= PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA \ KECAMATAN KUALA GAMPONG BLANG BINTANG SURAT KETERANGAN Nomor: 503 /132/2030/2022 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini kami Keuchik Gampong Blang bintang Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya menerangkan bahwa : Nama : M.ADI ‘Tempal/Tanggal Lahir + BIREUN, 01-05-1995 NIK + 1111120808890001 Jenis Kelamin : LAKE-LAKI Agama : Islam Pekerjaan : PEDAGANG Alamat + Gampong Blang bintang Kee Kuala Kab.Nagan Raya Status : MANAGER KLUB BINTANG MUDA FC Benar nama yang tersebut diatas merupakan warga Gampong Blang Bintang yang berstatu Manager klub bintang muda fe,dan yang bersangkutan membutuhkan bantuan sarana Olah raga khusus nya olah raga Bola Kaki Demikanlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benamnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinnya. Blang Bintang,24 November 2022 Geuchik Gampong Blang Bintang Scanned with CamScannerNomor :Istimewa Lampiran 1 (Satu) Kepada Yth, Perihal 1: permohonan bantuan Bapak /ibu ‘Sarana bola kaki Dinas Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Nagan Raya di ‘Tempat Assalamu’alaikum Wr... Wb. 1. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :MADI Nik 1112080889001 ‘Tempal/Tgl.Lahir —_: BIREUN, 01-05-1995 Jenis Kelamin + Laki-Laki Pekerjaan + Pedagang Agama Islam Alamat : Gampong Blang Bintang Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya ‘Status : MANAGER KLUB BINTANG MUDA FC 2. Dalam rangka meningkatkan minat_masyarakat Khususnya di bidang olah raga di ‘Gampong Blang Bintang Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya masih terkendala dan belum maksimal mengenai sarana olah raga bola kaki tersebut. 3. Untuk maksud tersebut bersama ini terlampir kami kirimkan proposal permohonan bantuan, Sarana olah raga bola kaki. 4. Demikian surat permohonan ini saya perbuat atas perhatian Bapak/ibu saya ueapkan banyak rasa terima kasih. Blang Bintang, 24 November 2022 Pemohon Scanned with CamScanneraa Jumlah Harga Satuan Bola kaki ‘a 2 | Baju bola kaki Dect 3 | Sepatu bola 12h 4 | Rompi a 5 | Peralatan latin (kun ) Wal Blang Bintang, 24 November 2022 4 ‘Pemohon,