If MetLife SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS Pees) Nombre Empresa Contratante o Razén Social: Nr Péliza Nombre Asegurado Titular: Rut Asegurado Titular: Nombre Paciente: Mail Relacién con Azegurade Titular: Sistema Provisional: Od mismo Ocenvuse Ontie Ofonsss Otsere Qtr tespecitique) Qoxro (especitique) Motive Reembos Obeiormedas Qpembarazo Orecidonte Q)contnuecién Tatamionto Enfermedad o continuacién tratamiento indicar diagnéstico: eer Lgat de Ocurrnsia: Oocxss Ortedsio — QvehicuoPareuiar Corea (especiique) Otiayecto/casartrabsjo C)traneporte Pablo Fecha y hora de accidente:________________Lugar primera atencién de urgeneia: Descripeién do cémo ocurrié ol accidente: es Sr Fecha de Solicitud Gennes PSG MILNES Nombre Paciente: Fecha Ateneién (dd/mm/aai Fecha Diagnéstico (dd/mm/aaaa) Diagnéstico (si es embarazo indicar FUR y semanas de gestacion): | Tratamiento: Medicamentos/Examenes/Otros expecifique: Rut Profesional Nombre Profesional Especialidad: om: Firma y Timbre Profesional: Por este medio certifico que las declaraciones son veridicas y faculto la compafia de seguros a solicitar a mi médico tratante y stablecimientos médicos, mis ante: entregar a la Compania todos los ant asociada al seguro. 2) Los bonoficios otorgados por el seguro de salud son complementarios a los entragados por ol sistema de salud provisional del asegurado. En consecuencia, de las prestaciones no cubiertas por el sistema de salud previsional, deberd inclu en el comprobante de gasto, el timbre de la institueién que indique no bonificado o sin cobertura. »b) Todas las comunicaciones sean al asegurade o a los beneficiaries, se efectuarin a la direccién de correo electrénico informado en el presente formulario, ©) Austed le aziete el derecho a solicitar que la liquidacién tea practicada por un liquidador independiente, en reemplazo de la liquidacién de la compania de seguros. En tal caso deberd informar su decision por escrito, dentro del plazo de 5 dias contados desde la fecha de la presente denuncia SS RR MetLife Chile Seguros de Vida S.A. « Agustinas 640, piso 1, SaIf MetLife 1. Todos los gastos deben s roembolsados primero por su Isa contratadas 0 beneficios a que tenga derecho. 2, Prestaciones no cubiertas por Ia institucién de salud: deben sor prosontadas con ol tim! ‘motivo per el cual ne es reembolsable o siesta fuera del plan de salud. 3. Documentos a adjuntar ala Solicitud ‘4, Reembelse de medicamentos: 2. Adjuntar receta original unte ala boleta de la farmacia con el detalle de los medicamentos adquitidos. bb. Recetas pormanencia por tratamientos prolongades: adjuntar en primer lugar la r solicitudes remitir fotocopia de esta unto a boleta de farmacia y detalle de los medicamentos. ota a permanencia de acuerdo a las condiciones particulares de cada péliza, de esta timbrada por la farmacia, sefalande que el original que’ tar u otras coberturas do salud que tu do esa institucién, indicando ol eta oF sy on las siguientes poder por disposicién del Instituto de Salud Pablica, 5. Reombols: Hospitalizaciones: Presentar programa médico timbrado por la lsapre o Fonasa, eon originales de bones si correspende y otros comprobantes de gastos tales como: fotocopias de pre-facturas, detalle de medicamentos, honorarios médicos (en caso de reembolso), ete 6. Reombolso de Continuacién de Trat fas de hospitalizacién, fotocopias de boletas de smiento: sélo si ha notificade previamente dicha doleneia e indicando ademés el ‘envie orden médica junto al comprobante original de Isapre, Fonasa o seguro. 8, Psicologia, Kinesiologis, Fonoaudiclogia: em de sesiones, Ia orden para interconsultas, sefialando tipo de tratamiento y numero ‘Observaciones Departamento Médico: Fecha (dd/mm/aaaa) Nombre Liquidador: Firma Médico: Observaciones Departamento Beneficios Fecha (dd/mm/aaaa): Nombre Liquidador: .guros de Vida S.A. # Agustinas 640, piso 1, Sa