PAKTA INTEGRITAS

PEMBERIAN VAKSINASI DOSIS KETIGA BAGI SELURUH TENAGA KESEHATAN,

ASISTEN TENAGA KESEHATAN DAN TENAGA PENUNJANG YANG BEKERJA DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Memperhatikan Surat Edaran Plt Direktur Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian

Penyakit Kementerian Kesehatan Nomor: HK.02.01/I/1919/2021 tentang Vaksinasi
Dosis Ketiga (Booster) Bagi Seluruh Tenaga Kesehatan, Asisten Tenaga
Kesehatan Dan Tenaga Penunjang Yang Bekerja Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. HAJI IFRADIN PINIM, Sp.B
NIP : 19790525 200804 1 001
Alamat : Jl. Kutacane- Blangkejeren KM. 3 Kec. Badar
HP/Nomor Telepon : (0629) 21676
Asal Instansi/Fasyankes : RSUD H. Sahudin Kutacane
Jabatan : Direktur

Menerangkan nama di bawah ini :

Nama : SATRIA MICO
NIK : 1102050610910002
Alamat : Desa Deleng Megakhe Kec. Badar
Kabupaten Aceh Tenggara
HP/Nomor Telepon : 0822 9256 1616
Asal Instansi/Fasyankes : RSUD H. Sahudin Kutacane
Jabatan : Tenaga Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Kesehatan, Asisten Tenaga Kesehatan Dan Tenaga Penunjang yang
kami sampaikan adalah benar bahwa yang bersangkutan bekerja di fasilitas
pelayanan kesehatan yang langsung melayani masyarakat.
2. Saya bertanggung jawab apabila ada pelanggaran terhadap pakta integritas ini

Kutacane, 25 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

dr. HAJI IFRADIN PINIM, Sp.B

NIP. 19790525 200804 1 001