PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAY,
KECAMATAN SUKARAJA
KANTOR DESA TARUNAJAYA
J}, Mangunreja-Sukaraja Km. 16 Tarunajaya Sukaraja Tasikmalaya Jawa Barat 46183,
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJB)
PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN
PEMBINAAN PENYELENGARAAN PEMERINTAHAN DESA.
TAHUN ANGGARAN 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama H, SAEPULOK, S.H.
Jabatan Kepala Desa Tarunajaya
Bertindak untuk dan atas nama: Pemerintah Desa Tarunajaya
Alamat Kp. Cimawate RT 001 RW 003 Desa Tarunajaya Kecamatan
Sukaraja Kabupaten Tasikmalaya
Nomor KTP 3206170608700008
Telepon/HP 0859-7250-0286
e-mail desatarunajaya73@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan keuangan:
1, Akan menggunakan dana bantuan keuangan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja Bantuan Keuangan;
2, Bertanggung jawab penuh baik formal dan materil atas penggunaan dana Bantuan Keuangan yang
diterima;
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan keuangan yang diterima dan
bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan dana bantuan keuangan dimaksud:
4, Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk digunakan
sesuai kepentingan.
Tasikmalaya, 21 Mei 2022
Kepala DesPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA.
KECAMATAN SUKARAJA
KANTOR DESA TARUNAJAYA
JI, Mangunreja-Sukaraja Km.16 Tarunajaya Sukaraja Tasikmalaya_ Jawa Barat 46183
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJB)
PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN
PEMBINAAN PENYELENGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2022
‘Yang bertanda tangan di bawab ini
Nama H. SAEPULOH, S.H.
Jabatan Kepala Desa Tarunajaya
Bertindak untuk dan atas nama —_: Pemerintah Desa Tarunajaya
Alamat Kp. Cimawate RT 001 RW 003 Desa Tarunajaya Kecamatan
‘Sukaraja Kabupaten Tasikmalaya
Nomor KTP 3206170608700008
‘Telepon/HP 1 0859-7250-0286
e-mail desatarunajaya73@amail.com
Dengan ini menyatakan dengan sebenamya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan keuangan
1. Akan menggunakan dana bantuan keuangan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja Bantuan Keuangan;
2, Bertanggung jawab penuh baik formal dan materil atas penggunaan dana Bantuan Keuangan yang,
diterima,
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan keuangan yang diterima dan
bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan dana bantuan keuangan dimaksud;
4, Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk digunakan
sesuai kepentinganPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SUKARAJA
KANTOR DESA TARUNAJAYA
Ji, Mangunreja-Sukaraja Km.16 Tarunajaya Sukaraja Tasikmalaya_Jawa Barat_46183
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJB)
PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN
PEMBINAAN PENYELENGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2022
‘Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama H. SAEPULOH, S.H.
Jabatan Kepala Desa Tarunajaya
Bertindak untuk dan atas nama —_: Pemerintah Desa Tarungjaya
Alamat Kp. Cimawate RT 001 RW 003 Desa Tarunajaya Kecamatan
Sukaraja Kabupaten Tasikmalaya
Nomor KTP 3206170608700008
Telepon/HP 0859-7250-0286
e-mail desatarunajaya73@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tyjuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan keuangan
1. Akan menggunakan dana bantuan keuangan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja Bantuan Keuangan,
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materil atas penggunaan dana Bantuan Keuangan yang
diterima,
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan keuangan yang diterima dan
bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan dana bantuan keuangan dimaksud;
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk digunakan
sesuai kepentingan.
‘Tasikmalaya, 21 Mei 2022
Kepala Pisa TarunajayaPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SUKARAJA.
KANTOR DESA TARUNAJAYA
Ji, Mangunreja-Sukaraja Km. 16 Tarunajaya Sukaraja Tasikmalaya Jawa Barat 46183
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB (SPTJB)
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN
Nomor : 978.3/07/sptjb.Ds/2021
Schubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari Bantuan Keuangan Provinsi Jawa
Barat sebesar Rp. 130.000.000,- (Setarus Tiga Puluh Juta Rupiah) untuk Kegiatan Pembinaan
Penyelenggaraan Pemerintah Desa, Sebagaimana daftar terlampir, yang bertandatangan di bawah ini
Nama H. SAEPULOH, S.H.
Jabatan Kepala Desa
Bertindak untuk dan atas = Kepala Desa tarunajaya
Alamat Kp. Cimawate RT 001 RW 003 Desa Tarunajaya Kecamatan Sukaraja
Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat
Nomor KTP 3206170608700008
Nomor HP 0859-7250-0286
Email desatarunajaya73@gmail.com
Dengan ini, menyatakan dengan scbenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan keuangan
1. Telah menggunakan Dana Bantuan Keuangan sesuai dengan APBDES;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan material atas penggunaan dana Bantuan Keuangan yang
diterima;
3. Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan dana bantuan keuangan yang diterima
dan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
‘Taunaijava, 31 Desember 2021PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SUKARAJA
KANTOR DESA TARUNAJAYA
langunreja-Sukaraja Km. 16 Tarunajaya Sukaraja Tasikmalaya Jawa Barat 46183
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB (SPTJB)
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN,
Nomor : 978.3/07/sptjb.Ds/2021
‘Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari Bantuan Keuangan Provinsi Jawa
Barat sebesar Rp. 130.000.000,- (Setarus Tiga Puluh Juta Rupiah) untuk Kegiatan Pembinaan
Penyelenggaraan Pemerintah Desa, Scbagaimana daftar terlampir, yang bertandatangan di bawah int :
Nama H. SAEPULOH, 8.1.
Jabatan Kepala Desa
Bertindak untuk dan atas —_: Kepala Desa tarunajaya
Alamat Kp. Cimawate RT 001 RW 003 Desa Tarunajaya Kecamatan Sukaraja
Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat
Nomor KTP 3206170608700008
Nomor HP 0859-7250-0286
Email desatarunajaya73@gmail.com
Dengan ini, menyatakan dengan scbenamya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan keuangan :
1, Telah menggunakan Dana Bantuan Keuangan sesuai dengan APBDES;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan material atas penggunaan dana Bantuan Keuangan yang
diterima,
3, Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan dana bantuan keuangan yang diterima
dan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
Tarunajaya, 3} Desember 2021
XePEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SUKARAJA
KANTOR DESA TARUNAJAYA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB (SPTJB)
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN
Nomor : 978.3/07/sptjb.Ds/2021
‘Schubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari Bantuan Keuangan Provinsi Jawa
Barat sebesar Rp. 130,000.000,- (Setarus Tiga Puluh Juta Rupiali) untuk Kegiatan Pembinaan
Penyclenggaraan Pemerintah Desa, Sebagaimana daftar terlampir, yang bertandatangan di bawah ini
Nama H. SAEPULOH, S.H.
Jabatan Kepala Desa
Bertindak untuk dan atas —_: Kepala Desa tarunajaya
Alamat Kp. Cimawate RT 00] RW 003 Desa Tarunajaya Kecamatan Sukaraja
Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat
Nomor KTP 3206170608700008
Nomor HP 0859-7250-0286
Email desatarunajaya73@gmail.com
Dengan ini, menyatakan dengan sebenamya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan keuangan
1. Telah menggunakan Dana Bantuan Keuangan sesuai dengan APBDES;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan material atas penggunaan dana Bantuan Keuangan yang
diterima,
3, Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan dana bantuan keuangan yang diterima
dan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun.PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SUKARAJA
KANTOR DESA TARUNAJAYA
J]. Mangunreja-Sukaraja Km. 16 Tarunajaya Sukaraja Tasikmalaya Jawa Barat 46183
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB (SPTJB)
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN
‘Nomor : 978.3/07/sptjb.Ds/2021
‘Schubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari Bantuan Keuangan Provinsi Jawa
Barat sebesar Rp. 130,000.000,- (Setarus Tiga Puluh Juta Rupiah) untuk Kegiatan Pembinaan
Penyelenggaraan Pemerintah Desa, Sebagaimana daftar terlampir, yang bertandatangan di bawah ini :
Nama H, SAEPULOH, S.H.
Jabatan Kepala Desa
Bertindak untuk dan atas —_: Kepala Desa tarunajaya
Alamat Kp. Cimawate RT 001 RW 003 Desa Tarunajaya Keeamatan Sukaraja
Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat
Nomor KTP 3206170608700008
Nomor HP 0859-7250-0286
Email desatarunajaya73@gmail.com
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan keuangan
1. Telah menggunakan Dana Bantuan Keuangan sesuai dengan APBDES;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan material atas penggunaan dana Bantuan Keuangan yang
diterima;
3. Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan dana bantuan keuangan yang diterima
dan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun.