PT.

Gunung Mas Group

FORMULIR INSPEKSI UMUM TERENCANA

MAIN FUEL TANK / GUDANG OLIE / AREA TRANSFER FUEL
Nama site : …………………… Lokasi / Area : ………………………
Departemen : …………………… Tanggal : ………………………
NILAI KODE TINGKAT
PANDUAN DALAM MELAKUKAN TINDAKAN PENGENDALIAN BAHAYA
RESIKO BAHAYA BAHAYA
101 – 125 AA Bahaya Kritis Berhenti, isolasi, SEGERA laporkan ke atasan, dan perbaiki segera.
45 – 100 A Resiko Tinggi Berhenti, SEGERA laporkan ke atasan, putuskan : lanjutkan dengan catatan atau perbaiki segera.
9 – 44 B Resiko Sedang Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah bahaya AA – A selesai.
2–8 C Resiko Rendah Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah bahaya AA – A – B selesai.

N POIN POIN
HAL YANG DIPERIKSA
O MAKS. AKTUAL
Main fuel tank dengan kapasitas lebih dari 40.000 liter, harus ada surat izin
1 4
dari Departemen Pertambangan dan Energi.
2 Jarak lokasi main fuel tank dengan bangunan lain sesuai ketentuan. 4
3 Selang, pipa, drum dan sambungan tidak ada kebocoran. 4
4 Tidak ada tumpahan fuel / olie di tanah atau lantai. 4
5 Semua selang ‘out-let’ dilengkapi dengan nozzles. 4
6 Area sekitar bebas dari sampah yang mudah terbakar. 4
Khusus main fuel tank : dilengkapi tanggul dan lantai kedap cairan dengan
7 4
volume tanggul = 110% dari kapasitas maksimal tanki.
Khusus gudang olie : lantai harus kedap cairan, aliran air terarah ke parit, dan
8 4
sekeliling lantai bagian dalam dibuat parit yang terpisah dengan parit luar.
Saluran drainage dilengkapi dengan trap, sebelum keluar ke lingkungan
9 4
bebas. Trap dipelihara / dikuras secara rutin.
10 Semua selang dan pipa di atas permukaan tanah (tidak ditanam). 4
11 Area diberi pagar dan pintu yang di kunci. 4
12 Penerangan memadai. 4
13 Tempat sampah memadai dan dilengkapi dengan penutup. 4
14 Tersedia bak penampung tetesan portable di titik pengisian. 4
15 Semua karyawan disiplin terhadap aturan / prosedur K3LH. 4
16 Semua tangga sesuai standar, kode warna dan diinspeksi rutin. 4
17 Tersedia tongkat khusus untuk mengukur volume fuel / olie. 4
18 Alat dan instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi rutin. 4
Gudang olie : penempatan drum rapi dan memudahkan di dalam pengambilan,
19 4
tiap-tiap tipe olie dikelompokkan penempatannya.
20 Ventilasi gudang olie memadai. 4
21 Terpasang rambu-rambu “Dilarang merokok”. 4
TOTAL NILAI 84
PERSENTASE = (Total poin aktual / Total poin maks.) x 100 %
Keterangan : 90 – 100% sesuai dg standar  poin 4, 50 – 74% sesuai dg standar  poin 2,
75 – 89% sesuai dg standar  poin 3, < 50% sesuai dg standar  poin 1.

Inspeksi oleh, Inspeksi ulang oleh, Inspeksi ulang oleh,

(……………………) (……………………) (……………………)

Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

GMG-F-HSE-008 Rev. 00