PEMERINTAHAN KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ...
Jl. ...

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

TAHUN :
NAMA PETUGAS :

BULAN KE-
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 TANDON AIR

PENANGGUNG JAWAB MENGETAHUI

Kepala Tata Usaha

........................................
NIP. ................................. .........................................
NIP. ..................................
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ...
Jl. ...

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

TAHUN :
NAMA PETUGAS :

BULAN KE-
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7

1 GENSET LISTRIK

PENANGGUNG JAWAB MENGET

Kepala Tat

........................................
NIP. ................................. .......................
NIP. ...............
ATEN PASURUAN
HATAN
USKESMAS ...

RANA PUSKESMAS

AN KE-
8 9 10 11 12

MENGETAHUI
Kepala Tata Usaha

.........................................
NIP. ..................................
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ...
Jl. ...

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA

TAHUN :
NAMA PETUGAS :

BULAN KE-
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7

1 INSTALASI LISTRIK

PENANGGUNG JAWAB MENG

Kepala T

........................................
NIP. ................................. ...................
NIP. ...........
ATEN PASURUAN
HATAN
USKESMAS ...

RASARANA

AN KE-
8 9 10 11 12

MENGETAHUI
Kepala Tata Usaha

.........................................
NIP. ..................................
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ...
Jl. ...

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA

TAHUN :
NAMA PETUGAS :

BULAN KE-
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7

ALAT PEMADAM
1
KEBAKARAN

PENANGGUNG JAWAB MENGETA

Kepala Tata

........................................
NIP. ................................. .........................
NIP. ..................
ATEN PASURUAN
HATAN
USKESMAS ...

RASARANA

AN KE-
8 9 10 11 12

MENGETAHUI
Kepala Tata Usaha

.........................................
NIP. ..................................
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ...
Jl. ...

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA

TAHUN :
NAMA PETUGAS :

BULAN KE-
NO NAMA PRASRANA
1 2 3 4 5 6 7

1 RUMAH DINAS

PENANGGUNG JAWAB MENGET

Kepala Tata

........................................
NIP. ................................. ........................
NIP. ................
ATEN PASURUAN
HATAN
USKESMAS ...

RASARANA

AN KE-
8 9 10 11 12

MENGETAHUI
Kepala Tata Usaha

.........................................
NIP. ..................................
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ...
Jl. ...

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA

TAHUN :
NAMA PETUGAS :

BULAN KE-
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7

1 AMBULANCE

PENANGGUNG JAWAB MENGET

Kepala Tat

........................................
NIP. ................................. .......................
NIP. ................
ATEN PASURUAN
HATAN
USKESMAS ...

RASARANA

AN KE-
8 9 10 11 12

MENGETAHUI
Kepala Tata Usaha

.........................................
NIP. ..................................
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ...
Jl. ...

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA

TAHUN :
NAMA PETUGAS :

BULAN KE-
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7

1 SEPEDA MOTOR

PENANGGUNG JAWAB MENGETA

Kepala Tata

........................................
NIP. ................................. ..........................
NIP. ..................
ATEN PASURUAN
HATAN
USKESMAS ...

RASARANA

AN KE-
8 9 10 11 12

MENGETAHUI
Kepala Tata Usaha

.........................................
NIP. ..................................
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ...
Jl. ...

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

TAHUN :
NAMA PETUGAS :

MINGGU FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

KETERANGAN
KE SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU
Mengecek sumber air
POLI UMUM, POLI ASKES, POLI GIGI, UGD , KABER, RAWAT INAP, LOKET, R. SANITASI, R. GIZI, bersih, instalasi listrik,
I POLI KIA, R.KAPUS, R. KA.TU, R. TU PTRM, R. TB/KUSTA, R. GUDANG OBAT, APOTIK, R. TAMU,
IMUNISASI DAPUR, KAMAR MANDI sistem tata udara,
sistem pencahayaan,
pencegahan dan
UGD , KABER, RAWAT INAP, LOKET, R. SANITASI, R. GIZI, penanggulan kebakaran,
POLI UMUM, POLI ASKES, POLI GIGI,
II POLI KIA, R.KAPUS, R. KA.TU, R. TU PTRM, R. TB/KUSTA, R. GUDANG OBAT, APOTIK, R. TAMU,
IMUNISASI DAPUR, KAMAR MANDI kendaraan puskesmas
keliling, pagar, selasar,
rumah dinas tenaga
UGD , KABER, RAWAT INAP, LOKET, R. SANITASI, R. GIZI,
III
POLI UMUM, POLI ASKES, POLI GIGI,
PTRM, R. TB/KUSTA, R. GUDANG OBAT, APOTIK, R. TAMU, kesehatan, dan
POLI KIA, R.KAPUS, R. KA.TU, R. TU prasarana lain sesuai
IMUNISASI DAPUR, KAMAR MANDI
dengan kebutuhan.
UGD , KABER, RAWAT INAP, LOKET, R. SANITASI, R. GIZI,
IV POLI UMUM, POLI ASKES, POLI GIGI, PTRM, R. TB/KUSTA, R. GUDANG OBAT, APOTIK, R. TAMU,
POLI KIA, R.KAPUS, R. KA.TU, R. TU
IMUNISASI DAPUR, KAMAR MANDI

PENANGGUNG JAWAB MENGETAHUI

Kepala Tata Usaha

........................................
NIP. ................................. .........................................
NIP. ..................................
 Kepala Tata Usaha

........................................
NIP. ................................. .........................................
NIP. ..................................