ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI POLI PENYAKIT DALAM RSU JAMPANGKULON

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik

Keperawatan Medikal Bedah Pada Program Profesi Ners

Oleh:

REZA AZIS SAPUTRA

C1AC21104

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2021
 Asuhan Keperawatan Pada Tn. D
Dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Di Poli Penyakit Dalam RSU Jampangkulon

Tanggal : 27 Desember 2021

A. Pengkajian
1. Biodata
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 59 tahun
Alamat : Desa Tanjung, Kec. Jampangkulon, Kab. Sukabumi
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa medis : PPOK

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Batuk-batuk
b. Riwayat penyakit saat ini :
Klien mengeluh batuk-batuk disertai dada terasa sesak. Batuk hilang timbul
berdahak namun dahak terkadang sulit dikeluarkan. Batuk terkadang terjadi pada
waktu malam hari yang menganggu tidur.
c. Riwayat penyakit dahulu dan gaya hidup :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular. Klien belum pernah
berobat/dirawat di rumah sakit sebelumnya. Sebelum menderita PPOK klien
mengatakan seorang perokok aktif.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
menular atau genetik seperti DM, asma, hipertensi, dll.
3. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Pola Aktivitas Kebiasaan dirumah Keluhan

1 Nutrisi TAK
- Makan 3 x/hari
- Minum 7-8 gelas/hari
2 Eliminasi TAK
- BAB 1 x/hari
- BAK 5-7 x/hari
3 Pola Tidur Batuk yang
- Tidur siang 1-2 jam terkadang terjadi
- Tidur malam 4-7 jam pada waktu malam
hari sering
menganggu tidur
4 Aktivitas/mobilitas fisik Mandiri TAK
5 Personal Hygiene TAK
- Mandi 2 x/hari
- Gosok gigi 2 x/hari
- Keramas 2 x/minggu

4. Pemeriksaan Fisik
A. Kesadaran
Compos mentis
B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4 ⁰C
BB : 67 kg
TB : 165 cm
 C. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Respirasi: bentuk dada simetris, terdengar wheezing disertai ronchi
pada dada kanan dan kiri, RR : 21 x/menit
2) Sistem Kardiovaskuler: irama jantung reguler, bunyi jantung lupdup, akral
hangat, CRT < 2 detik, TD: 130/80 mmHg N: 87 x/menit
3) Sistem Gastrointestinal: mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi bersih, lidah
tidak ada kelainan
4) Sistem Endokrin: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
5) Sistem Urinaria: tidak terpasang kateter
6) Sistem Integumen: warna kulit sawo matang, tidak ada edema, suhu 36,4 ⁰C
7) Sistem Muskuloskeletal :
Ekstremitas atas: jari kanan dan kiri lengkap, tangan kanan dan kiri simetris,
tidak ada luka, kekuatan otot 5/5.
Ekstremitas bawah: jari kanan dan kiri lengkap, kaki kanan dan kiri simetris,
tidak ada luka, kekuatan otot 5/5.

D. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Klien mengeluh PPOK Bersihan jalan napas tidak
batuk-batuk berdahak ↓ efektif
terkadang dahak sulit Inflamasi
dikeluarkan ↓
Sputum meningkat
DO : ↓
- Klien tampak batuk Batuk
- Terdengar wheezing ↓
disertai ronchi pada Bersihan jalan napas
dada kanan dan kiri tidak efektif
- TD : 130/80 mmHg
 RR : 21 x/menit
N : 87 x/menit
S : 36,4 ⁰C
2 DS : Klien mengatakan PPOK Pola napas tidak efektif
dada terasa sesak ↓
Kontraksi otot polos,
DO : edema mukosa,
- TD : 130/80 mmHg hipersekresi
RR : 21 x/menit ↓
N : 87 x/menit Obstruksi saluran napas
S : 36,4 ⁰C ↓
- Terdengar wheezing Dispnea
disertai ronchi pada ↓
dada kanan dan kiri Pola napas tidak efektif
3 DS : Klien mengatakan Respon inflamsi Gangguan pola tidur
batuk-batuk terkadang ↓
muncul waktu malam hari Kompensasi tubuh
kemudian mengganggu dengan peningkatan
tidurnya RR
↓
DO :
Sesak napas
- Klien tampak lesu
↓
- Kantung mata hitam
Timbul refleks batuk
- TD : 130/80 mmHg ↓
RR : 21 x/menit Tidur tidak efektif
N : 87 x/menit ↓
S : 36,4 ⁰C Gangguan pola tidur

E. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi saluran napas
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan refleks batuk

Catatan Perkembangan

No Diagnosis Waktu Catatan Perkembangan (SOAPIE) Nama &

TTD
Perawat
1 Bersihan jalan 27 S : Klien mengeluh batuk-batuk berdahak Reza Azis
napas tidak Desembe terkadang dahak sulit dikeluarkan Saputra
efektif r 2021 O:
berhubungan - Klien tampak batuk
dengan - Terdengar wheezing disertai ronchi
penumpukan pada dada kanan dan kiri
sputum - TD : 130/80 mmHg
RR : 21 x/menit
N : 87 x/menit
A : Bersihan jalan napas tidak efektif
P : Napas dalam dan batuk efektif
I:
- Pukul 08.15 Melakukan pengkajian
prioritas sistem pernapasan
R/ Terdengar wheezing disertai
ronchi pada dada kanan dan kiri dan
batuk
- Pukul 08.20 Mengajarkan klien napas
dalam dan batuk efektif
R/ Klien melakukan napas dalam dan
batuk efektif, dahak keluar sedikit
- Pukul 08.47 Menganjurkan klien
sering minum air hangat dan
memelihara kebersihan mulut
R/ Klien paham untuk minum air
 hangat dan menjaga kebersihan mulut
E : Masalah teratasi sebagian
2 Pola napas 27 S : Klien mengatakan dada terasa sesak Reza Azis
tidak efektif Desembe O: Saputra
berhubungan r 2021 - TD : 130/80 mmHg
dengan RR : 21 x/menit
obstruksi N : 87 x/menit
saluran napas S : 36,4 ⁰C
- Terdengar wheezing disertai ronchi
pada dada kanan dan kiri
A : Pola napas tidak efektif
P : Manajemen jalan napas
I:
- Pukul 08.15 Melakukan pengkajian
prioritas sistem pernapasan
R/ Terdengar wheezing disertai
ronchi pada dada kanan dan kiri dan
batuk
- Pukul 08.20 Mengajarkan klien napas
dalam dan batuk efektif
R/ Klien melakukan napas dalam dan
batuk efektif, dahak keluar sedikit
- Pukul 08.47 Menganjurkan klien
sering minum air hangat dan
memelihara kebersihan mulut
R/ Klien paham untuk minum air
hangat dan menjaga kebersihan mulut
- Pukul 08.49 Melakukan pemeriksaan
prioritas sistem pernapasan
R/ Suara wheezing disertai ronchi
pada dada kanan dan kiri menurun
 - Pukul 08.52 Berkolaborasi pemberian
obat dan penkes penanganan penyakit
di rumah
R/ Klien paham mengonsumsi obat
dan paham penanganan penyakitnya
di rumah setelah penkes
E : Masalah teratasi sebagian
3 Gangguan 27 S : Klien mengatakan batuk-batuk Reza Azis
pola tidur Desembe terkadang muncul waktu malam hari Saputra
berhubungan r 2021 kemudian mengganggu tidurnya
dengan O:
refleks batuk - Klien tampak lesu
- Kantung mata hitam
- TD : 130/80 mmHg
RR : 21 x/menit
N : 87 x/menit
S : 36,4 ⁰C
A : Gangguan pola tidur
P : Manajemen tidur
I:
- Pukul 08.57 Mengkaji pola tidur klien
R/ Klien terkadang tidak nyenyak tidur
malam
- Pukul 09.02 Menganjurkan klien untuk
menciptakan lingkungan yang tenang,
bersih, nyaman, dan minimalkan
gangguan
R/ Klien paham tentang membuat
lingkungan yang baik
- Pukul 09.11 Menganjurkan klien
minum air hangat, minum susu, dan
 merendam kaki dengan air hangat
sebelum tidur
R/ Klien paham dan siap melakukan
penanganan sebelum tidur
E : Masalah teratasi sebagian