SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANJI AWALLUDIN LUGIARNA

NIK : 3207190108890004
Tempat/tanggal lahir : CIAMIS/01 AGUSTUS 1989
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : SAMBUNGJAYA RT016 RW007
KEL/DESA.SUKAHURIP KEC.PAMARICAN KAB.CIAMIS
PROP.JAWA BARAT
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan
alamat :
SAMBUNGJAYA RT016 RW007 KEL/DESA.SUKAHURIP KEC.PAMARICAN
KAB.CIAMIS PROP.JAWA BARAT
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan :
MELAMAR PEKERJAAN
Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ciamis, 26 September 2021

Yang Menyatakan,

( Panji Awalludin Lugarna )

Mengetahui
Ketua RW 007 Ketua RT 016

( Yayat ) ( Eman )

Kepala Desa

( Turiman S.Ag )