsvanstraks.nl Hier vind je ook informatie over reflecteren.
Voor instructie over reflectie op professionele en academische vaardigheden: zie Handleiding

portfolio van het studieonderdeel StudieReflectie.
15
Jaar 1 Academische vaardigheden Professioneel gedrag
V&F - • Afspraken effectieve werkgroep*
GZC I • Samenvatting schrijven* • Afspraken effectieve werkgroep*
• Presentatie geven • Bespreken onderlinge samenwerking
groepsopdracht*
Zorgstage • Verslaglegging zorgstage* • Beoordeling professioneel gedrag*
Stofw. I • Opsporen, verzamelen en beoordelen van • Organiseren eigen werk*
wetenschappelijke informatie (PICO)*
ZHB I • Wetenschappelijk schrijven* • Bespreken onderlinge samenwerking
• Presentatie geven groepsopdracht*
• Geven en ontvangen van peerfeedback*
Circ. I • Het op waarde schatten van een tijdschrift • Afspraken effectieve werkgroep*
• Inzicht verkrijgen in fraude en plagiaat • Geven en ontvangen van peerfeedback*
• Schrijven “letter to the editor”*
I&I I • Samenvatting schrijven met gebruik van • Afspraken effectieve werkgroep*
wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke bronnen* • Bespreken onderlinge samenwerking
groepsopdracht*
R&I • Presentatie van gevonden vakinhoudelijke informatie* • Geven en ontvangen van peerfeedback*
Circ. II • Analyse wetenschappelijke informatie* • Hoe professioneel ben je als student*
• Inschatten waarde artikel
KLO 1 • Inzicht verkrijgen in de waarde van richtlijnen* • Geven en ontvangen van peerfeedback*
• Leiderschapsvaardigheden: voorzitter, samenvatter,
inhoudsdeskundige
Jaar 2
ZHB II • Samenstellen en presenteren van een weloverwogen Start collegejaar 2017-2018*
advies voor een specifieke behandeling*
Circ. III • Analyse wetenschappelijke data* Start collegejaar 2017-2018*
GZC II • Inzicht verkrijgen in relativiteit van wetenschappelijke Start collegejaar 2017-2018*
informatie*
Stofw. II • Analyse wetenschappelijk artikel* Start collegejaar 2017-2018*
ZHB III • Inzicht verkrijgen in verschillen tussen richtlijnen van Start collegejaar 2017-2018*
diverse beroepsgroepen*
G&O • Presentatie geven* • Geven en ontvangen van peerfeedback*
KLO 2 • Leiderschapsvaardigheden: voorzitter, samenvatter, • Geven en ontvangen van peerfeedback*
inhoudsdeskundige*
Keuzecurs • Per keuzecursus verschillend* • Afhankelijk van keuzecursus*
us
Jaar 3
Blok groen • Onderzoeksvraag opstellen a.d.h.v. casus* Start collegejaar 2018-2019*
• Literatuuronderzoek met onderzoeksvraag
LINK • PICO* • Beoordeling professioneel gedrag*
Groen
I&I II Kritisch beoordelen onderzoeksopzet Start collegejaar 2018-2019*
GZC III Nog in ontwikkeling Start collegejaar 2018-2019*
MH • Schrijven wetenschappelijk essay Start collegejaar 2018-2019*
• Leren over wetenschappelijke integriteit
• Kritisch denken
KWO • Onderzoek uitvoeren met bestaande data Start collegejaar 2018-2019*
PLO MT Niet van toepassing • PLO-MT: Gedragscode Veilige en
jr 1-3 Vertrouwelijke leeromgeving*
PLO CA jr Niet van toepassing • PLO-CA: Diverse vaardigheden om op
1-3 professionele wijze te kunnen communiceren
met de patiënt over klachten, lichamelijk
onderzoek, beleving en impact van ziekte, etc
* Neem deze opdrachten en/of de feedback op in je portfolio van Studiereflectie en gebruik die voor je reflectie.
= D Deze opdrachten worden niet afgetekend in het portfolio
16
Domein A: Oncologie, benigne hematologie, maligne hematologie,
groepsspecifieke oncologie, orgaanspecifieke oncologie
17
18
Thema 1: Benigne hematologie: hematopoiese en erythropoiese,
anemie en stollingsproblemen
a. Inleiding
De eerste periode van het blok staat in het teken van de onderwerpen anemie en stollings-
problemen. Anemie is de meest voorkomende aandoening op de wereld en leidt tot de meeste
ziektejaren in de wereld. De oorzaken van anemie zijn divers, terwijl elke arts het vaak in zijn
carrière tegen zal komen. Het is daarom van belang om snel trefzeker een diagnose te kunnen
stellen voor de behandeling. Verder is het belangrijk om zeldzamere vormen van anemie te
herkennen om tijdig door te kunnen verwijzen. Kennis van de hematopoiese en erythropoiese is
onmisbaar voor het begrijpen van de diverse oorzaken van anemie. Met de hoorcolleges en
interactieve colleges leer je ook de basisbeginselen van hemostase en trombose. Het doel is
om de meest voorkomende stollingsstoornissen te leren herkennen en diagnosticeren en de
werking van antistollingsmedicatie te begrijpen.
b. Onderwerpen thema 1
• Hematopoiese/ erythropoiese regulatie van en stoornissen in de aanmaak van bloed
en oorzaken van verhoogde of verminderde aanmaak.
• Anemie (ijzergebreksanemie, megaloblastaire anemie, hemolytische anemie, anemie
bij chronische ziekte, aplastische anemie, hemoglobinopathieën): epidemiologie,
diagnostiek en behandeling.
• Stollingsproblemen (begrip van stollingssysteem, ziektebeelden als trombopenie,
trombopathie, hemofilie, ziekte van Von Willebrand
• Introductie sociale geneeskunde en revalidatiegeneeskunde.
c. Doelstellingen
I. De student kan bij een patiënt met een anemie een differentiaaldiagnose opstellen en
aangeven welke behandeling nodig is.
II. De student is in staat om bij een patiënt met een verhoogde bloedingsneiging een
relevante anamnese af te nemen en relevant laboratoriumonderzoek aan te vragen.
III. De student kan, m.b.v. eenvoudige laboratoriumgegevens en op grond van het
regelsysteem van de hematopoiese, mogelijke oorzaken van de anemie, thrombo- en
leukocytopenie c.q. de polycythemieën evalueren en uitleggen
IV. De student kan uitleggen wat oncologische revalidatie inhoudt, en de rol van de
revalidatiearts en het revalidatieteam beschrijven.
V. De student kan in algemene bewoordingen uitleggen wat de (blijvende) gevolgen van
een oncologische aandoening voor de persoon zijn in termen van lichaamsfuncties en
activiteiten (op de domeinen mobiliteit, persoonlijke verzorging, communicatie,
dagbesteding en relaties onderhouden).
Kennis- en inzichtdoelstellingen
• De student kan de diverse anemieën naar het ontstaansmechanisme ordenen.
• De student kan een anemie classificeren met behulp van MCV, MCHC en
reticulocyten.
• De student kan anemie in drie hoofdgroepen onderverdelen met de meest
voorkomende representant.
• De student heeft kennis van de normale hematopoiese en kan oorzaken benoemen
van trombocytopenie, trombocytose, leukocytose en leukocytopenie en ordenen naar
onstaansmechanisme.
• De student kent de behandeling van de meest voorkomende oorzaken van anemie.
• De student heeft kennis van de normale hemostase en van stoornissen in de
bloedplaatjesfunctie en in de bloedstolling.
• De student kan stollingstesten interpreteren en aangeven wanneer en welke speciale
stollingstesten geïndiceerd zijn.
• De student kent de belangrijkste oorzaken van polycythemie.
19
• De student kent fysiologische en pathologische omstandigheden die invloed hebben
op de regulatie van de erythropoiese en enkele interventiemogelijkheden.
• De student herkent de public health als afzonderlijk vakgebied en kan public health-
epidemiologische verschillen in ziekte en gezondheid benoemen.
• De student kan het model van Lalonde verklaren en gebruiken. De student kent ook
het International Classification of Functioning and health (ICF)--model en kan
beschrijven wat de invloed kan zijn van contextuele factoren op de (blijvende)
gevolgen van een oncologische aandoening.
• De student kent de kerntaken van de public health
• De student kent diverse behandelopties binnen de oncologische revalidatie (met extra
aandacht voor fitheid, vermoeidheid/cognitie, arbeid en verwerking en acceptatie).
d. Afdelingen betrokken bij dit thema

Interne geneeskunde/hematologie, specifiek: de hoorcolleges worden georganiseerd door de
Van Creveldkliniek, afdeling voor benigne hematologie, trombose en hemostase. Tevens zijn de
volgende afdelingen betrokken: pathologie,.
e. Beschrijving van de onderdelen van thema 1
I. Hoorcollege 1 en 2 Hemato-erythropoiese
De erythropoiese is een prachtig voorbeeld van een geïntegreerde samenwerking van
meerdere orgaansystemen met als gemeenschappelijk doel: een effectieve en snelle
zuurstofvoorziening van alle cellen in het lichaam. In deze colleges zullen de hemato- en
in het bijzonder de erythropoiese en haar regelmechanismen worden beschreven.
II. Zelfstudie 1
Deze zelfstudie is bedoeld ter voorbereiding op interactief college 1.
Zelfstudie-opdrachten Hemato- en erythropoiese

1. Hoe onderzoek je de hematopoiese bij een patiënt? Wat zijn oorzaken van
leukocytopenie? Wat zijn mogelijke oorzaken voor trombocytopenie?
2. Wanneer ontstaat leukocytose? Wat zijn mogelijke oorzaken van trombocytose?
3. Welke vorm van bloedarmoede ontstaat er bij langdurig ijzergebrek? Door welke
oorzaken kan een gestoorde absorptie van ijzer ontstaan?
4. Welk onderzoek zou je inzetten om de onderliggende oorzaak van het ijzergebrek te
achterhalen?
5. Waarom kan het nuttig zijn om ascorbinezuur aan oraal ijzer toe te voegen? Welke
therapie zou je starten?
Zelfstudie-opdrachten Erythropoiese regeling en ontregeling

1. Ontwerp een regelkring voor de erythropoiese. Van deze regelkring moeten in elk geval
deel uitmaken: het beenmerg, de nieren, het hart, de longen, de spieren. Hoort de lever
ook bij volwassenen thuis in deze regelkring?
a. Welke aanpassingen treden op bij chronische hemolyse?
b. Welke aanpassingen treden op bij ijzergebrek?
2. Wat kunnen oorzaken zijn van toegenomen erytropoëse (te hoog Hb)?
3. Wat kunnen oorzaken zijn van te weinig of teveel ijzer?
a. Wat zijn de gevolgen voor het lichaam van teveel ijzer?
4. Geef een voorbeeld van een situatie of ziekte met extreme oxidatieve stress; wat is het
gevolg?
Referenties
• Kumar & Clark’s Clinical Medicine, 9th edition, 2017. Online via:
http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://elsevierelibrary.co.uk/product/kumar-clarks-clinical-
medicine80515
Tip: Harrison’s Principles of Internal Medicin (studielandschap), section 2, vanaf p 104 bevat
beknopte en duidelijke beschrijving van anemieën, hemoglobinopathiën en polycythemieën
20
III. Interactief College 1: Hemato- erythropoiese
Tijdens dit college zullen bovenstaande vragen uit zelfstudie 2 behandeld worden.
Voorbereiding is van groot belang, omdat in korte tijd veel stof behandeld zal worden.
IV. Hoorcollege 3: Anemie en Hoorcollege 4: Stollingsstoornissen

Het eerste uur wordt besteed aan anemie, het tweede en derde uur aan
stollingsstoornissen.
V. Zelfstudie 2 (voorbereiding interactief college 2 en 3)

Als voorbereiding op het interactief college over anemie en stolling zijn voor deze
zelfstudie twee casus beschreven uit de praktijk. Bereid casus 1.1 en 1.2 voor om
zodoende actief deel te kunnen nemen aan de interactieve colleges.
Casus 1.1
Een man van 65 jaar bezoekt de huisarts wegens toenemende klachten van vermoeidheid en
zwakte. De laatste weken heeft hij bemerkt dat hij snel kortademig wordt bij lichamelijke
inspanning zoals fietsen of traplopen. Zijn vroegere anamnese vermeldt geen bijzondere
ziekten. Patiënt heeft normale eetgewoonten, hij gebruikt geen medicijnen en is nooit in
een ziekenhuis opgenomen geweest.
Bij lichamelijk onderzoek valt alleen op dat hij er bleek uitziet en een snelle pols heeft van
120 slagen per minuut. Er wordt bij laboratoriumonderzoek een anemie vastgesteld:
Hemoglobine 4.6. mmol/l (normaalwaarde 8-10 mmol/l)
Reticulocyten 15 (25-120 x10^9/L)
Erytrocyten 3.4 x 10.6/mm3 (nw 4.2-5.5)
Leukocyten 8.000/mm3 (nw 4.000-8.000)
MCV 68 fl (nw 80-95)
MCHC 28.7 g/dl (nw 32-36 g/dl)
Trombocyten 400.000/mm3 (nw 150.000-400.000).
Onderzoek op occult bloedverlies in de tractus digestivus valt positief uit.
Endoscopisch onderzoek brengt een adenocarcinoom in het coecum aan het licht.
Referenties
• Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Kumar, Abbas e.a., 9e druk, 2015, via:
http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://elsevierelibrary.co.uk/product/robbins-cotran-
pathologic-basis-disease61597
http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://elsevierelibrary.co.uk/product/kumar-clarks-
clinical-medicine80515
http://www.uunl.eblib.com.proxy.library.uu.nl/patron/FullRecord.aspx?p=707971&echo=1
&userid=aJiqQJTluoxcXbufbe73CA%3d%3d&tstamp=1398681071&id=B6811698A8B34
BB66EE5B663317BE4E37504C68F
Leeropdrachten naar aanleiding van de casus:

1. Geef een overzicht van de belangrijkste groepen oorzaken van anemie en noem per
groep een aantal voorbeelden.
2. Hoe wordt anemie morfologisch geclassificeerd?
3. Welk mechanisme ligt ten grondslag aan een microcytaire hypochrome anemie?
4. Wat zijn de meest voorkomende oorzaken voor ijzergebreksanemie bij kinderen,
premenopauzale vrouwen en volwassen mannen?
5. Welke diagnostische onderzoeken zijn dan noodzakelijk?
6. Hoe kunnen ijzergebreksanemie, anemie bij chronische ziekten en heterozygote bèta
thalassemie van elkaar worden onderscheiden?
21
Leeropdrachten naar aanleiding van andere onderwerpen van deze week:
7. Welke laboratoriumtesten kunnen hemolyse aantonen?
8. Hoe worden hemolytische anemieën geclassificeerd? En hoe maak je het onderscheid?
9. Wanneer kan een splenectomie zinvol zijn bij een hemolytische anemie?
10.Beschrijf de belangrijkste oorzaken voor megaloblastaire anemie.
11.Beschrijf het ziektebeeld van de aplastische anemie.
Casus 1.2
Een man van 24 jaar heeft sinds enkele jaren klachten van hematomen na stoten en van
wondjes die lang doorbloeden. Als kind had hij vaak neusbloedingen. Bij een kiesextractie was
er een bloeding direct na de ingreep die 40 minuten duurde. Gewrichtsbloedingen heeft hij niet
gehad.
Zijn moeder heeft geen bloedingsproblemen, met uitzondering van een nabloeding bij een
bevalling. In de familie komen verder geen bloedingsproblemen voor.
Bij laboratoriumonderzoek vindt u een normaal bloedplaatjes aantal, een normale aPTT en PT.
Referenties
BB66EE5B663317BE4E37504C68F
• www.hematologieklapper.nl
Leeropdrachten
1. Bespreek de klinische verschillen tussen stoornissen in de primaire c.q. secundaire
hemostase. Welke DD kun je maken voor beide groepen?
2. Wat betekent het feit dat er een directe nabloeding was voor de DD?
3. Waarom is een familie anamnese belangrijk bij verhoogde bloedingsneiging? Wat zijn de
meest voorkomende erfelijke ziektes met een verhoogde bloedingsneiging en hoe is de
wijze van overerving hiervan?
4. Zijn er medicamenten die bij het beeld zouden kunnen verklaren? Beschrijf het
farmacologische mechanisme.
5. Wat zijn de verschillen in klinisch beeld tussen hemofilie en de ziekte van Von
Willebrand?
6. Met welke aanvullende onderzoeken kan men een patiënt met hemofilie A onderscheiden
van een patiënt met de ziekte van Von Willebrand?
22
Thema 2 Maligne hematologie: MPN, CML. Maligne lymfoo, CLL.
Multipel myeloom, AML en MDS
a. Inleiding
Deze week is gewijd aan de hemato-oncologie, d.w.z. kwaadaardige aandoeningen van
beenmerg of lymfoïd weefsel. Er zal worden ingegaan op de meest voorkomende
hematologische maligniteiten.
b. Beschrijving van de onderdelen thema 2 maligne hematologie
I. Hoorcollege 5: Introductie hematologische maligniteiten

In dit hoorcollege wordt een introductie van de hematologische maligniteiten gegeven;
met name de indeling op basis van ontstaan vanuit de hematopoetische stamcel (Acute
leukemie, MDS en MPN) of vanuit lymfoide voorlopers na B en T-cel gen herschikking
(lymfatische maligniteiten, Hodgkin, NHL, en CLL, Multipel Myeloom). De pathofysiologie
op basis van (cyto) genetische mutaties wordt besproken, inclusief de klonale
ontwikkeling binnen maligniteiten.
De diagnostiek van hematologische maligniteiten wordt besproken, morfologie,
histologie, flowcytometrie, cytogentica en mutatie analyse met de betekenis voor
prognose en therapie.
De diverse maligniteiten worden in de daarop volgende colleges (in week 3 van dit blok)
in meer detail besproken (Acute leukemia en MDS; MPN; Lymfomen en CLL; Multipel
Myeloom).
II. Hoorcollege 6 (MPN/CML) en Hoorcollege 7 ( Maligne lymfoom en CLL)

In het eerste uur zal het onderwerp MPN/CML besproken worden en in het 2de uur de
onderwerpen maligne lymfoom en CLL. De nomenclatuur wordt behandeld alsmede de
typische kenmerken van zowel het Hogdkin lymfoom als de belangrijkste non-Hodgkin
lymfomen.
III. Zelfstudie 3 (voorbereiding werkgroep 1)

Als voorbereiding op werkgroep 1 zijn voor deze zelfstudie twee casus beschreven,
namelijk casus 3.1 en 3.2.
c. Toepassingsdoelstellingen
I. Veranderingen in bloedbeeld en verschijnselen die kunnen wijzen op een acute leukemie,
een CML, MPN of een CLL en de daarbij behorende klinische verschijnselen worden
herkend. Onderscheid van reactieve afwijkingen in bloedbeeld door bijvoorbeeld
infecties.
• De student kent de onderverdeling van hematologische maligniteiten o.b.v. hun cel of
origin: de stamcelmaligniteiten (Acute leukemie, MDS en MPN) en lymfatische
maligniteiten (Hodgkin lymfoom, Non Hodgkin lymfoom en CLL, Multipel Myeloom en
Morbus Waldenstrom).
• De student kent de pathofysiologie van bovengenoemde hematologische maligniteiten,
(cyto) genetische afwijkingen en de klonale ontwikkeling op basis van genetische
mutaties
• De student kent de diagnostische aanpak bij bovengenoemde maligniteiten, de rol van
morfologie, histologie, flowcytometrie en (cyto) genetica alsmede beeldvorming bij
lymfatische maligniteiten (CT en PET-CT scans).
• De student kent de belangrijkste klinische presentatie van de bovengenoemde
maligniteiten, de prognose en de belangrijkste behandelopties, naast chemotherapie ook
doelgerichte nieuwe behandelingen en de rol van immunotherapie en
stamceltransplantatie.
23
Casus 2.1
Een 30-jarige vrouw bezoekt het spreekuur in verband met klachten over nachtzweten en
temperatuursverhoging tot 38.7 °C. Het laatste half jaar is ze toenemend vermoeid en
afgevallen van 60 naar 53 kg. De laatste maanden heeft ze tevens vergrote halsklieren ontdekt.
Bij onderzoek worden vaste en niet pijnlijke halsklieren beiderzijds vastgesteld met een
diameter van 2 tot 3 cm. Ook blijkt de milt vergroot te zijn: 4 cm onder de ribbenboog.
Bij laboratoriumonderzoek wordt een anemie gevonden: Hb 6.5 mmol/L (normaalwaarde 8-9),
MCV 70 fL (nw 80-100). De bloedbezinking (BSE) is sterk verhoogd: 86 mm.
De thoraxfoto laat een sterk verbreed (12 cm) mediastinum zien. Er wordt een klierbiopsie
verricht, waarop de diagnose Hodgkinlymfoom, nodulair scleroserende vorm, wordt gesteld. De
PET/CT scan laat, naast een mediastinale massa en klieren, een vergrote milt en vergrote
retroperitoneale klieren zien met een diameter variërend van 2 tot 4 cm. Klieren, mediastinale
massa en milt zijn PET positief. Er is geen aanwijzing voor beenmerglokalisatie.
Nadat er stadiëring heeft plaatsgevonden wordt met patiënte uitvoerig gesproken over de
therapie met cytostatica. Na over de mogelijke bijwerkingen op korte en lange termijn te zijn
ingelicht, gaat patiënte akkoord met de voorgestelde behandeling met Adriamycine,
Bleomycine, Vinblastine en Dacarbazine (ABVD).
De kuren worden als zwaar ervaren; vooral moeheid is een belangrijke klacht. De respons is
gelukkig goed, na 2 kuren zijn er geen vergrote klieren meer, ook geen PET positiviteit. Patiënte
heeft dus een complete metabole remissie bereikt. Hierop worden nog vier AVD kuren gegeven.
(de Bleomycine wordt, in verband met de negatieve PET-scan na 2 kuren, weggelaten).Na
ongeveer 6 maanden kan ze haar werk als verpleegkundige weer geleidelijk aan hervatten.
Referenties
• Oncologie, Van de Velde, Van der Graaf, e.a., 8e druk, 2011.
• http://www.hematologienederland.nl/node/47
• www.hovon.nl (bevat ook richtlijnen diagnostiek en behandeling).
• e-book Hoffbrand (hematologie):
& userid=aJiqQJTluoxcXbufbe73CA%3d%3d&tstamp=1398681071&id=B6811698A8B34BB6
6EE5B663317BE4E37504C68F
• www.hovon.nl (bevat ook richtlijnen diagnostiek en behandeling)
24
Leerdoelen
• De student weet wat het Hodgkinlymfoom is, de klinische presentatie, de stadiëring, de
pathogenese (rol EBV) en leeftijdsverdeling, de karakteristieke pathologie en de
behandeling met chemotherapie, radiotherapie, de prognose en late effecten na curatie.
• Hoe om te gaan met vergrote klieren of tumoren die in verband zouden kunnen worden
gebracht met een lymfoom. De daarbij passende kliniek en lab afwijkingen, het belang
van goede pathologische beoordeling (biopt) en het traject van diagnostiek.
Bespreken in werkgroep:
• Betekenis van pijnloze vergrote lymfeklieren, differentiaal diagnose (infectie: viraal,
specifiek, lymfoom, metastase)
• Wanneer besluit men een klierbiopsie te doen
• Betekenis van systemische klachten voor de stadiëring
• Noodzakelijke onderzoeken voor stadiëring bij het Hodgkinlymfoom
• Principe van behandeling met chemotherapie
• Prognose van de ziekte bij deze patiënte
Leeropdrachten
Vul aan de hand van de vragen tabel 1 in.
1. Bespreek van het hodgkin lymfoom:
a.incidentie
b.de leeftijdsverdeling
2. Bespreek aan de hand van de bovenstaande casus:
a.de belangrijkste klinische kenmerken bij presentatie
b.de diagnostiek van het hodgkin lymfoom
c.het natuurlijk beloop en verspreiding
3. Bespreek de mogelijke rol van EBV in de pathogenese van het Hodgkinlymfoom.
4. Bespreek aan de hand van afbeelding 1 de histologie van het lymfeklierbiopt
a.Wat zijn de morfologische kenmerken van het hodgkinlymfoom?
b.Uit welke deel van de lymfopoiese ontstaat het Hodgkin lymfoom?
c.Wat is de rol van de andere immuuncellen in de lymfeklier?
d.Welke markers worden tot expressie gebracht in het hodgkinlymfoom?
e.Wat is de rol van PD1 in het ontstaan van het hodgkin lymfoom?
5. Bespreek het nodulair lymfocyten predominante hodgkinlymfoom. Vul hierbij bij tabel 1 de
incidentie, lokalisatie, uitbreiding, histologie, markers en leeftijdsverdeling in.
6. Waarom vindt er stadiëringsonderzoek plaats en hoe gaat dat? Welke stadia-indeling
wordt gebruikt en van welk stadium is er sprake in deze casus?
7. Bespreek de behandeling van het hodgkinlymfoom
a.Hoe wordt het gelokaliseerde hodgkinlymfoom behandeld?
b.Hoe wordt het uitgebreidere stadium hodgkinlymfoom behandeld?
c.Wat zijn de behandelopties indien er geen complete remissie is?
d.Wat zijn nieuwe therapeutische opties?
e.Hoe wordt het nodulair lymfocyten predimonante hodgkin lymfoom behandeld?
8. Hoe is de prognose van het Hodgkinlymfoom en waardoor wordt deze beïnvloed?
9. Bespreek de late toxiciteit van behandeling met chemotherapie en/of radiotherapie.
Waarom wordt in de casus bleomycine weggelaten?
25
Tabel 1
Klassieke type hodgkin Nodulair lymfocyten Non-hodgkin
predimonante lymfoom
hodgkin lymfoom
Incidentie
Lokalisatie
Verspreiding
Lymfeklier biopt
Markers
Leeftijdsverdeling
Prognose
Behandeling
Casus 2.2
Een man van 56 jaar heeft het laatste jaar opgezette halsklieren ontdekt die hem geen hinder
bezorgen. Ook in zijn liezen zijn er opgezette klieren. Hij voelt zich gezond en heeft geen
lichamelijke klachten. Bij onderzoek wordt een niet-zieke man gezien; er zijn multipele vaste
klieren te palperen met een diameter variërend tussen 2 en 4 cm. Bij onderzoek van de
oropharynx worden vergrote tonsillen gezien.
Aanvullend laboratoriumonderzoek levert geen afwijkende uitslagen op. Op een CT scan van
hals, thorax en abdomen worden pathologisch vergrote klieren gezien in hals, oksels,
mediastinaal, retroperitoneaal, mesenteriaal en in de liezen gezien. Er wordt een klierbiopsie
verricht en een beenmergbiopsie. De diagnose wordt gesteld op folliculair non-Hodgkin
lymfoom, volgens de REAL/WHO classificatie graad 1-2, met lokalisaties in alle
lymfeklierstations en beenmerg. Wat is het FLIPI stadium?
Er wordt in eerste instantie afgewacht, dus nog geen behandeling gegeven (wait and see
beleid), wat goede uitleg vraagt aan de patiënt. Een jaar later is er geleidelijk toch een forse
toename van de klieren, het wordt ook hinderlijk voor patiënt en er ontstaat een anemie. Patiënt
wordt dan behandeld met R-CVP kuren, waarop na 8 kuren een fraaie regressie optreedt.
Daarna volgt onderhoudsbehandeling met rituximab, 1x per 3 maanden gedurende 2 jaar. Na
vier jaar nemen de klieren weer langzaam in grootte toe. In de buik blijkt er op een echo een
zeer snelle kliertoename. Er wordt een biopt genomen dat dedifferentiatie (transformatie) laat
zien naar een diffuus grootcellig NHL. Aanvullend labonderzoek laat tevens een sterk verhoogd
LDH zien. Bij het stellen van de diagnose heeft patiënt een ECOG performance status van 1. Er
wordt behandeling gestart met R-DHAP/ R-VIM/ R-DHAP gevolgd door een autologe
stamceltransplantatie en eventueel aansluitend een donor stamceltransplantatie.
Referenties
26
& userid=aJiqQJTluoxcXbufbe73CA%3d%3d&tstamp=1398681071&id=B6811698A8B34BB6
6EE5B663317BE4E37504C68F
Leerdoelen
• De student weet wat een CLL is, en kan onderscheid maken ten opzichte van een
benigne monoclonale lymfocytose (MBL), de variatie in CLL op basis van genetische
achtergrond, presentatie, prognose, diagnostiek inclusief flowcytometrie,
behandelingsopties, chemotherapie en nieuwere middelen.
• De student weet wat NHL zijn, kent de diversiteit in pathologie van hoog- tot laaggradig
en heeft inzicht in de WHO-classificatie, de klinische presentatie (nodaal en extra-nodaal)
en stadiëringsonderzoeken. De globale pathogenese inclusief de nieuwere inzichten en
daarmee samenhangend de doelgerichte behandelopties naast of in combinatie met
chemo- en immunotherapie.
• Heeft kennis van de doelgerichte behandeling met tyrosine kinase remmers.
• Klinische verschillen tussen non-Hodgkin en Hodgkin
• Bespreking van extranodale lokalisaties naast lymfeklier lokalisaties
• Waarin verschilt het stadiëringsonderzoek bij non-Hodgkin en Hodgkin
• Belangrijkste lymfoïde entiteiten, WHO classificaties
• Prognose van een non-Hodgkin lymfoom afhankelijk van de maligniteitsgraad
• IPI stadiering
Leeropdrachten naar aanleiding van de casus

1. Bespreek de algemene incidentie, lokalisatie, uitbreiding, histologie en leeftijdsverdeling
van non-Hodgkin lymfomen. Vul hierbij tabel 1 aan.
2. Hoe is de verdeling van de verschillende soorten non-Hodgkin lymfomen?
3. Benoem de onderzoeken die minimaal nodig zijn voor het stellen van de diagnose en een
goede stadiëring. Wat is het verschil in de diagnostiek met het hodgkin lymfoom?
4. Geef voorbeelden en bespreek de klinische kenmerken en prognose van:
a. Indolent B-cel non-Hodgkin lymfoom
b. Agressief B-cel non-Hodgkin lymfoom
5. Bespreek van het Folliculair lymfoom
a.Herkomst
b.Groeigedrag
c.Immunofenotypering
d.Behandeling
e.Prognose
6. Bespreek van het diffuus grootcellig B-cel lymfoom:
a.Herkomst
b.Groeigedrag
c.Immunofenotypering
d.Behandeling van stadium I en II
e.Behandeling van stadium III en IV
f.Prognose
7. Bespreek de prognostische index IPI voor het folliculair lymfoom en het diffuus grootcellig
B-cel lymfoom. Van welke score is er sprake in beide situaties in bovenstaande casus?
Leeropdrachten naar aanleiding van andere onderwerpen van deze week

Een man van 68 jaar komt bij de huisarts vanwege klachten van toenemende vermoeidheid. Bij
lichamelijk onderzoek is er sprake van meerdere vergrote lymfeklieren cervicaal. Bij controle
van het bloedbeeld is er een milde anemie en een lymfocytose van 55 x10^9/L. Hierop wordt hij
doorgestuurd naar de hematoloog met de verdenking chronische lymfatische leukemie.
27
De hematoloog zet poliklinisch aanvullende diagnostiek in naar de oorzaak van de lymfocytose .
Een perifere uitstrijk van het bloedbeeld laat een monotoon beeld van kleine lymfocyten zien,
zogenaamde gumprechtse schollen. Aanvullende immunofenotypering van de lymfocyten geeft
de volgende uitslag: CD5+, CD19+, CD23+; zwakke expressie van CD20. Aanvullende
genetische diagnostiek laat zien dat patiënt een gemuteerde CLL heeft. Vanwege de milde
klachten wordt er een wait-and-see beleid afgesproken, patiënt wordt elke 3 maanden gezien
op de polikliniek.
Na anderhalf jaar krijgt patiënt last van vermoeidheid, toename van anemie en een toename
van trombopenie. De hematoloog wilt daarom overgaan op behandeling van de patiënt, hiervoor
bepaalt hij eerst de P53 mutatie.
8. Bespreek van chronische lymfatische leukemie:

a.Herkomst
b.Klinische kenmerken
c.Diagnostiek
d.Immunofenotypering
e.Beloop/prognose
9. Wat zijn indicaties om te starten met behandeling?
10.Wat is het verschil tussen CLL en monoklonale B-cellymfocytose?
11.In bovenstaande casus wordt er bepaald of er sprake is van een P53 mutatie.
a.Waarom wordt dit bepaald voordat de hematoloog wilt gaan starten met behandelen?
b.Wat is nu de beste behandel optie?
c.Zijn er nog andere nieuwe behandelopties?
12.Waarom wordt het Mucosal-Associated Lymfoid Tissue (MALT) lymfoom als aparte
entiteit gezien en welke rol speelt de pathogenese in de behandeling van het MALT-
lymfoom? Wat zijn vaak voorkomende lokalisaties van een MALT lymfoom?
II. Werkgroepbijeenkomst 1 (lymfoom en CLL)

De verworven kennis over casus 2 .1 en casus . 2.2 en andere onderwerpen van deze
week wordt uitgewisseld en besproken aan de hand van de leeropdrachten, enkele
kennis- en inzichtdoelstellingen en je eventuele eigen vragen.
III. Hoorcollege 8 (Multipel myeloom) en Hoorcollege 9 (AML/MDS)

Het eerste uur zal gaan over het Multipel Myeloom, het tweede uur over AML/MDS.
IV. Zelfstudie 4 (voorbereiden werkgroep 2)

Als voorbereiding op de tweede werkgroep deze week zijn voor deze zelfstudie twee
casus beschreven uit de praktijk, casus 3.3 en 3.4.
28
Casus 2.3
Een 60-jarige man wordt met spoed opgenomen wegens verwardheid, zwakte en polyurie.
Bij onderzoek wordt een zieke man gezien die gedehydreerd is en bedlegerig vanwege heftige
rugpijn en zwakte.
Bij laboratoriumonderzoek blijkt er een anemie te zijn: het Hb is 6 mmol/l (normaalwaarde

8 mmol/l). Tevens is er een serum creatinine van 300 micromol/l (nw 50 tot 100 micromol/l) en
een hypercalciëmie van 3.0 mmol/l (nw 2.5 mmol/l).
Bij nader onderzoek blijkt het totale eiwitgehalte van het bloed verhoogd te zijn tot 127 g/l.
Serum eiwit electroforese toont een IgG kappa monoclonale component (M component) van 70
gr/l aan. Radiodiagnostisch onderzoek van het skelet laat vele lytische botafwijkingen zien, met
name in wervelkolom, bekken en schedel. Ook zijn er enkele thoracale en lumbale wervels
ingezakt.
Op de MRI scan van de wervelkolom wordt geen compressie van ruggenmerg of zenuwwortels
gezien. Onderzoek van het beenmerg vindt plaats, het beenmerg wordt voor 50 % ingenomen
door afwijkende plasmacellen. Bij cytogenetisch onderzoek worden geen afwijkingen
vastgesteld. De diagnose multipel myeloom (ziekte van Kahler) wordt gesteld.
De hypercalciëmie wordt behandeld met een 3L 0,9% Na/Cl infuus per 24 uur en
bisfosfanataten. Er wordt ook behandeling voor multipel myeloom gestart. Na een week is
patiënt aanzienlijk opgeknapt. Het serum calcium is genormaliseerd, maar het serum creatinine
blijft met 190 micromol/l verhoogd. Patiënt wordt behandeld met chemotherapie conform de
huidige richtlijn (zie website Nederlandse vereniging voor hematologie, richtlijnen). De kuren
worden redelijk verdragen; eenmaal wordt hij met spoed opgenomen wegens een
pneumococcen pneumonie.
Voor de stamceltransplantatie is er al een complete respons opgetreden (zie IMWG response

criteria). Na de inductie chemotherapie volgt nog consolidatiebehandeling bestaande uit hoge
dosis melfalan en autologe stamceltransplantatie. Patiënt voelt zich steeds verder opknappen,
hij is goed gemobiliseerd en heeft nauwelijks meer pijnstilling nodig voor zijn rugpijnen. Het Hb
is gestegen tot 7.8 mmol/l.
Na twee jaar wordt hij opgenomen met een spontane fractuur van zijn rechter bovenarm. Er
blijkt wederom een anemie van 6,2 mmol/l te zijn. Het M-proteine is gestegen tot 40 g/l.
Een PET/CT scan toont nieuwe actieve botlaesies in de wervels en bekken. Behandeling volgt
met tweedelijns therapie.
Referenties
• Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Kumar, Abbas e.a., 9e druk,
2015, via:
http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://elsevierelibrary.co.uk/product/robbins-
cotran- pathologic-basis-disease61597
http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://elsevierelibrary.co.uk/product/kumar-
clarks- clinical-medicine80515
http://www.uunl.eblib.com.proxy.library.uu.nl/patron/FullRecord.aspx?p=707971&ec
ho=1&
userid=aJiqQJTluoxcXbufbe73CA%3d%3d&tstamp=1398681071&id=B6811698A8B34B
B6 6EE5B663317BE4E37504C68F
29
Leerdoelen
• verschijnselen en oorzaken van hypercalciëmie
• oorzaken van een verhoogd eiwit in het bloed
• betekenis van een monoclonaal eiwit
• presenterende klachten bij multipel myeloom
• pathogenese van nierinsufficiëntie bij multipel myeloom
• principe van behandeling multipel myeloom
• lichamelijke gevolgen van deze ziekte
• prognose van multipel myeloom
• De student weet dat er clonale plasmacel maligniteiten zijn met veelal een M-proteïne in
serum of urine. Kent de kliniek van multipel myeloom, de presentatie en leeftijdsverdeling
bij presentatie, prognose, de genetische achtergrond en variaties in kliniek, de rol van M-
proteïne als diagnosticum en in de follow-up; de moderne behandelmodaliteiten, inclusief
de nieuwe middelen, autologe stamceltransplantatie.
• De student kent het ziektebeeld Morbus Waldenström en weet wat amyloïdose inhoudt.
• Botpijn en spontane fracturen kunnen wijzen op een multipel myeloom, hoe dit te
interpreteren in relatie tot lab afwijkingen zoals M-proteine, hypercalciaemie,
nierfunctiestoornissen, anemie en in relatie tot botpijn door andere oorzaken, zoals
osteoporose.
Leeropdrachten
1. Beschrijf de basisstructuur van een immunoglobuline molecule.
2. Wat is een M component en bij welke aandoeningen kan deze worden aangetroffen?
3. Welke verschillende M-proteïnes zijn er?
4. Wat is Bence Jones eiwit?
5. Wat is Amyloïdose?
6. Geef een beschrijving van MGUS (monoclonal gammopathy of uncertain significance),
vroeger ook wel benigne monoclonale gammopathie of benigne paraproteïnemie
genoemd.
7. In de casus is er sprake van een hypercalciëmie
8. Wat is de rol van vitamine D en PTH in het metabolisme van calcium?
9. Wat zijn de symptomen van hypercalciëmie?
10.Hoe behandel je hypercalciëmie?
11.Beschrijf de 4 belangrijkste ziekteverschijnselen bij een patiënt met multipel myeloom en
waarop een behandeling moet worden gestart (zgn. CRAB).
12.Bespreek de verschillende stappen van de behandeling van het multipel myeloom.
13.Wat is het doel van de behandeling?
14.Wat is de prognose van het multipel myeloom?
15.Welke prognostische factoren kent u voor het multipel myeloom?
16.Wat is de definitie van de ziekte van Waldenström
17.Wat zijn de 3 belangrijkste klinische verschijnselen?
18.Waarin verschilt de ziekte van Waldentström van multipel myeloom?
Casus 2.4
Een 40-jarige man bezoekt het spreekuur wegens ernstige toenemende vermoeidheid in
de laatste 2 weken. Vorige week had hij ook een neusbloeding en de laatste dagen had
hij kleine rode puntjes op de onderbenen opgemerkt. Bij lichamelijk onderzoek maakt hij
een vermoeide indruk; in rust wordt een tachycardie (pols 112/min) vastgesteld. Talrijke
puntbloedinkjes zijn in de bleke huid te zien. In de oropharynx vallen
slijmvliesbloedinkjes (blaartjes) van het wangslijmvlies op.
Bij verder lichamelijk onderzoek geen afwijkende bevindingen; er zijn geen

vergrote lymfeklieren; lever en milt zijn niet palpabel.
Laboratoriumonderzoek: Hb 4.8 mmol/l (normaal 8-10 mmol/l), leukocyten 2.2 x 109 /l (n 4-8),
trombocyten 4 x 109/l (n 150-400).
30
Cytomorfologisch onderzoek van een perifere bloeduitstrijk laat 20% blastaire cellen
zien; Flow cytometrie toont een populatie van CD34+, CD33+ en deels CD19+ cellen.
Beenmergonderzoek toont aan dat vrijwel het gehele beenmerg wordt

ingenomen door myeloblasten met wel enige uitrijping van de granulopoïese tot
granulocyten toe.
De diagnose acute myeloïde leukemie (AML) wordt gesteld. Bij cytogenetisch onderzoek
blijkt er een translocatie tussen chromosoom 8 en 21 te zijn. Patiënt wordt protocollair
behandeld met drie intensieve chemotherapiekuren volgens de AML richtlijn2018 (zie
website HOVON.nl) waarin combinaties van cytostatica als idarubicine, cytosine-
arabinoside etoposide en mitoxantrone worden gebruikt. Tijdens de periode van cytopenie
worden er regelmatig bloedtransfusies en trombocytentransfusies gegeven.
Patiënt krijgt in de neutropene fase (neutrofiele granulocyten<0.5x109/l in bloed

aanwezig) koorts, waarbij gestart wordt met breedspectrum antibiotica. Een duidelijk
focus wordt niet gevonden. Gelukkig verdwijnt de koorts na herstel van de perifere
bloedwaarden. Al na de eerste kuur wordt een complete remissie bereikt, vastgesteld
d.m.v. beenmergonderzoek. De gehele behandeling heeft 4 maanden geduurd. Na de
behandeling is patiënt geheel hersteld en kan hij zijn werkzaamheden als chauffeur
hervatten.
Referenties
• Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Kumar, Abbas e.a., 9e druk,
2015, via:
http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://elsevierelibrary.co.uk/product/robbins-
cotran- pathologic-basis-disease61597
http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://elsevierelibrary.co.uk/product/kumar-
clarks- clinical-medicine80515
http://www.uunl.eblib.com.proxy.library.uu.nl/patron/FullRecord.aspx?p=707971&ec
ho=1&
userid=aJiqQJTluoxcXbufbe73CA%3d%3d&tstamp=1398681071&id=B6811698A8B34B
B6 6EE5B663317BE4E37504C68F
Leerdoelen:
• betekenis van verhoogde bloedingsneiging
• verschillende uitingsvormen van verhoogde bloedingsneiging
• betekenis van anemie bij een pancytopenie
• presenterende klachten en symptomen van acute leukemie
• betekenis van de gevonden translocatie: t(8;21) (komt nu niet aan bod, hoe belangrijk is
dit?)
• principe van behandeling met chemotherapie van deze leukemie
• prognose bij deze patient
• De student weet wat een acute leukemie is, kent de definitie, de presentatie (herkenning),
de achtergrond van de acute leukemie en de variatie op basis van specifieke genetische
veranderingen in behandeling en prognose, alsmede de behandelingsstrategie in grote
lijnen, chemotherapie, doelgerichte therapie en stamceltransplantatie.
• De student weet waarin MDS zich onderscheidt van acute leukemie, kent de variabiliteit
in MDS, qua diagnose (indeling) en prognose en de daarmee samenhangende
therapeutische mogelijkheden. Heeft kennis van nieuwe ontwikkelingen in pathogenese
en behandeling.
31
• De student weet dat een CML een hematopoïetische stamcelziekte is met vooral een
proliferatiestoornis met vrijwel normale uitrijping. Kent de genetische verandering (BCR-
ABL translocatie), de genetische instabiliteit en mogelijke overgang in blastencrisis.
• Kent de definities van de ziektebeelden ET, PVen myelofibrose, de verschillen in kliniek,
de risico’s van deze aandoeningen en de behandeling, waaronder nieuwe ontwikkelingen
zoals JAK2 remmers, blastaire transformatie en overgang ET en PV naar myelofibrose.
• De student weet dat MPN stamcelziektes zijn, met genetische veranderingen, waaronder
JAK2 mutatie.
Leeropdrachten naar aanleiding van de casus

1. Beschrijf het klinisch beeld van een patiënt met acute myeloïde leukemie (AML). Waar
wordt het klinische beeld van een acute leukemie vooral door bepaald?
2. Waarin verschilt AML van ALL?
3. Hoe wordt de diagnose AML gesteld?
4. Bespreek de principes van de behandeling van acute leukemie.
5. Wat zijn nieuwe behandelopties gebaseerd op nieuwe genetische ontdekkingen?
a.Wat is de invloed hiervan op de prognose (niet elke AML is dodelijk)
6. Hoe is de prognose van een AML en door welke factoren wordt deze beïnvloed?
a.Hoe is de prognose van 40 jarige man in bovenstaande casus?
b.Cytogenetische afwijkingen

7. Beschrijf het klinisch beeld van een patiënt met een myelodysplastisch syndroom en geef
aan hoe de prognose is. Wat bepaalt de prognose van een MDS patiënt?
Vul aan de hand van onderstaande vragen tabel 2 in.
8. Beschrijf de mogelijke symptomen, prognose en behandeling van een patiënt met

polycytemia vera
a.Hoe onderscheid je polycytemia vera van secundaire polycythemie?
b.Wat zijn de gevolgen van een niet behandelde polycythemie
9. Beschrijf de mogelijke symptomen, prognose en behandeling van een patiënt met
essentiële trombocytose.
10.Beschrijf de mogelijke symptomen, prognose en behandeling van een patiënt met
myelofibrose.
11.Beschrijf globaal de symptomen, prognose en behandeling van een patiënt met
chronische myeloïde leukemie.
a.Wat is het verschil tussen CML en CLL?
12.Beschrijf de principes van de verschillende vormen van stamceltransplantatie.
32
Tabel 2
ET PV Myelofibrose
Aangedane cellijn
Oorzaak
Symptomen
Behandeling
Progressie
V. Werkgroep 2 (AML, MDS en multipel myeloom)

De verworven kennis over casus 3.3 en casus 3.4 en andere onderwerpen van deze
week wordt uitgewisseld en besproken aan de hand van de leeropdrachten, enkele
kennis- en inzichtdoelstellingen en je eventuele eigen vragen.
VI. Hoorcollege 10 (pathologie maligne hematologie)

Tijdens dit hoorcollege wordt stilgestaan bij de maligne hematologie en de diverse
indelingen van ziekte beelden vanuit de visie van de patholoog.
VII. Zelfstudie 5 (voorbereiden practicum 1)

Deze zelfstudie is bedoeld ter voorbereiding op het practicum over hemato-oncologie.
Bereid je aan de hand van het geplande onderwerp voor door de relevante anatomie en
histologie te bestuderen.
VIII. Practicum 1 (hemato-oncologie)

In het practicum komt de hemato-oncologie aan bod. Je krijgt fotomateriaal,
bloeduitstrijkjes en cytologie/histologie van beenmerg van patiënten met CLL en CML te
zien. Er wordt hierbij ook tijd besteed aan de ‘normale’ cytologie en histologie van deze
cellen c.q. weefsels.
33
34
Thema 3: Groepsspecifieke oncologie: Kinderoncologie, AYA,
geriatrische oncologie, etnische diversiteit in de oncologie
a. Inleiding
De kinderoncologie besteedt aandacht aan de diagnostiek en behandeling van de meest
voorkomende vormen van kanker bij kinderen: acute leukemie, non-Hodgkin lymfoom,
nefroblastoom (Wilms tumor), neuroblastoom, rhabdomyosarcoom, Ewing sarcoom,
osteosarcoom en retinoblastoom alsmede aan de lange termijngevolgen van ziekte en
behandeling ervan.
Vervolgens wordt verder ingegaan op de leeftijdsspecifieke oncologie: geriatrische oncologie,
impact van de diagnose kanker op de jong volwassenen leeftijd.
b. Doelstelingen
• De student heeft inzicht in de epidemiologie van leukemie op de kinderleeftijd (welke
vormen, leeftijd piekincidentie voor ALL, mogelijk etiologische factoren, etc).
• De student weet het verschil tussen acute lymfatische leukemie en myeloïde leukemie.
• De student heeft inzicht in de meest voorkomende solide tumoren op de kinderleeftijd
• (non-Hodgkin lymfoom, ziekte van Hodgkin, nefroblastoom (Wilms tumor),
neuroblastoom, rhabdomyosarcoom, osteosarcoom, Ewing sarcoom, retinoblastoom).
• De student heeft kennis van chromosomale en moleculaire afwijkingen bij maligniteiten
op de kinderleeftijd.
• De student heeft inzicht in de huidige diagnostische mogelijkheden voor solide tumoren
bij kinderen.
• De student heeft kennis van het principe van behandeling en prognose van leukemie,
lymfoom en solide tumoren bij kinderen.
• De student is op de hoogte van de rol van chirurgische en radiotherapeutische
behandeling van solide tumoren bij kinderen.
• De student heeft inzicht op de lange termijn gevolgen van de maligniteiten en hun
behandeling bij kinderen (cognitief, groei, fertiliteit, etc.).
c. Beschrijving van de onderdelen van thema 3
I. Hoorcollege 11 Kinderoncologie
Dit twee uur durende hoorcollege is gewijd aan kinderoncologie en zal het karakter
hebben van een MTE/Speerpunt college.
II. Zelfstudie 8 (voorbereiden werkcollege 1)

Als voorbereiding op het werkcollege kinderoncologie zijn voor de zelfstudie twee casus
beschreven uit de kliniek casus 3.1 en casus 3.2.
35
Casus 3.1
De ouders van een vierjarig meisje werden ongerust toen zij weigerde te staan en klaagde over
pijn in haar benen. Ze was al langer snel moe en bleek. De laatste dagen had zij ook koorts.
Er komen geen bloedziekten voor in de familie.
Bij lichamelijk onderzoek zag het meisje bleek en ze maakte een angstige indruk. Ze had
opgezette hals- en lieslymfklieren, en oppervlakkige blauwe plekken op armen en benen. Er
was sprake van hepatosplenomegalie met de lever 4 cm palpabel en de milt 3 cm palpabel
onder de ribbenboog. Onderzoek van de extremiteiten leverde geen afwijkingen op, er was met
name geen zwelling en geen bewegingsbeperking waarneembaar.
Laboratoriumonderzoek: Hb: 4.5 mmol/L (normaalwaarde 6.5-11.1), Leukocyten: 2.6 x 109/L
(4.5-13.5), Trombocyten: 7 x 109/L (150-450). Differentiatie: neutrofielen 12% (32-65),
lymfocyten 8% (26-59), blasten: 75% (0), monocyten: 5% (3-10). LDH: 2200 U/L (420-750),
urinezuur: 0.45 U/L (0.20-0.44), elektrolyten: normaal.
X thorax: geen verbreed mediastinum
Lumbaalpunctie: geen maligne cellen.
Beenmerg aspiratie: bijna volledige vervanging van het normale merg door lymfoblasten,
passend bij de diagnose acute lymfatische leukemie (ALL).
Op Blackboard is deze foto in kleur te bekijken
Bij flowcytometrische analyse van de beenmergcellen waren de blastcellen positief voor de

volgende markers : CD19, CD22, CD10, TdT en HLA-DR (‘common-ALL’ fenotype).
Cytogenetische analyse van de blastcellen liet een 12;21 translocatie zien.
36
De behandeling werd gestart volgens het vigerende Protocol van de stichting Kinderoncologie
Nederland (SKION). Na een week prednison bleken er geen lymfoblasten meer in het
perifere bloed aantoonbaar. Zij had dus een goede respons. Daarna kreeg ze vincristine,
daunorubicine, dexamethason en L-asparaginase toegediend als inductie behandeling.
CZS therapie bestond uit intrathecaal methotrexaat + cytosine arabinoside + prednison

injecties. Deze behandeling vond deels klinisch deels in dagbehandeling plaats.
In de eerste weken was zij misselijk, ontstond een hoge bloeddruk waarvoor antihypertensiva
werden gestart, en is zij eenmalig heropgenomen met koorts in neutropenie zonder focus,
waarvoor breed spectrum antibiotica werden gegeven. Een beenmerg aspiratie uitgevoerd op
dag 33 (aan het eind van de inductie behandeling) toonde geen leukemie cellen meer. Hierna
werd het tweede deel van de inductietherapie gegeven, bestaande uit cyclophosphamide, lage
doses cytarabine en 6-mercapto-purine. Na ongeveer 10 weken werd een tweede
beenmergpunctie verricht. Morfologisch was er nog steeds sprake van remissie. Onderzoek
naar Minimal Residual Disease (MRD) werd verricht op het beenmerg van dag 33 en dag 79.
Op dag 33 was er nog sprake van een leukemische lading van 2 x 10.-4, op dag 79 was de
patiënt MRD negatief.
Zij werd verder behandeld volgens de medium risk risico-arm met wekelijks intraveneuze
chemotherapie gedurende in totaal 2 jaar. Er traden bijwerkingen van de behandeling op, zoals
ernstige obstipatie, passagère leverfunctiestoornissen en striae. Het hele traject was voor het
kind en het gezin enorm ingrijpend.
Inmiddels is zij 5 jaar na diagnose, en gaat het haar prima. Zij heeft zich ontwikkeld tot een
ondernemend kind. Op school gaat het heel goed, en ze wil later dokter worden. Zij zal vanaf
nu vervolgd worden op de poli LATER (LAnge TERmijn effecten), waar vooral aandacht wordt
besteed aan het screenen op late effecten van de behandeling.
Referenties
• Illustrated textbook of paediatrics, Lissauer & Claydon, 4rd edition, 2012. Online via:
https://elsevierelibrary.co.uk/product/illustrated-textbooks-paediatrics
BB66EE5B663317BE4E37504C68F
37
Aanbevolen ter verdieping
http://proxy.library.uu.nl/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&NEWS=n&C
SC=Y&PAGE=booktext&D=books&AN=01833060$&XPATH=/PG(0)
Leeropdrachten bij Casus 3.1

1. a.Beschrijf de verschillende vormen van leukemie op de kinderleeftijd.
b.Is dit anders dan bij volwassenen?
2. Beschrijf het diagnostisch proces bij een verdenking op leukemie bij kinderen.
3. Beschrijf de verschillende extramedullaire lokalisaties van ALL en AML.
4. Wat zijn de belangrijkste prognostische factoren bij ALL op de kinderleeftijd?
5. Geef voorbeelden van prognostisch gunstige c.q. ongunstige cytogenetische afwijkingen
bij respectievelijk ALL en AML bij kinderen.
6. a.Wat zijn de belangrijkste mechanistische effecten van allogene stamceltransplantatie
bij maligne ziekten?
b.Wanneer wordt stamceltransplantatie toegepast bij kinderen met leukemie?
c.Wat zijn andere indicaties voor stamceltransplantatie bij kinderen?
7. a. Wat is de huidige prognose van ALL bij kinderen?
b. Hoe is het verschil met ALL op volwassen leeftijd?
Veelgebruikte middelen in de behandeling van acute lymfatische leukemie zijn:
anthracyclines (zoals doxorubicine), vincristine, corticosteroïden (prednison) en asparaginase.
Wat zijn de mogelijke acute complicaties van deze cytostatica?
Casus 3.2
Een driejarig jongetje komt met zijn ouders bij de huisarts omdat hij koorts heeft tot 38.5⁰C.
Hij is de laatste weken wat hangerig. Hij heeft een wat onregelmatige defaecatie. Verder zijn er
geen klachten. Lichamelijk onderzoek: Zieke, bleke en weinig coöperatieve kleuter. Lengte en
gewicht normaal voor de leeftijd, geen huidafwijkingen, longen zijn schoon bij auscultatie en
harttonen zijn ook normaal. Opvallend bolle buik met palpabele massa links in de buik van
ongeveer 15 cm. Enkele kleine, mobiele lymfklieren in de hals en liezen. RR: 110/65 mmHg
(iets verhoogd).
Vanwege de bolle buik en de palpabele massa wordt het kind doorgestuurd voor aanvullende
diagnostiek. Er wordt besloten tot beeldvorming en oriënterend laboratoriumonderzoek.
Echo buik: een grote, solide massa, in de linker bijnierregio. Grootte geschat op 10 x 5 x 3 cm.
Lever en milt niet vergroot. Linker nier iets verplaatst, maar grofweg niet aangedaan.
Laboratorium onderzoek: Hb: 5.2 mmol/L (normaalwaarde 6.5-11.1), WBC: 8,4 x 109/L (4.5-
13.5), Trombocyten: 318 x 109/L (150-450). Differentiatie: geen afwijkingen. LDH: 750 U/L (420-
750), urinezuur: 0.28 U/L (0.20-0.44), elektrolyten: normaal, leverfuncties normaal.
Urine sediment: gda.
De verdenking op een neuroblastoom is nu erg groot. Er wordt urine diagnostiek gedaan naar
cathecolamines en een MIBG scan gemaakt.
Urine: VMA/HVA verhoogd.
MIBG: pathologische uptake linker bijnierregio met grote massa, en op diverse plekken in het
bot/beenmerg.
38
Er wordt een biopt genomen uit de buiklaesie voor pathologische diagnostiek en cytogenetische
diagnostiek. Er worden “small blue round cells” gezien. Er blijkt sprake van een N-Myc
amplificatie.
Een beenmergpunctie laat ook “small blue round cells” zien, temidden van normale
hematopoiese.
Er is sprake van neuroblastoom stadium IV. Er wordt gestart met behandeling volgens het
SKION-NBL-HR protocol. Dit bestaat uit 131 I MIBG therapie, chemotherapie blokken
(Cisplatine, Etoposide, Vindesine, Vincristine, Ifosfamide, Doxorubicine en Dacarbazine),
resectie van de resttumor en daarna hoge dosis chemotherapie (Melphalan, Etoposide,
Carboplatin) met autologe stamcelrescue, waarna bestraling (36Gy in 20 fracties) en
onderhoud met 13 cis-retinoic acid.
De behandeling is erg intensief. Patiëntje wordt meermalen opgenomen met een bacteriële
sepsis. Gedurende het hele traject krijgt hij sondevoeding omdat inname van voldoende
voeding en medicatie een groot probleem blijkt. De tumorrespons is goed. Na anderhalf jaar
kan de therapie worden afgesloten.
Inmiddels is hij 5 jaar na diagnose en wordt hij ontslagen uit de reguliere poliklinische zorg.
Hij zal vanaf nu op de polikliniek LATER worden vervolgd, alwaar screening plaatsvindt op late
effecten van de therapie.
39
Referenties
• Illustrated textbook of paediatrics, Lissauer & Claydon, 4rd edition, 2012. Online via:
https://elsevierelibrary.co.uk/product/illustrated-textbooks-paediatrics
Aanbevolen en ter verdieping

Leeropdrachten bij Casus 3.2

1. Geef een DD van een zwelling in de buik bij jonge kinderen (benigne en maligne).
2. Er is in deze casus sprake van een neuroblastoom.
a. Waar gaat het neuroblastoom van uit?
b. Met welke klachten kan het zich presenteren?
c. Hoe is de diagnostiek?
3. a. Hoe wordt een neuroblastoom behandeld?
b. Beschrijf MIBG therapie.
c. Beschrijf de idee achter therapie met cis-retinoic acid.
d. Wat is de prognose van een neuroblastoom?
e.Wat zijn de belangrijkste prognostische factoren?
4. a. Beschrijf het onderzoek dat nodig is voor het diagnosticeren van het nefroblastoom en
het bepalen van het stadium.
b. Wat zijn de belangrijkste prognostische factoren?
5. a. Hoe is de behandeling van het nefroblastoom?
b. Hoe is de prognose van het nefroblastoom?
6. Bespreek de mogelijke presenterende symptomen van bottumoren (osteosarcoom,
Ewing sarcoom) en het rhabdomyosarcoom en bespreek globaal de behandeling.
7. a. Wat zijn de meest voorkomende klinische verschijnselen van een retinoblastoom?
b. Hoe is de behandeling?
8. Wat zijn de late effecten van het gebruik van respectievelijk cytostatica en radiotherapie
bij kinderen?
III. Werkcollege 1: Kinderoncologie

Tijdens het werkcollege kinderoncologie zullen casus 2.1 en 2.2 besproken worden.
IV. Zelfstudie 6 (voorbereiden practicum 2)

Voorbereiden practicum kindertumoren en anemie.
V. Practicum 2 kindertumoren
Practicum kindertumoren en anemie.
VI. Hoorcollege 12: Leeftijdspecifieke oncologie: Jong en Kanker.

Tijdens dit hoorcollege maak je kennis met de verschillende aspecten van jong zijn en de
diagnose kanker krijgen. Elk jaar krijgen zo’n 2700 jongeren de diagnose kanker.
Jongeren met kanker worden ook wel AYA’s genoemd, Adolescents and Young Adults.
Tijdens dit college wordt o.a. ingegaan op de epidemiologie, de leeftijdsspecifieke vragen
en thema’s die jongeren ervaren tijdens en na de diagnose kanker.
40
VII. Zelfstudie 7: E-module AYA
Bereid je voor op het Interactief hoorcollege door de E-Module AYA Jong en Kanker te
bestuderen. Let op: hieruit worden ook tentamen vragen gesteld.
VIII. Interactief 4 college AYA

Tijdens dit interactief college zal er ruimte zijn voor vragen n.a.v. de AYA e-module en zal
gepoogd worden een patiënt mee te nemen naar college om kort met elkaar zijn of haar
leeftijdsspecifieke problemen te belichten.
IX. Zelfstudie 8 (voorbereiding hoorcollege 13)

Bereid je voor op het hoorcollege Geriatrische Oncologie door het lezen van volgend
artikel; EORTC elderly task force position paper: Approach to the older cancer patient.
A.G. Pallis, C. Fortpied, U. Wedding, M.C. Van Nes, B. Penninckx, A. Ring, D. Lacombe,
S. Monfardini, P. Scalliet, H. Wildiers. European Journal of Cancer 2010;46;1502–1513.
X. Hoorcollege 13: Geriatrische oncologie

Het grootste deel van de patiënten met kanker is ouder dan 65 jaar en dit aantal zal de
komende jaren alleen maar toenemen. Ouderen zijn over het algemeen een stuk
gevoeliger voor de bijwerkingen van de behandeling van kanker dan jongeren. Dit komt
doordat zij vaak fysieke, cognitieve en sociale beperkingen hebben. Ook hebben zij naast
kanker vaak nog andere ziekten, zoals hartkwalen, diabetes of dementie. Daarnaast zijn
hun voorkeuren, wensen en verwachtingen vaak anders dan bij jongeren. Dit alles maakt
de diagnostiek, behandeling en begeleiding van oudere kanker patiënten ingewikkeld,
hetgeen leidt tot onder- en overbehandeling. Het verrichten van een uitgebreid
geriatrische assessment kan helpen om betere keuze te maken met betrekking tot de
juiste behandeling bij ouderen. Tijdens het hoorcollege zal op al deze aspecten in
gegaan worden.
XI. Zelfstudie 9 (voorbereiding hoorcollege 14)

Ter voorbereiding op het hoorcollege over patiënten met een migrantenachtergrond dien
je Thema A van Mackenbach door te nemen en de kennisclip over diversiteit te bekijken.
Deze kennisclip is te vinden op Blackboard in het mapje Week 5. Daarnaast worden
eventuele aanvullende literatuurbronnen ter voorbereiding op dit hoorcollege nog via
Blackboard gepresenteerd.
XII. Hoorcollege 14: Diversiteit oncologie bij patienten met een

migratenachtergrond.
Tijdens dit college wordt er aandacht besteed aan de gezondheidsverschillen die bestaan
aan de hand van etniciteit, de sociaal culturele verschillen in ziektebeleving en
communicatie en het verschil in zorggebruik in relatie tot kanker.
41
42
Thema 4: Orgaanspecifieke oncologie: Hoofd-hals,
farynx/larynx/nasopharynx, speelselklieren, schildklier, ogen
a. Inleiding
In deze week wordt aandacht besteed aan een aantal minder vaak voorkomende tumoren,
namelijk die uitgaande van het hoofd-hals gebied en op endocrinologisch en oogheelkundig
gebied. Chirurgie en radiotherapie spelen bij de behandeling een belangrijke rol. Met name
hoofd-hals tumoren (inclusief het schildkliercarcinoom) presenteren zich vaak met een zwelling
in de hals. Er zal dan ook aandacht besteed worden aan de differentiaaldiagnose daarvan.
b. Doelstelingen
Toepassingsdoelstellingen
1. De student kan bij een patiënt met een zwelling in de hals een DD opstellen en
weet mede op basis van lokaal onderzoek en onderzoek van de hals een diagnostisch
traject op te stellen.
2. De student kan een patiënt de gangbare therapieën voor tumoren in het hoofd-
halsgebied uitleggen, kan de patiënt aanduiden wat de consequenties zijn van de diverse
therapievormen en kan de patiënt adviezen geven m.b.t. de preventie van secundaire
tumoren.
3. De student kan aan een patiënt met een benigne en een maligne speekselkliertumor de
therapeutische opties uitleggen.
4. De student kan aan een patiënt met een nodus in de schildklier uitleggen welke
diagnostiek nodig is en in geval van een carcinoom patiënten informatie geven over de
te volgen therapie en de prognose.
5. De student heeft een globaal overzicht van oogheelkundige tumoren.
• De student kent de relevante anatomie van het hoofd-halsgebied.
• De student is op de hoogte van de lymfeklierstations in het hoofd-halsgebied.
• De student is op de hoogte van het metastaseringspatroon van hoofd-halstumoren.
• De student kent de risicofactoren m.b.t. het ontstaan van hoofd-halstumoren.
• De student is op de hoogte van de symptomen die kunnen duiden op een hoofd-hals
tumor en de differentiaaldiagnose ervan.
• De student is op de hoogte van de meest gangbare therapieën voor tumoren in het
hoofd-halsgebied.
• De student is op de hoogte van het onderscheid tussen curatieve en palliatieve therapie.
• De student weet in grote lijnen wat een bestraling in het hoofd-halsgebied inhoudt.
• De student is op de hoogte wat totale laryngectomie voor de patiënt inhoudt en welke
spraakmogelijkheden in het algemeen hierna openstaan.
• De student is op de hoogte van de incidentie van tweede tumoren bij patiënten met een
hoofd-hals tumor.
• De student kent de etiologie en behandeling van het nasopharynxcarcinoom.
• De student kent de relevante anatomie van de drie paar grote speekselklieren.
• De student weet wat een pleiomorf adenoom is en wat de prognose van een pleiomorf
adenoom is.
• De student kent de behandelprincipes van speekselkliertumoren.
• De student kent de verschillende vormen van schildkliercarcinoom.
• De student kent de stadiëring, moleculaire pathogenese en therapie van papillair en
folliculair schildkliercarcinoom.
• De student kent de follow-up van patiënten met een schildkliercarcinoom m.b.t.
substitutie-medicatie en monitoring met thyreoglobuline-spiegels.
• De student weet wanneer aan een erfelijke vorm van schildklierkanker gedacht moet
worden.
• De student kent de indeling en prognose van anaplastisch schildkliercarcinoom.
43
• De student kent de belangrijkste intra-oculaire tumoren met hun karakteristieke
bijzonderheden (leeftijdsverdeling, presentatie, metastasering, behandeling).
• De student kent de symptomatologie van oogkas- en adnexatumoren, weet op welke
wijze men tot een diagnose komt en kent de meest gangbare behandelingsmethoden en
de potentiële complicaties daarvan.
c. Afdelingen betrokken bij dit thema

KNO, radiotherapie, interne geneeskunde/endocrinologie, pathologie en oogheelkunde.
d. Beschrijving van de onderdelen van thema 4
I. Hoorcollege 15: Hoofd-halstumoren, hoorcollege 16a: Pathologie van

hoofd-halstumoren en hoorcollege 16b: Schildkliertumoren
De eerste twee uur hoorcollege in week 4 zijn gewijd aan hoofd-halstumoren en het
derde uur aan de schildkliernodus en het schildkliercarcinoom. Tijdens het hoorcollege
schildkliernodus en schildkliercarcinoom wordt ingegaan op de anatomie en fysiologie
van de schildklier.
We bespreken epidemiologische aspecten van schildkliernodi en schildkliercarcinoom,
met nadruk op het frequente voorkomen van nodi en het veel minder frequent voorkomen
van klinisch relevante schildklierkanker.
De chirurgische en nucleair geneeskundige behandelingen van schildklierkanker komen
aan bod. Aan de hand van erfelijke en moleculaire aspecten worden nieuwe therapieën
voor gemetastaseerd schildklierkanker besproken.
II. Zelfstudie 10 (voorbereiding werkgroep 3)

Deze zelfstudie is bedoeld om je voor te bereiden op de werkgroep over hoofd-
halstumoren.
In deze werkgroep komen casus 4.1 en 4.2 over hoofd-hals tumoren (tumoren van de
larynx, pharynx, mondholte (incl. lip) aan de orde.
Casus 4.1
Een 62-jarige vrouw komt bij de tandarts i.v.m. pijnklachten t.p.v. de linker onderkaak met
af en toe uitstralende pijn naar het linker oor. Zij is ruim 8 kg afgevallen, zij krijgt haar
onderprothese niet meer goed in. Haar voorgeschiedenis vermeldt 2 jaar geleden een
lobectomie van de linker bovenkwab i.v.m. een longcarcinoom. Patiënte heeft sinds haar 14e
jaar een pakje per dag gerookt en zij gebruikt 4 glazen wijn per dag. Tevens is zij bekend met
COPD en hypertensie.
Bij lichamelijk onderzoek zijn er de volgende bevindingen: Patiënte weegt 45 kg bij een lengte
van 155 cm. Patiënte is edentaat. Er is sprake van een exophytische afwijking ter plaatse van
de processus alveolaris inferior links tot in het trigonum retromolare. De afmeting bedraagt
3,5,x 1,5 cm. De afwijking zit vast aan de mandibula.
Tevens is er een zwelling submandibulair links van ongeveer 1,5 cm. Het gelaat beweegt
symmetrisch, geen sensibiliteitsstoornissen tpv de kin of wang.
44
Aanvullend onderzoek:
Echo hals:
Normaal aspect van de schildklier.
Beiderzijds verspreid in de hals multipele niet pathologisch vergrote lymfeklieren. Aan de
linkerzijde meerdere vergrote lymfklieren waarvan 2 verdacht. Lymfeklier in level 1 links met
een verdikte cortex. De korte as meet 0,8 cm. Lymfeklier in level 2 links welke 0,6 x 2,6 cm
meet. De laesie is echorijk en toont geen vettig centrum.
CT hoofd/hals:
Er wordt een 4 cm grote afwijking gezien t.p.v. de mandibula links met botdestructie. Tevens
zijn er in level Ib (submandibulair) en level II (hoog jugulair) vergrote lymfklieren met centrale
necrose.
PA onderzoek:
Het histologisch biopt van de tumor toont een plaveiselcelcarcinoom.
Een cytologische punctie in level I en II links toont metastasen.
Behandeling:
Patiënte ondergaat een 9 uur durende commando operatie waarbij er een segmentresectie
wordt verricht van de tumor en de mandibula. Het defect wordt gereconstrueerd met een
fibulalap van het linkerbeen. Tevens vindt er een gemodificeerd radicale halsklierdissectie links
plaats waarbij de nervus accessorius wordt gespaard.
PA onderzoek van gemodificeerd radicale halsklierdissectie links:

Het betreft een 4,3 cm groot sprieterig groeiend plaveiselcelcarcinoom verwijderd met een
krapste marge van 2 mm naar het diepe resectievlak. Er is botinvasie, geen perineurale groei.
In de hals worden er in level I in totaal 6 lymfklieren aangetroffen waarvan 2 met metastasen
(1 met extranodale groei). In level II worden 11 lymfklieren gevonden waarvan 3 met
metastasen zonder extranodale groei. In level IV en V worden nog 16 klieren gezien zonder
maligniteit. TNM classificatie: pT4aN2b.
45
Patiënte wordt in de multidisciplinaire bespreking besproken. Gezien de hoog-risicofactor van
klier-metastase met extranodale groei komt zij in aanmerking voor chemoradiatie. Zij start 5
weken na de operatie met 33 bestralingen die iedere werkdag worden gegeven. In de 1e, 4e en
7e week van de bestraling krijgt zij Cisplatin. Voorafgaand aan deze behandeling wordt er een
PEG-sonde aangelegd. De behandeling valt haar zwaar. Er ontstaan blaren in de mond, haar
smaak verdwijnt en ze heeft veel last van dik taai speeksel. Daarnaast wordt zij tijdens de
behandeling opgenomen in verband met een longontsteking.
Een jaar na de behandeling is patiënte weer grotendeels hersteld. De PEG-sonde kon 3
maanden na de laatste bestraling worden verwijderd. Patiënte heeft nog fysiotherapie in
verband met schouderklachten links. Tevens moet zij met eten altijd water bij de hand
houden i.v.m. een droge mond.
Referenties
• http://www.oncoline.nl/hoofd-halstumoren
• Sobotta Atlas of Human Anatomy & Gray’s Anatomy for Students, 3rd Edition, 2015.
• Radiotherapie voor het hoofd/hals carcinoom
• (te vinden op Blackboard onder course content mapje blokboek literatuur bijlagen).
Leeropdrachten
1. Bestudeer de anatomie van het hoofd-halsgebied en bespreek welk deel van het hoofd-
halsgebied naar welke lymfeklierstations draineert.
2. Waarom is het onderzoeken van de sensibiliteit van het gezicht bij deze casus van groot
belang?
3. Geef aan, aan welke mogelijke oorzaken je denkt bij DD van pijn in de mond. Betrek
hierbij vooral de leeftijd, het leefpatroon van patiënt en de bevindingen bij diagnostisch
onderzoek.
4. Geef aan wat de DD is van een zwelling in de hals en hoe op basis van klinische
verschijnselen hierin een volgorde kan worden aangegeven van de meest waarschijnlijke
oorzaak.
5. Geef aan welke nadere diagnostiek noodzakelijk is bij het vinden van een lymfeklier in de
hals.
6. Bespreek de therapeutische opties bij tumoren van mondholte, oropharynx en neus(-
bijholtes), met onderscheid tussen orgaansparend en niet-orgaansparend, curatief en
palliatief.
7. Benoem de histologische kenmerken van het operatiepreparaat welke van belang zijn
voor de prognose en eventueel aanvullende therapie. Maak hierbij onderscheid tussen de
lokale situatie en de lymfekliersituatie. Van welke kenmerken is er sprake in de casus?
8. Geef de indicaties voor postoperatieve radiotherapie bij deze histologie aan. Wanneer
wordt er chemotherapie toegevoegd in de postoperatieve setting?
9. Geef aan welke acute en late bijwerkingen van de bestraling zijn te verwachten en hoe
deze in het algemeen verlopen.
10.Beschrijf in het algemeen prognostische factoren bij het hoofd-hals carcinoom, en de
eventuele positieve invloed die de patiënt hierbij kan leveren.
46
Casus 4.2
Een 76-jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de huisarts i.v.m. sinds 4 maanden bestaande
heesheidklachten. Daarbij heeft zij ook oorpijn links. De laatste maanden is zij 2 kg afgevallen.
Zij eet alleen nog gemalen voedsel. Patiënte is recent gestopt met roken, zij heeft gedurende
50 jaar 10 sigaretten per dag gerookt. Zij gebruikt geen alcohol. Haar voorgeschiedenis
vermeldt een tonsillectomie op de kinderleeftijd, een longembolie, en insuline afhankelijke
diabetes mellitus. Patiënte werd doorgestuurd naar de KNO arts die een afwijking t.p.v. de
linker ware stemband heeft gezien, verdacht voor maligniteit. Patiënte werd verwezen naar het
UMCU.
Lichamelijk onderzoek:
Patiënte is edentaat, status na tonsillectomie. Zij weegt 50 kg bij een lengte van 163 cm.
Bij flexibele scopie wordt er een tumor ter plaatse van de linker valse stemband en ary-
epiglottische plooi gezien. De linker larynxhelft staat stil. Er zijn geen vergrote lymfklieren in de
hals. In de mond geen afwijkingen.
Beeld bij flexibele scopie op de

polikliniek
47
CT scan:
Aan de linkerzijde een supraglottisch proces, reikend

vanaf de bovenzijde van de ary-epiglottische plooi
tot subglottisch. Er is sclerose ter linkerzijde van het
arytenoid en zelfs van het onderliggende cricoid,
suggestief voor ingroei.
Er is een nauwe relatie met het thyroid maar lijkt
geen evidente doorgroei te zijn
ter plaatse.
Geen pathologisch vergrote lymfeklieren.
Echo hals:
Iets prominente glandula submandibularis rechts, met een iets echoarmer aspect dan links.
Er zijn echter geen focale laesies zichtbaar. Normaal aspect van de glandula parotis beiderzijds
en van de schildklier. Beiderzijds in de hals geen pathologisch vergrote lymfeklieren. Er werd
daarom geen punctie verricht.
X-thorax:
Geen aanwijzingen voor metastasen. Uitgesproken COPD beeld.
Subtotoscopie:
Groot ulcererend proces supraglottisch links ter plaatse van het arytenoid en de ary-
epiglottische plooi. De voorwand en mediale wand van de sinus piriformis links zijn tumoreus
veranderd. Vallecula is vrij, tonsilnis, epiglottis en laterale pharynxwand zijn vrij. In oesophagus
en longen geen afwijking.
PA biopt:
supraglottisch: plaveiselcelcarcinoom.
TNM: cT3N0M0 supraglottisch carcinoom
Patiënte wordt multidisciplinair besproken in de hoofdhalsbespreking. Er wordt besloten tot een

totale laryngectomie en selectieve halsklierdissectie links (de patiënte in deze casus had nog
een tweede tumor waarvoor zij ook een commando-operatie moest ondergaan, daarom werd de
larynx ook geopereerd, normaliter wordt een cT3 larynxcarcinoom bestraald, al dan niet in
combinatie met chemotherapie).
48
PA uitslag:
Na halslymfeklierdissectie links (level II tot en met level IV) werden in totaal 15 lymfeklieren
aangetroffen waarvan één met een metastase (diameter 3 mm, geen extranodale groei).
De larynxextirpatie toont een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom met maximale
diameter van 5 cm en maximale infiltratiediepte van 0,6 cm. Er is geen ingroei in of aantasting
van het kraakbeenskelet. De tumor groeit van de hypofarynx tot aan de stembanden. De tumor
is radicaal verwijderd met krapste slijmvlies marge van 0,4 cm richting het rechter laterale
slijmvlies resectievlak. Er is focaal vaso-invasieve groei, geen evidente perineurale groei.
Het tumorstadium betreft een pT3N1 supraglottisch larynxcarcinoom. Patiënte wordt niet
behandeld met adjuvante radiotherapie.
Foto van de tumor na

fixatie. Deze patiënte
participeerde in een studie
waarbij de larynxtumor
vergeleken wordt met
scans die voor de operatie
zijn gemaakt.
Op Blackboard zijn deze foto’s in kleur te bekijken
HE coupe van de tumor gemaakt

van de plak hierboven.
49
Leeropdrachten
1. Bestudeer de anatomie van de larynx en het drainagegebied van de lymfeklierstations.
2. Bespreek de etiologie van het larynxcarcinoom.
3. Wanneer is er een indicatie voor een laryngectomie bij stembandkanker? En wanneer
kan een stembandtumor worden gelaserd?
4. Bestudeer de mogelijkheden van stemvorming na een laryngectomie.
5. Deze patiënte had een supraglottisch carcinoom. Zijn er bij mannen en vrouwen
verschillen wat betreft voorkomen van larynxtumoren en voorkeurslokalisatie?
6. Welk orgaan wordt bij een laryngectomie vaak deels verwijderd? Wat voor klachten kan
patiënte hierdoor ontwikkelen? Welk onderzoek suggereer je hiervoor?
7. Wanneer moet een patiënt met heesheidklachten worden doorgestuurd? Welke andere
oorzaken van heesheid ken je?
8. Vaak wordt het larynxcarcinoom bestraald. Welke bijwerkingen ken je van radiotherapie
op de larynx?
9. Hoe is de etiologie, behandeling en prognose van het nasopharynxcarcinoom?
III. Werkgroep 3 (Hoofdhalsoncologie)

Het gaat bij deze werkgroep om hoofd-halstumoren. Casus 4.1 en 4.2 worden besproken.
IV. Zelfstudie 11 (voorbereiden practicum 3)

Deze zelfstudie is bedoeld ter voorbereiding op het practicum over hoofd-hals tumoren.
Bereid je aan de hand van de geplande onderwerpen van het practicum voor door de
relevante anatomie en histologie te bestuderen.
V. Practicum 3 (Hoofdhalsoncologie)
In het practicum van deze week wordt aandacht besteed aan hoofd-/halstumoren, waarbij
dieper zal worden ingegaan op de volgende items:
• histologische kenmerken van het plaveiselcelcarcinoom
• klinisch relevante histologische kenmerken van het plaveiselcelcarcinoom
• histologie pleiomorf adenoom
• histologie en immuunhistochemie bij tumoren in het hoofdhals gebied a.d.h.v. een
voorbeeld
• het papillair schildkliercarcinoom.
VI. Zelfstudie 12 (voorbereiding werkgroep 4)

Bereid casus 4.3 en 4.4 voor ter voorbereiding op werkgroep 4 over schildkliertumoren.
50
Casus 4.3
Een mevrouw van 35 jaar komt bij de huisarts op het spreekuur. Ze is nerveus en vertelt dat ze
een knobbeltje in de hals voelt. Ze heeft het drie weken eerder ontdekt en ze heeft de indruk dat
het wat groter is geworden. Ze had ter plaatse geen pijn en er waren geen slikklachten. De
huisarts vraagt naar symptomen van hyper- of hypothyroïdie, maar deze waren niet duidelijk
aanwezig. De huisarts vindt de stem niet hees en bij onderzoek vindt hij een vaste nodus met
een diameter van 1,5 cm, waarschijnlijk uitgaande van de linker schildklierkwab. Hij voelt ook
duidelijk vergrote lymfeklieren.
Er wordt laboratoriumonderzoek verricht en tevens een echografie van de hals.
De schildklierfuncties blijken normaal. De echografie laat pathologisch vergrote lymfklieren links
zien, maar ook rechts, en zich voortzettend tot supraclaviculair.
Patiënte wordt doorverwezen naar de internist, die een cytologische punctie uit de nodus
neemt. Er blijkt een papillair schildkliercarcinoom te bestaan. De internist ziet ervan af verder
onderzoek te doen, met name laat hij geen CT-scan met contrast maken. Hij verwijst onze
patiënte direct door naar de chirurg en deze verwijdert korte tijd later de schildklier en tevens de
vergrote lymfeklieren. Postoperatief krijgt de patiënte levothyroxine behandeling met een
startdosis van 1.8 mcg per kg lichaamsgewicht. Er wordt besloten een ablatiedosis met I-131 te
geven na recombinant humaan TSH injecties. Patiënte krijgt een week voor de behandeling een
jodiumarm dieet. Aan patiënte wordt verteld dat de prognose goed is.
Referenties
• http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://elsevierelibrary.co.uk/product/robbins-cotran-
• Greenspan, Basic and Clinical Endocrinology, 8ee druk p. 260-267-280;
• Richtlijn schildklier carcinoom 2014: http://www.oncoline.nl/schildkliercarcinoom
Leeropdrachten naar aanleiding van de bovenstaande casus

1. Welke vragen stel je bij de anamnese bij een patiënt met een nodus in de schildklier en
waar let je op bij het lichamelijk onderzoek?
2. Geef de incidentie van een nodus in de schildklier: wat kan het zijn (differentiaaldiagnose)
3. Leg uit wat een “koude nodus” is en wat de behandeling is.
4. Beschrijf de etiologie van het niet toxisch struma.
5. Vertel hoe een toxisch folliculair adenoom ontstaat.
6. Hoe is de stadiëring van de verschillende typen schildkliercarcinomen?
7. Bestudeer de operatieve therapie voor het papillair en folliculair schildkliercarcinoom.
8. Leg uit wat ablatietherapie en suppressietherapie is.
51
Casus 4.4
Een veertigjarige man komt op het spreekuur bij de internist met een zwelling in de hals. Hij
weet niet precies hoe lang het er al zit. Hij vertelt dat bij zijn tweelingbroer recent medullaire
schildklierkanker is gediagnosticeerd en hij maakt zich zorgen. Hij heeft geen klachten van de
hals. Hij voelt zich goed, maar heeft wel vaak dunne ontlasting. De familieanamnese is verder
negatief. Bij lichamelijk onderzoek valt het de internist op dat er naast een zwelling in de
schildklier ook lateraal in de hals een zwelling aanwezig is. Bij echografisch onderzoek blijkt er
een nodus van 3 cm in de schildklier te zijn en een vergrote lymfeklier links. Een echogeleide
cytologische punctie van de schildkliernodus en de lymfeklier toont een uitslag passend bij
medullair schildkliercarcinoom.
Leeropdrachten naar aanleiding van de bovenstaande casus

1. Aan welke erfelijke aandoening denk je bij deze patiënt en waarom?
2. Welke laboratoriumonderzoeken moeten worden aangevraagd voordat hij naar de chirurg
kan worden verwezen?
3. Bestudeer hoe het medullair schildkliercarcinoom wordt gediagnosticeerd. Bespreek de
familiaire en sporadische vormen. Hoe is de moleculaire pathogenese? Bespreek de
therapie.

4. Bespreek de mogelijke klachten, de prognose en therapeutische opties van het
anaplastisch schildkliercarcinoom.
VII. Werkgroep 4
Het gaat in deze werkgroep over schildkliernoduli en schildkliertumoren. Tijdens deze
werkgroep bespreken we de nodus in de schildklier en schildkliertumoren. Daarnaast is
er aandacht voor de erfelijke aspecten van het medullaire schildkliercarcinoom.
VIII. Zelfstudie 14 (voorbereiding hoorcollege 17)

Ter voorbereiding op hoorcollege 17: oogheelkunde neem je de onderstaande
leeropdrachten door aan de hand van de opgegeven literatuur. Omdat dit tamelijk zelden
voorkomende tumoren zijn, wordt hier in de werkgroep geen aandacht aan besteed, maar
zullen deze worden besproken in het hoorcollege Oogheelkunde. Beantwoord dus de
vragen over tumoren van en rond het oog, ter voorbereiding op het college
Oogheelkunde.
Referenties
• Leerboek Oogheelkunde, Tan H, Pol BAE van der
http://proxy.library.uu.nl/login?url=https://mijn.bsl.nl/leerboek-oogheelkunde/15168272
• www.retinoblastoom.nl
• www.stichtingmelanoom.nl/oogmelanoom/informatie
• eyewiki.aao.org/Orbital_Rhabdomyosarcoma
• www.oogartsen.nl/oogartsen/zenuwen_oogkas/orbita_afwijkingen_aandoeningen/_
Ter verdieping van je kennis

Raadpleeg www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed of www.pubmed.gov : choroidal melanoma.
Leeropdrachten
1. Noem een andere intraoculaire tumor (naast het melanoom van de choroidea),
2 orbitatumoren en 2 adnexatumoren.
2. Vertel in welke leeftijdsgroep het choroïdeamelanoom vooral wordt aangetroffen.
3. Noem de initiële symptomen van een choroïdeamelanoom. Hoe wordt de diagnose
gesteld? Noem ten minste 3 vormen van onderzoek.
4. Vertel welke behandelingsvormen je kent en welke wanneer jouw voorkeur heeft.
5. Waarvan is de vijfjaarsoverleving afhankelijk? Gebruik hiervoor je algemene
oncologische kennis.
52
IX. Hoorcollege 17 (Oogheelkunde)
In het hoorcollege Oogheelkunde worden eerst intraoculaire tumoren besproken, te
weten het retinoblastoom en het uvea melanoom met de bijbehorende diagnostiek en
behandeling. Vervolgens komen de tumoren in de orbita aan bod: het
rhabdomyosarcoom, het Non-Hodgin lymfoom, traankliertumoren, metastasen en
tumoren die vanuit omliggende structuren in de orbita doorgroeien. Tenslotte worden de
tumoren van de oogleden besproken met de bijbehorende behandelings- en reconstructie
methoden.
X. Zelfstudie 15 (voorbereiding hoorcollege 18)

Deze zelfstudie is bedoeld om je voor te bereiden het hoorcollege 18 over farynx/larynx/
nasopharynx en speekselkliertumoren aan het eind van week 4.
Bereid voor dit college casus 4.5 voor.
53
Casus 4.5
Een 37-jarige man komt bij de huisarts in verband met een zwelling voor het rechter oor. Deze
zwelling zat er sinds een aantal maanden, onduidelijk hoe lang precies. Patiënt vertelde dat hij
wel het idee had dat het groeide.
Lichamelijk onderzoek: Vaste zwelling van de parotis rechts ongeveer 3 cm, niet vast aan de
huid. Het gezicht beweegt symmetrisch. Gesaneerde dentitie. In hals een wat forse klier van ca.
1 cm hoog in de hals. Intraoraal behoudens vergrote tonsillen geen afwijkingen.
MRI scan:
Tumor uitgaande van de oppervlakkige kwab van de rechter parotis, afmeting 26 x 18 mm.
Tumor in rechter Parotis. Op Blackboard zijn deze foto’s in kleur te bekijken
Echogeleide punctie hals:

Op de aangegeven locatie rechts bevindt zich een pathologische lymfklier van 1,0 x 1,3 cm.
Deze wordt ongecompliceerd echogeleid gepuncteerd (cytologie). Op level twee links eveneens
een ietwat opvallende lymfklier met een korte as van 6 mm, echter nog wel met vetcentrum.
Hieruit geen punctie. Op de overige levels multipele kleinere lymfkliertjes. Tevens punctie uit
gelobde, deels cysteuze hypo-echogene structuur in de rechter parotis van 3 x 2 x 2 cm.
X-thorax: Geen aanwijzingen voor metastasen.
PA punctie parotis: Celbeeld kan passen bij een primaire speekselkliertumor.
PA punctie lymfklier: Reactief celbeeld, geen maligne cellen.
Behandeling en beloop:
Patiënt ondergaat een oppervlakkige parotidectomie rechts.
PA: Resectie tumor parotis rechts waarin een acinuscelcarcinoom, met een diameter van
minimaal 2,2 en max. 3 cm. Radicaliteit is dubieus.
Patiënt wordt besproken in de hoofdhalsbespreking en er wordt geadviseerd tot postoperatieve

radiotherapie op de parotisregio. Gezien de lage kans op lymfkliermetastasering worden de
lymfklieren niet electief mee bestraald. Hij krijgt 33 bestralingen in totaal. Patiënt verdraagt de
behandeling goed. Er treedt wel een otitis externa op van het rechter oor aan het eind van de
bestraling, evenals oedeem in het bestraalde gebied en verminderde smaak.
Patiënt weet zijn gewicht constant te houden. In de loop van de jaren merkt patiënt dat hij met
het rechter oor iets minder hoort en dat hij snel last heeft van otitis externa rechts. Hij merkt ook
dat als hij eet zijn rechter wang rood wordt en gaat transpireren.
54
Plaatje van de dosisverdeling van
de radiotherapie waarbij de het
rode gebied de hoogste dosis
weergeeft en de lichtblauwe lijn
het te bestralen gebied.
Leeropdrachten
1. Wat is de meest voorkomende soort speekseltumor? In welke speekselklier bevindt deze
zich meestal?
2. Bestudeer de anatomie van de grote speekselklieren, in het bijzonder die van de gl.
parotis en de relatie van de n. facialis t.o.v. de gl. parotis. Hoe noemt met het fenomeen
waar patiënt last van heeft met eten? Wat is hiervan de oorzaak?
3. Stel een DD op betreffende een zwelling in de parotis (benigne vs. maligne) en bespreek
de mogelijke klinische verschijnselen.
4. Wat weet je over de relatieve verdeling van benigne en maligne speekselkliertumoren,
over de lokalisaties in het hoofd-halsgebied en wat is de verdeling benigne vs. maligne
binnen die lokalisaties?
5. Waarom heet een pleiomorf adenoom ook wel een menggezwel en welke morfologische
kenmerken heeft een pleiomorf adenoom?
6. Hoe groot is de kans dat een pleiomorf adenoom maligne wordt en wat is de prognose
als dit gebeurt?
7. Wat zijn de prognostische factoren bij de verschillende typen maligne
speekselkliertumor?
8. Bespreek de chirurgische therapie (onderscheid benigne vs. maligne tumoren) en de
indicaties voor postoperatieve radiotherapie.
XI. Hoorcollege 18 (Farynx/larynx/nasopharynxtumoren en

speekselkliertumoren)
Dit hoorcollege gaat over over farynx/larynx/nasopharynx en speekselkliertumoren.
XII. Meet-the-Expertbijeenkomst
Tijdens deze bijeenkomst worden vragen van studenten behandeld over de leerstof van
deze week. Mail je vra(a)g(en) tenminste 24 uur voor het college naar de blokcoördinator.
Daarnaast zal aandacht gegeven worden aan de therapie van hoofd-halstumoren en
tumoren uitgaande van endocriene organen. Aan de hand van een casus zal de stof die
eerder in het blok aan de orde is gekomen over schildkliernodi en schildklierkanker
nogmaals worden doorgenomen.
55
56
Domein B Palliatie & Maatschappij
a. Inleiding
Vanuit de sociale geneeskunde en de revalidatiegeneeskunde wordt aangehaakt bij het
onderwerp kanker, door het behandelen van de organisatie van de zorg (o.a.
bevolkingsonderzoeken, ziekenhuiszorg en huisartsgeneeskunde, rol van de verzekeraar), de
psychosociale impact van kanker, de rol van de revalidatiearts en het revalidatieteam en de rol
van de verzekerings- en bedrijfsgeneeskunde bij re-integratie naar werk. Tijdens deze week
vindt ook een (verplicht) werkcollege plaats waarin een patiënt geïnterviewd wordt. Instructies
daarvoor staan hieronder beschreven.
b. Onderwerpen van Domein B

• Bevolkingsonderzoeken
• Nationaal beleid Nederlandse gezondheidszorg
• Rol van de verzekeraar
• Organisatie huisarts
• Psychosociale problematiek.
• Diversiteit
• Bedrijfsgeneeskunde
• UWV en verzekeringsgeneeskunde
• Psychosociale impact van kanker
• Revalidatiegeneeskunde
c. Doelstellingen
1. De student kent de begrippen incidentie, prevalentie, testeigenschappen, sensitiviteit,
specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde en kan
deze interpreteren en uitleggen.
2. De student kan de psychologische reacties van de kankerpatiënt herkennen en de patiënt
reflecterend informeren over wat er met hem aan de hand is.
3. De student is in staat na het aanhoren van het verhaal van de patiënt, het afnemen van
de psychosociale anamnese en - zo nodig - elementaire psychodiagnostiek in te schatten
of een patiënt professionele psychologische hulp nodig heeft bij het verwerken en
accepteren van en het aanpassen aan de ziekte.
4. De student kan uitleggen waarom het krijgen van de diagnose kanker als een
traumatische gebeurtenis kan worden gezien.
5. De student herkent verschillende coping stijlen van zowel patiënt als zijn/haar naasten.
6. De student kent de verschillende ziektefases met bijbehorende stressoren.
7. De student kan de impact van kanker onderscheiden op 3 verschillende niveaus:
somatisch, psychisch en sociaal.
8. De student is in staat de psychosociale aspecten van ziekte te inventariseren en daarop
te reflecteren.
9. De student is in staat benaderingen van artsen, samenwerking van artsen onderling en
met andere (zorg)professionals te analyseren en deze bevindingen mee te nemen in
zijn/haar toekomstige uitvoering van het artsenberoep.
10.De student kan uitleggen wat oncologische revalidatie inhoudt, en de rol van de
revalidatiearts en het revalidatieteam beschrijven.
11.De student kan in algemene bewoordingen uitleggen wat de (blijvende) gevolgen van een
oncologische aandoening voor de persoon zijn in termen van lichaamsfuncties en
activiteiten (op de domeinen mobiliteit, persoonlijke verzorging, communicatie,
dagbesteding en relaties onderhouden).
57
1. De student kan de centrale organisatie en de implementatie in de praktijk van
bevolkingsonderzoeken beschrijven.
2. De student kan de relevante wetgeving, namelijk de Wet op het bevolkingsonderzoek
(WBO) beschrijven.
3. De student kan de normatieve uitgangspunten voor bevolkingsonderzoek uiteenzetten en
de waarde van screeningsprogramma’s beoordelen op grond van de criteria van Wilson
& Jungner en op basis van Cochrane reviews.
4. De student heeft inzicht in de totstandkoming van reviews en het belang van evidence
based medicine en en kent de relevantie hiervan in verband met de bekostiging van de
zorg.
5. De student kan de structuur en de organisatie van de Nederlandse gezondheidszorg
beschrijven.
6. De student kan de financieringsstelsels in de Nederlandse gezondheidszorg beschrijven.
7. De student kent de relevante wetgeving en kan deze toelichten: Zorgverzekeringswet
(Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), Wet
Publieke Gezondheid (WPG) en Jeugdwet (Jw).
8. De student kan de implicaties van de gebruikte organisatie, financieringsstelsels en
wetgeving op de dagelijkse praktijk van het ziekenhuis en de huisartsenpraktijk
beschrijven.
9. De student heeft inzicht in de rol van de arts bij de begeleiding van patiënten met kanker
in de palliatieve fase.
10.De student heeft kennis van etnische verschillen in het vóórkomen van kanker.
11.De student heeft inzicht in de invloed van etniciteit op ziekte- en hulpzoekgedrag.
12.De student heeft inzicht in de invloed van etniciteit op de hulpverlening.
13.De student heeft inzicht in diversiteit rondom het levenseinde.
14.De student kan de oorzakelijke factoren, verschijnselen en behandeling van het delier
benoemen.
15.De student kent de symptomen die in de laatste 24 uur voor het overlijden van patiënten
met kanker voorkomen en heeft een globaal inzicht in de behandeling ervan.
16.De student kan verschillende affecten herkennen of benoemen, die kankerpatiënten
hebben als gevolg van ziekte en behandeling. D.w.z. de student herkent angst, boosheid,
maar vooral depressie, en weet hoe hij daarop kan reageren: praten en/of
psychofarmaca.
17.De student weet wanneer deze van voorbijgaande aard zijn - dus binnen het normale
reactiepatroon vallen - en wanneer zij chronisch zijn en derhalve als psychopathologie
kunnen worden begrepen. En de student weet dat psychologische behandeling de
normale reacties niet als verzekerde zorg mogen worden vergoed.
18.De student is bekend met het biopsychosociale model, het model belasting-
belastbaarheid en het ICF-model in de beoordeling van de mogelijkheden ten aanzien
van arbeid en kan de begrippen duurzame inzetbaarheid en re-integratiebeleid toelichten,
met name in relatie tot kanker.
19.De student is zich bewust van de rol van arbeidsanamnese en weet waar hij voor advies
terecht kan.
20.De student kan de samenwerkingsverbanden van bedrijfsartsen en verzekeringsartsen
met overige medewerkers van de arbeidsgezondheidszorg en met collega-artsen
beschrijven.
21.De student kan de verschillende aspecten van het werkterrein van de bedrijfsarts en de
verzekeringsarts benoemen en kan de verschillen en overeenkomsten uitleggen tussen
de werkzaamheden van de bedrijfsarts en de verzekeringsarts.
22.De student kan de essentie van de wettelijke kaders waarbinnen de bedrijfsarts en
verzekeringsarts werken beschrijven en de meest recente ontwikkelingen hieromtrent
toelichten.
23.De student is op de hoogte van de invloed van kanker op de dagelijkse activiteiten, de
sociale situatie en de persoonlijke context van de patiënt en hun naasten.
24.De student kent diverse behandelopties binnen de oncologische revalidatie (met extra
aandacht voor fitheid, vermoeidheid/cognitie, arbeid en verwerking en acceptatie) en
weet dat de oncologische revalidatie te onderscheiden van medisch specialistische
revalidatie zorg, geriatrische revalidatie en fysio- en/of oefentherapie.
58
d. Afdelingen betrokken bij Domein B
Public Health, revalidatie geneeskunde en afdeling Levensoriëntatie en Geestelijke verzorging.
e. Beschrijving Onderdelen van Domein B

I. Zelfstudie 16 (voorbereiding hoorcollege 19a&b en 20)
Deze zelfstudie is bedoeld ter voorbereiding op de hoorcolleges 19a&b en 20.
Ter voorbereiding op het hoorcollege 19a dien je Mackenbach hoofdstuk 5 (met name
H5.2+ 5.5) door te nemen en de website van het RIVM Centrum voor
Bevolkingsonderzoek te raadplegen via
http://www.rivm.nl/RIVM/Organisatie/Centra/Centrum_voor_Bevolkingsonderzoek
Daarnaast worden eventuele aanvullende literatuurbronnen ter voorbereiding van dit
hoorcollege nog via Blackboard gepresenteerd.
Bereid je door middel van het doorlopen van de e-module “Public Health – organisatie en
bekostiging van de zorg” en de aldaar genoemde zelfstudie (hoofstuk 9 en 10 uit
Mackenbach) voor op hoorcollege 20. De emodule vind je onder course content in het
mapje ‘documenten week 5’. Verder wordt er verwacht dat jullie aan de hand van deze e-
module en literatuur nadere vragen en discussiepunten formuleren die je in het college
kan stellen. De docent zal een interactieve invulling aan het college geven en de
discussie met jullie aangaan. Daarbij zet zij haar ervaring in die o.a. heeft opgedaan als
arts, inspecteur voor de gezondheidszorg en lid
II. Hoorcollege 19b (Bevolkingsoncerzoeken)

Dit is een college waarbij meer inzicht wordt verschaft over bevolkingsonderzoeken. In
het eerste uur komen de organisatie, bekostiging en regulering van
bevolkingsonderzoeken aan bod en in het tweede uur wordt er dieper ingegaan op het
onderzoek rondom bevolkingsonderzoeken en de rol van van Cochrane reviews.
III. Hoorcollege 20 (Nationaal beleid Nederlandse gezondeheidszorg)

Tijdens dit college wordt er op interactieve wijze aan de hand van vragen en
discussiepunten van studenten nader ingegaan op het Nederlandse
gezondheidszorgstelsel. Hierbij wordt er verder geborduurd op de basiskennis die
voorafgaand is opgedaan in de e-module en wordt vooral het nationaal beleid onder de
loep genomen. Waar mogelijk zal er tevens worden ingegaan op de actualiteiten rondom
dit onderwerp.
IV. Zelfstudie 16 (voorbereiding hoorcollege 21 en 22)

Deze zelfstudie is bedoeld ter voorbereiding op de hoorcolleges 21 en 22. Ter
voorbereiding van hoorcollege 21 dien je een fragment te bekijken van Nieuwsuur over
‘Ziekenhuis en verzekeraar werken aan zorg nieuwe stijl’ de link naar dit fragment is te
vinden op Blackboard onder Course Content -> Documenten week 5.
V. Hoorcollege 21: Rol van de verzekeraar in de zorg

In dit college wordt ingezoomd op de financiering en geldstromen binnen de
Zorgverzekeringswet en de rol van de zorgverzekeraar daarin. Hoe speelt de
zorgverzekeraar in op de 3 kernwaarden toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit.
Daarnaast komen de ontwikkelingen in de zorg aan bod, gezien vanuit het perspectief
van de zorgverzekeraar. Tevens laat de docent zien hoe de zorgverzekeraar het beleid
op hoofdlijnen van de overheid toepast.
VI. Hoorcollege 22: Organisatie en rol huisarts bij oncologische patiënten

Gedurende dit college wordt er verder geborduurd op het thema organisatie van de zorg,
dit keer belicht vanuit het perspectief van de huisarts. Hierbij wordt speciale aandacht
geschonken aan de zorgen specialisatiepaden, die kenmerkend zijn voor de
huisartsgeneeskunde en de rol die de huisarts heeft bij de begeleiding van oncologische
patiënten.
59
VII. Zelfstudie 17 (voorbereiding hoorcollege 24 en25)
Deze zelfstudie is bedoeld ter voorbereiding op de hoorcolleges 25 en 26. Je wordt
geacht je door middel van het bestuderen van hoofdstuk 8 en thema E uit Mackenbach
(zie uitleg onder zelfstudie 14) te verdiepen in de achtergronden van de bedrijfs- en
verzekeringsgeneeskunde
VIII. Hoorcollege 25: Bedrijfsgeneeskunde

Er wordt besproken wat de kernwaarden zijn die tot uiting komen in de
bedrijfsgeneeskunde in relatie tot kanker en de begeleiding van de bedrijfsarts bij re-
integratie. Verder wordt er aandacht besteed aan de organisatie van de
bedrijfsgezondheidszorg en aan de rol en taken van een bedrijfsarts in het algemeen.
IX. Hoorcollege 26: UWV en verzekeringsgeneeskunde

Tijdens dit college worden de kernwaarden besproken die tot uiting komen in de
verzekeringsgeneeskunde in relatie tot kanker en de begeleiding van de verzekeringsarts
indien iemand niet meer kan werken vanwege kanker. Net als bij de bedrijfsgeneeskunde
wordt er verder aandacht besteed aan de organisatie van de verzekeringsgeneeskunde
en aan de rol en taken van een verzekeringsarts.
X. Zelfstudie 18 (voorbereiding hoorcollege 27)

Deze zelfstudie is bedoeld ter voorbereiding op het hoorcollege over psychosociale
problematiek. Verdiep je in de achtergronden van psychosociale problematiek en
begeleiding door het lezen van onderstaande hoofdstukken, die je vindt op Blackboard
onder Course Content -> mapje Blokboek Literatuur Bijlagen.
Referenties
• Kanker: een existentiële opgave. G. Jonker-Pool. Uit het boek Psychologische
patiëntenzorg in de oncologie. De Haes, Gualthérie van Weezel, Sanderman, Van de
Wiel (red.) 2009.
• Signaleren van distress en detecteren van behoefte aan zorg. J.Hoekstra-Weebers.
Uit het boek Psychosociale zorg in de oncologie. Van der Linden, Hoekstra, de Graeff en
Mathot (red.) 2016.
XI. Hoorcollege 3a en 3b: Introductie revalidatie geneeskunde

Tijdens dit college worden het vakgebied revalidatiegeneeskunde geïntroduceerd. Het
belang van het bredere perspectief op de patiënt en zijn/haar omgevingwordt benadrukt.
Daarnaast is er kort aandacht voor de oncologische revalidatiebehandeling, waar verder
op in het blok dieper op in wordt gegaan.
XII. Werkcollege 2: Revalidatie geneeskunde

Tijdens dit werkcollege wordt verder ingegaan op oncologische revalidatiebehandeling.
Deze behandeling kan gericht zijn op verschillende gebieden. Belangrijke
aandachtspunten hierbij zijn de fysieke conditie, energiemanagement, verwerking en
acceptatie. Aangezien het onderwerp verwerking en acceptatie al aan de orde komt in
het hoorcollege omtrent psychosociale gevolgen wordt dit nu niet opnieuw besproken. Dit
college focust zich op het optimaliseren/ verbeteren van de fysieke conditie en
energiemanagement, waarbij respectievelijk een fysiotherapeut en ergotherapeut over
deze behandeling komen vertellen.
XIII. Hoorcollege 28: Psychosociale problematiek

Tijdens het hoorcollege wordt aandacht besteed aan psychosociale problematiek.
Waarom is het krijgen van de diagnose kanker voor veel patiënten zo traumatisch?
Welke copingstijlen zijn er te onderscheiden? Wat zijn de belangrijkste thema’s en
verwerkingstaken in de verschillende fases van kanker? Wat kan de impact zijn van
kanker op somatisch, sociaal, psychisch en existentieel niveau? Wat kenmerkt een
existentiële crisis? Hoe signaleer je distress en behoefte aan (verwijzing naar) verdere en
specifieke psychosociale zorg? Naar welke psychosociale zorg kan er verwezen worden?
Wat is je eigen houding op dit thema en waar ligt de grens van je kunnen? Hoe ver wil je
gaan in het zelf begeleiden van je patiënt?
60
XIV. Zelfstudie 19 (Voorbereiding Opdracht patiëntinterview in werkcollege)
Doordat dit blok dit jaar in digitale vorm gegeven wordt, behoeft de interviewopdracht
enige aanpassing. Op het moment van klaarmaken van dit blokboek is de opdracht nog
in ontwikkeling. De opdracht zal daarom op Blackboard gepubliceerd worden.
XV. Werkcollege 3: Psychosociale Impact van kanker

In dit werkcollege zullen de patiëntinterviews besproken worden. Aangezien de opdracht
nog in ontwikkeling is op het moment van schrijven van dit blokboek, zal de precieze
invulling later via Blackboard bekend gemaakt worden.
XVI. Werkcollege 2: Revalidatie geneeskunde

Tijdens dit werkcollege wordt verder ingegaan op oncologische revalidatiebehandeling.
Deze behandeling kan gericht zijn op verschillende gebieden. Belangrijke
aandachtspunten hierbij zijn de fysieke conditie, energiemanagement, verwerking en
acceptatie. Aangezien het onderwerp verwerking en acceptatie al aan de orde komt in
het hoorcollege omtrent psychosociale gevolgen wordt dit nu niet opnieuw besproken. Dit
college focust zich op het optimaliseren/ verbeteren van de fysieke conditie en
energiemanagement, waarbij respectievelijk een fysiotherapeut en ergotherapeut over
deze behandeling komen vertellen.
61
62
Pijn en Palliatieve zorg
a. Inleiding
Bij patiënten met kanker doen zich vaak klachten en problemen voor op lichamelijk en
psychosociaal gebied, zowel in de curatieve fase (waarin genezing mogelijk is of bereikt is) als
in de palliatieve fase (waarin genezing niet meer mogelijk is en de behandeling gericht is op
verlichting van klachten). In deze week zal aandacht worden besteed aan palliatieve zorg met
specifieke aandacht voor de behandeling van pijn en andere klachten en problemen op
lichamelijk en psychociaal gebied.
b. Onderwerpen Pijn en Palliatieve zorg

• Palliatieve zorg
• Pijn en pijnbehandeling.
• Symptomen en syndromen bij patiënten met kanker: anorexie en gewichtsverlies,
misselijkheid, braken, obstipatie, complicaties van botmetastasen (dwarslaesie,
pathologische fractuur), hypercalciemie. dyspnoe, pleuravocht, pleuravocht, delier,
ascites, angst en depressie.
c. Doelstellingen
1. De student kan een farmacologisch behandelingsplan opstellen om de pijn bij een patiënt
met kanker te verminderen.
2. De student kan zijn collega’s uitleggen welke de indicaties, contra-indicaties en
beperkingen zijn van invasieve pijnbestrijdingsmethoden.
3. De student kan uitleggen aan zijn collega’s wat palliatieve zorg is en kan een kort
overzicht geven van aspecten van palliatieve zorg die voor de behandeling van de patiënt
met kanker relevant zijn.
• De student kan onderscheid maken tussen nociceptieve en neuropathische pijn.
• De student heeft inzicht in de mogelijkheden en beperkingen in de methodes om pijn die
een patiënt ervaart te evalueren.
• De student kan aangeven welke factoren van invloed zijn op de pijnbeleving.
• De student kent de basisprincipes van de medicamenteuze pijnbestrijding bij patiënten
met kanker.
• De student kent de medicamenten die veel gebruikt worden bij de behandeling van
nociceptieve pijn en kan hierbij een stappenplan aangeven.
• De student kent de belangrijkste bijwerkingen van deze medicamenten en kan aangeven
hoe deze bijwerkingen behandeld moeten worden.
• De student kan enkele medicamenten noemen die bij de behandeling van
neuropathische pijn worden gebruikt.
• De student weet in grote lijnen hoe invasieve methodes (epidurale en spinale
pijnbestrijding; zenuwblokkade; chordotomie) worden toegepast en wat de indicaties en
contra-indicaties zijn.
• De student heeft inzicht in de oorzaken, pathofysiologie en globale behandeling van een
aantal veel voorkomende lichamelijke klachten (anorexie en gewichtsverlies,
misselijkheid en braken, obstipatie, dyspnoe) bij patiënten met kanker.
• De student kan de gevolgen en complicaties van botmetastasen alsmede de behandeling
ervan kort beschrijven.
• De student kent de oorzaken, symptomen en globale behandeling van hypercalciëmie bij
patiënten met kanker.
• De student kan de oorzaken, verschijnselen en behandeling van pleuravocht en ascites
bij patiënten met kanker aangeven.
• De student kan de oorzaken, verschijnselen en behandeling van delier bij patiënten met
kanker aangeven.
63
• De student kent de oorzaken en verschijnselen van angst en depressie bij patiënten met
kanker en kan de medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling kort
beschrijven.
d. Afdelingen betrokken bij deze week

Anesthesiologie en medische oncologie.
e. Beschrijving van de onderdelen Pijn en Palliatieve zorg

I. Hoorcollege 23: Palliatieve zorg en Hoorcollege 24: Pijn
In het college over palliatieve zorg wordt ingegaan op de principes en achtergronden van
palliatieve zorg bij patiënten met kanker. Vervolgens wordt dieper ingegaan op drie veel
voorkomende problemen: anorexie/ gewichtsverlies, misselijkheid/ braken en dyspnoe.
In het hoorcollege over pijn wordt aandacht besteed aan de verschillende vormen van
pijn en de mogelijkheden om, al dan niet invasief, de pijn te behandelen.
II. Zelfstudie 22 (voorbereiding werkgroep 6)

Deze zelfstudie is bedoeld om je voor te bereiden op werkgroep 6.
Werk casus 6.1, 6.2 en 6.3 verder uit om deze tijdens de werkgroep te bespreken.
In de eerste casus wordt ingegaan op pijn. Bij de tweede casus komen een aantal andere
klachten en problemen van patiënten met kanker in de palliatieve fase aan bod en in de
derde casus komen psychische problemen aan de orde.
Casus 6.1
Een 58-jarige man wordt in consult gezien in verband met pijn op de rechter thoraxhelft en in de
linker bil met uitstraling naar het linker been.
Patiënt is in het verleden geopereerd in verband met een gemetastaseerd leiomyosarcoom in
de gluteaal regio aan de linker zijde. Hiervoor onderging hij een resectie van de tumor. De PA
toonde een hooggradig weke delen sarcoom, waarna een re-resectie met opofferen van de
nervus ischiadicus volgde. Nadien is hij op dit gebied (bil en been) bestraald. Zes maanden
later werden longmetastasen gediagnosticeerd; in verband hiermee werd een resectie van de
linker bovenkwab en de rechter onderkwab verricht. De PA liet het beeld zien van metastasen
van een leiomyosarcoom, reikend tot in de pleura.
Enkele maanden na de operatie is er een recidief van de metastase in de rechter pleura.
De patiënt klaagt over twee soorten pijn. Allereerst heet hij last van heftige pijn op de rechter
thorax, knagend van karakter en continu aanwezig, toenemend bij diepe inademing. Op een
Numeric Rating Scale geeft hij een intensiteit aan van 9. Daarnaast heeft hij last van pijn in de
regio van de linker bil met uitstraling naar het linker been. Deze pijn is zeurend tot stekend in de
bil met een branderige en tintelende pijn in het been. Enkele malen per dag ervaart hij tevens
een schietende pijn in het been, waarbij elke scheut slechts zeer kort duurt. Deze scheuten
worden omschreven als “helse pijnen” (score op Numeric Rating Scale 10). Hij ervaart veel last
van het linkerbeen, hij zegt letterlijk: ‘die stomme poot zit me in de weg’. Hij heeft ook
krachtverlies in het linker been, heeft geen gevoel in het been en ervaart het been als ‘een
blok’. Het been is fors gezwollen en de patiënt krijgt hiervoor lymfedrainage-therapie.
Behandeling met paracetamol had onvoldoende effect op de pijn. Van NSAIDs kreeg hij maag-
klachten, deze zijn daarom door hem gestaakt. Daarop is slow release morfine aan de
paracetamol toegevoegd. Patiënt verdroeg deze medicatie echter slecht; met name had hij veel
last van sufheid en obstipatie ondanks laxantia. Vervolgens is de slow release morfine
vervangen voor een fentanylpleister. Deze medicatie wordt eveneens matig verdragen en heeft
onvoldoende effect op de pijnklachten.
De fentanyl is opgehoogd en daarnaast is gestart met amitriptyline. De pijn in de linker bil en het
been nemen hierna geleidelijk af, maar de pijn op de rechter thorax verandert nauwelijks. In
verband hiermee wordt een percutane chordotomie verricht. Onmiddellijk na de ingreep is de
pijn op de thorax aanzienlijk minder. De pijnklachten in de bil en het been veranderen niet na de
chordotomie, maar zijn goed te verdragen. De dosering opioïden kan worden verlaagd,
64
waardoor meneer minder last heeft van bijwerkingen. De amitriptyline kan niet worden
afgebouwd.
Referenties
Aanbevolen ter verdieping en in het studielandschap aanwezig:

• Van de Velde et al. Leerboek oncologie (2017) Hoofdstuk 37
• Wanrooij: Palliatieve zorg in de dagelijkse praktijk, p. 65-96.
• www.pallialine.nl en specifiek ook http://www.pallialine.nl/pijn
• http://www.anesthesiologie.nl/uploads/misc/Richtlijn_Pijn_bij_kanker_def.pdf
Leeropdrachten bij casus 5.1

1. Beschrijf de volgende soorten pijn en geef aan hoe je die van elkaar kunt onderscheiden:
a. nociceptieve versus neuropathische pijn
b. maligne versus benigne pijn
c. acute versus chronische pijn
d somatische versus viscerale pijn
2. Bespreek de verschillende dimensies van pijn.
3. Wat willen we weten van de patiënt over de pijn?
4. Geef een overzicht van de basisprincipes die worden toegepast bij de (medicamenteuze)
behandeling van pijn bij kanker.
5. Wat zijn de farmacologische stappen om nociceptieve pijn te behandelen?
6. Wat zijn de bijwerkingen van elk van de groepen medicamenten die u hierbij gebruikt?
Hoe zou je deze bijwerkingen kunnen bestrijden?
7. Geef een globaal overzicht van de behandeling van neuropathische pijn.
8. Geef aan hoe epidurale/intrathecale pijnbestrijding, zadelblok (lower end block), plexus
coeliacusblokkade en chordotomie worden toegepast en wat de indicaties, contra-
indicaties en beperkingen ervan zijn.
65
Casus 6.2
Mevrouw B. is 55 jaar, als bij haar een pT2N1M0 mammacarcinoom (infiltrerend ductaal
carcinoom, oestrogeen- en progesteronreceptor negatief, Her2Neu negatief) gediagnosticeerd
wordt. Zij wordt borstsparend behandeld (lumpectomie + radiotherapie). Vervolgens ondergaat
zij adjuvante behandeling met chemotherapie.
Twee jaar later komt zij vroegtijdig voor controle in verband met rugklachten. Bij
röntgenologisch onderzoek blijkt er sprake te zijn van afwijkingen in meerdere wervels, die
suspect zijn voor botmetastasen. De diagnose wordt bevestigd door middel van een botbiopt. Er
wordt disseminatie-onderzoek verricht met behulp van een CT-scan van thorax en abdomen.
Behoudens de reeds bekende botmetastasen en een kleine hoeveelheid pleuravocht links
worden geen afwijkingen gezien. Patiënte wordt bestraald op de thoracale wervelkolom en er
wordt gestart met bisfosfonaten (clodroninezuur per os). Ook wordt gestart met palliatieve
chemotherapie.
De pijnklachten in de rug reageren aanvankelijk goed op de bestraling. Patiënte ontwikkelt
echter toenemend pijnklachten op de borstkas. Ook is er sprake van geleidelijk toenemende
kortademigheid. Twee maanden na de start van de chemotherapie wordt patiënte opgenomen
in verband met toenemend pijn en kortademigheid. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat de buik
in omvang toe is genomen. Er wordt een echo gemaakt die laat zien dat er sprake is van vocht
in de buikholte. Op de X-thorax blijkt dat het pleuravocht links is toegenomen en dat er sprake is
van een versterkte tekening in de rechter long. Er wordt een drain in de linker hemithorax
ingebracht en het pleuravocht wordt gedraineerd. De cytologie van het pleuravocht is
tumorpositief.
Als er op de X-thorax geen pleuravocht meer te zien is, wordt via de drain talk toegediend.
Verder wordt gestart met corticosteroïden. De kortademigheid verbetert geleidelijk en na het
verwijderen van de drain kan patiënte weer starten met mobiliseren.
Enkele dagen later treedt bij het uit bed stappen spontaan heftige pijn op in het rechter
bovenbeen; op de röntgenfoto blijkt er sprake te zijn van een osteolytische laesie in het rechter
collum femoris met een pathologische fractuur. Patiënte wordt geopereerd, waarbij de chirurg
een pen inbrengt in het rechter femur. Aansluitend volgt bestraling van het rechter bovenbeen.
In overleg met patiënte wordt besloten om af te zien van op de tumor gerichte behandeling.
Ze wordt poliklinisch begeleid door de internist-oncoloog en de huisarts. Geleidelijk ontstaan
weer klachten van toenemende kortademigheid, waarbij blijkt dat de afwijkingen in beide longen
toenemen, zonder dat er sprake is van pleuravocht. De buik wordt geleidelijk dikker, de eetlust
neemt af en patiënte gaat klagen over misselijkheid en obstipatie. Een ascitespunctie geeft
weinig verlichting van de klachten. Patiënte wordt bedlegerig en is niet meer in staat om naar
het ziekenhuis te komen. De huisarts neemt de behandeling op zich. In verband met de
kortademigheid wordt gezorgd voor zuurstof thuis. De echtgenoot en kinderen raken als gevolg
van de intensieve zorg geleidelijk overbelast. In overleg met de huisarts wordt gezorgd voor
verpleegkundige ondersteuning, eerst alleen gedurende de dag, maar later ook ’s nachts.
Uiteindelijk overlijdt patiënte rustig in aanwezigheid van haar echtgenoot en kinderen.
Aanbevolen en ter verdieping

• Richtlijnen anorexie en gewichtsverlies, misselijkheid en braken, obstipatie, ascites,
dyspnoe, dwarslaesie/wervelmetastasen, delier, depressie, hyperciëmie. Zie:
www.pallialine.nl (NB de richtlijnen anorexie/gewichtsverlies en misselijkheid/ braken en
dyspnoe zijn herzien t.o.v. het richtlijnenboek van 2010, meest recente versie op
Pallialine).
• Wanrooij, Palliatieve zorg in de dagelijkse praktijk, p. 111-149, 223-251.
66
1. a. Wat wordt verstaan onder de palliatieve fase bij kanker?
b. Wat is palliatieve zorg?
c. Welke disciplines zijn hierbij betrokken?
2. a. Wat kunnen de gevolgen van botmetastasen zijn?
b.Geef een kort overzicht van de behandeling ervan.
c. Welke disciplines kunnen hierbij een rol spelen?
3. a. Wat zijn de verschijnselen van hypercalciëmie?
b. Hoe is de behandeling ervan?
4. a. Wat zijn de mechanismen die aanleiding geven tot gewichtsverlies bij patiënten met
kanker in de palliatieve fase?
b. Geef een beknopt overzicht van de interventies die toegepast kunnen worden en geef
aan in welke situatie deze toegepast worden.
c. Wat is de rol van voedingsinterventies (energie- en eiwit verrijkte voeding,
drinkvoeding, sondevoeding, parenterale voeding)?
5. Welke factoren kunnen leiden tot misselijkheid en braken bij patiënten met kanker?
6. a. Wat wordt verstaan onder obstipatie?
7. a. Wat zijn oorzaken van kortademigheid bij patiënten met kanker?

b. Welke behandelingen kun je overwegen (in relatie tot de oorzaak ervan)?
c. Hoe is de symptomatische behandeling?
8. a. Wat zijn de verschijnselen van pleuravocht (1) en ascites (2)?
b. Geef een kort overzicht van de behandeling.
c. Welke verschillen zijn er tussen de behandeling van pleuravocht en ascites?
9. a. Hoe diagnostiseer je een depressie bij patiënten met kanker?
b. Welke behandelingen kun je overwegen?
10.a. Wat zijn de oorzaken/ uitlokkende factoren van het delier?
b. In welke fase van de ziekte treedt het met name op?
c. Beschrijf de symptomen en geef een kort overzicht van de behandeling.
Casus 6.3
Patiёnte is een 51-jarige vrouw met een gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van de linker
long, met een PA bewezen solitaire metastase in het bekken. Zij wordt palliatief behandeld met
chemotherapie. Zij is vermoeid, kortademig en heeft pijn in haar rechter bilstreek. Zij komt voor
de uitslag van de CT scan bij haar longarts. Er is een zeer goede respons van de tumor (> 50%
regressie) na 3 kuren chemotherapie. Zij wordt een week na het bezoek aan de longarts gezien
door een nurse practitioner. Patiёnte blijkt gespannen en huilt regelmatig. Ze kan helemaal niet
blij zijn met de relatief goede uitslag. Ze overweegt niet verder te gaan met de chemotherapie:
wat heeft het nog voor zin als ze toch niet kan genezen? Haar meegekomen zoon (25) is door
de gunstige uitslag juist zeer optimistisch en hoopvol; ‘Misschien blijft zij toch nog wel jaren bij
ons’. Patiёnte kan niet geloven dat zij kanker moest krijgen en is erg boos, vooral op haar
huisarts, omdat zij al anderhalf jaar klachten had als moeheid, pijn in haar rug en toenemende
benauwdheid. Hoewel patiёnte regelmatig vroeg of zij doorverwezen kon worden naar het
ziekenhuis voor een longfoto, stelde de huisarts haar gerust en schreef haar klachten toe aan
psychische spanningen ten gevolge van haar echtscheiding.
Pas 4 maanden geleden werd zij doorverwezen naar de longarts en bleek er sprake te zijn van
een gemetastaseerd, niet-kleincellig long carcinoom. Dat ze nu niet meer genezen kan worden
is voor haar niet te bevatten. Ze heeft nog steeds dezelfde huisarts, maar absoluut geen
vertrouwen meer in hem. Ze heeft sinds de diagnose ook nooit meer iets van hem gehoord.
Ze heeft veel verdriet, omdat zij haar zoon die enig kind is zal moeten loslaten. Ze is bang om
dood te gaan, vooral vanwege angst voor pijn en aftakeling. Wie zal voor haar zorgen?
Zij slaapt slecht, piekert veel en is apathisch.
Ze kan niet meer genieten. Als zij afleiding zoekt, door bijvoorbeeld een koffie te drinken met
haar moeder, denkt zij gelijk: ‘hoe lang kan dit nog?’. Alles voelt heel zinloos, omdat het toch
bijna afgelopen is voor haar. Ze denkt dat ze snel dood zal gaan.
Patiёnte is vorig jaar gescheiden, zij had net haar leven weer wat op de rit en woonde sinds een
half jaar in haar eigen appartement. Sinds de scheiding heeft zij financiёle zorgen. Ze werkte 30
uur per week bij een reisbureau, maar had nog geen vast contract. Van haar collega’s hoort ze
67
weinig, maar zelf heeft ze ook nog niets laten horen over hoe het nu met haar gaat. Er is een
schoolvriendin van vroeger met wie ze altijd veel contact had, maar die woont in Limburg.
Veel plezier had zij altijd in een tekenclubje waar ze wekelijks naar toe ging, maar daar is ze al
maanden niet meer heen gegaan, vooral omdat zij er tegen op ziet te moeten omgaan met de
emotionele reacties van de andere 6 leden. Ze heeft kaartjes van hen gekregen die haar erg
goed deden en hoewel ze meerdere keren aangeboden hebben praktische hulp te bieden of
met haar mee te gaan naar het ziekenhuis, heeft ze dat afgewezen.
Omdat zij zo geёmotioneerd is en niet goed alleen durft te zijn, is zij sinds de diagnose bij haar
zoon ingetrokken. Haar aanwezigheid in zijn huis brengt spanningen in de relatie van de zoon
met zijn partner. Beiden ergeren zich aan de lusteloosheid en passiviteit van hun (schoon-)
moeder. Haar zoon wil zijn moeder wel graag helpen, maar lijkt de ernst van de situatie te
ontkennen of niet in te zien. Als haar zoon werkt, is patiёnte vaak bij haar ouders. Haar ouders
ervaren de zorg voor hun zieke dochter als zwaar. Haar familie probeert haar positief te
benaderen, adviseert haar om “ de knop om te zetten”, omdat zij misschien wel veel langer leeft
dan zij denkt.

1. Beschrijf de gevolgen van de ziekte op somatisch, sociaal, psychisch en existentieel
niveau.
2. a. In welke fase van de ziekte bevindt patiёnte zich?
b. Wat zijn kenmerken voor deze fase?
3. Welke copingstijl(en) zie je bij patiёnte?
4. Beschrijf je inschatting van de draagkracht/ draaglast verhouding.
5. Hoe reageert de directe omgeving van patiёnte op haar ziekte? En wat is hiervan het
effect?
6. a. Zou je deze patiënt verwijzen naar een psychosociaal hulpverlener (maatschappelijk
werker, psycholoog, geestelijk verzorger)? Naar wie zou je haar verwijzen?
b. Welke elementen uit haar psychosociale anamnese zouden therapeutische
aangrijpingspunten kunnen zijn en zou je kunnen bedenken welke mogelijkheden dat zou
kunnen bieden?
7. Stel: je bent de huisarts van deze patiënte. Hoe zou je zelf, als professional, omgaan met
de boosheid van deze patiënte?
Referenties (zie Blackboard onder Course Content)

• Kanker: een existentiële opgave. G.Jonker-Pool. Uit het boek Psychologische
patiëntenzorg in de oncologie. De Haes, Gualthérie van Weezel, Sanderman, Van de
Wiel (red.) 2009.
• Signaleren van distress en detecteren van behoefte aan zorg. J.Hoekstra-Weebers. Uit
het boek Psychosociale zorg in de oncologie. Van der Linden, Hoekstra, de Graeff en
Mathot (red.) 2016
Aanbevolen literatuur
Clinical Oncology, Rubin Online beschikbaar (10e druk, 2015) via:
http://proxy.library.uu.nl/login?url=http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&NEWS=n&CSC=Y
&PAGE=booktext&D=books&AN=01833060$&XPATH=/PG(0)
III. Werkgroep 6: Palliatieve zorg en pijn

Het gaat in deze werkgroep met name om palliatieve zorg, behandeling van pijn en
andere symptomen en psychosociale problematiek. Casus 6.1, casus 6.2 en casus 6.3
en andere onderwerpen van deze week worden besproken aan de hand van de
leeropdrachten, enkele kennis- en inzichtdoelstellingen en je eventuele eigen vragen.
IV. Eindtoets
Het blok wordt getoetst door middel van een digitale toets aan het einde van het blok.
Hiervoor dient een score van minimaal 5,5 behaald te worden. Reeds bij aanvang van het
blok zal gemeld worden op welke dag de inzage in de toets plaats vindt. Er worden in de
werkgroepen geen punten behaald die meetellen voor de eindtoets. Tijdens het blok
wordt de student gevraagd een opdracht uit te voeren waarin de psychosociale impact
van kanker wordt uitgediept door middel van een interview.
Deze opdracht moet voldoende zijn om het blok af te kunnen sluiten.
68
Bijlage 1: Thema’s en richtlijnen voor het houden van een interview
Thema’s voor het interview zijn:
Algemene gegevens:
- Leeftijd; man/vrouw
Medisch (vanuit ICF-model: ziekte/aandoening)

- (Korte) ziektegeschiedenis
- Wanneer diagnose gehoord
- Welke behandelingen gehad (en eventueel nog te ondergaan)?
- Verloop behandelingen
Invloed van de ziekte op dagelijkse activiteiten (vanuit ICF-model Activiteiten en Participatie)

- Hoe gaat/ ging het thuis, denk hierbij aan persoonlijke verzorging, bewegen, communicatie,
huishoudelijke taken (nu en tijdens begin van traject)?
- Hoe gaat/ ging het met eventueel werk/ studie/ hobby’s (nu en tijdens begin van traject)?
Sociale situatie (vanuit ICF-model: omgevingsfactoren)

- Leefsituatie (partner/ kinderen, etc.)
- Woonsituatie (zijn er aanpassingen in huis nodig geweest?)
- Wat is de invloed van de ziekte op de omgeving, bijv. het gezin, vrienden?
Persoonlijke context (vanuit ICF-model: persoonlijke factoren)

- Beschrijving van de persoon (‘Kunt u iets over uzelf vertellen’).
- Hoe verliep het gesprek toen u de diagnose hoorde/ oordeel over het (slecht-
nieuws)gesprek?
- Hoe was de eigen reactie (en van eventuele partner en andere naasten)?
- Eigen manier van omgaan met de ziekte en van eventuele partner en kinderen.
- Steun/ hulp gezocht bij naasten en/ of bij professionele instanties (zoals bijvoorbeeld
maatschappelijk werk, psycholoog, psychiater, of het Helen Dowling Instituut)? Zo ja, hoe
die ervaren?
Overstijgend
- Hoe gaat het nu?
- Visie op (naaste) toekomst.
- Hoe is het contact met de artsen en andere zorgprofessionals ervaren? En hoe werd de
onderlinge samenwerking tussen de verschillende betrokken professionals ervaren? Naar
aanleiding daarvan nog tips voor de geneeskundestudenten?
Richtlijnen voor het houden van het interview:

Het is belangrijk om inzicht te krijgen in het dagelijks leven en ervaringen van de respondent.
De volgende richtlijnen zijn daarbij behulpzaam:
- Maak onderscheid tussen vragen naar feitelijkheden, ervaringen en verwachtingen of normen.

Probeer niet te veel op feitelijkheden te focussen. Het verhaal en de ervaringen van de
respondent staan centraal.
- Anders dan bij een anamnese gesprek hoef je hier niet doelgericht te werk te gaan. Geef de
respondent de ruimte om te vertellen wat voor hem/haar belangrijk is, en probeer jezelf ruimte
te geven om goed te luisteren (en bijvoorbeeld niet al te veel te bedenken wat je volgende
vraag moet zijn).
- Stel open vragen en één vraag tegelijk; meerdere vragen op één moment verwarren de
respondent. Zeg bijvoorbeeld 'Sorry, zou u eerst willen vertellen hoe het is gegaan, dan
komen we zo meteen op hoe u dat ervaren heeft'.
- Gebruik tussenwerpsels, zoals 'juist', 'ja', 'ik begrijp het' om de respondent te motiveren door
te gaan.
69
- Maak samenvattingen om na te gaan of je een langer antwoord of verhaal van de respondent
goed hebt begrepen.
- Doorvragen of vragen om verduidelijkingen: ‘Kunt u daar iets meer van vertellen?’, ‘Hoe ging
dat in zijn werk?’, ‘Hoe vond u dat?’, ‘Wat vond u daarvan’?
- Wat de respondent denkt of vindt is in dit interview relevant. Het is niet relevant wat jij als
interviewer denkt.
- Probeer niet op suggesties of hints in te gaan om ergens positief of negatief tegenover te
staan of iets of iemand te veroordelen.
- Je mag natuurlijk wel laten merken dat ervaringen van de respondent emotionerend,
vervelend, moeilijk of ingewikkeld zijn, bijvoorbeeld: 'Ik merk dat u dit erg emotioneert’ of 'Ik
begrijp dat u dit erg emotioneert'.
- Vermijd suggestieve vragen (‘Vindt u dat ook vervelend?’, ‘Is dat wel zo?’ etc.).
- Bedank tot slot voor het gesprek.
70

GZC III 2020-2021 15092020 Blokboek

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

GZC III 2020-2021 15092020 Blokboek

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Blokboek

Gezonde en Zieke Cellen III

Geneeskunde CRU (+)

Samenstelling van dit format:

Domein A: Oncologie, benigne hematologie, maligne hematologie, groepsspecifieke oncologie,

Thema 1: Benigne hematologie: hematopoiese en erythropoiese, anemie en stollingsproblemen 19

Thema 4: Orgaanspecifieke oncologie: Hoofd-hals, farynx/larynx/nasopharynx, speelselklieren,

Domein B Palliatie & Maatschappij 57

Bijlage 1: Thema’s en richtlijnen voor het houden van een interview 69

Er wordt eveneens uitgezoomd naar de vakgebieden sociale geneeskunde en

a. Plaats van het blok in het curriculum

Drs. C. Kleynen, radiotherapeut-oncoloog

Prof.dr. M.H. Emmelot Interne Geneeskunde/ 088 75 58280

In aanvulling op deze algemene afspraken en regels is een aantal gedragsregels online

Voor dit blok is de interviewopdracht verplicht.

V. Interactieve Colleges/ Werkcollege/‘Meet-the-Expert’

Boeken die je zelf al hebt of kunt aanschaffen:

Over deze zaken kun je contact opnemen met:

n. Arbo, veiligheid en milieu

Waaraan dien je te voldoen om de leerlijnen Academische Vorming, Professionele &

Voor de leerlijnen Academische Vorming en Professionele & Persoonlijke Ontwikkeling gelden

Kijk op de Blackboard communities van de leerlijnen voor meer informatie.

Waar gaat het over?

In ander onderwijs zoals PLO-CA (communicatie) en PLO-MT (Medisch technische

En hoe werkt het?

Wat is het uiteindelijke doel?

Maar er is meer: naast professionele en academische vaardigheden gaat het er bijvoorbeeld

Waaraan dien je te voldoen om dit studieonderdeel te behalen?

Voor instructie over reflectie op professionele en academische vaardigheden: zie Handleiding

groepsspecifieke oncologie, orgaanspecifieke oncologie

d. Afdelingen betrokken bij dit thema

e. Beschrijving van de onderdelen van thema 1

Zelfstudie-opdrachten Hemato- en erythropoiese

Zelfstudie-opdrachten Erythropoiese regeling en ontregeling

IV. Hoorcollege 3: Anemie en Hoorcollege 4: Stollingsstoornissen

V. Zelfstudie 2 (voorbereiding interactief college 2 en 3)

Leeropdrachten naar aanleiding van de casus:

Multipel myeloom, AML en MDS

b. Beschrijving van de onderdelen thema 2 maligne hematologie

I. Hoorcollege 5: Introductie hematologische maligniteiten

II. Hoorcollege 6 (MPN/CML) en Hoorcollege 7 ( Maligne lymfoom en CLL)

III. Zelfstudie 3 (voorbereiding werkgroep 1)

Leeropdrachten naar aanleiding van de casus

Leeropdrachten naar aanleiding van andere onderwerpen van deze week

8. Bespreek van chronische lymfatische leukemie:

II. Werkgroepbijeenkomst 1 (lymfoom en CLL)

III. Hoorcollege 8 (Multipel myeloom) en Hoorcollege 9 (AML/MDS)

IV. Zelfstudie 4 (voorbereiden werkgroep 2)

Bij laboratoriumonderzoek blijkt er een anemie te zijn: het Hb is 6 mmol/l (normaalwaarde

Voor de stamceltransplantatie is er al een complete respons opgetreden (zie IMWG response

Bij verder lichamelijk onderzoek geen afwijkende bevindingen; er zijn geen

Beenmergonderzoek toont aan dat vrijwel het gehele beenmerg wordt

Patiënt krijgt in de neutropene fase (neutrofiele granulocyten<0.5x109/l in bloed

Leeropdrachten naar aanleiding van de casus

Leeropdrachten naar aanleiding van andere onderwerpen van deze week

Vul aan de hand van onderstaande vragen tabel 2 in.

8. Beschrijf de mogelijke symptomen, prognose en behandeling van een patiënt met

V. Werkgroep 2 (AML, MDS en multipel myeloom)

VI. Hoorcollege 10 (pathologie maligne hematologie)

VII. Zelfstudie 5 (voorbereiden practicum 1)

VIII. Practicum 1 (hemato-oncologie)

geriatrische oncologie, etnische diversiteit in de oncologie

c. Beschrijving van de onderdelen van thema 3