Form Pengkajian PKMD 2122 Covid-19-1

Lampiran 6.
Format Pengkajian
YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPROEN
Jl. B.S. Supriadi no 22 Telp/Fax 0341-351275 Kode Pos 65147 Malang
STATUS KESEHATAN KELUARGA
1. IDENTITAS KK
Nama : ………………………………...…………………………
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………….....Umur :...…...tahun
Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
Pendidikan : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4.PT 5. Tidak sekolah
Pekerjaan : 1. PNS/ABRI 2. Swasta 3. Wiraswasta
4. Petani 5. Buruh 6. Tidak bekerja
(note : Jika bekerja apakah dalam kota atau luar kota, daerah dengan zona
merah hijau dst
Jika bekerja luar kota maupun dalam kota apakah transportasi yang
digunakan?
Alamat :
Jalan : ..........……………………………………………………
RT/RW :…………………………./……………..….....................
Desa/Kel :……………………………………................................
Kecamatan :……………………………...........................................
Kabupaten :……………………………..…......................................
1|KOMUNITAS TERPADU 2021

2. SUSUNAN KELUARGA
Jenis Penyakit/Keluhan
Kelamin Hubungan Umur Status Penghasilan/ Keadaan
NO Nama Agama Pendidikan Pekerjaan diderita 6 bulan
L P Keluarga (Th) Perkawinan bulan Psikologis
terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KETERANGAN : Kolom 1,2,3,4,8 dan 13 cukup jelas

Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11
 KK  Usia s/d ulang  Kawin Ijazah dimiliki.  PNS  < Rp. 1.000.000
 Isteri tahun terahir  Belum kawin  Tidak sekolah  TNI/Polri  Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
 Anak  Janda  Belum sekolah  Swasta  Rp. 2.000.000 – Rp. 3.000.000
 Cucu  Duda  TK,PADU/PG  Wiraswasta  Rp. 3.000.000 – Rp. 4.000.000
 Menantu  SD  Petani  Rp. 4.000.000 - Rp. 5.000.000
 Mertua  SLTP  Buruh  > Rp. 5.000.000
 Famili  SLTA  Tidak bekerja
 Ayah  Perguruan tinggi
 Ibu

(Note dari pengkajian KK apakah ada ODR, OTG, PDP maupun Positiv Covid 19)
3. KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA), REMAJA DAN LANSIA
A. Keluarga Berencana
1. PUS : Ada Tidak ada
2. Sebagai akseptor : Ya Tidak
3. Bila tidak, alasan : Ingin punya anak Takut
Prinsip hidup Medis
Lain-lain……………………………………………………......
4. Bila ya, jenis yang digunakan : Pil Suntik MOW
MOP IUD Kondom
Implant Lain-lain…………………….....
5. Informasi KB yang diperoleh dari :……………………………………………….....
6. Pengetahuan ibu tentang KB :
a. Pengertian KB :……………………………………………………………........
b. Tujuan KB :……………………………………………………………........
c. Macam-macam alat KB yang diketahui :…………………………………………
…………………………………………………………………………………….......
d. Siapa saja yang boleh ikut KB :…………………………………………………....
e. Dimanakah bisa mendapatkan pelayanan KB :................................................
f. Efek samping jenis kontrasepsi yang digunakan :……………………………….
…………………………………………………………………………………….......
g. Keefektifan jenis kontrasepsi yang digunakan :................................................
...........................................................................................................................
h. Bagaimana kontrasepsi tersebut diberikan :.....................................................
...........................................................................................................................
i. Jika anda mengalami efek samping tersebut, apa yang harus dilakukan :........
............................................................................................................................
j. Jika anda ingin menghentikan atau punya anak lagi, apa yang harus
dilakukan:..........................................................................................................
............................................................................................................................
k. Pada masa pendemi Covid 19 apakah ibu kontrol penggunakan KB yang
digunakan? Jika tidak kontrol alasannya apa?

B. Ibu Hamil (kehamilan terakhir/saat ini hamil)
1. Kehamilan yang ke :…………………………………………..................
2. Umur kehamilan :…………………………………………..................
3. Umur Ibu Hamil :............................................................................
4. Riwayat kehamilan yang lalu : Baik Resiko tinggi
5. Pemeriksaan kehamilan (ANC): Ya Tidak
Bila tidak alasan :……………………………………………………......
6. Periksa kehamilan oleh : Dokter Bidan Dukun terlatih
Dukun tidak terlatih
7. Berapa kali periksa : 2 kali 3 kali 6 kali
8. Tempat periksa : Rumah sakit Rumah bersalin
Polindes Puskesmas Rumah
9. Status Imunisasi : 1 kali 2 kali 5 kali
Kapan imunisasi TT terakhir sebelum hamil :………………………………….......
10. Pola makan/minum : frekuensi……../hari; komposisi dan porsi …......
…………………………………………………………………………………………...
11. Keluhan saat hamil : ……..……………………………….....……………………....
12. Pantangan makanan: Ya Tidak
13. Alasan pantangan : Adat Alergi Lain-lain :……...
14. Penyuluhan yang pernah didapatkan :………………………………………......
15. Pengetahuan ibu/keluarga tentang kehamilan
a. Apa yang dimaksud dengan
kehamilan : .........................................................................................................
.............................................................................................................................
..........
b. Tanda-tanda
kehamilan : .........................................................................................................
.............................................................................................................................
..........
c. Berapa kali seharusnya
ANC : ..................................................................................................................

.............................................................................................................................
.
d. Mengapa perlu dilakukan ANC :
.............................................................................................................................
....................................................................................................................
e. Tanda-tanda bahaya ibu hamil :
...............................................................................................................................
.....................................................................................................................
f. Apa yang dimaksud dengan kehamilan resiko tinggi :
.............................................................................................................................
...................................................................................................................
g. Pada masa Pandemi Covid 19 jika ibu hamil apakah rutin melihat
perkembangan kehamilan ketenaga kesehatan? Jika iya kemana?
Jika tidak alasannya apa?
C. Persalinan (anak terakhir)
1. Ditolong oleh : Dokter Bidan Dukun terlatih
2. Tempat persalinan : Rumah sakit Rumah bersalin
Polindes Puskesmas Rumah
3. Riwayat persalinan yang lalu : Lancar Sulit (perdarahan, dll)
4. Bila no.3 sulit, upaya yang dilakukan :………..…………………………….....
5. Penyuluhan yang didapat :……………………...……………………………......
6. Pengetahuan ibu/keluarga tentang persalinan
a. Apa yang dimaksud persalinan :
………………………………………………..
b. Tanda-tanda ibu bersalin:
……………………………………………………….
c. Hal-hal apa saja yang perlu dipersiapkan pada ibu
bersalin :………………
…………………………………………………………………………………....
d. Apa saja yang dapat mempermudah persalinan :
…………………………....

……………………………………………………………………………………...
D. Nifas (anak terakhir/saat ini masa nifas)
1. Kelainan nifas :……………………………………………………......
2. Periksa/control : Dokter Bidan Dukun terlatih
3. Meneteki : Ya Tidak
4. Bila meneteki : Sejak bayi lahir Bayi usia 1 hari
Bayi usia > 2 hari Segera setelah lahir
5. Alasan tidak meneteki :……………………………………………………......
6. Pola makan :………kali sehari, komposisi dan porsi …...........
..............................................................................................................................
7. Pantangan makanan : Ya Tidak
8. Alasan pantangan : Adat Alergi Lain-lain :…………..
9. Penyuluhan yang didapat :……………………………………………………......
10. Pada masa nifas ini apakah ibu mendapat kapsul vitamin A ?.........................
Berapa kali ?......................................................................................................
11. Pengetahuan ibu/keluarga tentang nifas
a. Apa yang dimaksud dengan
nifas : ..................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Apa saja yang termasuk bahaya nifas :
.......................................................................................................................
........................................................................................................................
c. Masa nifas berlangsung sampai
dengan : ...............................................................................................................
..............................................................................................................................
.....
d. Hal-hal yang dapat mempercepat masa nifas :
..............................................................................................................................
....................................................................................................................
e. Bagaimana cara menjaga
kebersihan : .........................................................................................................

..............................................................................................................................
...........
E. Bayi/Balita (bila punya anak bayi/balita)
1. Usia anak terakhir saat ini :………….tahun
2. Setiap bulan balita di bawa ke posyandu : Ya Tidak
Alasan : ..............................................................................................................
3. Status imunisasi :
B HEPATITIS
DPT POLIO
Nama C CAMPAK B
NO
G 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
4. Alasan tidak diimunisasi : …………………………………………………….

5. KMS : Ada Tidak ada
6. Hasil penimbangan di KMS, saat ini berat badan berada pada :
Di daerah garis hijau Di atas garis hijau sampai kuning
Di bawah garis titik titik Di bawah garis merah
7. Persepsi ibu/keluarga tentang manfaat KMS :

...................................................................................................................................
.........................................................................................................................
8. Pemberian ASI Eksklusif : Ya Tidak
Bila tidak alasan:……………………………………...………………………….........
9. ASI diberikan sampai umur : 1 tahun 1,5 tahun 2 tahun
> 2 tahun
10. Pemberian makanan tambahan/makanan pendamping ASI :
Jenis PMT/MPA Umur (bulan)

0–6 6–7 8–9 9 – 12
Nasi pisang
Sari buah
Bubur susu
Nasi Tim Saring
Nasi Tim
Nasi
Lain-lain (sebutkan)
11. Status gizi anak : Baik Kurang Buruk Lebih

12. Pertumbuhan :
a. BB :…..kg TB/PB :……cm LILA :…..cm LIKA:……cm
b. Apakah yang dimaksud dengan pertumbuhan :
................................................................................................................................
......................................................................................................................
c. Apakah selalu memantau pertumbuhan bayi/anak : Ya Tidak
d. Kapan ibu/keluarga memantau pertumbuhan bayi /anak:...............................
e. Dimanakah ibu selalu memantau pertumbuhan anak:.....................................
13. Perkembangan :
a. Apakah yang dimaksud dengan perkembangan:……………………………...
b.Apakah ibu mengetahui tentang perkembangan anak :…………………….....
c. Apakah ibu selalu memantau perkembangan anak :…………………………..
d. Bagaimana cara ibu/keluarga memantau perkembangan anak :...................
e. Dimana bisa dilakukan pemantauan/pemeriksaan :…………………………...
f. Jika dirumah, stimulasi apa yang dikerjakan :.................................................
g. Status perkembangan anak :
1). Motorik/pergerakan :
 Kasar :………………………………………………………………............
 Halus :……………………………………………………………………......
 Bahasa :…………………………………………………………………….....
 Sosial dan kemandirian :…………………………………………………....

h. Jika dalam keluarga ada balita? Apakah pada kondisi pandemic ini melakukan
imunisasi? Jika tidak alasannya apa?
i. Jika ibu masih menyusui apakah ibu memikirkan ttg kondisi pandemi covid 19?
Apakah yg ibu rasakan? Apakah itu berpengaruh pada Produksi ASI ibu?
F. ANAK DAN REMAJA

1. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
Tidak Ya
2. Jika Ya, usia anak saat ini
6 – 10 tahun 11 – 15 tahun 16 – 21 tahun
3. Pendidikan anak berada pada tingkat
SD SMP SMA PT
4. Kegiatan anak di luar sekolah
Kegamaan, sebutkan….. Karang Taruna
Olahraga, sebutkan……… Lain-lain, sebutkan…..
5. Apakah ada anak yang menderita penyakit
Tidak Ya, sebutkan.........
6. Jika Ya, sudahkah berobat
Sudah Belum, alasannya...................
7. Jika sudah, berobat kemana
Medis, sebutkan…. Non medis, sebutkan….
8. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
Musik/ TV Olahraga
Rekreasi Keagamaan
9. Kebiasaan anak
Merokok Alkohol Narkoba
Lain-lain, sebutkan……..
10. Apakah remaja selalu menggunakan masker saat diluar rumah?
11. Apakah remaja sering keluar rumah?
12. Transportasi yang digunakan saat keluar rumah?
13. Remaja tergolong ODR/OTG/ODP/Positif Covid 19?

G. USIA LANJUT
1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
Tidak ada Ada, usianya……..
2. Usia lansia termasuk

Middle age Eldery Very Old
3. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
Tidak Ya
4. Jika Ya, jenis penyakitnya
Asma TBC Hipertensi Kencing manis
Rheumatik/arthritis Katarak Osteoporosis Penyakit kulit
Jantung Liver Lain-lain, sebutkan…….
5. Upaya yang telah dilakukan
Berobat ke sarana kesehatan Berobat ke non medis
Diobati sendiri Lain-lain, sebutkan……..
6. Penggunaan waktu senggang pada lansia
Berkebun/pekerjaan rumah Jalan-jalan
Senam Lain-lain, sebutkan………
7. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
Tidak ada Ada
8. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
Tidak Ya…….kali/bulan
9. Jika tidak, alasannya
Tidak tahu Tidak mau
10. Kebutuhan Nutrisi (frekuensi)
Baik Cukup Kurang
11. Kualitas makan
Baik . Cukup Kurang
12. IMT (18,5-25,5%)
Lebih Normal Kurang
13. Kebiasaan makan
Tinggi garam Tinggi Lemak Tinggi Purin
10 | K O M U N I T A S TERPADU 2021
Tinggi gula
14. Psikososial
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................( apa yang
dirasakan lansia terkait dengan Covid 19) apakah lansia mengetahui uapaya
pencegahan penularan Covid 19)
15. Aktifitas (bartle indeks)

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
H. Penggunaan Fasilitas Kesehatan
1. Bila berobat ke : Tenaga kesehatan Non Kesehatan
2. Jika di non kesehatan alasannya apa :...............................................................
3. Sarana kesehatan terdekat
Rumah sakit 2. Puskesmas dr/ Perawat/ Bidan
Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
4. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
RS Puskesmas Dokter praktik Perawat Bidan
Dukun Tidak pernah Lain-lain, sebutkan…….
5. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
Beli obat bebas Jamu
Jenisnya ………
6. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
JPS/ASKES MASKIN Tidak ada
7. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
Jalan kaki Becak Angkot Kendaraan pribadi
8. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
< 1 Km 2. 1- 2 Km 2- 5 Km > 5 Km
9. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
Demam berdarah Batuk Pilek Asma TBC
Thypoid Infeksi menular seksual Lain-lain..........
10. Apakah yang dilakukan jika menngunakan transportasi umum berhubungan
dengan Covid 19
11. Apakah ditempat tempat anda terdapat fasilitas cuci tangan? Jika ada sebutkan
dimana saja.
I. Gizi Keluarga
1. Makanan pokok : Beras Jagung
Lain-lain……………………………………………......
2. Lauk pauk yang sering : Daging Ikan Telur

Tahu/tempe Lain-lain…………......…
3. Sayuran : Sayuran hijau Kacang-kacangan

Lain-lain…………………………………………….....
4. Pengelolaan sayuran : Dicuci dulu sebelum dipotomh
Dipotong dulu sebelum dicuci
Di Masak sampai matang
5. Buah-buahan yang sering : Pepaya Jeruk Pisang
Apel Lain-lain……………………
6. Pengelolaan air minum : Dimasak dahulu Tidak dimasak
7. Kebiasaan minum susu dalam keluarga : Ya Tidak
8. Frekuensi minum susu : 1 x sehari 1 x seminggu
2 x seminggu 1 x sebulan
9. Garam yang digunakan : Beryodium Tidak beryodium
10. Apakah ibu tahu garam yang dipakai beryodium : Tahu Tidak tahu
11. Jika tahu bagaimana cara tes garam:…………………………………….............
12. Bagaimana cara penggunaan dan penyimpanan garam beryodium :
………………………………….……………………………………...
……..........................................................................................................................
.................
13. Mengapa perlu mengkonsumsi garam beryodium :
.................................................................................................................................
............................................................................………………………………
14. Keluarga pernah minum kapsul lipidol (yodium) : Pernah
Tidak pernah
15. Pengetahuan tentang gizi :
a. Apa yang dimaksud dengan gizi :………………………………………......…..
b. Macam-macam zat gizi yang diketahui :………………………………….........
c. Jenis bahan makanan yang termasuk didalamnya :
.................................................................................……………………………
d. Susunan makanan yang baik dikonsumsi :
........................................................................................................................
e. Pentingkah melakukan sarapan pagi :
………………………………………..................................................................
Kenapa :........................................................................................................
f. Apakah didalam keluarga menanam tanaman sayur mayur, buah sendiri?
g. Berapa kali frekuensi keluarga belanaja kebutuhan sehari hari
kepasar/mall/supermarket dalam kondisi pandemi covid 19 ini?
J. Kebiasaan Keluarga
1. Berolahraga secara teratur : Ya Tidak
2. Rekreasi keluarga : Selalu Jarang Tidak pernah
3. Merokok : Ya Tidak Kadang-kadang
4. Minum-minuman keras : : Ya Tidak Kadang-kadang
5. Istirahat cukup : Ya Tidak Kadang-kadang
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah BAB dengan air bersih : Ya
Tidak
7. Kebiasaan minum jamu : Ya Tidak
8. Menggunakan jamban jika BAB : Ya Tidak
9. Menggunakan air bersih : Selalu Kadang-kadang
(tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna)
10. Membuang sampah pada tempatnya : Ya Tidak Kadang-kadang
11. Berapa kali dalam sehari melaksanakan olahraga?
12. Apakah dalam keluarga terdapat hand sanitazer?
13. Apakah ketika keluar rumah selalu menggunakan masker?
K. Organisasi
1. Organisasi/perkumpulan yang ada : PKK Karang Taruna
LPMD Ojek
Kelompok tahlil
Kelompok tani
Lain-lain………………………
2. Keikutsertaan dalam organisasi : Ya Tidak
Bila tidak alasan:……………………………………………………………………….
3. Dalam kondisi pandemic Covid 19 berapa kali organisasi mengumpulkan massa/
pertemuan desa dst? Apakah menggunakan protocol covid 19?
4. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Status rumah : Milik sendiri Menumpang
Kontrak Kost
2. Luas bangunan : < 21 m2 21-36 m2 > 36 m2
3. Jenis bangunan
a. Lantai : Tegel Semen Tanah Papan
b. Dinding : Tembok Papan Bambu
c. Ventilasi : Jendela terbuka Jendela tertutup
Angin-angin
d. Penerangan : Listrik Non listrik
e. Cahaya matahari : Sedang Cukup Baik
4. Jenis Rumah : Permanen Semi Permanen
Tidak Pernah
5. Ada jendela di setiap kamar : Ya Tidak
6. Kebersihan Rumah : Baik Cukup Kurang
7. Ada jendela di seiap rumah : Ya Tidak
8. Jika Ya, Apakah dibuka setiap hari : Ya Tidak
9. Ventilasi Rumah : >10% dari luas lantai <10% dari luas lantai
10. Pencahayaan dalam rumah disiang hari :
Terang Remang-Remang Gelap
11. Jarak Rumah Dengan tetangga : Bersatu Dekat Terpisah
12. Apakah dirumah menggunakan AC?
B. Pekarangan
1. Keberadaan : Ada Tidak ada
2. Jika Ada, Lokasinya : Didepan Disamping Dibelakang
3. Keadaan : Bersih Kotor Kering Becek
4. Pemanfaatan : Tanaman produktif Tanaman non produktif
Lain-lain :………………………………………………
C. Sumber Air Bersih
1. Asal air : Perpipaan/PAM Sumur gali/bor Sumber
Lain-lain….......………………………………………
2. Cara Pengolahan : Dimasak Tidak
3. Status : Milik sendiri Umum
4. Tempat penampungan air sementara
Bak 2. Gentong Ember Lain- lain, sebutkan……
5. Kondisi tempat penampungan air
Terbuka Tertutup
6. Kondisi air dalam penampungan
Berwarna Berbau Berasa Tidak berasa/ berwarna
7. Ada jentik dalam penampungan air
Ya Tidak
D. Jamban Keluarga
1. Macam : Leher angsa Cemplung terbuka
Cemplung tertutup
2. Septic Tank : Ada Tidak ada
3. Jarak dengan sumber air : < 10 meter > 10 meter
4. Status : Milik sendiri Umum
E. Pembuangan Air Limbah RT

1. Sistem SPAL : Terbuka Tertutup
2. Tempat pembuangan : Sungai Parit/selokan Halaman
F. Pembuangan Sampah
1. Macam : Bak sampah Lubang sampah Sembarang tempat
2. Penampungan sampah sementara
Ada 2. Tidak ada/ berserakan
3. Bila ada, keadaannya
Terbuka Tertutup
4. Jarak dengan rumah
Dekat (< 5 m) Jauh (> 5 m)
G. Peternakan
1. Ternak di lingkungan rumah : Ada Tidak ada
2. Letak kandang : Terpisah Tidak terpisah
3. Kondisi : Terawat Tidak Terawat
4. Kebersihan : Kotor, berbau Cukup Bersih
Lampiran 7. Format Tabel Tabulasi
YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPROEN
Jl. S. Supriadi no 22 Telp/Fax 0341-351275 Malang
DATA LINGKUNGAN FISIK

DAN TINGKAH LAKU SOSIAL BUDAYA KESEHATAN
I. IDENTITAS LOKASI BINAAN

A. RT / RW : 03 / 14
B. Nama Desa : Pakem
C. Kecamatan : Wajak
D. Kab/Kota : Kabupaten Malang
II. GEOGRAFIS
A. Sifat Geografis :
B. Luas Tanah :
C. Batas Wilayah
1. Barat :
2. Timur :
3. Selatan :
4. Utara :
D. Keadaan Tanah :
E. Ketinggian :
III.DEMOGRAFI
A. Tabel Jumlah Penduduk Berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin

NO. UMUR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 0–1 tahun 9 3 12
2 1–5 tahun 11 14 25
3 5 – 10 tahun 15 8 23
4 10 – 15 tahun 8 11 19
5 15 – 20 tahun 13 30 43
6 20 – 25 tahun 9 19 28
7 25 – 30 tahun 18 18 36
8 30 – 35 tahun 16 12 28
9 35 – 40 tahun 16 15 31
10 40 – 45 tahun 11 18 29
11 45 – 50 tahun 17 15 32
12 50 – 55 tahun 9 5 14
13 55 – 60 tahun 5 8 13
14 60 – 65 tahun 7 6 13
15 >65 tahun 9 16 25
JUMLAH 173 198 371
A. Tabel Jumlah Penduduk Berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin
NO. UMUR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 0–1 tahun
2 >1–5 tahun
3 > 5 – 12 tahun
4 >12 – 20 tahun
5 >20 – 45 tahun
6 >45 – 55 tahun
7 >55 – 65 tahun
8 >65 tahun
JUMLAH
Apakah terdapat
ODR/OTG/ODP/Post Covid
19
IV. SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA

A. PENDIDIKAN
Tabel Pendidikan Pendudukan Berdasarkan Jenis Kelamin
NO. PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Tidak Sekolah 36 32 68
2 SD 44 62 106
3 SLTP 36 49 85
4 SLTA 39 39 78
5 Perguruan Tinggi 18 16 34
Jumlah 173 198 371
B. PEKERJAAN
Tabel Jenis Pekerjaan Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin
NO. PEKERJAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 PNS/ABRI 14 17 31
2 Swasta 54 30 84
3 Wiraswasta 43 16 56
4 Petani 26 6 24
5 Buruh 11 21 30
6 Tidak Bekerja 35 108 143
Jumlah 173 198 371
Apakah ada anggota 0 0 0
keluarga kerja di Zona
merah dst
Tranportasi yang
digunakan saat bekerja
C. AGAMA
Tabel Agama Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin
NO. AGAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Islam 173 198 371
2 Kristen Protestan - - -
3 Kristen Katolik - - -
4 Hindu - - -
5 Budha - - -
Jumlah 173 198 371
D. PENDAPATAN PENDUDUK
Tabel Penghasilan Penduduk ( Keluarga ) / Bulan
NO. PENDATAN JUMLAH KK
1 < Rp. 1000.000 17
2 Rp. 1000.000 – Rp. < 2000.000 60
3 Rp. 2000.000 – Rp. < 3000.000 20
4 Rp. 3000.000 – Rp. < 4.000.000 12
5 Rp. 4000.000 – Rp. < 5.000.000 9
6 > Rp. 5.000.000 8
JUMLAH 126
V. SARANA DAN PRASARANA UMUM

A. SARANA IBADAH
1. Masjid : ada , 1
2. Mushola : ada, 2
3. Gereja :-
4. Pura :-
5. Wihara :-
6. Lainnya :-
B. SARANA PENDIDIKAN
1. TK / PAUD : ada, 1
2. SD : ada, 1
3. SLTP : tidak ada
4. SLTA : tidak ada
5. Perguruan Tinggi : tidak ada
6. TPQ, Diniyah, Lain-lain : ada, 3
7. Fasilitas apa yang terdapat ditempat diatas berhubungan dengan Covid 19?
tidak ada
C. SARANA PEREKONOMIAN
1. Pasar : ada, 1
2. Koperasi : ada , 1
3. Toko / Kios : ada, 8
D. SARANA TRANSPORTASI
1. Jenis jalan :
a. Aspal : 5 km
b. Makanan : 2 km
c. Tanah : 1 km
d. Setapak : 3 km
e. Beton : - km
2. Kendaraan Umum:
a. Bus : tidak ada
b. Mikrolet : tidak ada
c. Ojek : ada
d. Dokar/Andong : ada
e. Becak : tidak ada
E. SARANA KESEHATAN
1. Rumah Sakit : ada, 1
2. Puskesmas : ada, 1
3. Puskesmas Pembantu : ada, 1
4. Polindes : ada, 1
5. Pos Obat Sehat : tidak ada
6. Balai Pengobatan/PPPK : tidak ada
7. Posyandu : ada, 2
F. ORGANISASI DAN PERKUMPULAN YANG ADA

1 PKK : ada, 1
2. Karang Taruna : ada, 1
3. Kelompok Tahlil : ada, 2
4. Kelompok Tani : ada, 1
5. Dasa wisma : tidak ada
6. LPMD : tidak ada
7. Ojek : ada
8. Lain-lain : ada, 2
VI. DATA KHUSUS KESEHATAN

A. JUMLAH PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
1. Tradisional
a. Dukun Bayi : ada, 3
b. Tabib : ada, 1
c. Akupunturis : tidak ada
d. Lain-lain : tidak ada
2. Modern
a. Dokter : ada, 1
b. Bidan : ada, 4
c. Perawat : ada, 1
d. Lain-lain : tidak ada
B. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan
a. Status Rumah
• Milik Sendiri : 120
• Kontrak :3
• Kost :-
• Menumpang :3
b. Luas Bangunan
• < 21 m² : 21
• 21-36 m² : 81
• > 36 m² : 24
c. Jenis Bangunan
1) Lantai
• Tegel : 110
• Semen : 12
•Tanah :3
• Papan :-
2) Dinding
• Tembok : 126
• Papan :-
• Bambu :-
3) Ventilasi
• Jendela Terbuka : 98
• Jendela Tertutup : 28
• Angin-angin :-
4) Penerangan
• Listrik : 126
• Non Listrik :-
2. Pekarangan
a. Keberadaan
• Ada : 69
• Tidak Ada : 57
b. Keadaan
• Bersih : 62
• Kotor :6
c. Pemanfaatan
• Tanaman Produktif : 57
• Tanaman Non Produktif : 3
• Lain-Lain :9
3. Sarana Air Bersih
a. Asal air bersih
• Perpipaan : 47
• Sumur Gali/BOR : 43
• Sumber : 31
• Lain – Lain : 5, tandon
b. Status Air Bersih
• Milik sendiri : 97
• Umum : 29
c. Tempat penampungan :
• Bak : 47
• Gentong : 38
• Ember : 32
• Lain-lain :9
4. Jamban Keluarga
a. Septic Tank
 Ada : 125
 Tidak ada :1
b. Jarak dengan sumber air
• < 10 m :6
• > 10 m : 119
c. Jenis jamban:
• Leher ANGSA : 84
• Cemplung Terbuka : 33
• Cemplung Tertutup : 8
d. Status:
• Milik Sendiri : 125
• Menumpang :-
• Umum :-
5. Pembuangan Air Limbah RT
a. Sistem SPAL
• Terbuka : 78
• Tertutup : 48
b. Tempat pembuangan
 Sungai : 28
 Parit/selokan : 94
 Halaman :4
6. Pembuangan Sampah
a. Tempat Sampah : 72
• Bak sampah : 30
• Lubang Sampah : 24
• Sembarang Tempat : -
C. KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. KELUARGA BERENCANA
a. Jumlah PUS : 66
b. Sebagai Akseptor : 54
c. Jenis Kontrasepsi yang digunakan
• MOW :-
• MOD :-
• IUD :6
• Kondom :2
• PIL : 25
• Suntik : 26
• Inplant :7
• lain-lain :-
d. PUS yang tidak menjadi Akseptor KB : 12 (……...%)
e. Alasan tidak menjadi Akseptor KB
• Ingin punya anak : 10
• Takut :-
• Prinsip hidup :2
• Medis :-
• Lain-lain :-
f. Tingkat Pengetahuan Ibu/keluarga tentang KB
• Baik : 11
• Cukup : 21
• Kurang : 34
2. IBU HAMIL (Kehamilan terakhir/ saat ini hamil):

a. Kehamilan saat ini yang ke
• 1-2 :1
• 3 keatas :-
b. Riwayat kehamilan yang lalu
• Baik :1
• Resiko tinggi :-
c. Pemeriksaan Kehamilan
• Periksa :1
• Tidak periksa :-
d. Alasan tidak periksa
: .................................................................................................
e. Periksa kehamilan di
• Dokter :1
• Bidan :-
• Dukun :-
f. Tempat periksa hamil
• Rumah sakit :1
• Rumah Bersalin / Polindes: -
• Puskesmas :-
• Rumah :-
g. Imunisasi TT
• 2 kali :-
• 1 kali :-
• Tidak Pernah :1
h. Makan sehari selama hamil
• Kurang dari 3 kali :-
• 3 kali lebih :1
 Porsi :-
 Komposisi :-
i. Keluhan selama hamil : mual, muntah, pusing
j. Pantangan makanan
• Pantangan :1
• Tidak Pantangan :-
k. Alasan Pantangan Makanan
• Adat :1
• Alergi :-
• Lain-lain :-
l. Persepsi Tentang Kehamilan
• Baik :1
• Cukup :-
 Kurang :-
3. PERSALINAN (anak terakhir/sekarang)

a. Penolong
• Dokter :
• Bidan :
• Dukun :
b. Tempat
• Rumah sakit :
• Rumah Bersalin/Polindes :
• Puskesmas :
• Rumah :
c. Riwayat Persalinan yang lalu
• Lancar :
• Sulit :
d. Penyuluhan yang pernah didapatkan
•……….............…………………………………………...............................
• ……………….............………………………………….............................
• ……………………….............………………………….............................
e. Pengetahuan :
 Baik :
 Cukup :
 Kurang :
4. NIFAS (anak terakhir / saat ini nifas )
a. Kelainan nifas oleh
• Ada :
• Tidak ada :
b. Pemeriksaan nifas
• Dokter :
• Bidan :
• Dukun :
c. Meneteki
• Meneteki bayinya :
• Tidak Meneteki :
d. Alasan tidak menetki

• Gangguan kesehatan :
• Putting tidak nampak :
• Ibu bekerja :
• Lain lain :
e. Makan dalam sehari selama masa nifas/meneteki
• Kurang dari tiga kali :
• Lebih dari tiga kali :
f. Pantangan makanan selama meneteki /nifas
• Pantangan :
• Tidak :
g. Alasan pantangan makanan
• Ada :
• Alergi :
• Lain-lain :
h. Penyuluhan yang pernah didapatkan tentang nifas/meneteki
• ……………………………………..............…………….............................
• ………………………………………………..............….............................
• …………………………………………………………..............………....
i. Pengetahuan
 Baik :
 Cukup :
 Kurang :
5. BAYI/BALITA ( Bila Punya anak bayi/balita)

a. Jumlah anak balita dalam keluarga
• Satu : 28
• Dua :1
• Tiga atau lebih : 1 ( 3 anak )
b. Status imunisasi bayi:
 BCG : 31 (………….%)
 DPT 1 : 33 (………….%)
 DPT 2 : 33 (…...…….%)
 DPT 3 : 33 (………….%)
 Polio 1 : 32 (………….%)
 Polio 2 : 32 (………….%)
 Polio 3 : 32 (………….%)
 Polio 4 : 33 (………….%)
 Campak : 33 (………….%)
 Hepatitis B 1 : 33 (………….%)
 Hepatitis B 2 : 33 (………….%)
 Hepatitis B 3 : 33 (………….%)
c. Kepemilikan KMS
• Memiliki : 30
• Tidak Memiliki :-
d. Persepsi keluarga tentang KMS
• Benar : 30
• Salah :-
e. ASI yang diberikan sampai umur:
• < 2 tahun : - (….........….%)
• > 2 tahun : 30 (........……..%)
f. ASI eksklusif : 30 (........……..%)
g. Pemberian makanan tambahan / makanan pendamping ASI
Jenis PMT / Umur ( bulan )
MPA 0-6 6-7 6-9 9-12
Nasi Pisang
✓
Sari buah
✓
Bubur susu
Nasi tim Saring
Nasi Tim
✓
Nasi
✓ ✓ ✓
Lain-lain
h. Status gizi bayi/balita:

• Baik : 5 (..............…..%)
• Kurang : 7 (..............…..%)
• Buruk : 21 (...............….%)
• Lebih :- (...............….%)
i. Tumbuh Kembang Balita
1) Pertumbuhan
a) Pengetahuan :
 Baik :
 Cukup :
 Kurang :
b) Pola Pertumbuhan
 Sesuai umur :
• Tidak sesuai usia :
2) Perkembangan
a) Pengetahuan
 Baik :
 Cukup :
 Kurang :
b) Pola Perkembangan
 Normal :
 Tidak normal :
6. PENYAKIT TERBANYAK YANG DIDERITA OLEH MASYARAKT PADA 6

BULAN TERAKHIR
1. batuk pilek 6. …………………………...
2. hipertensi 7. …………………………...
3. diaetes 8. …………………………..
4.rematik 9. …………………………...
5. ……………………. 10. ………………………....
7. PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN

a. Bila sakit berobat ke:
a. Petugas kesehatan: 126
b. Non petugas kesehatan: -
b. Jika di non kesehatan, alasan :.............................................................
c. Kebiasaan sebelum ke petugas kesehatan :
c. Beli obat bebas : 94
d. Jamu : 32
e. Lain-lain : -
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
f. ASTEK/ASKES : 33
g. JPS/ASKES MISKIN : 41
h. Tabungan : 9
i. Dana sehat : 33
j. Lain-lain : 10
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga :
k. Jalan kaki :-
l. Angkot Umum :-
m. Dokar/Andong :-
n. Becak /Ojek :-
o. Kendaraan pribadi : 126
8. GIZI KELUARGA
a. Makanan pokok:
• Beras : 126
• Jagung :-
• Lain-lain :-
b. Laujk pauk yang sering:
• Daging : 21
• Ikan : 21
• Telur : 50
• Tahu/tempe : 34
• Lain-lain :-
c. Sayuran yang sering:
• Sayuran hijau : 108
• Kacang-kacangan : 18
• Lain-lain :-
d. Pengolahan sayuran:
• Dipotong baru dicuci : 91
• Dicuci baru dipotong : 35
e. Buah-buahan yang sering dikonsumsi:
• Pepaya : 34
• Jeruk : 17
• Pisang : 40
• Apel : 19
• Lain-lain : 16
f. Kebiasaan minum susu dalam keluarga:
• Biasa : 90
• Tidak biasa : 36
g. Penggunaan garam dalam keluarga:
• Beryodium: 126
• Tidak beryodium: -
h. Kebiasaan minum keluarga :
 Dimasak : 126
 Tidak dimasak :-
i. Pengetahuan tentang garam beryodium :
 Baik : 54
 Cukup : 53
 Kurang : 19
j. Penggunaan capsul lipiodol dalam keluarga:
• Pernah :-
• Tidak pernah : 126
k. Pengetahuan tentang gizi
 Baik : 100
 Cukup : 23
 Kurang :3
9. ANAK DAN REMAJA

a. Punya anak sekolah/remaja
 Tidak : 37
 Ya : 89
b. Usia saat ini
 6 – 10 tahun : 13
 11 – 15 tahun : 20
 16 – 21 tahun : 42
c. Pendidikan anak di tingkat
 SD : 31
 SMP : 13
 SMA : 10
 PT : 21
d. Kegiaan anak diluar sekolah
 Kegamaan, sebutkan….. : 21, mengaji
 Karang Taruna : 11
 Olahraga, sebutkan…… : 9, silat, lari, bulu tangkis
 Lain-lain : 85
e. Ada anak yang menderita penyakit
 Tidak :125
 Ya, sebutkan : 1, pnemonia
f. Sudah berobat
 Sudah :1
 Belum, alasannya: -
g. Berobat kemana
 Medis, sebutkan…. : 1, dokter
 Non medis, sebutkan..... : -
h. Bagaimana penggunaan waktu luang
 Musik/ TV : -
 Olahraga : 1, silat, lari
 Rekreasi :-
 Keagamaan :-
i. Kebiasaan anak
 Merokok :-
 Alkohol : -
 Narkoba :-
 Lain-lain, sebutkan…….. : -
10. USIA LANJUT

a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
 Tidak ada :-
 Ada, usianya… : 25 , usia leih dari 60 tahun
b. Usia lansia termasuk
 Middle age : 10
 Eldery : 13
 Very Old :2
c. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
 Tidak :-
 Ya :
d. Jika Ya, jenis penyakitnya
 Asma :
 TBC :-
 Hipertensi : 11
 Kencing manis :1
 Rheumatik/arthritis: 1
 Katarak :-
 Osteoporosis :-
 Penyakit kulit :-
 Jantung :-
 Liver :-
 Lain-lain, sebutkan……. : 6, asma, storek, anemia
e. Upaya yang telah dilakukan
 Berobat ke sarana kesehatan : 19
 Berobat ke non medis :-
 Diobati sendiri :-
 Lain-lain, sebutkan…….. :-
f. Penggunaan waktu senggang pada lansia
 Berkebun/pekerjaan rumah : 13
 Jalan-jalan :5
 Senam :-
 Lain-lain, sebutkan……… : 1, tidur, bekerja
g. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
 Tidak ada : 14
 Ada :5
h. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
 Tidak :1
 Ya…….kali/bulan : 18, satu bulan sekali
i. Jika tidak, alasannya
 Tidak tahu :-
 Tidak mau :-
j. Kebutuhan Nutrisi (frekuensi)
 Baik : 19
 Cukup :-
 Kurang :-
k. Kualitas makan
 Baik : 19
 Cukup :-
 Kurang :-
l. IMT
 Lebih :-
 Normal : 19
 Kurang :-
m. Kebiasaan makan
 Tinggi garam : 11
 Tinggi Lemak :2
 Tinggi Purin :1
 Tinggi gula :5
n. Psikososial
o. Aktifitas (bartle indeks)
D. POLA KEBIASAAN DALAM KELURGA

1. Berolahraga secara teratur
• Ya : 22
• Tidak : 104
2. Rekreasi keluarga
• Selalu :8
• Jarang : 55
 Tidak pernah : 63
3. Merokok
• Ya : 98
• Tidak : 28
 Kadang-kadang : -
4. Minum-minuman keras
• Ya :1
• Tidak : 125
 Kadang-kadang :-
5. Istirahat cukup
• Ya : 124
• Tidak :-
 Kadang-kadang : 2
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah BAB dengan air bersih
• Ya : 126
• Tidak :-
7. Kebiasaan minum jamu
• Ya : 89
• Tidak : 37
8. Menggunakan jamban jika BAB
• Ya : 125
• Tidak :-
9. Menggunakan air bersih
 Selalu : 126
10. Membuang sampah pada tempatnya
• Ya : 126
• Tidak :-
VII. ORGANISASI
1. Keikutsertaan keluarga dalam organisasi:
• Ya:
• Tidak:
2. Bila tidak alas an
• ……………………………………………..................................................
• …………………………………………………………....…………………..
• ………………………………………………………....……………………..

Form Pengkajian PKMD 2122 Covid-19-1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Pengkajian PKMD 2122 Covid-19-1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lampiran 6.

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

STATUS KESEHATAN KELUARGA

1|KOMUNITAS TERPADU 2021

KETERANGAN : Kolom 1,2,3,4,8 dan 13 cukup jelas

2|KOMUNITAS TERPADU 2021

3|KOMUNITAS TERPADU 2021

4|KOMUNITAS TERPADU 2021

5|KOMUNITAS TERPADU 2021

6|KOMUNITAS TERPADU 2021

4. Alasan tidak diimunisasi : …………………………………………………….

7. Persepsi ibu/keluarga tentang manfaat KMS :

7|KOMUNITAS TERPADU 2021

11. Status gizi anak : Baik Kurang Buruk Lebih

8|KOMUNITAS TERPADU 2021

F. ANAK DAN REMAJA

9|KOMUNITAS TERPADU 2021

2. Usia lansia termasuk

15. Aktifitas (bartle indeks)

2. Lauk pauk yang sering : Daging Ikan Telur

3. Sayuran : Sayuran hijau Kacang-kacangan

E. Pembuangan Air Limbah RT

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

DATA LINGKUNGAN FISIK

I. IDENTITAS LOKASI BINAAN

A. Tabel Jumlah Penduduk Berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin

A. Tabel Jumlah Penduduk Berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin

NO. UMUR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

IV. SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA

V. SARANA DAN PRASARANA UMUM

F. ORGANISASI DAN PERKUMPULAN YANG ADA

VI. DATA KHUSUS KESEHATAN

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK

2. IBU HAMIL (Kehamilan terakhir/ saat ini hamil):

3. PERSALINAN (anak terakhir/sekarang)

4. NIFAS (anak terakhir / saat ini nifas )

d. Alasan tidak menetki

5. BAYI/BALITA ( Bila Punya anak bayi/balita)

h. Status gizi bayi/balita:

6. PENYAKIT TERBANYAK YANG DIDERITA OLEH MASYARAKT PADA 6

7. PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN

9. ANAK DAN REMAJA

10. USIA LANJUT

o. Aktifitas (bartle indeks)

D. POLA KEBIASAAN DALAM KELURGA

You might also like