KUSUMA HOSPITAL NO.

RM :
Jl. Bonorogo No. 03 Pamekasan
69323 NAMA :
Telp (0324) 323054 HP 087843000011 TGL.LAHIR :

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN DAN/ ATAU PENANGGUNG JAWAB HARUS MEMBACA, MEMAHAMI, DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :…………………………………………………………………………………………………………………….
Umur :…………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………………………
No. HP/ Telepon :…………………………………………………………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : diri sendiri/ orang tua / anak/ istri/ suami/ wali/ saudara*)
Dengan ini menyatakan persetujuan
:

PERSETUJUAN UMUM

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai seorang pasien antara lain:
 HAK
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Kusuma
Hospital b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kebutuhan medis, standar profesi
dan standar prosedur operasional
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah
Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat
Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Kusuma Hospital
i. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
(isi rekam medis)
j. Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan/tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh tindakan yang akan diberikan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya setelah menerima dan memahami informasi mengenai
tindakan tersebut secara lengkap dengan pengecualian yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-
undangan
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dan atau penasehatnya dalam keadaan kritis atau menjelang
kematian
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainya
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di Kusuma
Hospital o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Kusuma Hospital terhadap
dirinya
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianut
q. Pasien berhak menggugat dan /atau menuntut Kusuma Hospital apabila Kusuma Hospital diduga
memebrikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Kusuma Hospital yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 KEWAJIBAN
a. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib Kusuma
Hospital

RM-02
b. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam kaitan
penanganan penyakitnya.
c. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang
penyakit atau yang berkaitan dengan penyakitnya kepada dokter yang menangani
d. Pasien dan keluarga/ penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan jasa pelayanan di
Kusuma
Hospital
e. Pasien dan keluarga/ penanggungnya berkewajiban untuk memenuhi perjanjian/ hal-hal yang telah
disepakati dengan dokter yang merawat/ Kusuma Hospital

RM-02
 KUSUMA HOSPITAL
Jl. Bonorogo No. 03 Pamekasan 69323
Telp (0324) 323054 HP 087843000011

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya memberikan persetujuan serta meminta pelayanan kesehatan, dan memberikan kuasa kepada dokter, perawat, dan
tenaga kesehatan lainnya di Kusuma Hospital, untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik, prosedur
diagnostik, terapi, dan penatalaksanaan sesuai dengan pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya
3. PRIVASI
 Saya memberi kuasa kepada Kusuma Hospital untuk menjaga privasi saya selama dalam
perawatan
 Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan*) Kusuma Hospital memberi akses bagi: keluarga dan handai taulan serta orang-
orang yang akan menengok/ atau menemui saya serta untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan, asuhan
dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya
(sebutkan nama)
1. ……………………………….
2. ……………………………….
4. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju Kusuma Hospital wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau
pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa
sebagai penjamin
5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan, hasil laboratorium, hasil tes
diagnostik, asuhan, dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada
saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau pihak lain yang menjamin pembiayaan
saya
6. BARANG PRIBADI
Saya menyetujui bahwa Kusuma Hospital tidak bertanggungjawab atas segala bentuk kehilangan, pencurian dan
kerusakan seluruh barang pribadi saya
7. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi
keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya.Saya setuju untuk mengikuti tata cara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada. Saya setuju untuk menyelesaikan setiap permasalahan secara
kekeluargaan dengan pihak Kusuma Hospital dan bersedia untuk tidak menyebarluaskan melalui media apapun.
Pengajuan keluhan bisa melalui :
1. Sms / Telp : 087843000011 / (0324)323054
2. Kotak saran
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju baik sebagai penanggung jawab atau pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan
kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan dengan cara bayar Tunai (umum/biaya mandiri) /
BPJS Kesehatan / Asuransi ...........................*
*lingkari yang dipilih
Pelayanan yang dituju ……………………..
9. OBAT
Saya setuju untuk dilakukan sentralisasi obat melalui farmasi Kusuma Hospital. Obat yang diresepkan dokter
dan diserahkan oleh apoteker diwakilkan kepada perawat, selanjutnya perawat akan memberikan obat pada pasien sesuai
ketentuan yang diberikan oleh dokter setelah dicatat dan diketahui (tanda tangan) oleh keluarga/pasien.
SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU/TIDAK SETUJU*) dengan setiap pernyataan yang terdapat
pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Pamekasan,

Pasien / Penanggung jawab Petugas

(Tanda Tangan dan namalengkap Wali jika pasien <18 th) (Tanda Tangan dan nama lengkap)

RM-02